1 URAZOWE USZKODZENIA NARZĄDÓW JAMY BRZUSZNEJ
2 URAZ – jest to działanie energii na organizm, pod wpływem której (po przekroczeniu progu wytrzymałości tkanek) powstaje uszkodzenie ( obrażenie).
3 URAZY SĄ TRZECIĄ PRZYCZYNĄ ZGONÓW PO CHOROBACH UKŁADU KRĄŻENIA I NOWOTWORACH. NATOMIAST W GRUPIE WIEKOWEJ LAT ZNAJDUJĄ SIĘ NA PIERWSZYM MIEJSCU
4 PODZIAŁ URAZÓW
5 Obrażenia brzucha ma 20% poszkodowanych z mnogimi obrażeniami ciałaObrażenia narządów jamy brzusznej obarczone są 5 -10% śmiertelnością
6 URAZY JAMY BRZUSZNEJ TĘPE 80% PRZENIKAJĄCE 20% upadki, przygniecenia,wypadki komunikacyjne – pasy bezpieczeństwa noże, pociski (wolne, szybkie), wybuchy
8 MECHANIZM URAZU TĘPEGOPrzygniecenia – uraz narządów miąższowych (wątroba, śledziona) Wzrost ciśnienia śródbrzusznego – uszkodzenia narządów rurowych (jelita, pęcherz) Uraz deceleracyjny – uszkodzenia naczyń krwionośnych, oderwanie krezki
9 W tępych razach jamy brzusznej najczęściej dochodzi do obrażeń wątroby i śledziony.60% powierzchownych obrażeń wątroby goi się samoistnie Wątroba – samoistne hamowanie krwotoków, należy przyjąć postawę wyczekującą Śledziona - tu nie można na to liczyć nie ma tendencji do samogojenia
10 NAJCZĘSTSZE URAZY TĘPE1. Śledziona 40-55 % 2. Wątroba 34-45 % 3. Przestrzeń zaotrzewnowa 15 %
11 Zespół pasa bezpieczeństwaUszkodzeniu najczęściej ulegają: trzustka, dwunastnica, przepona (najczęściej po stronie lewej 75%)
14 KLASYFIKACJA ISS ( INJURY SEVERITY SCORE )- OCENA USZKODZENIA POSZCZEGÓLNYCH NARZĄDÓWOcena 6 okolic ciała · głowa i szyja · twarz · klatka piersiowa · narządy jamy brzusznej i miednicy małej · kończyny i kości miednicy · skóra Każdy z narządów oceniamy w skali 1 do 5
15
16 Skala ISS- interpretacja wyników ( na podstawie. : Baker S. PSkala ISS- interpretacja wyników ( na podstawie.: Baker S.P., O'Neill B.,Haddon W. Jr, Long W.B.: The injury severity score Wynik Śmiertelność dla wieku ≤ 49 lat (%) Śmiertelność dla wieku lat (%) Śmiertelność dla wieku ≥ 70 lat (%) 5 3 13 10 2 4 15 16 20 6 31 25 9 26 44 30 21 42 65 35 56 82 40 47 62 92 45 61 67 100 50 75 83 55 89
17 SKALA PATI ( penetrating abdominal trauma index )· ocena stopnia ciężkości urazów przenikających jamy brzusznej- ran kłutych i postrzałowych · oceniamy 14 narządów · każdy w 5 punktowej skali współczynnika ryzyka oraz stopnia uszkodzenia narządu
18
19 STRATEGIA POSTĘPOWNIA W PRZYPADKU CIĘŻKIEGO URAZUZATRZYMANIE KRWAWIENIA ZAPOBIEGANIE SKUTKOM CIĘŻKIEGO WSTRZĄSU
20 DIAGNOSTYKA BADANIE PRZEDMIOTOWEBADANIA LAB: morfologia, grupa krwi, krzyżówka, koagulogram stan stabilny stan niestabilny RTG KP, RTG j.brzusznej, TK RTG KP, USG j.brzusznej- FAST
21 Ocena wstępna ABC Resuscytacja Szybka ocena jamy brzusznej(badanie fizykalne) Wywiad
22 OBJAWY KLINICZNE URAZY NARZĄDÓW MIĄŻSZOWYCH -przebieg bezobjawowy-objawy wstrząsu urazowo-krwotocznego URAZY PRZEWODU POKARMOWEGO -objawy zapalenia otrzewnej
23 Badanie przedmiotowe Oglądanie – przód, tył, boki, pośladki, krocze, cewka Palpacja Osłuchiwanie Opukiwanie Badanie per rectum (krwawienia, rozerwania, położenie gruczołu krokowego) Badanie per vaginum (krwawienia,rozerwania)
25 BADANIA OBRAZOWE Rtg Usg (FAST) Tomografia komputerowa (z kontrastem)Scyntygrafia Angiografia
26 BADANIA OBRAZOWE F A S T FOCUSED ABDOMINAL SONOGRAPHY TRAUMA
27 FAST
28 FAST Płyn w lewym kwadrancie górnym Płyn w miednicy
29 Postępowanie Sonda – odbarczenie żołądkaCewnik – odbarczenie pęcherza, kontrola diurezy Badania laboratoryjne Obrazowanie (RTG, USG, TK) Określenie wskazań do pilnej laparotomii DPL (diagonostyczne płukanie otrzewnej)
30 Postępowanie PACJENT STABILNY - USG , TK z kontrastemNIESTABILNY - FAST, DPL
31 DPL PŁUKANIE JAMY OTRZEWNOWEJ MOŻE BYĆ METODĄ DIAGNOSTYKI URAZÓW JAMY BRZUSZNEJ W SYTUACJI BRAKU OBRAZOWYCH METOD DIAGNOSTYCZNYCH TAKICH JAK USG ORAZ TK
32 DPL - wskazania Niejednoznaczny wynik badania przedmiotowegoTrudna ocena nieprzytomnego pacjenta (alkohol, zatrucia, urazy głowy) Utrzymująca się hipotensja pomimo płynoterapii Mnogie obrażenia Rany kłute Brak USG, TK.
33 DPL - przeciwwskazaniaoczywista konieczność laparotomii Przeciwwskazania względne : liczne wcześniejsze laparotomie marskość wątroby koagulopatie ciąża
34 WSKAZANIA DO LAPAROTOMII DORAŹEJ· OBJAWY OTRZEWNOWE W BAD. PRZEDMIOTOWYM · CAŁKOWITY BRAK PERYSTALTYKI · WSTRZĄS BEZ WYJAŚNIONEJ PRZYCZYNY . WOLNY GAZ W JAMIE OTRZEWNOWEJ WIDOCZNY W RTG · KRWAWIENIE DO PRZEWODU POKARMOWEGO JEŻELI NIE MA MOŻLIWOŚCI WYKONANIA ENDOSKOPII LUB JEŻELI LECZENIE ENDOSKOPOWE JEST NIESKUTECZNE · PRZERWANIE CIĄGŁOŚCI DRÓG MOCZOWYCH · ZNACZĄCE USZKODZENIA ŚCIANY JAMY BRZUSZNEJ · OCZYWISTY, POWAŻNY URAZ PRZENIKAJĄCY · KAŻDA RANA POSTRZAŁOWA
35 LAPAROTOMIA Zatrzymanie krwawieniaKontrola brzucha (ustalenie miejsc, rodzaju i ciężkości uszkodzeń) Zabiegi naprawcze i rekonstrukcyjne Toaleta i zamknięcie brzucha
36 POWAŻNY URAZ JAMY BRZUSZNEJ ZASTOSUJ STRATEGIĘ DAMAGE CONTROL CZYLI LAPAROTOMIA SKRÓCONA.
39 NAJCZĘSTRZE OBRAŻENIA JAMY BRZUSZNEJURAZY WĄTROBY Są najczęstszą przyczyną zgonów w urazach brzucha Często współistnieją z uszkodzeniami innych narządów (63-90%)
40 NAJCZĘSTRZE OBRAŻENIA JAMY BRZUSZNEJURAZY WĄTROBY KLASYFIKACJA OBRAŻEŃ WG. AMERICAN ASSOCIATION FOR THE SURGERY OF TRAUMA I Krwiak – podtorebkowy, nie narastający, pon. 10% powierzchni Rozerwanie – nie krwawiące rozdarcie torebki o głębokości pon. 1 cm. II Krwiak – podtorebkowy, nie narastający, 10-50% powierzchni lub śródmiąższowy Rozerwanie – rozdarcie torebki, krwawiące, o głębokości 1-3 cm. i długości pon. 10 cm. III Krwiak – podtorebkowy, pow.50% powierzchni, lub narastający, pęknięty podtorebkowo, krwawiący, śródmiąższowy o średnicy pow. 2 cm. lub narastający Rozerwanie – o głębokości pow. 3 cm. IV Krwiak – pęknięty, śródmiąższowy, krwawiący Rozerwanie – śródmiąższowe, obejmujące 25-50% płata wątroby V Rozerwanie – pęknięcie śródmiąższowe pow. 50% płata Uszkodzenie naczyń – uszkodzenie naczyń żylnych wątroby (ŻGD, duże żyły wątrobowe) VI Uszkodzenie naczyń – oderwanie wątroby
41 NAJCZĘSTRZE OBRAŻENIA JAMY BRZUSZNEJURAZY WĄTROBY - Leczenie operacyjne Zaopatrzenie obrażenia za pomocą koagulacji, spongostanu, gąbki fibrynowej, kleju tkankowego Zeszycie wątroby Rozcięcie miąższu wątroby-odnalezienie i podwiązanie krwawiących naczyń i uszkodzonych przewodów żółciowych Tamponada wątroby Usunięcie uszkodzonej części wątroby ( anatomiczne i nieanatomiczne )
42 NAJCZĘSTRZE OBRAŻENIA JAMY BRZUSZNEJURAZY WĄTROBY - krwotok z żył Wewnętrzny by-pass między prawym przedsionkiem a żyłą główną dolną, czasowo wyłączający przepływ przez wątrobę.
43 NAJCZĘSTRZE OBRAŻENIA JAMY BRZUSZNEJOBRAŻENIA DRÓG ŻÓŁCIOWYCH Współistnieją zwykle z obrażeniami wątroby Sposób leczenia operacyjnego zależy głównie od stabilności hemodynamicznej chorego i współistnienia innych obrażeń
44 NAJCZĘSTRZE OBRAŻENIA JAMY BRZUSZNEJOBRAŻENIA DRÓG ŻÓŁCIOWYCH - LECZENIE Chory niestabilny We wstrząsie i z ciężkimi obrażeniami innych narządów – drenaż jamy otrzewnej. Bez rozległych obrażeń innych narządów : - drenaż dróg żółciowych
45 NAJCZĘSTRZE OBRAŻENIA JAMY BRZUSZNEJOBRAŻENIA DRÓG ŻÓŁCIOWYCH - LECZENIE Chory stabilny 1.Oderwanie przewodu pęcherzykowego - cholecystectomia i pierwotne zeszycie PŻW (z pozostawieniem drenu T, techniką Heineke-Mikulicza) 2. Przecięcie PŻW lub przewodu wątrobowego bez ubytku ściany - pierwotne zespolenie - choledochoduodenostomia - choledochojejunostomia (Roux-Y lub bok do boku)
46 NAJCZĘSTRZE OBRAŻENIA JAMY BRZUSZNEJOBRAŻENIA DRÓG ŻÓŁCIOWYCH LECZENIE Chory stabilny 3. Ubytek ściany w drogach żółciowych - uzupełnienie łatą żylną, łatą ze ściany jelita - łata z tworzywa sztucznego (mniej zalecane) 4. Ubytek odcinka drogi żółciowej - cholecystoduodenostomia lub cholecystojejunostomia -choledochojejunostomia - zespolenie wątrobowo-jelitowe Roux-Y
47 NAJCZĘSTRZE OBRAŻENIA JAMY BRZUSZNEJURAZY ŚLEDZIONY · USZKODZENIA JEDNOCZASOWE I DWUCZASOWE Krwiak podtorebkowy Powierzchowne uszkodzenie miąższu dotyczące strefy obwodowej Pośrednie uszkodzenie miąższu Uszkodzenie obejmujące wnękę połączone z dużą utratą krwi Oderwanie szypuły śledziony
48 NAJCZĘSTRZE OBRAŻENIA JAMY BRZUSZNEJURAZY ŚLEDZIONY Strefowy podział śledziony pomocny w ocenie ciężkości jej obrażeń (wg Dixona,1980)
49 NAJCZĘSTRZE OBRAŻENIA JAMY BRZUSZNEJ· URAZY ŚLEDZIONY – POSTĘPOWANIE Zaopatrzenie za pomocą kleju tkankowego, koagulacji (argonowej, w podczerwieni), wchłanialnej siatki hemostatycznej. Splenektomia Splenektomia i wszczepienie fragmentów śledziony do sieci większej Operacje oszczędzające śledzionę (zeszycie śledziony, częściowa resekcja śledziony)
50 NAJCZĘSTRZE OBRAŻENIA JAMY BRZUSZNEJOBRAŻENIA TRZUSTKI Stanowią statystycznie od 1 do 12 % wśród urazów brzucha Cechuje je : Trudna diagnostyka Bardzo częste współistnienie uszkodzeń innych narządów (wątroba, śledziona, żołądek, okrężnica) Znaczna trudność operacji naprawczych Liczne i ciężkie powikłania Wysoka śmiertelność
51 NAJCZĘSTRZE OBRAŻENIA JAMY BRZUSZNEJOBRAŻENIA TRZUSTKI KLASYFIKACJA OBRAŻEŃ WG. AMERICAN ASSOCIATION FOR THE SURGERY OF TRAUMA I – krwiak lub/i powierzchowne uszkodzenie miąższu, bez uszkodzenia przewodu trzustkowego II – duży krwiak lub/i duże przerwanie ciągłości trzustki, bez uszkodzenia przewodu trzustkowego III – przerwanie ciągłości trzustki, oderwanie obwodowej części trzustki lub rozdarcie miąższu z uszkodzeniem przewodu trzustkowego IV – rozdarcie proksymalnej części trzustki, lub rozdarcie miąższu obejmujące bańkę wątrobowo-trzustkową V – masywne rozerwanie (rozkawałkowanie) głowy trzustki lub całego narządu
52 NAJCZĘSTRZE OBRAŻENIA JAMY BRZUSZNEJOBRAŻENIA TRZUSTKI – LECZNIE OPERACYJNE Drenaż przestrzeni okołotrzustkowej (I i II stopień) Obwodowa pankreatektomia i drenaż (III stopień) „Pokrycie” pętlą Roux-Y przylegających do siebie uszkodzeń głowy trzustki i dwunastnicy lub zeszycie miąższu trzustki i czasowe lub stałe wyłączenie dwunastnicy z pasażu treści pokarmowej (IV i V stopień)
53 NAJCZĘSTRZE OBRAŻENIA JAMY BRZUSZNEJOBRAŻENIA TRZUSTKI – LECZNIE OPERACYJNE Obwodowa pankreatektomia i drenaż
54 NAJCZĘSTRZE OBRAŻENIA JAMY BRZUSZNEJOBRAŻENIA TRZUSTKI – LECZNIE OPERACYJNE Pokrycie pętlą Roux-Y obrażeń głowy trzustki i dwunastnicy
55 NAJCZĘSTRZE OBRAŻENIA JAMY BRZUSZNEJOBRAŻENIA TRZUSTKI – LECZNIE OPERACYJNE Czasowe Wyłączenie dwunastnicy z pasażu
56 NAJCZĘSTRZE OBRAŻENIA JAMY BRZUSZNEJOBRAŻENIA TRZUSTKI – LECZNIE OPERACYJNE Stałe Wyłączenie dwunastnicy z pasażu
57 NAJCZĘSTRZE OBRAŻENIA JAMY BRZUSZNEJOBRAŻENIA ŻOŁĄDKA Izolowane obrażenia żołądka występują rzadko POSTĘPOWANIE: -zeszycie brzegów rany poprzecznie do jej osi długiej (jeśli to możliwe) -resekcja żołądka
58 NAJCZĘSTRZE OBRAŻENIA JAMY BRZUSZNEJOBRAŻENIA DWUNASTNICY Uszkodzenie części wewnątrzotrzewnowej – objawy zapalenia otrzewnej Uszkodzenie części zewnątrzotrzewnowej - - przebieg bezobjawowy lub skąpoobjawowy
59 NAJCZĘSTRZE OBRAŻENIA JAMY BRZUSZNEJOBRAŻENIA DWUNASTNICY - LECZENIE Zeszycie ściany dwunastnicy Wyłączenie dwunastnicy z pasażu treści pokarmowej (zespolenie żołądkowo-jelitowe) Wycięcie dwunastnicy z głową trzustki sposobem Whipple’a w bardzo rozległych urazach
60 NAJCZĘSTRZE OBRAŻENIA JAMY BRZUSZNEJOBRAŻENIA JELITA CIENKIEGO I KREZKI Najczęściej powstają w następstwie urazów przenikających (powyżej 90%) W urazach tępych obrażenia zależą od wypełnienia jelita treścią pokarmową i obecności zrostów między jelitem a ścianą brzucha W urazach tępych najczęściej powstają uszkodzenia w okolicy więzadła Treitza
61 NAJCZĘSTRZE OBRAŻENIA JAMY BRZUSZNEJOBRAŻENIA JELITA CIENKIEGO I KREZKI LECZENIE Zeszycie rany Odcinkowa resekcja i zespolenie jelita (szew ręczny lub mechaniczny) koniec do końca lub koniec do boku
62 NAJCZĘSTRZE OBRAŻENIA JAMY BRZUSZNEJOBRAŻENIA JELITA GRUBEGO (Części zewnątrzotrzewnowej) Występują w urazach krocza i miednicy Postępowanie: -badanie per rectum ( w znieczuleniu) -drenaż okolicy odbytu -wytworzenie przetoki odbarczającej powyżej uszkodzenia -odtworzenie ciągłości zwieracza w czasie pierwotnej operacji (jeśli to możliwe)
63 Dziękuję za uwagę! Pytania?