1 Una mirada desde la Superintendencia a la eficiencia sectorialOctubre 2008 Dr. Manuel Inostroza Palma Superintendente de Salud de Chile

2 Estructura de la Presentación1 La eficiencia en lo macro del sistema de salud La eficiencia en el sistema de aseguramiento de la salud La eficiencia en el sistema de atención de salud La necesidad de contar con Instituciones eficientes 2 3 4

3 La Eficiencia en lo Macro del sistema de salud1 La Eficiencia en lo Macro del sistema de salud

4 Objetivos del Sistema de Salud ChilenoObjetivos de la Reforma Integrar sanitariamente los sectores público y privado (asegurador y prestador) Definir garantías explicitas y exigibles para los ciudadanos Mejorar los modelos de atención y gestión del Sistema de Salud Establecer mayor solidaridad Regulación única tanto para el aseguramiento como para la prestación Elevar el nivel de Salud de los chilenos Mejorar la equidad: acceso y protección financiera Mejorar la calidad técnica y percibida de las acciones de salud Aumentar la eficiencia micro y macro del sistema Asegurar un financiamiento sostenible

5 Instrumentos de la ReformaRégimen de Garantías Explícitas en Salud (GES-AUGE) Hospitales Públicos Autogestionados Redes Asistenciales Público-Privada Minsal Rector Fortalecido Autoridad Sanitaria Regional Superintendencia de Salud Impuestos y FCSRI

6 Resultados (esperanza de vida) versus gasto en SaludEsperanza de vida al nacer : H: y M: años. Año 2000: H: 72,56 y M: 78.57

7 Resultados (mort. Infantil) versus gasto en SaludMortalidad infantil 2005: 7,9 por mil nacidos vivos. En el año 2000 era 8,9

8 La Eficiencia en el sistema de aseguramiento de la salud2

9 Expresiones de la selección de riesgosLa competencia entre seguros se realiza vía la mejor relación prima-cobertura, evitando los malos riesgos y atrayendo los buenos riesgos Se compite vía selección de riesgos (competencia “perversa”) y no por costos y calidad (competencia “sana”) Se excluyen grupos aún estando sanos La selección de riesgo, es una respuesta natural de los seguros para sobrevivir en competencia, por eso hay que regular

10 Distribución de los beneficiarios Isapre y Fonasa por quintil de ingresoMás del 50% de los beneficiarios de Isapre pertenecen al 20% de la población de mayores ingresos. En cambio, sólo un 9,3% de los beneficiarios del Sistema Público pertenece a este grupo. Fuente: Cálculos desde Casen, 2006

11 Problemas de Selección de riesgosConcentración del gasto hospitalario El 10% que mas gasta Gasta cerca de 50% de los recursos en Fonasa Gasta cerca del 37% de los recursos en Isapres La mayor concentración del gasto en Fonasa muestra sus necesidades financieras mayores como fruto de la selección Fuente: Superintendencia de Salud. Elaborado por el Departamento de Estudios y Desarrollo a partir de egresos hospitalarios, 2003, con costos imputados

12 Evolución de la Brecha de RiesgoInicio del FCS entre isapres Fuente: Superintendencia de Salud. Elaborado por el Departamento de Estudios y Desarrollo a partir de información del Fonasa y Superintendencia de Salud.

13 Población Nacional según Sistema de Salud 2000-2007Desde Diciembre de 2004 a Diciembre de 2007, más de 900 mil chilenos se incorporaron al Sistema de Salud en Fonasa (830 mil) e Isapres (98 mil) Fuente: Superintendencia de Salud. Elaborado por el Departamento de Estudios y Desarrollo a partir de información del Fonasa y Superintendencia de Salud.

14 Ámbitos para Mejoras en la Movilidad de CotizantesFondo de riesgo compartido para “catastróficos” complementando el actual FCS y afiliación abierta entre Isapres: Fuente: Cid, Wasem, 2008

15 Seguros complementarios de salud Estadísticas 1998-2007Fuente: Superintendencia de Salud. Elaborado por el Departamento de Estudios y Desarrollo a partir de información de la Asociación de Aseguradores de Chile A.G y de la Superintendencia de Salud

16 Estadísticas Fuente: Superintendencia de Salud. Elaborado por el Departamento de Estudios y Desarrollo a partir de información de la Asociación de Aseguradores de Chile A.G y de la Superintendencia de Salud.

17 Ámbitos para Mejoras en Seguros Complementarios de SaludMayor transparencia, que el consumidor no necesite ser experto para tomar decisiones, ejemplo: buscador electrónico de planes Mayor información para que no se produzcan asimetrías que vayan en desmedro de los beneficiarios, ejemplos: Supercartilla valorizada, clasificador de planes Regulación de ciertos mínimos (equivalentes a los de isapres): Erradicar que las alzas en siniestralidad sean equivalentes a término del contrato. Tablas de factores que representen gasto ciclo de vida y sean un número limitado. Banda para alzas de precios, evitar alzas individuales desmedidas. Que la menor regulación de los seguros complementarios no sea en desmedro del beneficiario.

18 La Eficiencia en el sistema de atención de salud3

19 Preguntas sobre Eficiencia en el sistema de salud¿Se opera con eficiencia técnica?, es decir, se produce lo máximo posible con los recursos con que se cuenta, tanto en el sector público como en el privado. ¿Se opera con niveles de costo-efectividad aceptables?, es decir, las prestaciones y acciones de salud se producen al menor costo posible ¿Se produce lo correcto? es decir, ¿se producen los tipos y cantidades de prestaciones y acciones de salud que sanitariamente el país más valora y necesita a nivel global del sistema?

20 Variación Gasto en Salud per-cápita Fonasa - Isapres (año 2000 = 100)Prestaciones SIL Fuente: Superintendencia de Salud. Elaborado por el Departamento de Estudios y Desarrollo a partir de información del Fonasa y Superintendencia de Salud.

21 Evolución de la brecha del gasto percápita Isapre vs Fonasa, 1996-2007Fuente: Superintendencia de Salud. Elaborado por el Departamento de Estudios y Desarrollo a partir de información del Fonasa y Superintendencia de Salud.

22 Gasto en Prestaciones 2000-2007En FONASA el gasto en prestaciones incluye: Gasto Modalidad Institucional MAI, Modalidad Libre Elección MLE y Atención a particulares. Fuente: Superintendencia de Salud. Elaborado por el Departamento de Estudios y Desarrollo a partir de información del Fonasa y Superintendencia de Salud.

23 Tasa de consulta (*) por edad,2003, 2006 (porcentaje) (*) Personas que consultan dentro del total de quienes declaran enfermedad o accidente. Entre 2003 y 2006 se produce un aumento en las tasas de consulta para todos los tramos de edad, pero especialmente para los mayores de 80 (desde un 75,8% a un 89,0%). La tasa de consulta es mayor al promedio nacional para los menores de 10 y para los mayores de 75 años. Fuente: Mideplan 23

24 Total de Casos Acumulados GES del Fonasa e Isapres al 29 de Junio de 2008 Fuente: Superintendencia de Salud. Elaborado por el Departamento de Estudios y Desarrollo a partir de los datos de la División de Gestión de la Red Asistencial del Ministerio de Salud y del Departamento de Control de la Superintendencia de Salud

25 Cobertura de HTA en APS, 1990-2006Cobertura Diabetes Mellitus-II SNSS Fuente: Programa Cardiovascular, MINSAL

26 Tendencia en producción y cambios en el case-mix: casos GES con resolución quirúrgica, TraumatologíaNúmero de consultas de Traumatología en el nivel secundario, SNSS Fuente: Superintendencia de Salud. Elaborado por el Departamento de Estudios y Desarrollo a partir de los datos del DEIS, MINSAL

27 Los usuarios del AUGE se sienten satisfechos con la atención recibida.Evaluación del AUGE Base: Quienes han usado el AUGE (138) C9. Considerando su experiencia personal con el AUGE, ¿con qué nota lo evaluaría? C12. Comparada con otras atenciones médicas del mismo tipo que usted ha recibido fuera del AUGE, usted diría que la atención recibida a través del AUGE fue… Promedio: 5.8 Los usuarios del AUGE se sienten satisfechos con la atención recibida. Promedio Evaluación General del AUGE 2005 = = 5.8 Fuente: Superintendencia de Salud, Departamento de Estudios y Desarrollo. Estudio de Opinión elaborado por Criteria Research, 2008

28 El modelo GES permite promover la (auto) regulación en la organización, la gestión y el financiamiento Elementos ideales Modelos con problemas Modelos mejores Chile-Reforma Satisfacer las necesidades sanitarias de la población Centrados en pacientes individuales enfermos Centrados en poblaciones afiliadas Priorización de problemas de salud y de intervenciones costo efectivas Concordar la capacidad de la oferta de servicios con las necesidades y/o demandas de la población Sólo ocurre por casualidad Potencial de coordinación y economías de escala y ámbito Utilización de redes de prestadores, con mezcla entre el sector público y el privado a nivel hospitalario y ambulatorio Definición de protocolos de atención Aranceles de referencia Autogestión hospitales públicos

29 El modelo GES permite promover la (auto) regulación en la organización, la gestión y el financiamiento Elementos ideales Modelos con problemas Modelos mejores Chile-Reforma Coordinar e integrar una asistencia continuada Difícil de llevar a cabo, no existen incentivos para ello Potencial de asistencia integrada, existen incentivos Idem al anterior Utilizar incentivos financieros y una estructura organizativa para alinear la gestión, los médicos (y otros trabajadores) para alcanzar los objetivos compartidos por todos Tiene poca capacidad para hacerlo. Utiliza fundamentalmente pagos por acto entre el seguro y el proveedor Existe el potencial y hay evidencia de que ocurre cuando se paga a proveedores percápita y/o por casuística, y no por acto Nuevos modelos de compra centrado en soluciones integrales y no en prestaciones individuales

30 La necesidad de contar con Instituciones eficientes4 La necesidad de contar con Instituciones eficientes

31 Atribuciones Superintendencia de SaludRegulación y Fiscalización del AUGE o GES en Fonasa e Isapre Fiscalización del Fonasa en los derechos de sus beneficiarios Regulación Sistema Isapre en Plan Salud Complementario Fiscalización y Control Sistema Isapre Función Arbitral Fonasa e Isapre Administración Fondo Compensación de Riesgo Interisapres Regulación, Acreditación y Certificación de Prestadores Públicos y Privados Fiscalización en Acreditadores y Prestadores para Verificar Acreditación y Registro Control y Fiscalización de Contratos entre Isapres y Prestadores Monitoreo del Sistema de Salud

32 Resultados Año 2007 Beneficiarios y Montos Fonasa - IsapreMontos regularizados a favor de los beneficiarios: M$ Beneficiarios protegidos por la fiscalización: personas Fuente: Superintendencia de Salud. Elaborado por el Departamento de Control

33 Puntos de Contactos con Nuestros Usuarios Educados a Nivel NacionalVisitantes Portal Web Educados a Nivel Nacional Fuente: Superintendencia de Salud. Elaborado por el Departamento Gestión de Clientes y PLAE

34 Evolución Número y Tasa Reclamos Isapres Tramitados en Isapres y en Superintendencia: 2002 al 2007Número de Reclamos Tasa de Reclamos Tramitados en Isapres Tramitados en Isapres Tramitados en Superintendencia Tramitados en Superintendencia Tasa calculada por beneficiarios * Entre los años 2004 y 2007, el número de reclamos tramitados en la Superintendencia y en las Isapres disminuyó en un 67% y en un 61%, respectivamente. Asimismo, la tasa de reclamos disminuyó en un 68% y un 62%, para el mismo período * Entre los años 2006 y 2007, el número de reclamos tramitados en la Superintendencia y en las Isapres disminuyó en un 7% y un 26%, respectivamente. Asimismo, la tasa de reclamos disminuyó en un 11% y un 28%, para el mismo período Fuente: Superintendencia de Salud. Elaborado por Unidad de Análisis y Gestión de la Información

35 Evolución Número y Tasa Reclamos FonasaTramitados en Fonasa y en la Superintendencia: 2005 al 2007 Tasa calculada por beneficiarios mero de Reclamos (1) Los reclamos del per í odo enero - junio 2005 tramitados en Fonasa (sin vigencia de Circular IF N 4) son estimados en 4677. * Entre el a ñ o 2005 y 2007, el n ú mero de reclamos tramitados en la Superintendencia y en Fonasa a ument ó en un 636% y un 71% . Asimismo, la tasa de reclamos aument en un 583% y un 66% o 2006 y 2007, el n en un 153% y un 61%, respectivamente. Asimismo, la tasa de recl amos aument en un 156% y un 61%, para el mismo per odo 0,06 0,41 0,16 7,76 8,00 12,85 0,00 0,20 0,40 0,60 0,80 Año 2005 (1) Año 2006 Año 2007 Tramitados en la Superintendencia 2,00 4,00 6,00 10,00 12,00 14,00 16,00 Tramitados en Fonasa 186 471 64 8.625 9.188 14.747 200 400 600 800 4.000 8.000 12.000 16.000 Tramitados en Superintendencia Tasa de Reclamos N Fuente: Superintendencia de Salud. Elaborado por la Unidad de Análisis y Gestión de la Información

36 Comentarios Finales Tendencias de preocupación futura: los adultos mayores y el aumento de la demanda por prestaciones de salud más complejas, el aumento de la movilidad de los cotizantes entre los seguros y el perfeccionamiento del diseño institucional del sistema. Una preocupación de todos es contener el gasto en protección en salud (seguros previsionales de salud más seguros complementarios) para elevar la eficiencia en salud. El sistema de salud en su conjunto debe estar preparado para este desafío. Se requieren más y mejores regulaciones (incluidas las autoregulaciones) que generen mayor eficiencia social. Para la mayor eficiencia social un aspecto esencial es el perfeccionamiento de las instituciones que desarrollan las distintas funciones contempladas en las reformas sectoriales. El perfeccionamiento en cuestión debe responder tanto a los objetivos como al rediseño de toda la institucionalidad contenida en las reformas sectoriales

37 Muchas Gracias Biblioteca Digital Departamento de Estudios y Desarrollo