1 UNIVERSIDAD AUTONOMA DEL ESTADO DE MORELOSFACULTAD DE MEDICINA GASTROENTEROLOGÍA OBSTRUCCION INTESTINAL Aguirre V. Ixchel, Piña R. Luis Eduardo, Rosas C. Ana Elena, Vega R. Karen Ariadna, Valencia M. Zuleyma 28/02/12
2 DEFINICIÓN: La obstrucción intestinal es una alteración parcial o completa de la progresión del contenido intestinal por oclusión de la luz. Puede diferenciarse entre simple o estrangulada, dependiendo de si existe o no compromiso de la vascularización del intestino. Tratamiento de las enfermedades gastroenterológicas, íleo y obstrucción intestinal , A. Accarino Garaventa y F. Azpiroz Vidaur, ElsevierInstituciones.com
3 EPIDEMIOLOGIA: El 15% de los pacientes que ingresan por dolor abdominal es debido a una obstrucción intestinal Obstruccion mecanica del intestino delgado y del colon, Mitchell S. Cappell, MD, MD Division of Gastroenterology, Department of medicine, William Beaumont Hospital, West Thirteen Mile Road, Royal Oak, USA, Med Clin N Am 92 (2008), ELSEVIER. Estudio Multicentrico de Incidencia, Etiologia,y Manejo de Obstruccion Intestinal, Complejo Hospitalario Dr. Arnulfo Arias Madrid, REVISTA MÉDICO CIENTÍFICA, VOL 21, NO 2 (2008)
4 CAUSAS DE OBSTRUCCIÓN INTESTINALMECANICA ÍLEO ( Fallo en la propulsión intestinal que aparece de forma aguda en ausencia de obstrucción mecánica) Extraluminar: Adherencias Hernias Vólvulos Parietal: Neoplasias Divertículos Procesos inflamatorios Sepsis Inflamación intraperitoneal Trauma abdominal Alteraciones metabólicas fármacos Intraluminar: Fecaloma Cuerpo extraño Parasitosis( ascaris) Estudio Multicentrico de Incidencia, Etiologia,y Manejo de Obstruccion Intestinal, Complejo Hospitalario Dr. Arnulfo Arias Madrid, REVISTA MÉDICO CIENTÍFICA, VOL 21, NO 2 (2008)
5 OBSTRUCCION EN ASA CERRADA OBSTRUCCION CON ESTRANGULACIÓNCLASIFICACIÓN POR SU LOCALIZACIÓN INTESTINO DELGADO COLON Alta: Desde duodeno hasta la 1ª asa yeyunal Baja: Desde 1ª asa yeyunal hasta válvula ileocecal. SEGÚN EL COMPROMISO VASCULAR INTESTINAL OBSTRUCCION SIMPLE OBSTRUCCION EN ASA CERRADA OBSTRUCCION CON ESTRANGULACIÓN Interferencia a la progresión de contenido, no hay compromiso vascular Oclusión de ambos extremos de un segmento intestinal Compromiso vascular importante que provoca necrosis y perforación
6 CLASIFICACIÓN SEGÚN SU ETIOLOGIA OCLUSIÓN MECANICA NEURÓGENAPor obstrucción de la luz: Por lesiones intrínsecas del intestino: Por lesiones extrínsecas: Tumores, invaginaciones, fecalotas, íleo biliar, parásitos Congénitas (atresias, estenosis, duplIcaciones) Iatrogénicas ( tratamiento con radiaciones). Tumores. Adherencias o bridas, hernias, masas extrínsecas (abscesos, neoplasias), vólvulos. NEURÓGENA Íleo paralítico o adinámico: Íleo espástico o dinámico.: Intraperitoneales: Procesos irritativos peritoneales, bacterianos, químicos, etc. Extraperitoneales: Irritaciones de las serosas por hematomas, infecciones. Postoperatorios A nivel de la luz: Cuerpos extraños ,intoxicación por comidas irritantes, úlceras. Causas reflejas: Traumatismos abdominales. VASCULARES Embolismo de vasos mesentéricos. Trombosis de vasos mesentéricos.
7 FISIOPATOLOGÍA 28/02/12
8 OBSTRUCCIÓN INTESTINAL ALTALOCALIZACIÓN GRADO TIEMPO DE EVOLUCIÓN Jugo gástrico Pérdida de cloro VÓMITOS Aumento bicarbonato plasmático ALCALOSIS Hb y Hc Nitrógeno no ureico Oliguria AUMENTO Pérdida de agua y electrolitos Muerte TDA elimina L/día
9 DISTENSIÓN DE INMEDITOOBSTRUCCIÓN INTESTINAL BAJA DISTENSIÓN DE INMEDITO DEGLUCIÓN Aire deglutido 70-75% BIÓXIDO DE CARBONO Interacción química HCL-carbonatos 6 L BACTERIANA Fermentación ej. carbohidratos SANGRE Difusión de gases hacia la luz intestinal Secreciones biliares y pancreáticas Acumulación masiva liq. Pérdidas de agua Productos químicos
10 Con aumentos de hasta 19 cm/H20AUMENTO PRESIÓN INTRALUMINAL Varían de cm/H20 Con aumentos de hasta 19 cm/H20 Vasos del mesenterio se dilatan y encerrar el volumen sanguíneo El intestino se edematiza, se acorta y adquiere mayor peso Pérdida de líquido extracelular , paso de líquido a la luz intestinal
11 DISTENSIÓN ABDOMINAL Pérdida de grandes volúmenes de líquido y electrólitos hacia la luz del intestino Motilidad disminuye Interferencia mecánica ventilatoria y cardiaca Aumento presión intravenosa extremidades inf. Gasto cardiaco y urinario disminuye Aumento productos nitrogenados INFARTO, PERFORACIÓN, PERITONITIS, CHOQUE SÉPTICO Y LA MUERTE
12 ESTREPTOCOCOS AEROBIOSOBSTRUCCIÓN CLOSTRIDIOS COLIFORMES LEVADURAS ESTREPTOCOCOS AEROBIOS E. ANAEROBIOS PROLIFERACIÓN MICROBIANA Segmento de intestino proximal POR DEBAJO DE LA OBSTRUCCIÓN LA FLORA PERMANECES SIN CAMBIOS > 6 HR DE OBSTRUCCIÓN AGUDA LAS CONCENTRACIONES MICROBIANA AUMENTAN: 10 MILLONES DE M.O. /G DE CONTENIDO INTESTINAL
13 BARRERA DE LA MUCOSA INTESTINALCuando la función de la barrera de la mucosa intestinal se afecta, como ocurre en la obstrucción intestinal con estrangulación, las bacterias intraluminales y las toxinas invaden al huésped Alteración de la permeabilidad de la mucosa Aumento del número de bacterias Disminución de las defensas del huésped volvulus TRASLOCACIÓN BACTERIANA
14 ÍLEO PROLONGADO Entre mas distensión, más intensa es la parálisis refleja Aumento de la secreción intraluminal de líquido y dism. De la reabsorción POSOPERATORIO Hiperactividad neuronal simpática intestinal Desequilibrio SNA, y SN entérico acción de hormonas, neuropéptidos, inflamación analgesia, narcóticos CARACTERISTICAS No ocurren contracciones intestinales violentas No hay dolor cólico
15 CLÍNICA La diversidad de signos y síntomas dependerá de las características de la obstrucción: Localización Alta Baja Colónica Existencia o ausencia de complicaciones Simple En Asa cerrada Estrangulación Grado de interferencia del tránsito intestinal Completa Incompleta (pseudoclusión REMES Troche José María. GASTROENTEROLOGÍA CLÍNICA. ILEO Y OBSTRUCCIÓN INTESTINAL; paginas
16 Los signos y síntomas cardinales de la obstrucción intestinal son:CLÍNICA Los signos y síntomas cardinales de la obstrucción intestinal son: Dolor Distensión abdominal Presencia o no de vómito Ausencia de emisión de gases y/o heces. REMES Troche José María. GASTROENTEROLOGÍA CLÍNICA. ILEO Y OBSTRUCCIÓN INTESTINAL; paginas
17 CLÍNICA El dolor es el dato más característico y quizá el primer síntoma que experimenta el paciente. OBSTRUCCIÓN INTESTINAL ALTA VÓMITO: DE CONTENIDO GÁSTRICO Y BILIAR PRINCIPALMENTE DOLOR: DE TIPO INTERMITENTE QUE TIENDE A DISMINUIR CON LOS VÓMITOS. ES UN DOLOR MAL LOCALIZADO. DISTENSIÓN ABDOMINAL: POCO ACENTUADA O NULA RUIDOS INTESTINALES: DISMINUIDOS O AUSENTES OTROS: SE PUEDEN OBSERVAR DATOS DE DESHIDRATACIÓN REMES Troche José María. GASTROENTEROLOGÍA CLÍNICA. ILEO Y OBSTRUCCIÓN INTESTINAL; paginas
18 CLÍNICA OBSTRUCCIÓN INTESTINAL BAJADOLOR: DE TIPO CÓLICO, EN INTERVALOS CORTOS ENTRE 5-20 MINUTOS, MAL LOCALIZDO. VÓMITO: PUEDE PRESENTARSE, CUANDO LO HACE ES DE CONTENIDO GASTRICO, BILIAR + ASPECTO ¨PORRÁCEO¨. RUIDOS INTESTINALES: AUMENTADOS, DE TIMBRE METÁLICO O PERISTALSIS DE ¨LUCHA¨. DISTENSIÓN ABDOMINAL: MAYOR QUE EN LA OBSTRUCCIÓN ALTA. OTROS: PUEDE O NO HABER CANALIZACIÓN DE GASES O EXC. DE HECES. OBSTRUCCIÓN COLÓNICA DOLOR: DE TIPO CÓLICO, CONSTANTE Y GENERALIZADO VÓMITO: VARIABLE; CONTENIDO FECALOIDE RUIDOS INTESTINALES: DISMINUIDOS O AUSENTES DISTENSIÓN ABDOMINAL: MUY MARCADA Y PROGRESIVA. OTROS: MENOS FRECUENTE LA CANALIZACIÓN DE GASES Y/O HECES. REMES Troche José María. GASTROENTEROLOGÍA CLÍNICA. ILEO Y OBSTRUCCIÓN INTESTINAL; paginas
19 CLÍNICA OBSTRUCCIÓN INTESTINAL COMPLICADA CON ESTRANGULACIÓNLOS SÍNTOMAS SUELEN SER LOS MISMOS LA DIFERENCIA ES LA RAPIDEZ CON QUE SE INSTALA EL CUADRO QUE SE CARACTERIZA POR UN ATAQUE AL ESTADO GENERAL SUBITO Y LA INTENSIDAD. DOLOR: INTENSO, CONTINUO Y PERSISTENTE QUE AUMENTA AL PASO DEL TIEMPO. SE PRESENTA DE MANERA CARACTERÍSTICA A LA PALPACIÓN PROFUNDA Y A LA DESCOMPRESIÓN. VÓMITO: DEPENDERÁ DE LA LOCALIZACIÓN DE LA OBSTRUCCIÓN. MÁS ABUNDANTE Y APARECE TEMPRANAMENTE. OTROS: RIGIDEZ ABDOMINAL (PERFORACIÓN); SIGNOS GENERALES: FIEBRE, TAQUICARDIA, IRRITACION PERITONEAL, RUIDOS ABDOMINALES SUPRIMIDOS. REMES Troche José María. GASTROENTEROLOGÍA CLÍNICA. ILEO Y OBSTRUCCIÓN INTESTINAL; paginas
20 DIAGNOSTICO OBJETIVOS Distinguir una obstrucción mecánica de íleoEXPLORACION FISICA IMAGEN Y LABORATORIOS ANAMNESIS OBJETIVOS Distinguir una obstrucción mecánica de íleo Determinar la causa de la obstrucción Diferenciar una obstrucción total de una parcial Distinguir de una obstrucción simple de una con estrangulamiento. Medicine 2004; 9(6): Schwartz PRINCIPIOS DE CIRUGÍA, Mc GrawHills,
21 DIAGNOSTICO
22 DIAGNOSTICO Distinguir una obstrucción mecánica de íleoDistinguir de una obstrucción simple de una con estrangulamiento.
23 DIAGNOSTICO ENTEROCLISIS RADIOLOGICOMedio de contraste hidrosoluble (100ml) porsonda nasogástrica o VO. Se toman Rx. En 4-24 hrs RADIOLOGICO SERIE ABDOMINAL Rx. Abdomen en decúbito supino y bipedestación Rx. Tórax Incluir diafragma COLON POR ENEMA
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25 DIAGNOSTICO Distinguir una obstrucción mecánica (localizada) de íleo (difusa) Distinguir de una obstrucción simple de una con estrangulamiento. RADIOLOGICO Tipo de distensión observada Obstrucción intestino delgado Asas dilatadas (˃3cm) en pila de monedas. Niveles hidroaereos (en escalera) Ausencia de aire en colon Nivel de la obstrucción Obstrucción Colon Asas dilatadas En un segmento indica volvulus Exclusiva de colon indica obstrucción en asa cerrada Imagen en grano de café
26 DIAGNOSTICO Determinar la causa de la obstrucciónDiferenciar una obstrucción total de una parcial ENTEROCLISIS Indicaciones Rx no concluyente Cuando se asocia a cáncer, enteritis Dificultad para el paso de sonda Contraindicaciones Sospecha de perforación Obstrucción en colon Hallazgos Si el medio de contraste NO llega al ciego OBSTRUCCION COMPLETA.
27 DIAGNOSTICO Determinar la causa de la obstrucciónDiferenciar una obstrucción total de una parcial COLON POR ENEMA Indicaciones Sospecha de obstrucción en colon. Contraindicaciones Datos de irritación peritoneal o estado agudo Sospecha de Perforación
28 TRATAMIENTO OBJETIVOS:La corrección del desequilibrio hidroelectrolítico. La corrección y eliminación de la obstrucción. La descompresión del intestino. Existen dos maneras de tratar esta patología: Conservador Quirúrgico Dentro de las técnicas quirúrgicas hay desde las menos invasivas, hasta donde se hacen resecciones. Los estudios de imagen nos serán de gran ayuda para ver que es lo que tiene el paciente. La brevedad con la que se atienda, mejora el pronóstico de sobrevivencia. QUIRÚRGICO Indicaciones Cuando la obstrucción es total Cuando la causa es de tipo aguda Se complica mucho. Contraindicaciones Carcinoma Enfermedad inflamatoria intestinal radioterapia
29 TRATAMIENTO TIPOS: LAPAROTOMÍA EXPLORATORIA LAPARASCOPIARECTOSIGMOIDOSCOPIA SONDA NASOINTESTINAL PLICATURAS RESECCIONES INTESTINALES COLOCACIÓN DE PRÓTESIS QUIRÚRGICO Indicaciones Cuando la obstrucción es total Cuando la causa es de tipo aguda Se complica mucho. Contraindicaciones Carcinoma Enfermedad inflamatoria intestinal radioterapia
30 GRACIAS