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2 UPV- EHU HOSPITAL DONOSTIA

3 HIPERPARATIROIDISMO RENAL:¿QUÉ CIRUGÍA HACER? Echenique Elizondo, Miguel. Departamento de Cirugía. Universidad del PaísVasco

4 K. Popper

5 HIPERPARATIROIDISMO RENAL:¿QUÉ CIRUGÍA HACER? Echenique Elizondo, Miguel. Departamento de Cirugía. Universidad del PaísVasco

6 El mejor tratamiento del hiperparatiroidismo secundario es el transplante renal M. Rothmund Congress of the IAES. Uppsala. 2004

7 Condiciones socio-sanitarias. Frecuencia del Tx renal en el medio. Incidencia de diabetes y nefropatía diabética. Calidad de la diálisis Dr. Tominaga. Congress of the IAES. Uppsala. 2004

8 Dr. Tominaga. Congress of the IAES. Uppsala. 2004

9 Dr. Tominaga. Congress of the IAES. Uppsala. 2004

10 Dr. Tominaga. Congress of the IAES. Uppsala. 2004

11 Cambios paratiroideos asociados a IRC Proliferación y crecimiento células principales. Aumento de tamaño y peso glandular. Cambios nodulares con aumento de resistencia a la Vit.D.

12 . Descenso de Ca++ y Calcitriol. Acción directa del P PROLIFERACION POLICLONAL Descenso de receptores calcitriol y sensores de Ca++ PROLIFERACION MONOCLONAL Mutación/reajuste genético Proliferación autónoma ??? Normal Hiperplasia difusa Hiperplasia nodular precoz Hiperplasia nodular Glándula nodular única

13 Tominaga, Y.; Tanaka, Y.; Sato, Nagasaka, T.; Tagaki, H. Histopathology, pathophysiology ans indications for surgical treatement of renal hyperparathyroidism. Sem Surg Oncol 1.997.13(1). 78-86

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17 Falvo, L y cols.. Relapsing secondary hyperparathyroidism due to multiple nodular formation after total parathyroidectomy and autograft Am Surd 69.998-1002. 2003

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19 Hines, O.J.; Gordon, H.E. Secondary hyperparathyroidism in a patient with eight parathyroid glands. J Clin Endocrinol Metab 1.998.83.2384-2386.

20 PTH MINIMO. 50-60 pg/ml PTH OPTIMO. 150-200 pg/ml PTX > 800pg/ml (500-600) Tominaga, Y.; Tanaka, Y.; Sato, Nagasaka, T.; Tagaki, H. Histopathology, pathophysiology ans indications for surgical treatement of renal hyperparathyroidism. Sem Surg Oncol 1.997.13(1). 78-86 NIVELES DESEABLES DE PTH

21 INDICACIONES QUIRÚRGICAS Enfermo en Dx a la espera de Tx renal Enfermo en Dx no candidato a Tx renal Enfermo Tx con HPT Tominaga, Y.; Tanaka, Y.; Sato, Nagasaka, T.; Tagaki, H. Histopathology, pathophysiology ans indications for surgical treatement of renal hyperparathyroidism. Sem Surg Oncol 1.997.13(1). 78-86

22 INDICACIONES QUIRÚRGICAS Enfermedad ósea Complicaciones cardiovasculares Tominaga, Y.; Tanaka, Y.; Sato, Nagasaka, T.; Tagaki, H. Histopathology, pathophysiology ans indications for surgical treatement of renal hyperparathyroidism. Sem Surg Oncol 1.997.13(1). 78-86

23 INDICACIONES QUIRÚRGICAS Elevación PTH (500 – 700 pg/ml). 800pg/ml Detección de glándulas aumentadas de tamaño No respuesta al gel fijador de fosfato y calcitriol Progresión de lesiones óseas Calcificaciones metastásicas. CaxP>70 Dolor Prurito Enanismo renal Calcifilaxia Calcinosis tumoral

24 Técnicas PTX quirúrgica. Inyección de etanol Inyección directa de calcitriol Calciomiméticos Punch, J.D.; Thompson, N.W.; Merion, R.M. Subtotal parathyroidectomy in dialysis dependent and post renal transplant patients Arch Surg 1.995.130.538-543.

25 Posibilidades quirúrgicas 1960 Stanbury PTx subtotal 1960 Stanbury PTx subtotal 1967 Ogg PTx total 1967 Ogg PTx total 1975 Wells PTX total + AutoTx 1975 Wells PTX total + AutoTx Wells, S.A. Jr, Gunnells J.C., Shelburne, J.D., Schneider, A.B., Sherwood, L.M. Transplantation of parathyroid glands in man: clinical indications and results. Surgery 1.975.78(1).34-44

26 Ptx total + Auto Tx Cervical muscular. ECM ( Tras TT) Antebraquial muscular. Antebraquial subcutáneo. Preesternal subcutáneo. Otros Wells, S.A. Jr, Gunnells J.C., Shelburne, J.D., Schneider, A.B., Sherwood, L.M. Transplantation of parathyroid glands in man: clinical indications and results. Surgery 1.975.78(1).34-44 Chou, F.F., Chan, H.M., Huang, T.J., Lee, C.H., Hsu, K.T. Autotransplantation of parathyroid glands into subcutaneous forearm tissue for renal hyperparathyroidism. Surgery 1.998.124(1).1-5.

27 PTX total

28 PTX total + AutoTX 20 1mm3 4 4mm3

29 PTX total + AutoTX

30 PTX + AUTOTRASPLANTE Hipoparatiroidismo permanente Hipoparatiroidismo permanente Recidiva en relación al tejido Tx Recidiva en relación al tejido Tx Recidiva tras PTX subtotal ó PT Recidiva tras PTX subtotal ó PT

31 PTX. Incidencia 5% X 7-8% 32% Jap Soc Dial Ther.21,2 10 años 33,4 20 años Cattan, P., Halimi, B., Aidan, K., Billotey, C., Tamas, C., Drüeke, T.B., Sarfati, E. Reoperation for secondary uremic hyperparathyroidism: Are technical difficulties influenced by inicial surgical procedure? Surgery 2.000. 127(5)562-565.

32 PTX+Auto TX. Recidiva 3 X 9% Tominaga 8,3%.2004 PTX incompleta 28Recidiva injerto MIBI Maniobra de Casanova Skinner, K.A., Zuckerbraun, L. Recurrent secondary hyperparathyroidism. An argument for total parathyroidectomy. Arch Surg 1.996.131(7).724-727. De Francisco, y cols, M. Recurrence of hyperparathyroidism after total parathyroidectomy with autotransplantation: a new technique to localize the source of hormone excess. Nephron 1.991.58(3).306-309. Chou, FF y cols. Persistent and recurrent hyperparathyroidism after total parathyroidectomy and autotransplantatio Ann Sur 2002.234.99-104

33 RECIDIVA. REINTERVENCIONES Técnica anteriormente efectuada Bases embriológicas Evaluación.Casanova MIBI. SPECT CTRMN

34 RECIDIVA. REINTERVENCIONES Recidiva - Persistencia. PTHi 60pg/ml Dr. Tominaga. Congress of the IAES. Uppsala. 2004

35 PTX+Auto TX. Hipoparatiroidismo 6 X 25% 75 Kinnaert, P., Salmon, I., Decoster-Gervy, C., Vienne, A., De Pauw, L., Hooghe, L., Tielemans, C. Long term results of subcutaneous parathyroid grafts in uremic patients. Arch Surg 2000.135(2).186-190. Walgenbach, S., Hommel, G., Junginger, T. Prospective study of parathyroid graft function in patients with renal hyperparathyroidism after total pararthyroidectomy and heterotopic autotransplantation by measurement of the intact parathyroid hormone concentrations in both antecubital veins. Eur J Surg 1.999.165(4).343-350.

36 MIBI Rothmund, M.; Wagner, P. Reoperations for recurrent and persistent secondary hyperparathyroidism. Ann Surg 1.988.207(4).310-314. Chou, F.F., Chan, H.M., Huang, T.J., Lee, C.H., Hsu, K.T. Autotransplantation of parathyroid glands into subcutaneous forearm tissue for renal hyperparathyroidism. Surgery 1.998.124(1).1-5.

37 Cedido por el Prof. D.Casanova

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39 MIBI Rothmund, M.; Wagner, P. Reoperations for recurrent and persistent secondary hyperparathyroidism. Ann Surg 1.988.207(4).310-314. Chou, F.F., Chan, H.M., Huang, T.J., Lee, C.H., Hsu, K.T. Autotransplantation of parathyroid glands into subcutaneous forearm tissue for renal hyperparathyroidism. Surgery 1.998.124(1).1-5.

40 FUNCIÓN DEL AUTROTRANSPLANTE PARATIROIDEO SUBCUTÁNEO ANTEBRAQUIAL TRAS PTX TOTAL EN EL HIPERPARATIROIDISMO RENAL

41 MATERIAL Y METODOS

42 Intervalo: Enero 2002 – Agosto 2.004 PTT + AutoTx: 22 (6% de población en D) PTT+ AutoTx. subcutáneo: 21 Casos controlados: 21.

43 Determinaciones de PTHi Pre–op. Pre–op. 24 h. 24 h. 1 semana 1 semana 5 semanas 5 semanas 15 semanas 15 semanas 30 semanas 30 semanas 60 semanas 60 semanas

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46 RESULTADOS

47 PTHi. Pre y postoperatoria 24h 1 5 15 30 60 Intervención

48 PTHi. Postoperatoria 24h 1 5 15 30 60 Intervención

49 PTHi. Postoperatoria 24h 1 5 15 30 60 Intervención

50 PTHi. Postoperatoria 24h 1 5 10 15 30 60 Intervención

51 TxP. Control evolutivo

52 CONCLUSIONES

53 1.- El tejido paratiroideo transplantado subcutáneamente de forma pre-esternal se demuestra viable funcionalmente.

54 2.- La quinta semana parece ser un buen indicador temporal de función adecuada del tejido transplantado.

55 3.- El seguimiento a largo plazo pensamos apoyará las conclusiones mencionadas y permitirá valorar los índices de recidiva y medidas posibles de corrección corrección de la misma. 3.- El seguimiento a largo plazo pensamos apoyará las conclusiones mencionadas y permitirá valorar los índices de recidiva y medidas posibles de corrección corrección de la misma.

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57 HPT TERCIARIO Cambios fisiológicos tras transplante renal Cambios fisiológicos tras transplante renal Normalización metabolismo VitD. Normalización metabolismo VitD. “ secreción de P. “ secreción de P. “ estímulo PTH. “ estímulo PTH. “ excreción de Ca. “ excreción de Ca.

58 T EN DX ANTES DEL TX USA 20 – 40 meses Europa 75 – 80 meses Nies Congress of the IAES. Uppsala. 2004

59 HPTT. Incidencia 8,5% X 12 -13 % 53%

60 Parfitt. 1982 Hipercalcemia severa temprana Hiperlacemia temporal 13-18 meses post-Tx Hipercalcemia permanente

61 INDICACIONES QUIRÚRGICAS Hipercalcemia severa > 12 m. post Tx Progresión de lesiones óseas Litiasis yCalcificaciones metastásicas. Disfunción del injerto. Dx diferencial con proceso inmune ó razones técnicas Prurito

62 RECIDIVA. REINTERVENCIONES Técnica PTT Auto Tx + cripreservación Resección selectiva. Nidal et al. Am Surg. 2002

63 Muchas gracias por su asistencia y atención. UPV- EHU

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65 ….and there is a life after the knife Prof. G.Grandberg Congress of the IAES. Uppsala. 2004

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