1 Universidad de Costa Rica Hospital San Juan de Dios Sangrado de la segunda mitad del embarazo Dr. Valeri Látychev

2 Sangrado de la segunda mitad del embarazo  Ocurre en un 4% de todos los embarazos  En un 50% es secundario a Placenta Previa y Desprendimiento Prematuro de la Placenta Normalmente Inserta

3 Causas  Desprendimiento Prematuro de la Placenta Normalmente Implantada (Abruptio Placentae, DDPNI)  Placenta Previa  Sangrado fetal (vasa previa)  Ruptura Uterina  Sangrado cervical ( lesión neoplásica, pólipo)  Limos

4 Desprendimiento prematuro de placenta

5 DPPNI Dx de certeza:  La inspección de la placenta muestra un coágulo retroplacentario adherido con depresión o rotura del tejido.  No suele observarse, si el Abruptio es de reciente inicio `

6 Clasificación DPPNI  Grado 1: Sangrado vaginal leve e irritabilidad uterina, PA - nl, Fibrinógeno materno – nl. Patrón de FCF – nl.  Grado 2: Sangrado leve a moderado. Utero irritable ( contracciones muy frecuentes o tetanía ). PA – nl, FC ↑, déficit de volúmenes posturales. Fibrinógeno ↓. FCF con los signos de compromiso.

7 Clasificación DPPNI  Grado 3: Sangrado externo moderado a severo ( puede permanecer oculto ). Ütero tetánico, doloroso. Hipotensión materna. El feto suele estar muerto. Fibrinógeno ↓↓ a < de 150 mg/dl. Otras anomalías de coagulación ( trombocitopenia, ↓ de los factores )

8 Incidencia de DPPNI  1: 86 y 1: 206 partos  Gr.1- 40%, Gr.2-45% Gr.3- 15% de los casos Dx clínicamente.  El 8% de los casos se produce antes del inicio del trabajo de parto

9 Etiología  Etiología primaria es desconocida  Edad y paridad avanzadas, tabaquismo, malnutrición, uso de cocaína y coriamnioitis  La Hipertensión materna (>140/90mmHg) es el factor predisponente más identificado ( DPPNI gr3 se asocia en un 40 al 50% con HT materna)

10 Etiología  Traumatismos maternos ( accidentes de transito, agresiones mediante golpes)  Descompresión rápida de un útero sobredistendido ( embarazo gemelar, polihidramnios)  La presencia de trombofilias congénitas y adquiridas ( mutación del factor V Leiden)  La presencia de anomalías vasculares  Leiomiomas uterinos

11 Etiología  Recurrencia oscila entre el 5% y 17%  Si, la paciente ha sufrido DPPNI en 2 embarazos, la posibilidad de recurrencia es del 25%  DPPNI severo recurre en un 11%

12 DPPNI

13 Diagnóstico  El 80% de las pacientes muestran sangrado vaginal, 20% - sangrado oculto.  Sangrado oculto: Márgenes de la placenta permanecen adheridos Placenta – separada, membranas retienen su fijación Acceso de la sangre a la cavidad amniótica La cabeza del feto está estrechamente aplicada al segmento uterino

14 Diagnóstico  La hemorragia y dolor abdominal son los síntomas más frecuentes  En un 22% de los casos se diagnostica el Trabajo de Parto Pretérmino Idiopático erroneamente  Dorsalgia  Hipersensibilidad uterina e hipertonía persistente

15 Diagnóstico Ecografía ( evidencia US de sangrado en un 50% de las Ptes con Dx confirmado)  US identifica 3 localizaciones de abruptio: Subcorial Retroplacentaria Preplacentaria

16 Diagnóstico

17  Los datos negativos en la ultrasonografía no excluyen desprendimiento prematuro de placenta.

18 Diagnóstico  Hb, Hto, estudio de coagulación ( fibrinógeno, PKs, productos de degradación de del fibrinógeno, TP, TPT)  Prueba de coágulo ( si no se forma en 6' o se disuelve en 30‘, probablemente, el nivel de fibrinógeno sea < a 150 mg/dl)  Monitorización fetal continua ( FCF, actividad uterina)

19 Tratamiento  En la paciente con un feto de término con DPPNI Gr1- puede intentarse la inducción  Con un embarazo lejos del término se puede intentar tocólisis y maduración pulmonar fetal ( El abruptio supone el 6% de toda la mortalidad materna )

20 Tratamiento Si se decide la tocólisis:  El Sulfato de Magnesio produce menos efectos secundarios cardiovasculares que los ß-miméticos.

21 Tratamiento  En muchos casos de Abruptio, el parto es el tratamiento de elección.  El 60% de los fetos pueden exhibir signos de distrés fetal intraparto.  Es importante la monitorización del volumen materno.

22 Tratamiento Coagulopatía por consumo.  DPPNI es una de las causas mas frecuentes de coagulopatía por consumo en clínica en obstetricia.  En un 30% de las mujeres con DPPNI severo se encuentra hipofibrinogenemia manifiesta (menos de 150mg/dl), más concentraciones altas de productos de degradación de fibrinógeno-fibrina, dímero-D y decrementos variables de otros factores de la coagulación.

23 Tratamiento Coagulopatía por consumo.  El principal mecanismo es la inducción de coagulación dentro de la vasculatura y en el espacio retroplacentario.  Se deposita cantidad importante de fibrina dentro de la cavidad uterina.  Se activa el plasminógeno hacia plasmina que produce lisis de microémbolos de fibrina lo que mantiene la permiabilidad de la microcirculación.  Puede acompañarse de trombocitopenia manifiesta.

24 Tratamiento  La concentración materna de fibrinógeno normal en el tercer trimestre es de 450mg/dl.  Cuando el valor disminuye por debajo de 300mg/dl suele haber alteraciones significativas de coagulación.  La mayoría de las pacientes requerián una transfusión sanguínea para mantener un volumen circulatorio normal.

25 Tratamiento  Si el nivel de fibrinógeno es inferior a 150mg/dl-la perdida sanguínea es de 2000ml.  En el caso de Abruptio de Gr3, la perdida media es de 2500ml o más.  En las pacientes con abruptio Gr2-3, se deben infundir rápidamente 1000ml de cristaloides en espera de que la sangre esté disponible.  Para mantener euvolemia se han de administrar 2 o 3 ml de cristaloides por cada ml de sangre perdida.

26 Tratamiento  Si la diuresis no alcanza 30ml por hora, se debe considerar insertar un catéter de PVC.  El modo de parto en la paciente con abruptio dependerá de la presencia de alteraciones de FCF.  En caso de presencia de signos de distrés fetal se realizará cesárea de emergencia.  La tasa de cesáreas asociadas al abruptio es de 50 a 75%.

27 Tratamiento Útero de Couvelaire (apoplejía úteroplacentaria)  Extravasación diseminada de sangre hacia la musculatura uterina y por debajo de la serosa del útero.  No se conoce la incidencia precisa.  Se tratará con uterotónicos.  La histerectomía se reservará para los casos que no respondan al tratamiento conservador.

28 Utero de Couvelaire

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30 Placenta Previa

31  La placenta está localizada sobre el orificio interno o muy cerca del mismo.

32 Clasificación  Placenta previa total.  Placenta previa parcial.  Placenta previa marginal.  Implantación baja de la placenta.

33 Incidencia  1:305 partos (Martín et al); 2002.  Un caso por cada 200 nacidos vivos.

34 Causas  La edad materna superior a 35 años (RR:4.7).  Raza negra y otras minorías étnicas (RR:1.3).  La cesárea previa-el factor obstétrico de riesgo más importante: Tras una cesárea anterior, el riesgo de PP es del 1 al 4%. En las pacientes con 4 o más cesáreas, el riesgo se aproxima al 10%.

35 Diagnóstico  Siempre debe sospecharse la presencia de PP en las pacientes con hemorragia uterina en la segunda mitad del embarazo.  Rara vez puede establecerse diagnostico al exámen clínico.  El exámen digital del cuello uterino nunca es permisible  El US transabdominal es el método más simple, preciso y seguro (96% - 98%)

36 Diagnóstico Migración Placentaria  En la semana 17 de gestación se encuentra evidencia de PP en el 5 al 15% de las pacientes.  Mas del 90% de ellas tendrán una ecografía normal en la semana 37.  La PP total Dx en el segundo trimestre persistirá en el 26% de los casos.  La PP parcial o marginal- en el 2.5% de los casos.

37 Diagnóstico

38 Datos Clínicos  El fenómeno mas característico es la hemorragia indolora (cerca del final del segundo trimestre o después).  Causa del sangrado: El desgarro de las fijaciones placentarias al formarse el segmento uterino.

39 Datos Clínicos  Al menos un tercio de las pacientes con PP no sufren episodios significativos de sangrado antes de la semana 35.  Un 5% de las pacientes presentarán un sangrado severo.

40 Datos Clínicos  La incidencia de fijación anormalmente firme de la placenta incrementa en los casos de PP.  Un 7% de placenta accreta, increta o percreta.  La coagulopatía es rara en presencia de placenta previa

41 Tratamiento Pacientes en la cuales el feto es pretérmino y no hay indicación para el parto.  Si no hay sangrado- Observación estrecha.  Si hay sangrado-Se repone la pérdida sanguínea para mantener el Hto en 30 y el 35%.  Se administra Ig Rh a todas las pacientes Rh(-)  El 20% de las pacientes con PP mostrarán evidencia de contrácciones uterinas.  El tocolítico de elección- MgSO4(dosis de choque de 6g, seguida de 3g/hora IV)

42 Tratamiento En los casos cuando:  El feto es razonablemente maduro.  La paciente se encuentra en el trabajo de parto.  El sangrado es copioso. Parto por cesárea.

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44 Sangrado fetal en el 3er trimestre

45  La vasa previa- Proceso en que los vasos fetales atraviesan las membranas en el segmento uterino inferior.  1 de cada 1000 a 5000 embarazos.  Inserción velamentosa del cordón.  Placenta succenturiata.

46 Sangrado fetal en el 3er trimestre

47 Presentación clásica:  La rutura espontánea de las membranas.  Laceración de un vaso fetal.  Muerte rápida del feto.

48 Diagnóstico y tratamiento  US con Doppler a color hace posible el Dx en algunos casos  En casos cuando se logra el Dx ► cesárea electiva, una vez se confirme la madurez fetal  En casos de alteración aguda de FCF ► cesárea de emergencia  La mortalidad fetal en esta alteración puede ser superior al 50%

49 MUCHAS GRACIAS!