1 Universidad de la RepúblicaSeminario de Ingeniería Biomédica SISTEMAS DE REGISTRO, SUGERENCIA DE BUENAS PRACTICAS Y CONTROL DE CALIDAD DE LA ASISTENCIA MEDICA 24 de abril 2012 Prof. Ing. Franco SIMINI Núcleo de Ingeniería Biomédica de las Facultades de Medicina e Ingeniería Espacio Interdisciplinario

2 SISTEMAS INFORMATICOS EN MEDICINAAnálisis histórico Análisis por funciones

3 Elementos de IM en el siglo“base de datos” (planilla electrónica, etc.) Sistema de ingreso de datos Normas de atención Investigación clínica Historia clínica electrónica Datos de declaración obligatoria Informes de calidad Buenas prácticas (Best practices) Base para auditorías Sistema informático Refuerzo mental

4 Objetivos de un Sistema InformáticoMejorar la calidad de atención médica mediante: Instrumentos de gestión Seguimiento individual de historias clínicas Facilitar la aplicación de normas de atención Ayudar en la docencia y la capacitación Planificación local y nacional Distribuir datos en el momento y lugar oportuno Empoderar al paciente

5 Situación tradicionalUna historia clínica Encuestas del MSP (form de datos) Investigaciones clínicas (captura de datos) Documentos docentes (apuntes) Normas de cuidados (librillos) Rutinas de Servicio

6 (HC, certificado de declaración, investigación, etc.)Tradicionalmente… se multiplican los sistemas que manejan gran proporción de información COMÚN (HC, certificado de declaración, investigación, etc.)

7 OBSTETRIC RECORD SUMMARYMINISTRY of HEALTH OBSTETRIC RECORD SUMMARY Note 1: Sections to be filled in before transfer from Labour Ward 1. Hospital_____________________Code_/_/ Medical Record No.__/__/__/__/__/__ 1. DEMOGRAPHIC DATA to be completed by Admitting Officer ___/___/____ Date of Birth Surname Surname First Middle Age Address Address ___/___/____ Admission Date Consultant in charge Ward 3. LABOUR AND DELIVERY (sect. 3-7 to be completed by delivery attendant) Mother’s occupation Father’s age Child Father’s Name Father’s occupation Father’s Address 2. ANTENATAL RECORD to be completed by Admitting nurse Attended Antenatal Clinic? Yes[ ] No[ ] Record Available Y [ ] N [ ] Blood Group & Rh Rh Rx given: [ ] Name of clinic: SB No of visits Sickle +:unknown[ ] SC[ ] SS[ ] AS[ ] Immunizations Previous Pregnancies Gestational Age in wks: VDRL+: Y[ ] N[ ] LB SB AB Ecto NND Total Latest Hb DT Y[ ] N[ ] Rub/MMR Y[ ] N[ ] HIV tested:Y[ ] N[ ] unknown [ ] HIV test results: +ve[ ] ve[ ] Not tested [ ] Unkn [ ] LMP ___/___/___ EDD ___/___/___ Mother’s Medical Conditions: Diabetes: Pregestational[ ] Gestational[ ] Chronic HTN[ ] Cardiac Hx[ ] Other/specify: Patient Delivered: Date___/___/____ Time______am/pm Unknown [ ] 1st Stage Began: Date___/___/____ Time______am/pm Duration_________ 2nd Stage Began: Date___/___/____ Time______am/pm Duration_________ Total 3rd Stage Ended: Date___/___/____ Time______am/pm Duration_________ Duration ________ Membrane Ruptured: Date___/___/____ Time______am/pm Spontaneous:[ ] Duration of Rupture:________ ARM:[ ] Cord Blood Taken: [ ] HIV Treatment given: Y[ ] Type: AZT:[ ] NVP:[ ] Father present: Y[ ] N[ ] Indication__________________________ N[ ] Date/Time first intrapartum dose:__/__/_____;___:____ EJEMPLO DE FORMULARIO DE HISTORIA CLINICA Induced [ ] Oxytocin [ ] Cytotec [ ] Presentation (Specify) Partograph used: Y[ ] N[ ] 4. MODE OF DELIVERY 5. CONDITIONS AFTER DELIVERY [ ]Spontaneous-Vertex [ ]Assisted Breech [ ]Spontaneous-Breech [ ]Breech Extraction [ ]Forceps-mid-cavity [ ]C.S.-Classical [ ]Forceps-lower segment [ ]C.S.w/Hyst [ ]Vacuum Extraction [ ]C.S. w/TL [ ]Other [ ]C.S.-LSCS Placenta complete? Y[ ] N[ ] Membranes complete? Y[ ] N[ ] Weight of Placenta _______________ Date___/___/____ Time______am/pm Temp Pulse Resp. B/P Amount of Blood Loss__________________ Medications_______________________________________ Attending Officer’s name__________________________ Position__________________ [ ]Episiotomy [ ]Laceration [ ]Degree [ ]Repair [ ]Suture used _________ Signature_________________________ 6. COMPLICATIONS OF PREGNANCY & DELIVERY [ ]None [ ]Malpresentation [ ]Laceration of cervix [ ]Antepart Haemorrhage [ ]Prolonged Labour [ ]Rupture of Uterus [ ]Postpart Haemorrhage [ ]Feto-Pelvic Disproportion [ ]Placenta-retained [ ]Mild Pre-eclampsia [ ]Cord Complications [ ]Placenta-abruptio [ ]Severe Pre-Eclampsia [ ]Pulmonary Embolism [ ]Placenta-previa [ ]Eclampsia [ ]DIC [ ]Anaesthetic complications [ ]Sepsis [ ]Maternal death Other:___________________________________________________________________________

8 Indicate whether infant is a: Single birth [ ] Twin [ ] Triplet [ ] 7. INFANT PARTICULARS (If multiple birth, use another form for each infant) Indicate whether infant is a: Single birth [ ] Twin [ ] Triplet [ ] If BBA indicate here: [ ] Infant [ ] Weight gms. Length cms. Head circumference Sex M[ ] F[ ] Outcome LB[ ] SB[ ] NND[ ] Apgar score: 1 minute Apgar score: 5 minute HIV treatment given Y[ ] N[ ] Type: AZT[ ] NVP[ ] Other[ ] Date 1st neonatal dose:___/___/___Time:___:___ Eye prophylaxis given Y[ ] N[ ] BCG Immunization given Resuscitation Suction[ ] O2[ ] Intubation[ ] Other medication given If SB/NND indicate whether: Antepartum/macerated [ ] Intrapartum [ ] Autopsy requested [ ] Cause of death:______________ ___________________________ Abnormalities and other information:________________________________________________________________ Transfer to:____________________________________________________________________ APGAR SCORE at 1 minute:________ APGAR SCORE at 5 minutes:________ Sign 1 2 Heart Rate Absent Slow (< 100) >100 Respiratory Effort Slow irregular Good cry Muscle tone Limp Some flexion of extremities Active Reflex irritability No response Some motion Cry Colour Blue, pale Body pink, extremities blue Completely pink Sign 1 2 Heart Rate Absent Slow (< 100) >100 Respiratory Effort Slow irregular Good cry Muscle tone Limp Some flexion of extremities Active Reflex irritability No response Some motion Cry Colour Blue, pale Body pink, extremities blue Completely pink 8. MEDICAL RECORDS DEPARTMENT ONLY: Birth Registration no: __ __ __ __ __ __ Date:__/__/____ Signature:_______________________________ Abbreviations used: LB Live birth SB or FD Still birth or Foetal death AB Abortion Ecto Ectopic pregnancy NND Neonatal death Total Total number living children LMP Last menstrual period EDD Expected day of confinement BBA Baby born before arrival ARM Artificial Rupture of Membranes Autopsy req Autopsy requested Unkn Unknown MR 52 (Revised June 13/2002) File L:link\common\AED\Ob summary\obstet14.ppt

9 DE CERTIFICADO DE DEFUNCIÓNEJEMPLO DE FORMULARIO DE CERTIFICADO DE DEFUNCIÓN

10 Propuesta INFORMÁTICAInstrumento gráfico de Historia Clínica ergonómico, fundamentado y activo Sistema de captura de datos Emisión de certificados derivados Generación de indicadores Red telemática y “red en cartón” Investigación epidemiológica Sistema de Alerta por valores registrados

11 El registro unificado cumple:Registro de datos Recordar rutinas Resaltar anormalidades para “gatillar” acciones Enseñar Permitir autoconfianza del paciente con datos

12 Organización gráfica de variables clavesVariables seleccionadas para Atender al paciente Tomar decisiones de conducta Calcular indicadores (recordar normas y buenas prácticas) (favorecer docencia y capacitación)

13 Sistema Informático Perinatal

14 OBJETIVOS Mejorar la atención perinatalFacilitar comunicación entre niveles de atención Potenciar la capacidad de planificación Ayudar en la toma de decisiones y la gerencia Realizar el Control de Calidad de la asistencia

15 Sistema Informático Perinatalcomprende historia clínica normalizada disponibilidad de toda la información al lado de la paciente, siempre (CARNET) ingreso y ANÁLISIS de datos localmente gestión sobre información reciente y confiable

16 Por primera vez se vincula la norma de cuidados con la herramienta de registro y con el instrumento de evaluación

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19 Primer beneficio directo en la asistenciaEl uso de la HC informática (en papel) trae un beneficio: Como check list Resalta omisiones Facilita la evaluación y supervisión Mejora registro

20 Historia Clínica Perinatal HCPcaracterísticas diseñada como un formulario de recolección diseñada en conjunto con la base de datos ES parte historia clínica, NO un derivado/copia equivale a 3 sistemas en países con recursos: historia clínica formulario de estadísticos de salud del MSP formulario para investigaciones en servicios

21 Se introduce la copia viajera de la HCCarnet Perinatal En poder de la embarazada Como nexo con ecografista, referencia Respaldo de datos Concientización de la paciente

22 SIP sistema informático perinatal CARNET DE LA EMBARAZADA

23 La cara interna del CARNET DE LA EMBARAZADA es la propia HCP

24 SIP opera aun sin computadorasEl uso de los formularios clínicos es un aporte a la calidad de la asistencia permite supervisión y ciertos análisis informáticos “sin computadoras” el Carnet es “internet en cartulina”

25 Se asocian las variables a INDICADORESImportancia de la selección de variables Que tienen uso en construcción de indicadores

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27 Se asocia a cada indicador su nivel de calidad la falta de datos

28 Lista pre definida de indicadores por ej.: 10 indicadores básicos

29 Sistema Informático PerinatalLogística

30 logística de uso del SIPse abren Carnet y HCP en 1er consulta por embarazo en cada consulta se completan Carnet y HCP el Carnet está disponible para exámenes complementarios, canasta, licencias. el Carnet llega a la Maternidad: si no hay ya una HCP, SE ABRE UNA NUEVA HCP se copia el Carnet a HCP (facilita anamnesis) llenado de HCP en maternidad

31 logística 2/3 7. copia de HCP al Carnet8. ingreso de datos (alta de la puérpera) 9. emisión “boleto del SIP” para Certificado nv 10. vuelve Carnet al ambulatorio con puérpera 11. Copia del Carnet a la HCP del Consultorio 12. Carnet queda como documento familiar

32 logística 3/3 13. análisis de datos y toma de decisiones en la Maternidad 14. envío archivos al MSP 15. envío archivos a las policlínicas si hay PC 16. análisis de datos MSP y publicación de evaluación nacional 17. investigaciones retrospectivas sobre datos recogidos “prospectivamente”

33 Sistema Informático PerinatalAdemás de la Historia en papel y del Carnet que lleva la embarazada, Hay programas de uso por parte de todos los actores del SIP (médicos, TRM, parteras, etc.)

34 SIP como archivo de Historias ClínicasEs el manejo de la información de una paciente, como archivo de historia clínica Ingreso de datos Acceso al archivo Resumen de una historia

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36 Se accede a las historias por cualquier variable

37 Se obtiene además un resumen con texto que traduce las variables codificadas en el ingresoPor ejemplo: En la HCP “educ = 1” “Años en nivel = 5” Se escribe en la historia el texto: “Nivel máximo de estudios alcanzado: primaria; 5 años aprobados”

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39 Organización Panamericana de la Salud-Organización Mundial de la SaludCLAP (OPS/OMS) Centro Latinoamericano de Perinatología y Desarrollo Humano Seguimiento de un paciente resaltando valores anormales en rojo y subrayados SISTEMA INFORMATICO PERINATAL - Versión /4/ :31:08 PM Hospital Samón Rarda - Distrito Federal - ARGENTINA Resumen de Historia Clínica Nombre y dirección Número de historia de la embarazada (Num.nacional) ; Nombre XXXX; Apellido XXXX; Dirección de la paciente Guardia Nueva esq. La Cumparsita Localidad de residencia La Matanza; Estado-provincia Distrito Federal; País ARGENTINA. Paciente Fecha de nacimiento 10/26/1962; Diabetes como antecedente solo familiar; HTA solo familiar; Otros ant. personales o familiares solo familiar; Cirugía del tracto reproductivo si; Embarazo Número de embarazo 4; 1 feto(s); 39 Años de edad de la embarazada; Estado civil casada; Código del lugar de control de embarazo 283; 3 gestas previas a este embarazo; 1 abortos previos a este embarazo; 0 cesáreas previas; Terminación embarazo anterior: 4/15/1997; Embarazo actual planificado no; Fecha de la ultima menstruación 6/1/2002; Vacuna antirubeolica previa o durante el embarazo no sabe; 10 consultas durante este embarazo. Parto Número de embarazo (no editable) 4; Fecha de hospitalización para el parto 2/20/2003; 37 Semanas de gestación cumplidas al parto; Hora del día del parto 240; Fecha del parto 3/21/2003; Orden de gemelar si múltiple (0=único) no editable único; Tipo de terminación del parto espontánea; persona que acompaña en parto y trabajo de parto ninguno; Posición durante el parto acostada; Desgarros grado 1; Medicación con ocitócicos si; Sexo del recién nacido femenino. Enf Maternas Número de embarazo 4; Embarazo múltiple sin dato. Neonato Número de embarazo 4; Orden de gemelar si múltiple (0=único) único; Peso del recién nacido en gramos 2750; Perímetro cefálico en milímetros 350; Talla del recién nacido en milímetros 465; 38 semanas de edad gestacional por examen físico; Puntaje de Apgar al 1er minuto de vida 9; Puntaje de Apgar al 5to minuto de vida 10; Estado del recién nacido al alta definitiva sin dato; Alimento del recién nacido al egreso sin dato.

40 Por lo tanto el SIP es un sistema de archivo clínico

41 Análisis de poblacionesEn la propia maternidad Control de calidad de atención Gestión en base a indicadores Análisis epidemiológico (provincia o país)

42 Control de llenado

43 Informes predefinidos con indicadores calculados sobre los datos

44 Ejemplos de informes predefinidos10 indicadores básicos indicadores rubéola indicadores mortalidad materna indicadores hospitalización neonatal indicadores de prácticas indicadores de tipos de nacimientos (OMS) indicadores de control prenatal indicadores de seguimiento prenatal otros

45 Lista pre definida de indicadores por ej.: 10 indicadores básicos

46 Morbimortalidad materna

47 Informes a elección Se eligen indicadores de una lista de más de 300 tasas Cada indicador muestra cantidad, tasa y falta de datos

48 Elección de indicadores para un informe

49 Informes más complejos

50 Por ejemplo: mortalidad clasificada según el momento de muerte y el peso al nacerSe comparan letalidades específicas con una referencia (externa o interna)

51 Tabla de letalidades específicas de la maternidad

52 Las mismas letalidades, pero del grupo de pacientes de bajo riesgo de la maternidad

53 Diferencia entre letalidades general y del grupo de bajo riesgo indica en ROJO situaciones en que se puede (DEBE) mejorar Sugerencias para mejorar

54 Posibilidad de selecciónTodos los informes pueden ser limitados: Selección (filtro) por un rango de valores de una variables (o combinación) Estratificación según los valores de una variables

55 Referencia de centros de excelencia en internet para que cada Maternidad se compare

56 Pero… Los Indicadores de atención dependen no solamente de la calidad asistencial Dependen de la CARGA DE PROBLEMAS que enfrenta el equipo clínico Entonces son necesarias ayudas a la interpretación de resultados

57 => es necesario referirse al nivel de problemasMaternidades con carga de problemas desiguales y resultados igualmente BUENOS pueden esconder mala praxis sobre la población de bajo riesgo Maternidades con problemas similares pero resultados diferentes evidencian diferencia de calidad asistencial => es necesario referirse al nivel de problemas

58 Indicadores de factores de riesgo => carga de problemasTotal ponderado es CARGA de PROBLEMAS

59 Situar el cursor sobre el indicador, hacer un click y se desplegará la pantalla de ayudaEdad Materna <15

60 Investigación epidemiológica

61 SIP - vigilancia epidemiológicaMapa de un indicador Evolución de un indicador Consolidación de bases recibidas por internet Envío de bases con ID encriptada Procesamiento a distancia

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63 Conexiones del SIP con otros sistemasCertificado de nacido vivo Certificado de defunción Cédula de identidad (DNIC)

64 SIP en síntesis En uso en todos los países de A. Latina desde 1985Aportó un lenguaje común en la documentación de la atención perinatal Los Programas Materno Infantiles de los MSP basan en el SIP su planificación y supervisión Investigaciones compatibles en AL

65 Registro y control de calidad de la atención odontológicaREDIENTE Registro y control de calidad de la atención odontológica

66 REDIENTE registro de los datos imprescindibles para y una buena atención

67 Variedad de ayudas gráficas al registro

68 REDIENTE odontograma inicial y a final del tratamiento para resaltar resultado

69 Carnet del paciente odontológicoREDIENTE Internet en cartulina !

70 Sitio internet de registro y análisis

71 CALANEST Registro y control de calidad de anestesia

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73 Pre operatorio - CALANEST

74 Intraoperatorio - CALANEST

75 Post operatorio - CALANEST

76 Resumen y complicaciones

77 SISDIA registro y control de calidad de diálisis renal

78 SISDIA Registro y análisis de información sobre el tratamiento de pacientes Alertas de tratamiento Envío de datos al FNR (HL7 – CDA) Control de uso de dializadores Control del sistema del agua Control de uso de equipos

79 TRAUMAGEN: historia clínica electrónica de TRAUMA con acceso a imágenes médicas por internetTRAUMAGEN historia clínica normalizada en papel TRAUMAGEN permite desplegar todas las imágenes de sistemas PACS y RIS de instituciones médicas utilizando DICOM.

80 TRAUMAGEN evaluación primaria, secundaria y traslado

81 TRAUMAGEN

82 TRAUMAGEN Captura en internet todas las imágenes del paciente al llegar a EMERGENCIA

83 TRAUMAGEN

84 Salto cualitativo en el uso de la IMLiberar el registro de esquema “a priori” Seguir la secuencia lógica del pensamiento médico Permitir que la práctica moldee la herramienta de registro

85 Refuerzo mental Ayudante activo que registra las secuencias deductivas del médico Sugiere en base a los casos previos “Razona” en base a analogía y diferencia Recuerda secuencias Documenta en forma secundaria Registra en bases de datos para “exportar”

86 Variedad de casos clínicos entre los extremos de la normalidad y más allá

87 Luego del primer caso, los siguientes se le parece o son MUY diferentes

88 Caso raro, necesita toda la atención y se definen variables y conductas

89 Casos parecidos: el asistente sugiere TODO para que el médico confirme.

90 Al ver más casos, el asistente aprende todo el espectro de posibilidades y responde siempre con sugerencias.

91 Se resuelve el diagnóstico, las indicaciones y el seguimiento con el ASISTENTE rápido y memorioso (i.e con refuerzo mental del médico) Como subproducto se obtiene la documentación del caso Otro subproducto es la exportación de datos a tablas planas, archivos de bases de datos, etc.

92 El refuerzo mental Abre un nuevo paradigma de IMSimilar al de los “sistemas expertos” que fueron estudiados y propuestos en 1990 aprox.

93 ¿ Porqué existe la informática médica?Porque la HCE es más barata Porque la IM permite cuantificar y evaluar Porque (futuro) aporta un refuerzo mental que reduce errores y mejora desempeño

94 Agredecimientos SIP Ricardo Schwarcz +, A.G. Díaz +, J.L. Díaz Rossello, M. Rubino SIN Miguel Martell, J.L. Díaz Rossello SIPECO M. Rubino, L. Mainero SIA S. Franco, D. Pasqualini SINEA J. Triñanes, REDIENTE I. Salveraglio, S. Piovesan, R. Carvalho SISDIA M. Silva, J. Fernámdez, E. Olhegui CALANEST J. Saralegui, G. Solla, W. Baptista, A. Redin, R. Aratti TRAUMAGEN F. Machado, P. Pazos, L. Carrasco Bullseye SRL A. Redin, Marcelo Belen, S. Ressi Informed Inc. R. Low, M. Pinkas

95 gracias www.nib.fmed.edu.uySISDIA es objeto de un Convenio entre la UR y HUMANA srl REDIENTE y CALANEST son parte de un Convenio de transferencia tecnológica de la UR con Bullseye SRL