1 UNIDAD 5 ANATOMIA LARINGEA

2 ANATOMÍA LARINGEA La Laringe forma parte de la vía aérea.Actúa como una válvula que impide el paso de los elementos deglutidos hacia el tracto respiratorio inferior. Además es un elemento para la producción de la voz (fonación). Mide aproximadamente 5 cm de longitud y se relaciona con los cuerpos vertebrales C3-C6.

3 CARTILAGOS DE LA LARINGEEl esqueleto laríngeo está formado por seis cartílagos: Epiglotis, tiroides, aritenoides, corniculados, cuneiformes y cricoides.

4 CARTILAGO TIROIDES Cartílago hialino que limita la laringe anterior y lateralmente. Consiste en dos láminas cuadradas que se fusionan anteriormente en la línea media formando la escotadura tiroídea. En el borde posterior de cada lámina se proyectan dos cuernos, uno superior y otro inferior. El cuerno superior se incerta el ligamento tirohioideo lateral. El cuerno inferior se articula con el cartílago cricoides. CARTILAGO CRICOIDES Cartílago hialino que tiene la forma de un anillo cartilaginoso completo del esqueleto laríngeo y es esencial para mantener cerrada la vía aérea. Se articula con el cartílago tiroides y con el cartílago aritenoides. EPIGLOTIS Cartílago fibroelástico con forma de hoja que se proyecta hacia arriba detrás de la lengua y el hueso hioides. La porción inferior se une al cartílago tiroideo por el ligamento tiroepiglótico. La porción superior se une al hueso hioides por el ligamento hioepiglótico. En su cara anterior está cubierta por mucosa que viene desde la lengua. En la línea media esta mucosa se eleva para formar el pliegue glosoepiglótico medio y a cada lado de la epiglotis forma los pliegues glosoepigloticos laterales. La depresión que se forma a cada lado del pliegue glosoepiglótico medio se conoce como Vallécula o fosa glosoepiglotica. Desde cada lado de la epíglotis la mucosa se continua como un pliegue que pasa hacia los cartílagos aritenoides Este se conoce como pliegue ariepiglótico.

5 CARTILAGO ARITENOIDESSon dos cartílagos hialinos, de forma piramidal, ubicados sobre el borde superior y posterior del cartílago cricoides. El vértice se curva hacia atrás y se articula con el cartílago corniculado. A el se insertan algunas fibras de músculos intrínsecos de la laringe como cricoaritenoideo posterior y cricoaritenoideo lateral. CARTILAGO CORNICULADO O DE SANTORINI Son dos cartílagos fibroelásticos, ubicados por encima del cartílago aritenoides. Dan rigidez a los pliegues Ariepiglóticos. CARTILAGO CUNEIFORME O DE WRISBERG Son dos cartílagos fibroelásticos muy pequeños ubicados a nivel del pliegue ariepiglótico, al cual también confieren rigidez.

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7 MEMBRANAS Y LIGAMENTOS DE LA LARINGELos ligamentos de la laringe pueden ser intrínsecos y extrínsecos. Ligamentos intrinsecos: aquellos que unen a los cartilagos entre si, util para el cierre de la laringe. Ligamentos extrínsecos: Son aquellos que unen los cartílagos a estructuras adyacentes. Membrana tirohioidea: desde hueso hioides a escotadura tiroidea. Membrana cricotiroidea: parte anterior del tiroides al cartilago cricoides.

8 MUSCULOS DE LA LARINGE Son los responsables de la variedad de movimientos de ella. Estos se clasifican en: Músculos extrínsecos: aquellos que se relacionan con los movimientos y fijación de la laringe. Tienen una inserción en la laringe y otra fuera de ella. Grupo depresores Esternohioideo Tirohioideo Homohioideo Grupo elevadores Geniohioideo Digástrico Milohioideo Estilohioideo Constrictor medio e inferior de la faringe Músculos intrínsecos: aquellos con sus inserciones en la laringe, responsables del movimiento de las cuerdas vocales.

9 Músculo Cricotiroideo: se origina de la cara lateral del cartílago cricoides y se dirije a la parte posterior del borde inferior de la lámina tiroidea. Es el único músculo de la laringe que es inervado por el nervio laríngeo superior. Tensor de las cuerdas. Músculo Cricoaritenoídeo posterior: se origina en el borde superior del cricoides y se insertarse en el cartílago aritenoides. Es abductor (separacion) de las cuerdas vocales. Inervado por el N. Laríngeo recurrente.

10 Músculo Cricoaritenoídeo lateral: se origina en el borde superior de la parte lateral del cartílago cricoides para insertarse en el cartílago aritenoides. Aduce (cierra), tensa y alarga las cuerdas vocales. Inervado por el N. Laríngeo recurrente. Músculo Tiroaritenoídeo: se origina de la cara interna de la lámina del c. tiroides y se inserta en el cartílago aritenoides. Forma el cuerpo de la cuerda vocal. Relaja y acorta las cuerdas vocales. Inervado por el N. Laríngeo recurrente.

11 DIVISIONES Anatomica DE LA LARINGESupraglotis Se extiende desde la punta de la epiglotis a la zona superior de la cuerda vocal verdadera. Glotis Espacio limitado por la comisura anterior, las cuerdas vocales verdaderas, y la comisura posterior. Subglotis Por debajo de la cuerda vocal verdadera al borde inferior del cartílago cricoides.

12 FISIOLOGIA Las funciones básicas de la laringe en orden de importancia son tres: Protección Respiración Fonación Protección: es la función más antigua de la laringe, actúa como esfínter evitando la entrada de cualquier cosa, excepto aire al pulmón. Para lo cuál utiliza los siguientes mecanismos: Cierre de la apertura laríngea Cierre de la glotis Cese de la respiración Reflejo de la tos Respiración: durante la respiración las cuerdas vocales se abducen en forma activa. Fonación: Los cambios en la tensión y longitud de las cuerdas vocales provocan variaciones en el tono de voz. Este tono formado por la vibración de las cuerdas vocales en la laringe es modificado por los movimientos de la faringe, lengua y labios para formar el habla.

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14 ANOMALIAS CONGENITAS DE LA LARINGEAnomalías congenitas de la laringe, pueden comprometer: 1.- Los tejidos blandos (músculo, tejido conjuntivo); 2.- los cartílagos; 3.- Neurogénico y solo afectar a la parte funcional o a través de pérdida o anomalías de motilidad o tensión. La más corriente de estas anomalías es la hipoplasia cartilaginosa o condromalacia, así llamada "Estridor congénito laríngeo".

15 SINTOMAS Respiratorios: disnea, estridor, cianosis y asfixia.Respiratorios: disnea, estridor, cianosis y asfixia. Fonatonos: disfonía, afonía y ausencia del llanto del niño. Basicamente el estridor inspiratorio es diagnóstico de una anomalía supraglótica en contrario a las subglóticas que se caracteriza más por un estridor espiratorio.

16 ANOMALIAS DE LA LARINGETERATOMATOSIS DE LA LARINGE La laringe puede estar totalmente ausente (es poco frecuente).   La epiglotis puede encontrarse totalmente ausente. CARTILAGOS Según se reporta en la literatura pareciera que la ausencia total de los cartílagos tiroideo, cricoides, así como la deformidad o ausencia de ambos cartílagos aritenoideo. LARINGOPTOSIS En estos casos la laringe está en una posición tan baja que el primer anillo traqueal se encuentra a la altura del borde superior del esternón. En algunos casos la laringe se encontraba detrás del esternón . ESTENOSIS CONGENITA Esta estrechez congénita de la glotis. Raramente es descubre de tal manera que parece como otras de las formas de asfixia neonatorum.

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18 CONDROMALACIA CONGENITAEsta anomalía congéntia es también llamada laringomalacia, estridor congénito laríngeo o flacidez laríngea congénita y se encuentra asociada con los carti1agos laríngeos que pueden ser normales o casi normales de tamaño pero de constitución blanda. En algunos casos los cartilagos tiroides y cricoides son tan blandos que se juntan hacia la parte interna en la inspiración.

19 PLICA VENTRICULARIS Esta es una anomalía congénita en la cual los sonidos son producidos por las cuerdas falsas en vez de las verdaderas, encontrándose estas subdesarrolladas o ausentes. QUISTES CONGENITOS ENDOLARINGEOS

20 DEFINICION: Es una inflamación de la laringe. LARINGITIS DEFINICION: Es una inflamación de la laringe. CAUSAS La mayoría de las laringitis son  normalmente causadas por infecciones bacterianas o  virósicas, procesos alérgicos, factores ambientales irritativos. SÍNTOMAS Tos persistente, Ronquera, Disfonia, Dolor local, Fiebre. Ganglios linfáticos o glándulas inflamadas en el cuello. DIAGNOSTICO Laringoscopia indirecta: mediante un espejo laringeo.   Laringoscopia directa.: mediante laringoscopio rígido o flexible. Frotis laríngeo: Se emplea para el estudio y cultivo de exudados.

21 TIPOS DE LARINGITIS LARINGITIS AGUDA Es una patología de la laringe, que aparece de manera repentina, debido normalmente a una inflamación o infección.

22 Síntomas Inflamación de la laringe. Mucosidad en la garganta.Tos seca. Disfonia. Tratamiento Normalmente estos síntomas desaparecen en poco tiempo de tratamiento farmacológico (Antibiotico, Antiinflamatorio, Descongestivos, Nebulizaciones). LARINGITIS CRÓNICA Término que agrupa diversas patologías que se caracterizan por presentar un proceso inflamatorio de los órganos de la laringe, que se prolonga en el tiempo.

23 Causas Irritaciones prolongadas, debido a: Tabaco, Alcohol, Alergias respiratorias, Inhalación prolongada de humos o vapores tóxicos en ciertas industrias, por un abuso y/o mal uso vocal muy frecuente en cantantes, profesores, locutores, vendedores, etc. Como consecuencia de algunas infecciones crónicas del árbol respiratorio, como  por ejemplo: sinusitis, amigdalitis crónicas y, otras de origen pulmonar como  la bronquitis. Debido al reflujo gastroesofágico. Existe la posibilidad de que una laringitis crónica sufra una degeneración maligna . Síntomas Disfonia persistente. Cansancio vocal o fonastenia. Carraspeo constante. Sequedad faringo-laríngea. TRATAMIENTO Tratamiento con antibióticos, antiinflamatorio descongestivos, antitusivos, analgesicos. Reposo vocal. Ingerir muchos líquidos, Colocar un  humidificador para aliviar la sensación de aspereza que se presenta durante la laringitis.

24 Tratamiento para eliminar los factores causalesAbandonar el consumo de tabaco, ya que las probabilidades de degeneración  aumentan proporcionalmente a dicho hábito. Disminuir la ingesta de alcohol. Evitar la exposición a diferentes agentes tóxicos, irritantes, alergenos. Tratar posibles infecciones del árbol respiratorio, mediante el correspondiente tratamiento farmacológico. * Reeducacion de la voz si existe abuso vocal (tratamiento foniátrico).

25 Edema de Reinke Es la degeneración poliploide que se produce en las cuerdas vocales resultado de la irritación laríngea crónica (Laringitis crónica) por períodos de varios años, es casi siempre bilateral.

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27 TUMORES BENIGNOS DE LA LARINGEGENERALIDADES Son masas tumorales no malignas que pueden poner en peligro la vida, debido a que afectan la vía respiratoria obstruyéndola. Son de crecimiento lento y sólo crecen hasta determinado tamaño. No destruyen células normales, Crecen de manera ordenada, No se propagan a otros tejidos. El objetivo de su atención es comprender la causa y proporcionar el tratamiento más conservador posible. En lo posible se evita cirugía, que debe reservarse para condiciones irreversibles. .

28 Sintomatología Los síntomas dependen del sitio de implantación y del tamaño. * Tumores supraglóticos: disfagia, voz apagada y disnea. Hay casos en que la primera queja puede ser la sensación de presión o de un bulto en garganta. * Tumores de cuerdas vocales: disfonía y luego disnea. * Tumores subglóticos: se presentan con disnea. * Los tumores malignos suelen presentar dolor localizado referido, lo que no es común en las lesiones benignas.

29 CLASIFICACION DE LOS TUMORES BENIGNOSa)Pseudotumores de laringe - Nódulos - Pólipos - Granulomas - Laringoceles - Quistes - tumor amiloide - xantoma b) Tumores verdaderos de laringe - t. de origen epitelial: papiloma - t. de origen cartilaginoso: condroma - t. de origen neural: neurofibroma - t. de origen glandular: adenoma exofítico - t. de origen vascular: angioma, hemangioma - t. de origen adiposo: lipoma - t. de origen muscular: rabdomioma - t. de origen en tejido fibroso. fibroma

30 NODULO Son condensaciones de tejido conectivo hialino de las cuerdas vocales y son la causa más común de disfonía en niños y en adultos. Etiopatogenia Abuso de la función vocal crónica, conducta de gritar, inflamaciones cronicas (alergica, infeccionsa, virales) . Fisiopatogenia Son de naturaleza inflamatoria y se inician como un edema submucoso.

31 Localización: Borde libre de las cuerdas vocales.Clínica: Disfonía. Diagnóstico Historia clínica, profesores, locutores, cantantes, personas que acostumbran gritar, alergicos, sinusitis cronica, faringitis cronica. Laringoscopía indirecta y directa Estroboscopía Videolaringoscopía Tratamiento médico * Reposo vocal, en los niños procurar la colaboración de los padres, para evitar que griten mucho. * Apoyo foniátrico: ejercicios de fonación y respiración. * Reeducación de la voz hace desaparecer los nódulos pequeños e impiden las recidivas. Tratamiento quirúrgico Microcirugia laríngea. Microcirugía asociada a láser.

32 POLIPO LARINGEO Es el pseudotumor de laringe más frecuente. Aparecen más en el adulto que en niños.

33 Etiopatogenia: Debido al mal uso de la voz, inflamaciones cronicas infecciosas, viranes, alergicas.Localización: En el borde libre de la cuerda vocal. Tipos:    pedunculados o edematosos, angiomatosos. Clínica: Disfonía. Diagnóstico: Laringoscopía indirecta, Rinofibroscopía. Tratamiento: Microcirugia.

34 Clínica: * Disfonía, * A veces dolor * Otalgia. GRANULOMA Es un pseudotumor de laringe producido por un trauma continuo. Localización Se sitúa en tercio posterior a nivel del cartílagoo aritenoides. Etiología Secuela de intubación post anestesia general orotraqueal, la intubación produce una erosión al contacto con el tubo, sea por su permanencia prolongada, por ser de un diámetro excesivo. Aparece semanas después de la cirugia. En pacientes sin antecedentes de intubación, pueden presentarse como consecuencias de esofagitis por reflujo gástrico. Clínica: * Disfonía, * A veces dolor * Otalgia. Diagnóstico: * Clínicamente por antecedentes de intubación, reflujo gastro-esofágico, Laringoscopía indirecta y la Fibroscopía. Tratamiento médico: Tratar la esofagitis. Tratamiento quirúrgico: Microcirugía endolaríngea.

35 LARINGOCELE Es una hernia de la mucosa laríngea.Localización: Extremo anterior del ventrículo. Etiopatogenia • Teoría mecánica.- producida por las sobrepresiones al toser o en profesionales como músicos, sopladores de vidrio, grandes esfuerzos musculares, creándose la hernia. • Teoría tumoral.- Las carcinomas sobre todo los que se relacionan con el espacio ventricular, son causa probable de un laringocele. Clínica: * Disfonía, * Tos seca. Diagnóstico: * Laringoscopía indirecta, * Fibroscopía, * TAC. Tratamiento Las laringoceles pequeños, que no dan síntomas, no requieren tratamiento. Los de gran tamaño pueden ser extirpados quirugicamente. mediante una marsupialización .

36 QUISTE LARINGEO Son tumoraciones benignas de la laringe, ubicadas en cualquier zona de la luz laríngea, excepto en el borde libre de la cuerda vocal. Sintomatología: Suelen ser asintomáticos y ser descubiertos en un examen rutinario; los que ocupan el área de la cuerda cursan con disfonía, tos seca, disnea. Tratamiento: Se extirpan con microcirugía endolaríngea.

37 TUMOR AMILOIDE Es un tumor laríngeo debido al depósito submucoso de sustancia amiloidea. Localización Cuerda vocal y en la banda ventricular. Clínica Disfonía. Tipos Pediculados, nodulares. Tratamiento Quirúrgico.

38 XANTOMA Neoformación de coloración amarillenta, histológicamente caracterizada por grandes células de forma redondeada que acumulan tejidos lipoide, si es depósito es más difuso es xantelasma. Por lo común, el xantoma laríngeo no ofrece manifestación única en el organismo. PAPILOMAS Es una afección que altera la mucosa respiratoria por el virus del papiloma humano. Sexo Predomina en el sexo masculino. Entre 2 a 16 años. Antecedentes Es frecuente encontrar una historia previa de padres con enfermedades de transmisión sexual: verruga, condiloma. Aspecto Se observan tumoraciones de varios volúmenes, exofíticos, aspecto coliflor de color rosado gris, blandos y con componente mucoso.

39 Clínica: Disfonía, Disnea.• Formas clínicas benignas.- Se presenta en niños mayores de cinco años de edad. No recidiva qx. Curacion espontánea. • Forma clínica agresiva.- Aveces dura toda la vida, las recidivas son múltiples y repetidas. Con extensiones aereodigestivas. Siempre vigilar la malignización histológica. Pronóstico: No se puede hacer ningún pronóstico, la evolución de la enfermedad, podría durar años. Diagnóstico: Rinofibroscopia.

40 ANGIOMAS Son tumoraciones de tipo vascular. SintomatologíaTratamiento medicamentoso: antibióticos, antiinflamatorios, antivirales, vitamina A, estrogenoterapia, Quimioterapia, podofilina, inmunoterapia, vacunoterapia autóloga, contraindicación absoluta de radiaciones: son temibles la malignización y la estenosis de la laringe. Tratamiento quirúgico: Microcirugía . ANGIOMAS Son tumoraciones de tipo vascular. Sintomatología Asintomático al nacimiento, al promedio de tres meses de edad suelen aparecer disnea y estridor inspiratorio. Algunos niños requieren la ayuda de una traqueostomía. Diagnóstico Rinofibroscopia. TAC. Laringoscopía Biopsia está contraindicada, por lesión hemorrágica.

41 Tratamiento médico Corticoides sistémicos, no olvidar que hay lesiones que regresionan solas, sin tratamiento especial. No se recomiendan los agentes esclerosantes. Potencial peligro de estenosis cicatricial. Tratamiento radioterapia Se usan aplicaciones de 300 a 500 rad. hasta completar 4,000 rad. Puede inducir malignizaciones. Tratamiento quirúrgico Previa traqueostomía para obtener una vía aérea libre, hay ventaja con el láser. Tienen buena acción.

42 CANCER DE LARINGE Son tumores frecuentes entre los varones de entre 50 y 70 años. En general ocurren en familias de cancerosos. El factor desencadenante es el tabaquismo, laringitis crónica. SINTOMAS Los supraglóticos : Primeramente sensación de cuerpo extraño, carraspeo. Posteriormente aparece otalgia reflejo del mismo lado del tumor y odinofagia. Finalmente hay dolor a nivel de laringe espontáneo y a la palpación, dolor al tragar, disfagia, sialorrea, halitosis, expectoración  sanguinolenta, disnea, disfonía. Muy tardíamente aparecen ganglios regionales en cuello. Los glóticos: disfonia como sintoma temprano. La disfonía suele ser el único  sintoma inicial, es permanente y progresiva.  Los subgloticos: no dan sintomas tempranos, ya que asientan en estructuras de poca expresion sintomatológica por lo que su hallazgo casi siempre se hace tardíamente. El paciente experimenta disnea, tos, disfonia. TIPOS Según el tipo celular que da origen: epiteliomas (los más frecuentes) y sarcomas. Según el tipo celular, pueden ser Diferenciados, semidiferenciados o indiferenciados, esto es si es o no parecido al tejido original donde asienta. Según el aspecto: vegetantes, ulcerados, infiltrantes o mixtos.

43 Diagnostico 1º- CONSULTA: Ante la sospecha de tumor de laringe, el médico tratante debe solicitar la intervención de un especialista en otorrinolaringologia. 2º- LARINGOSCOPIA INDIRECTA: para confirmar la sospecha. 3º- RINOFIBROSCOPIA: para ahondar en detalles. 4º- BIOPSIA LARINGEA: bajo anestesia general. 5º- CONTROL CLINICO: para estudiar el estado general del paciente. 6º- TAC DE CUELLO: Estadificar, Pronostico y Tratamientos a realizar. T2: tumor que invade sólo la cuerda vocal y le quita movilidad T1, Imagen endoscopica Laringe normal T3, tumor que invade cuerda y epiglotis

44 Estadificación De acuerdo a la ubicación del tumor T1s: carcinoma in situ T1: tumor en una sola region, laringe movil, CV móviles. T1a: compromiso de una sola cuerda T1b: compromiso de ambas cuerdas T2: tumor que toma dos regiones, laringe movil, CV móviles. T3: tumor que no sale de laringe, CV con disminución de movilidad. T4: tumor que sale de los limites de la laringe, parálisis de cuerda. De acuerdo al compromiso ganglionar N0: no se palpan ganglios. N1: se palpan ganglios móviles ipsilaterales. N2: se palpan ganglios contralaterales o bilaterales pero móviles en ambos casos. N3: se palpan adenopatias fijas. De acuerdo a la presencia de metástasis M0: no hay metástasis demostrables. M1: metástasis presentes.

45 La clasificación por estadiosEstadio l: . T1 N0 M0 Estadio ll: . T2 N0 M0 Estadio lll: . T3 N0 M0 . T1-2-3 N1 M0 Estadio  lV: . T4 N0 M0 . T    N2-3  M0 . T N    M1 T1s: carcinoma in situ T1: tumor en una sola region, laringe movil, CV móviles. T1a: compromiso de una sola cuerda T1b: compromiso de ambas cuerdas T2: tumor que toma dos regiones (supraglótica y glótica o bien glótica y subglótica) sin compromiso de movilidad de las estructuras de las mismas. T3: tumor que no sale de laringe, CV con disminución de movilidad. T4: tumor que sale de los limites de la laringe. N0: no se palpan ganglios. N1: se palpan ganglios móviles ipsilaterales. N2: se palpan ganglios contralaterales o bilaterales pero móviles en ambos casos. N3: se palpan adenopatias fijas. M0: no hay metástasis demostrables. M1: metástasis presentes.

46 Tratamiento: Según el estadio se escogen las armas terapéuticas siguientes:Lesiones de carcinoma in situ: la resección endoscópica con técnicas de microcirugía de laringe. Lesiones en supraglotis y glotis T1y T2: radioterapia o laringectomia parcial. Lesiones en subglótis T1 y T2: radioterapia y laringectomía total. Lesiones Estadio III y IV: laringectomía total, con la disección de los ganglios regionales afectados y radioterapia . PRONOSTICO (de sobrevida media a los cinco años) Tumores de supraglotis: 50%  Tumores de glotis: 90 %  Tumores confinados a la subglotis: 30%

47 DIFERENCIA ENTRE TUMOR LARINGEO BENIGNO Y MALIGNOBenignos: Son de crecimiento lento y sólo crecen hasta determinado tamaño. No destruyen células normales, Crecen de manera ordenada, No se propagan a otros tejidos. Malignos: Son de crecimiento muy rápido. Crecen de manera progresiva e invasiva. Destruyen células, tejidos y órganos. Crecen de manera desordenada. Se propagan a los tejidos de otros órganos del cuerpo como metástasis. Si no se controla su crecimiento ocasionan la muerte.

48 Paralisis laringea Las parálisis laríngeas se dividen en cuatro grupos según la localización de la lesión que la causa: - Supranucleares. - Bulbares. - Periféricas. - Musculares. Etiología La mayoría de las Parálisis Laríngeas Periféricas, se originan por la lesión del nervios laríngeos. El gran recorrido de ambos nervios Vagos hasta la emisión de los nervios laríngeos superior e inferior y el trayecto de estos desde su origen en el Vago hasta su distribución en los músculos laríngeos, principalmente el nervio laríngeo inferior izquierdo, son susceptibles a ser lesionados por muchísimas causas. La causa más frecuente son: cirugía tiroidea, cardiovascular, cirugia torácica, procesos tumorales y los procesos infecciosos del tracto respiratorio. Las alteraciones cardiovasculares, como cardiomegalia y aneurisma aórtico.

49 Nervio laríngeo superiorEl Nervio laríngeo superior es una rama del nervio vago cuya función es recoger la sensibilidad de la mucosa laríngea, e inervar al músculo cricotiroideo. Nervio laríngeo inferior o Recurrente El nervio laríngeo inferior o recurrente, es un nervio que parte del nervio vago, conduciendo impulsos motores y sensitivos del cuello (laringe), por debajo de las cuerdas vocales. Otros nervios involucrados N. glosofaríngeo. N. hipogloso. N. espinal. N. frénico Simpático cervical.

50 diagnostico Exploración física: visualizar los movimientos laríngeos, ascenso y descenso con la deglución, palpación del cuello en busca de masas patológicas. Craqueo laringeo. -Examen endoscópico: La Rinofibroscopia es el procedimiento que más datos aporta. Informa sobre desviaciones de las cuerdas vocales y sobre la retención o no de saliva en el seno piriforme.

51 Disfonias funcionalestratamiento El tratamiento de las parálisis laríngeas va dirigido a corregir la disfunción fonatoria, la deglusion y las alteraciones respiratorias. Parálisis recurrencial unilateral, cuyo único síntoma importante es la disfunción vocal, lo recomendado es esperar durante un periodo no inferior a seis meses antes de realizar tratamiento quirúrgico. Este tipo de parálisis llega a recuperarse desde el punto de vista funcional. Disfonias funcionales CONCEPTO Se entiende por disfonía toda alteración de la voz. Otra forma de definirla: voz anormal y que no son producidas por lesiones organicas ya sean infecciosas o neoplasicas; es decir, por un mal uso y sobreesfuerzo de la voz.    Los trastornos vocales pueden ser:    - Afonía: es la pérdida total de la voz.    - Disfonía: alteración de la voz.

52 Fisiologia y patogeniaLa disfonia está producida por una mala utilización de los mecanismos que intervienen en la función vocal: Respiración, Caja de Resonancia, Articulación, Vibración cordal. La fisiopatología depende de los dos mecanismos productores de tipo funcional: Mal uso vocal Abuso vocal

53 Mal uso vocal  Generalmente en estas disfonias se hace un mal uso de los tres elementos productores de la voz: la respiración, cuerdas vocales y la caja de resonancia.    - Alteraciones en la respiración vocal.  La formación del sonido vocal depende de una relacion entre la presión glótica y subglótica. Toda insuficiencia en el mantenimiento de una presión subglótica adecuada será susceptible de perturbar la aerodinámica para una función cordal correcta.       Las alteraciones posturales conllevan un efecto perjudicial sobre la función respiratoria. La pérdida de verticalidad del tronco conlleva una diminución de amplitud de los movimientos diafragmáticos y una pérdida de apoyo para los músculos expiratorios. - Alteraciones en el órgano vibrador.    Se produce por un defecto de tonicidad en la musculatura laríngea intrínseca.    - Alteraciones o cambios en los resonadores.    Cualquier anomalia en la caja de resonancia desde el plano glótico hasta los labios, pueden producir una disfunción de la voz.

54 Sobreesfuerzo o abuso vocal   La mayor parte de las disfonia funcionales son por hablar demasiado y hablar fuerte. Factores externos o favorecedores.                     - Hábitos tóxicos: alcoholismo y tabaquismo. El tabaquismo es considerado el agente favorecedor más importante del edema de Reinke   - Medio ambiente. Si el aire respirado no es limpio o no tiene un grado de humedad y temperatura adecuados, no favorece una corecta fonación. La polución medio- ambiental, el aire acondicionado, la calefacción excesiva, vapores irritantes, etc.    - La fonación en ambientes ruidosos y la interlocución con personas hipoacúsicas, son exigen sobreesfuerzo vocal, hablar en discotecas, junto a máquinas pesadas, en los viajes en vehículos ruidosos, etc. - Medicamentos: antihistamíncos, antidepresivos, radioterapia, etc.. La mala lubricación faringolaríngea, especialmente la sequedad de las CV, puede conllevar un sobreesfuerzo vocal. Los corticoides inhalados por los asmáticos en períodos muy prolongados puede producir una disfonia funcional por atrofia medicamentosa de la mucosa e incluso del ligamento cordal.

55 Factores internos o desencadenantesInfecciones repetidas ORL: inflamaciónes cronicas, inflamaciones cronicas de vías aéreas superiores, carraspeo y la tos excesiva. La congestión nasal causa respiración bucal, resecando la laringe y la faringe al desaparecer el filtro nasal y el aporte de humedad al aire respirado que suponen las fosas nasales. Alergias respiratorias. Alteraciones hormonales: ciclo menstrual, píldora anticonceptiva. Sobreesfuerzo vocal. Reflujo gastroesofágico.

56  TRATAMIENTO Siempre que se detecten factores externo o internos favorecedores o responsables de la disfonia se habran de corregir.   En cuanto a los factores funcionales su tratamiento será el foníatrico, siguiendo estos pasos: 1- Reeducacion de la voz: Se informará al paciente de cuales son sus conductas vocales inapropiadas para poder eliminarlas.    2- Reeducacion respiratoria: El siguiente paso es iniciar la rehabilitación respiratoria.    3- Postura: dominio de la verticalidad, actitud postural, desarrollo de habilidades de escucha, utilización diaria del tiempo de voz, velocidad del habla y apoyo psicologico si se precisa.

57 Traqueostomia Es una operación que consiste en comunicar el exterior con la traquea. La traqueostomía pueden ser dividida en dos grupos: a). Traqueostomía de urgencia b). Traqueostomía electiva • Traqueostomía de urgencia Está indicada en las insuficiencias respiratorias agudas altas: 1. Cuerpos extraños laríngeos 2. Edemas de la base de la lengua, de la laringe 4. Epiglotitis 5. Estenosis laríngea o subglótica 6. Malformaciones congénitas 7. Neoplasias laríngeas 8. Parálisis de cuerdas vocales 9. Traumatismos laríngeos 10. Traumatismos craneoencefálicos

58 2. Previo a la irradiación del cáncer laríngeo Traqueostomía Electiva Es la que se realiza en forma preventiva cuando se espera que debido a la enfermedad de base tenga un empeoramiento de la ventilación: 1. Preoperatorio de grandes intervenciones, neuroquirúrgicas y del cuello 2. Previo a la irradiación del cáncer laríngeo 3. Enfermedades neurológicas degenerativas Se han descrito tres tipos de traqueostomía atendiendo al lugar donde se establece el estoma traqueal. a) Alta b) Media o transístmica. c) Baja

59 Técnica de la traqueostomíaEs necesario que el cirujano disponga de un ayudante. Primeramente se debe colocar al enfermo en posición de cuello en hiperextensión y con un rodillo debajo de los hombros (con el fin de elevar la tráquea) es generalmente mal tolerada por el paciente disneico; se hace antisepsia de la piel y se procede a infiltrar la anestesia local con jeringa de control aspirando en cada infiltración para detectar a tiempo la inyección intravascular de graves consecuencias. Se utiliza casi siempre xilocaína en igual concentración, no se debe usar gran cantidad porque basta con anestesiar un poco la piel y los tejidos subyacentes para lograr la analgesia local. El próximo paso es la incisión de la piel en línea media hasta el tejido celular subcutáneo, dicha incisión no debe ser muy económica y estar siempre centrada en la línea media, en la zona de Triángulo de seguridad de Jackson, es decir un triángulo limitado por debajo, por la horquilla esternal; por encima, por el cartílago cricoides y a ambos lados, por los bordes anteriores de los músculos esternocleidomastoideos.

60 Se comienzan a separar las fibras del músculo cutáneo y la aponeurosis cervical superficial, por debajo de la cual suelen aparecer pequeñas venas transversales que deben ser ligadas o electrocuaguladas, por debajo de esta aponeurosis debemos localizar la línea media albicans de los músculos esternohiodeo y esternotiroideo, dicha línea albicans se debe inscindir para encontrar debajo de ella al tejido tiroideo. Desde el siguiente paso se encuentran las tres variantes de la traqueostomía: Traqueostomia alta: el istmo de la tiroides es desplazado con el separador hacia abajo para exponer el tejido pretraqueal y abrirla a nivel del 2do anillo. Traqueostomia media o transístmica: es la separación por disección del istmo tiroideo de la pared anterior traqueal y la separación de este para exponer el 3ro y 4to anillo. Traqueostomia inferior: el istmo es desplazado hacia arriba y se expone el 5to ó 6to anillo.

61 La apertura de la luz traqueal, debe hacerse con cuidado, dejando entrar el aire poco a poco, por el peligro de paro respiratorio al entrar al sistema grandes cantidades de aire bien oxigenado, lo cual deprime el núcleo respiratorio que era estimulado con una alta concentración de C0². La apertura de la tráquea, antes de colocar la cánula, debe hacerse con una incisión lineal cuando se trate de un niño y resecando unos 4 mm² de cartílago en forma de ventana si es en un adulto. La cánula debe ser firmemente anudada al cuello para evitar su salida accidental, no se recomienda en el momento de aplicar la cánula el uso de spray anestesico, lo cual provoca una tos intensa y también puede desaparecer por un tiempo la tos que tan necesaria resulta en estos momentos para quitar las secreciones acumuladas durante la obstrucción respiratoria. La hemostasia debe ser revisada exhaustivamente y comprobar la permeabilidad de la cánula sosteniendo una hebra de hilo de gasa frente a la columna de aire. Finalmente se retira el rodillo y las cintas de hiladillo son anudadas firmemente en la región posterior del cuello.

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64 Complicaciones de la traqueostomía a) Inmediatas b) No inmediatas Inmediata: - Sangrado profuso: transoperatorios que son controlables, siempre que se respete la zona de seguridad de Jackson, a veces se lesionan venas comunicantes de las yugulares anteriores o la arteria tiroidea media de Neubaüer. - Neumotorax: En las traqueotomías bajas, sobre todo en niños, puede herirse la cúpula pleural con el resultante; aunque este último puede provocarse también cuando en una disnea intensa la presión negativa intratorácica es tan grande que el aire decola la pleura mediastínica y logra romperla, lo cual conlleva al neumotórax, sin haber existido una herida directa de la pleura. - Fístula traquoesofágica: La herida de la pared posterior de la tráquea que tiene como consecuencia grave una.

65 No inmediatas por orden de frecuencia son:- Enfisema subcutáneo: ocurre por no haberse separado correctamente los tejidos musculares y aponeuróticos alrededor de la cánula. El aire que escapa por sus bordes se introduce a presión en los espacios laxos del cuello, que llegan incluso hasta el mediastino. - Oclusión de la cánula: puede evitarse con una aspiración de secreciones “en demanda” y limpiando cada vez que sea necesario la cánula. - Broncoaspiración: Es común que sea mayor durante los primeros días de traqueostomizado y vaya desapareciendo paulatinamente, tal vez por entrenamiento en los días posteriores. - Infección: se ve por las maniobras de aspiración y los cambios de cánulas, es importante insistir en el adiestramiento del personal paramédico encargado de estas funciones con el fin de extremar las medidas de asepsia durante esos procederes.

66 - Granulomas: * Periorificiales producido por infección del anillo traqueal. * Intraorificiales: situados en la pared anterior de la tráquea y producidos por cánula muy larga y traqueostomía baja. La punta de la cánula va erosionando esta pared, llega al tronco arterial braquiocefálico y origina una hemorragia cataclísmica letal. - Estenosis: por cánulas plásticas con manguito insuflable, cuando se mantiene insuflado con mucha presión de aire o por mantenerse varios días inflado. La presión sobre la mucosa traqueal durante varios dias aparece una necrosis por isquemia y luego forma el tejido de granulación y estenosis. - Metaplasia: en los pacientes que son obligados a permanecer con una traqueostomía durante un tiempo prolongado es común que aparezcan cambios metaplásicos en la mucosa respiratoria, la llamada traqueitis seca con secreciones muy adherentes y una marcada propensión a padecer de infecciones de las vías respiratorias bajas al perderse el efecto protector que posee esta mucosa.

67 Decanulación 1º- Se debe estar seguro de que desaparecieron las causas que la motivaron. 2º- Se disminuye paulatinamente el calibre de la cánula hasta llegar al menos a uno de 6 mm si se trata de un adulto y a uno de 3 ½ mm si es un niño. 3º- Se ocluirá la canula primero durante el día y después por la noche, con lo que observaremos si el enfermo respira bien, de ser así, es que se retira el dispositivo y se coloca una torunda abierta en el fondo de la herida del cuello cerca de la pared traqueal, con la finalidad de que el tejido de granulación resultante del proceso de cicatrización por segunda intención vaya creciendo desde la profundidad hasta la superficie y su cierre total. En pacientes que haya permanecido mucho tiempo con traqueostomia es posible que la piel que se ha invaginado en el estoma impida cerrar definitivamente el orificio, en estos casos se hace una resección de esa piel redundante y se puede intentar el cierre por primera intención si se dan dos planos de sutura.

68 Síndrome de la decanulación difícilComo tal se define a un grupo de situaciones, algunas de fisiopatología muy compleja que impiden retirar la cánula a los enfermos y reintegrarlos a una ventilación natural. En este síndrome deben de encuadrarse los pacientes que reúnan la condición anterior, es decir que las causas que motivaron la traqueostomía hayan desaparecido. En primer lugar esta situación se ve con bastante frecuencia en los niños muy pequeños traqueostomizados, los cuales, por llamarlo de alguna manera, se han adaptado a respirar de forma fácil por la cánula, desarrollan una dependencia psicógena y reaccionan con un verdadero pánico cuando se les intenta quitar el dispositivo; en estos casos debemos eliminar toda duda de que exista un componente orgánico, ya que desde hace mucho tiempo está descrito que la laringe en un niño traqueostomizado detiene su desarrollo por razones no muy bien comprendidas. En los adultos este síndrome lo hemos visto en pacientes con cirugía parcial de la laringe (cordectomías) y en otros que presentan lesiones residuales no definitivas de la sensibilidad laríngea, en otros casos aparece una hipertrofia de las bandas ventriculares que dificultan la decanulación.

69 Venezuela difunde imágenes de Chávez: Tiene Traqueostomia, "Respira por una cánula, lo que le dificulta el habla".