1 Estrategias y Diseños Básicos de Investigación Aplicada en la Epidemiología Moderna (Primera parte).Universidad Veracruzana INSTITUTO DE SALUD PÚBLICA Diplomado “Tópicos Selectos en Salud Pública” Modulo I. Racionalidad Epidemiológica (2/ MAYO/ 2006). Sesión No. 3 Responsable: Dr. Mauricio Fidel Mendoza González.

2 Introducción: Desde donde partimos para identificar a la investigación epidemiológica como un elemento imprescindible en la práctica de los servicios de salud . . .

3 Campo en Reconstrucción HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDADIntroducción Epidemiología: Historia / Campo en reconstrucción Hipócrates Para conocer la enfermedad es necesario estudiar al hombre en su estado normal y en relación con el medio en que vive, e investigar, al mismo tiempo, las causas que han perturbado el equilibrio entre el hombre y ese medio ambiente . . . Galeno John Snow II Guerra Mundial 2006 Epidemiología Campo en Reconstrucción DINAMICA SALUD HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD ORDEN METODOLÓGICO INTERVENCIÓN Epidemiología Campo de Construcción ENFERMEDAD FRECUENCIA DISTRIBUCIÓN DETERMINANTES

4 Investigación EpidemiológicaIntroducción Epidemiología: Historia / Campo en reconstrucción Etiología – Causas – Factores de Riesgo [diagnóstico]; Criterios de Extensión de las Enfermedades; Historia Natural de la Enfermedad y factores Pronósticos (predictiva); Evaluación de medidas preventivas y terapéuticas; Proveer bases para el desarrollo de políticas en salud y políticas públicas. Elementos de orden estratégico para los servicios de salud; Planificación, programación, organización y administración en los diferentes niveles sanitarios; Implantación de procesos de descentralización política y desconcentración administrativa Gestión para la ejecución de planes y programas en el ámbito local. Eje Acción Investigación Epidemiológica

5 Criterios de comprensión . . .Actualmente, se acepta que para cumplir con su cometido la epidemiología investiga la distribución, frecuencia y determinantes de las condiciones de salud en las poblaciones humanas así como las modalidades y el impacto de las respuestas sociales instauradas para atenderlas. Desarrolla investigación con perspectiva poblacional.

6 Investigación de la epidemiología desde una perspectiva poblacional.Distribución, frecuencia y determinantes de la enfermedad y sus consecuencias biológicas, psicológicas y sociales; Distribución y frecuencia de los marcadores de enfermedad; Distribución, frecuencia y determinantes de los riesgos para la salud; Formas de control de las enfermedades, de sus consecuencias y de sus riesgos, y Modalidades e impacto de las respuestas adoptadas para atender todos estos eventos. Para su operación, la epidemiología combina principios y conocimientos generados por las ciencias biológicas y sociales y aplica metodologías de naturaleza cuantitativa y cualitativa.

7 Fases del Razonamiento EpidemiológicoSospecha de la posible influencia de un factor causal, Formulación de una hipótesis específica, Prueba de la hipótesis mediante un estudio epidemiológico, Colección sistemática y análisis de datos para buscar asociación (estadística), y Juicio critico (de valor) para determinar la posible relación causa-efecto entre exposición y enfermedad.

8 Introducción Epidemiología: Historia / Campo en reconstrucciónSalud Enfermedad individual y colectiva Condición probable PREVENCIÓN ENFERMEDAD FOMENTO DE LA SALUD RESTAURACIÓN Cambio Enfoque Paradigma Salud Epidemiología Clínica Epidemiología Ambiental Epidemiología Médica Epidemiología Social Epidemiología Molecular

9 Ejemplo de contribución de la epidemiología en la investigación Clínica“ . . .la Medicina Basada en Evidencias (MBE) es el uso consciente, explícito y juicioso de la mejor evidencia disponible para tomar decisiones (clínicas) en individuos enfermos; practicar MBE significa integrar en la maestría clínica individual del médico la mejor evidencia clínica disponible a partir de la exploración sistemática (de la literatura)". D. Sackett

10 Objetivo de usar la evidencia clínicaPromover la prestación de atención basada en la mejor evidencia disponible Incentivar a los proveedores de salud a que desarrollen habilidades que les permitan recolectar, evaluar e incorporar evidencia en la práctica clínica diaria Para poder lograr eso, los proveedores de salud deben comprender y evaluar intelectualmente los nuevos datos de la investigación clínica a medida que estén disponibles

11 En un mundo ideal Se sabría cual es la atención más eficaz para cada condición . . . Cada profesional de salud sabría cual es la atención más eficaz para cada paciente. . . Cada profesional de salud prestaría la atención más eficaz de la que tuviera conocimientos . . .

12 En un mundo real Gran parte de lo que debería conocerse se ignora. . .Gran parte de lo que se conoce no está al alcance de la mayoría de los profesionales de salud. . . Con frecuencia, los profesionales de salud no prestan la forma de atención que ellos conocen como la más eficaz. . .

13 La medicina basada en la evidencia es el uso sistemático, científico y explícito de la mejor evidencia actual para tomar decisiones con respecto a la atención prestada a pacientes individuales. . .

14 Niveles de evidencia y grados de recomendaciones en la MBE, basado en criterios de investigación.ICA = investigaciones controladas aleatorizadas

15 Introducción a la Investigación Epidemiológica:La primera pregunta ¿qué es investigar?

16 Introducción a la Investigación Epidemiológica:La segunda pregunta ¿cuáles son los pasos para la investigación?

17 Pasos para la Investigación . . .Identificación del problema Revisión de bibliografía Especificación de la(s) pregunta(s) y el/los objetivo/s de la investigación Diseño y metodología del estudio de investigación Revisión de evidencia/datos existentes Recolección de datos Procesamiento de datos Análisis de datos Redacción del informe Uso de los resultados de investigación: Diseminación/feedback a los/las encuestados/as Aplicación al diseño de políticas y/o la intervención Fuente: Diseños de estudios de Varkevisser C. M. et al. Diseño y realización de proyectos de investigación sobre sistemas de salud. International Development Research Centre Canada. Serie de Capacitación en Investigación sobre Sistemas de Salud, vol. 2, parte 1. Ottawa, IDRC, 1991.

18 Fábula: “El caballito de Mar"Había una vez un caballito de mar que tomó sus siete monedas de oro y partió al galope a encontrar su fortuna. No había llegado muy lejos, cuando se encontró con una anguila, que le dijo: "Psst. ¡Eh, amigo! ¿Adónde vas?". "Estoy yendo en busca de mi fortuna", contestó el caballito de mar orgullosamente. "Estás de suerte", dijo la anguila. "Por cuatro de las siete monedas puedes tener esta veloz aleta, y entonces podrás llegar allí mucho más rápido". "¡Oh!, eso es elegantísimo", dijo el caballito de mar. Pagó el dinero, se puso la aleta, y se deslizó al doble de velocidad. Enseguida se cruzó con una esponja, que le dijo: "Psst. ¡Eh, amigo! ¿Adónde vas?"

19 "Estoy yendo en busca de mi fortuna", contestó el caballito de mar."Estás de suerte", dijo la esponja. "Por una pequeña suma te daré esta patineta propulsada a chorro para que seas capaz de viajar mucho más rápido". Así, el caballito de mar compró la patineta con el dinero que le quedaba y se fue zumbando en el mar, cinco veces más rápido. Muy pronto se encontró con un tiburón, que le dijo: "Psst. ¡Eh, amigo! ¿Adónde vas?" "Estás de suerte. Si tomas este atajo", dijo el tiburón, señalando su boca abierta, "te ahorrarás un montón de tiempo". "¡Oh, gracias!", dijo el caballito de mar, y se deslizó hacia el interior del tiburón, y nunca volvieron a verlo. MORALEJA . . .

20 La moraleja de esta fábula es:. . . si usted no está seguro/a de hacia dónde va, es posible que termine en alguna otra parte. . .

21 Introducción a la Investigación Epidemiológica:La tercera pregunta (ejercicio grupal) En un Centro de Salud Rural, los médicos han notado que está aumentando el número de mujeres embarazadas con infecciones de vías urinarias (IVU) ¿Y ellos quisieran saber por que?

22 ¿Cuál es(son) la(s) pregunta(s) de investigación que nos podríamos hacer?¿Cuál es la magnitud del aumento en el número de mujeres que se presentan con síntomas de IVU? ¿A qué se debe este aumento? ¿Es debido a que ahora las mujeres están asistiendo a este centro de salud (a diferencia de no buscar atención médica o buscar atención médica tradicional) o a que la incidencia y prevalencia de IVU han aumentado? ¿Existen diferencias al respecto entre grupos de mujeres, por ejemplo por características demográficas tales como edad, estado civil y paridad; y por clase social, etnia y lugar de residencia?

23 ¿Cuál es(son) la(s) pregunta(s) de investigación que nos podríamos hacer?¿Cuál es la magnitud del aumento en el número de mujeres que se presentan con síntomas de IVU? ¿A qué se debe este aumento? ¿Es debido a que ahora las mujeres están asistiendo a este centro de salud (a diferencia de no buscar atención médica o buscar atención médica tradicional) o a que la incidencia y prevalencia de IVU han aumentado? ¿Existen diferencias al respecto entre grupos de mujeres, por ejemplo por características demográficas tales como edad, estado civil y paridad; y por clase social, etnia y lugar de residencia?

24 ¿Cuál es(son) la(s) pregunta(s) de investigación que nos podríamos hacer?¿Cuál es la magnitud del aumento en el número de mujeres que se presentan con síntomas de IVU? ¿A qué se debe este aumento? ¿Es debido a que ahora las mujeres están asistiendo a este centro de salud (a diferencia de no buscar atención médica o buscar atención médica tradicional) o a que la incidencia y prevalencia de IVU han aumentado? ¿Existen diferencias al respecto entre grupos de mujeres, por ejemplo por características demográficas tales como edad, estado civil y paridad; y por clase social, etnia y lugar de residencia?

25 ¿Cuál es(son) la(s) pregunta(s) de investigación que nos podríamos hacer?¿Cuál es la magnitud del aumento en el número de mujeres que se presentan con síntomas de IVU? ¿A qué se debe este aumento? ¿Es debido a que ahora las mujeres están asistiendo a este centro de salud (a diferencia de no buscar atención médica o buscar atención médica tradicional) o a que la incidencia y prevalencia de IVU han aumentado? ¿Existen diferencias al respecto entre grupos de mujeres, por ejemplo por características demográficas tales como edad, estado civil y paridad; y por clase social, etnia y lugar de residencia?

26 ¿Qué tipo de evidencia daría respuesta a estas preguntas¿Qué tipo de evidencia daría respuesta a estas preguntas? El tipo de evidencia que dará respuesta a estas preguntas quizá podría incluir: el número de mujeres que se presentan con síntomas de IVU en este centro de salud cada mes, empezando con la información actual y retrocediendo varios meses (en lo posible, 1, 2 o 5 años) el comportamiento de búsqueda de atención de salud de mujeres con IVU –observando episodios tanto presentes como pasados de IVU– las razones para cambios en el comportamiento de búsqueda de atención de salud (en caso de ser relevante) podría ser importante buscar datos sobre diferentes grupos de mujeres: por ejemplo según características demográficas tales como edad, estado civil y paridad; y según clase social, etnia y lugar de residencia.

27 Que evidencia responde a las preguntas de investigación planteadas . . .La primera pregunta podría responderse con evidencia existente –datos de los registros del centro de salud–. ¿Cuál es la magnitud del aumento en el número de mujeres que se presentan con síntomas de IVU? Que se necesita para responder la segunda pregunta ¿A qué se debe este aumento? ¿Es debido a que ahora las mujeres están asistiendo a este centro de salud (a diferencia de no buscar atención médica o buscar atención médica tradicional) o a que la incidencia y prevalencia de IVU han aumentado? Entonces quizá podríamos asumir que un diseño de investigación está basado en . . . el estado del conocimiento existente sobre el problema el tipo de preguntas de investigación.

28 Una primera aproximación comprensiva. . .

29 Estrategias y Diseños Básicos de Investigación Aplicada en la Epidemiología Moderna (Segunda parte).Universidad Veracruzana INSTITUTO DE SALUD PÚBLICA Diplomado “Tópicos Selectos en Salud Pública” Modulo I. Racionalidad Epidemiológica (2/ MAYO/ 2006). Sesión No. 3 Responsable: Dr. Mauricio Fidel Mendoza González.

30 Índice de presentaciónIntroducción Paradigmas de la investigación Clasificación de Diseños Criterios de Abordaje a los Diseños de Investigación Epidemiológica Modelos de los Diferentes Estudios Índice

31 Elementos Básicos de la Práctica EpidemiológicaPlaneación, Programación, Organización y Administración de los Servicios de Salud. Vigilancia Epidemiológica. Identificación estratégica. Diagnóstico y medición de necesidades. Coordinación de actividades estratégicas. Actividades de Relación con otras disciplinas. Investigación. Evaluativa. Tecnológica. Causal. Introducción

32 Objetivos de la Investigación EpidemiológicaDescribir la distribución de las enfermedades y eventos de salud en poblaciones humanas. Contribuir al descubrimiento y caracterización de las leyes que gobiernan o influyen en estas condiciones. Introducción

33 Criterios estratégicos para desarrollar estudios epidemiológicos.1o Efectuar comparaciones de las frecuencias de enfermedad entre individuos con diversos grados de exposición (expuestos y no expuestos) o en diferente condición de resultado a la enfermedad. 2o Se deberán establecer consideración sobre el efecto de otros factores que puedan afectar la comparación (modificadores de efecto y/o confusores). Epidemiología Descriptiva Epidemiología Analítica Introducción

34 Para la enfermedad hacia una perspectiva poblacional¿ Como diseñar y conducir estudios para dilucidar la etiología y los factores de riesgo de la enfermedad que afecta a poblaciones humanas ? Que permitan establecer medidas de prevención de alto impacto Que sean efectivas (que cuenten con validez y precisión suficiente) Resultados Que se sustenten en criterios de comprensión causal adecuados Curación Control Salud Tiempo Inicio de la Enfermedad Síntomas Búsqueda de atención Diagnóstico Tratamiento Incapacidad Para la enfermedad hacia una perspectiva poblacional Muerte ¿ Que elementos espero satisfacer, al conducir un estudio epidemiológico en una poblaciones ?

35 ¿ Por que me sucedió esto a mí ? Una mujer quien tiene un hijo con una malformación congénita, se podría preguntar . . . ¿ Por que me sucedió esto a mí ? ¿ Fue por algún suceso ocurrido durante el embarazo ? ¿ Si me embarazo nuevamente que posibilidades tengo de tener un hijo con malformaciones congénitas ? Un hombre joven que sufre un infarto al miocardio, se podría preguntar . . . ¿ Como puedo prevenir tener un segundo infarto ? ¿ Alguno de mis hijos también tendrá alto riego para sufrir un infarto siendo joven ? ¿ En caso de que así sea, que debo hacer para reducir ese riesgo ? Para la enfermedad desde la perspectiva de los enfermos

36 Para la enfermedad desde la perspectiva del médicoCuando un médico aborda a un paciente con una enfermedad cualquiera, se podría preguntar . . . ¿ Que factores pueden estar relacionados con el desarrollo de la enfermedad ? ¿ Que observaciones pueden traducirse hacia las posibles explicaciones causales de la enfermedad ? Para la enfermedad desde la perspectiva del médico

37 Diseños de Investigación Epidemiológica (Rothman)Estudios Experimentales Ensayos Clínicos Ensayos de Campo Ensayos Comunitarios de Intervención Estudios No Experimentales Estudios de Cohorte Estudios de Casos y Controles Estudios Transversales Mortalidad Proporcional Ecológicos Clasificación de Estudios Epidemiológicos.

38 Estrategias de Diseño en Estudios Epidemiológicos (Hennekenns)Estrategias de Diseño Epidemiológico Estudios Descriptivos Estudios Analíticos Clasificación de Estudios Epidemiológicos. Estudios de Intervención Poblaciones Individuales Observacionales Estudios de Correlación Reportes de Caso Casos y Controles Ensayos Clínicos Series de caso Estudios de Cohorte Estudios Transversales Prospectivos Retrospectivos

39 Criterios de Diseño para Estudios ObservacionalesSelección de los Sujetos. Restricción.- de la elegibilidad de los sujetos potenciales mediante la exclusión de algunas personas de acuerdo a los valores de una o mas variables. Completa. Requerimientos de elegibilidad uniforme para todos los sujetos potenciales. Parcial. La elegibilidad de los sujetos potenciales en el grupo de comparación depende de las observaciones de ciertas variables en el grupo índice (ejem. Pareamiento). Criterios de Abordaje a los Diseños de Investigación

40 Criterios de Diseño para Estudios ObservacionalesMuestreo Aleatorio (probabilistico). Cada sujeto potencial en la población fuente tiene una probabilidad conocida de ser incluído en el estudio. Estratificación. Selección independiente de los sujetos de una o mas categorias mutuamente excluyentes o estratos de la población fuente. Criterios de Abordaje a los Diseños de Investigación

41 Métodos de Observación–AproximaciónTIPO DE POBLACIÓN DE ESTUDIO. TRANSVERSAL. Un grupo único de observaciones de una población en un punto en el tiempo. LONGITUDINAL. Al menos dos grupos de observaciones o el monitoreo contínuo de una población a través del tiempo. Cohorte Fija. Cohorte Dinámica. Criterios de Abordaje a los Diseños de Investigación

42 Definición y Medición del Estado de EnfermedadIncidencia.- Tiene que ver con los casos nuevos de una enfermedad durante un periodo dado. Prevalencia.- Tiene que ver con los casos existentes de una enfermedad en un punto (o periodo) en el tiempo. Mortalidad.- Tiene que ver con las muertes debidas a una o mas causas durante un periodo dado. Criterios de Abordaje a los Diseños de Investigación

43 Direccionalidad de las ObservacionesEs la relación temporal entre nuestras observaciones del estado de exposición y nuestras observaciones del estado de enfermedad. Hacia delante. Se inicia con observaciones en el estado de exposición con subsecuentes observaciones de un cambio en el estado de enfermedad. Hacia atrás. Se inicia con observaciones del estado de enfermedad para después investigar el estado de exposición previo. No direccional. El estado de exposición y enfermedad son observados simultaneamente (involucra prevalencia). Criterios de Abordaje a los Diseños de Investigación

44 Criterios de Abordaje a los Diseños de InvestigaciónTemporalidad Relación cronológica entre el inicio del estudio (la recolección de los datos) y la ocurrencia de la exposición y/o enfermedad. Prospectiva. Tanto la exposición como la enfermedad ocurren después del inicio del estudio. Retrospectiva. Tanto la exposición como la enfermedad ocurren antes del inicio del estudio. Ambispectiva. Son los estudios que incluyen tanto datos prospectivos como retrospectivos. Criterios de Abordaje a los Diseños de Investigación

45 Criterios de Abordaje a los Diseños de InvestigaciónEstudio de casos y Controles Exposición Enfermedad ? Estudios de Cohorte Prospectiva Estudios de Cohorte Retrospectiva Criterios de Abordaje a los Diseños de Investigación = Present = Absent = To be determinet = Investigator at beginning of study ? Basis on wich group are selected at beginning of study

46 Estrategias y Diseños Básicos de Investigación Aplicada en la Epidemiología Moderna (Tercera parte).Universidad Veracruzana INSTITUTO DE SALUD PÚBLICA Diplomado “Tópicos Selectos en Salud Pública” Modulo I. Racionalidad Epidemiológica (2/ MAYO/ 2006). Sesión No. 3 Responsable: Dr. Mauricio Fidel Mendoza González.

47 Clasificación OperativaTipo de Asignación No. Observaciones Criterios de selección Temporalidad Unidad Estduio de la Exposición por Individuo de la población en de estudio Análisis ECA Aleatoria Longitudinal Ninguno Prospectivo Ind. PsEx Por Conveniencia Longitudinal Ninguno Prospectivo Ind. Coh Fuera de control del Longitudinal Exposición Prospectivo Ind Investigador o Retrospectivo C y C Fuera de control del Longitudinal Evento Prospectivo Ind. Investigador o Transversal o Retrospectivo EE Fuera de control del Transversal Ninguno Retrospectivo Ind. Investigador E Fuera de control del Transversal Ninguno Retrospectivo Pob. Investigador o Longitudinal Modelaje de los Diseños de Investigación Epidemiológica ECA =Ensayo Clínico Aleatorizado PsEx = Pseudo Experimental Coh = Cohorte CyC =Casos y Controles EE =Estudio de Encuesta E =Ecológico o de conglomerados Fuente: Hernández AM. Et al. Diseños de Estudios Epidemiológicos. Salud Püblica Mex. 2000;42:144-54

48 Ensayo Clínico AleatorizadoModelaje de los Diseños de Investigación Epidemiológica

49 Modelaje de los Diseños de Investigación EpidemiológicaCohorte prospectiva Modelaje de los Diseños de Investigación Epidemiológica

50 Cohorte RetrospectivaModelaje de los Diseños de Investigación Epidemiológica

51 Modelaje de los Diseños de Investigación EpidemiológicaCasos y Controles Modelaje de los Diseños de Investigación Epidemiológica

52 Transversal o de EncuestaModelaje de los Diseños de Investigación Epidemiológica