1 URAZY BRZUCHA
2 Liczba zgonów z powodu urazów w Polsce wynosi około 8%, dając III miejsce wśród przyczyn wszystkich zgonów, a pierwsze miejsce wśród przyczyn zgonów u ludzi młodych (od 1 do 44 roku życia)
3 Izolowane obrażenia narządów brzucha stanowią maxIzolowane obrażenia narządów brzucha stanowią max. 3% Obrażenia wielomiejscowe i mnogie z udziałem narządów brzucha stanowią 8-10%
4 URAZ – jest to działanie energii na organizm, pod wpływem której (po przekroczeniu progu wytrzymałości tkanek) powstaje uszkodzenie ( obrażenie).
5 PODZIAŁ URAZÓW
6 OBRAŻENIE (USZKODZENIE)ZAMKNIĘTE OTWARTE 1.Nie drążące 2.Drążące -styczne -ślepe -przelotowe
7 PRZYCZYNY Wypadki (komunikacyjne, w pracy, w sporcie)Rany kłute i postrzałowe
8 OBJAWY KLINICZNE URAZY NARZĄDÓW MIĄŻSZOWYCH -przebieg bezobjawowy-objawy wstrząsu urazowo-krwotocznego URAZY PRZEWODU POKARMOWEGO -objawy zapalenia otrzewnej
9 DIAGNOSTYKA Wywiad – u chorych przytomnych Badanie fizykalneBadania laboratoryjne
10 BADANIA OBRAZOWE Rtg Usg Tomografia komputerowa ScyntygrafiaAngiografia
11 ZABIEGI ROZPOZNAWCZE Zgłębnikowanie żołądkaCewnikowanie pęcherza moczowego Płukanie jamy otrzewnej Laparoskopia Laparotomia
12 SPOSÓB POSTĘPOWANIA OBRAŻENIA PRZENIKAJĄCE - laparotomiaOBRAŻENIA NIEPRZENIKAJĄCE Diagnostyka Leczenie zachowawcze Leczenie operacyjne
13 LAPAROTOMIA Zatrzymanie krwawieniaKontrola brzucha (ustalenie miejsc, rodzaju i ciężkości uszkodzeń) Zabiegi naprawcze i rekonstrukcyjne Toaleta i zamknięcie brzucha
14 OBRAŻENIA WĄTROBY Są najczęstszą przyczyną zgonów w urazach brzuchaCzęsto współistnieją z uszkodzeniami innych narządów (63-90%)
15 KLASYFIKACJA OBRAŻEŃ Wg Amerykańskiego Stowarzyszenia Chirurgii Urazowej I Krwiak – podtorebkowy, nie narastający, pon. 10% powierzchni Rozerwanie – nie krwawiące rozdarcie torebki o głębokości pon. 1 cm. II Krwiak – podtorebkowy, nie narastający, 10-50% powierzchni lub śródmiąższowy Rozerwanie – rozdarcie torebki, krwawiące, o głębokości 1-3 cm. i długości pon. 10 cm.
16 KLASYFIKACJA OBRAŻEŃ IIIKrwiak – podtorebkowy, pow.50% powierzchni, lub narastający, pęknięty podtorebkowo, krwawiący, śródmiąższowy o średnicy pow. 2 cm. lub narastający Rozerwanie – o głębokości pow. 3 cm.
17 KLASYFIKACJA OBRAŻEŃ IV Krwiak – pęknięty, śródmiąższowy, krwawiącyRozerwanie – śródmiąższowe, obejmujące 25-50% płata wątroby V Rozerwanie – pęknięcie śródmiąższowe pow. 50% płata Uszkodzenie naczyń – uszkodzenie naczyń żylnych wątroby (ŻGD, duże żyły wątrobowe) VI Uszkodzenie naczyń – oderwanie wątroby
18 LECZENIE OPERACYJNE Zaopatrzenie obrażenia za pomocą koagulacji, spongostanu, gąbki fibrynowej, kleju tkankowego Zeszycie wątroby Rozcięcie miąższu wątroby-odnalezienie i podwiązanie krwawiących naczyń i uszkodzonych przewodów żółciowych Tamponada wątroby Usunięcie uszkodzonej części wątroby ( anatomiczne i nieanatomiczne )
19 KRWOTOK Z ŻYŁ Wewnętrzny by-pass między prawym przedsionkiem a żyłą główną dolną, czasowo wyłączający przepływ przez wątrobę.
20 OBRAŻENIA DRÓG ŻÓŁCIOWYCHWspółistnieją zwykle z obrażeniami wątroby Sposób leczenia operacyjnego zależy głównie od stabilności hemodynamicznej chorego i współistnienia innych obrażeń
21 LECZENIE CHORY Z NIESTABILNYM KRĄŻENIEMWe wstrząsie i z ciężkimi obrażeniami innych narządów – drenaż jamy otrzewnej. Bez rozległych obrażeń innych narządów : - drenaż dróg żółciowych
22 LECZENIE CHORY Z WYRÓWNANYM KRĄŻENIEM1.Oderwanie przewodu pęcherzykowego - cholecystectomia i pierwotne zeszycie PŻW (z pozostawieniem drenu T, techniką Heineke-Mikulicza) 2. Przecięcie PŻW lub przewodu wątrobowego bez ubytku ściany - pierwotne zespolenie - choledochoduodenostomia - choledochojejunostomia (Roux-Y lub bok do boku)
23 LECZENIE 3. Ubytek ściany w drogach żółciowych- uzupełnienie łatą żylną, łatą ze ściany jelita - łata z tworzywa sztucznego (mniej zalecane) 4. Ubytek odcinka drogi żółciowej - cholecystoduodenostomia lub cholecystojejunostomia -choledochojejunostomia - zespolenie wątrobowo-jelitowe Roux-Y
24 OBRAŻENIA ŚLEDZIONY Strefowy podział śledziony pomocny w ocenie ciężkości jej obrażeń (wg Dixona,1980)
25 OBRAŻENIA ŚLEDZIONY Krwiak podtorebkowyPowierzchowne uszkodzenie miąższu dotyczące strefy obwodowej Pośrednie uszkodzenie miąższu Uszkodzenie obejmujące wnękę połączone z dużą utratą krwi Oderwanie szypuły śledziony
26 POSTĘPOWANIE W OBRAŻENIACH ŚLEDZIONYZaopatrzenie za pomocą kleju tkankowego, koagulacji (argonowej, w podczerwieni), wchłanialnej siatki hemostatycznej. Splenektomia Splenektomia i wszczepienie fragmentów śledziony do sieci większej Operacje oszczędzające śledzionę (zeszycie śledziony, częściowa resekcja śledziony)
27 OBRAŻENIA TRZUSTKI Stanowią statystycznie od 1 do 12 % wśród urazów brzucha Cechuje je : Trudna diagnostyka Bardzo częste współistnienie uszkodzeń innych narządów (wątroba, śledziona, żołądek, okrężnica) Znaczna trudność operacji naprawczych Liczne i ciężkie powikłania Wysoka śmiertelność
28 KLASYFIKACJA OBRAŻEŃ Wg Amerykańskiego Stowarzyszenia Chirurgii Urazowej I – krwiak lub/i powierzchowne uszkodzenie miąższu, bez uszkodzenia przewodu trzustkowego II – duży krwiak lub/i duże przerwanie ciągłości trzustki, bez uszkodzenia przewodu trzustkowego
29 KLASYFIKACJA OBRAŻEŃ III – przerwanie ciągłości trzustki, oderwanie obwodowej części trzustki lub rozdarcie miąższu z uszkodzeniem przewodu trzustkowego IV – rozdarcie proksymalnej części trzustki, lub rozdarcie miąższu obejmujące bańkę wątrobowo-trzustkową V – masywne rozerwanie (rozkawałkowanie) głowy trzustki lub całego narządu
30 LECZENIE OPERACYJNE Drenaż przestrzeni okołotrzustkowej (I i II stopień) Obwodowa pankreatektomia i drenaż (III stopień) „Pokrycie” pętlą Roux-Y przylegających do siebie uszkodzeń głowy trzustki i dwunastnicy lub zeszycie miąższu trzustki i czasowe lub stałe wyłączenie dwunastnicy z pasażu treści pokarmowej (IV i V stopień)
31 LECZENIE OPERACYJNE Obwodowa pankreatektomia i drenaż
32 LECZENIE OPERACYJNE Pokrycie pętlą Roux-Y obrażeń głowy trzustki i dwunastnicy
33 LECZENIE OPERACYJNE Czasowe wyłączenie dwunastnicy z pasażu
34 LECZENIE OPERACYJNE Stałe wyłączenie dwunastnicy z pasażu
35 OBRAŻENIA ŻOŁĄDKA Izolowane obrażenia żołądka występują rzadkoPOSTĘPOWANIE: -zeszycie brzegów rany poprzecznie do jej osi długiej (jeśli to możliwe) -resekcja żołądka
36 OBRAŻENIA DWUNASTNICYUszkodzenie części wewnątrzotrzewnowej – objawy zapalenia otrzewnej Uszkodzenie części zewnątrzotrzewnowej - - przebieg bezobjawowy lub skąpoobjawowy
37 LECZENIE Zeszycie ściany dwunastnicyWyłączenie dwunastnicy z pasażu treści pokarmowej (zespolenie żołądkowo-jelitowe) Wycięcie dwunastnicy z głową trzustki sposobem Whipple’a w bardzo rozległych urazach
38 OBRAŻENIA JELITA CIENKIEGO I KREZKINajczęściej powstają w następstwie urazów przenikających (powyżej 90%) W urazach tępych obrażenia zależą od wypełnienia jelita treścią pokarmową i obecności zrostów między jelitem a ścianą brzucha W urazach tępych najczęściej powstają uszkodzenia w okolicy więzadła Treitza
39 LECZENIE Zeszycie ranyOdcinkowa resekcja i zespolenie jelita (szew ręczny lub mechaniczny) koniec do końca lub koniec do boku
40 OBRAŻENIA J. GRUBEGO (części wewnątrzotrzewnowej)Do 6 godzin od urazu -zeszycie rany i drenaż j. otrzewnej (rana niewielka, bez uszkodzenia krezki, bez martwicy jelita, niewielka ilość treści kałowej w j. otrzewnej) -odcinkowa resekcja, zespolenie koniec do końca i wytworzenie przetoki odbarczającej powyżej uszkodzenia
41 OBRAŻENIA J. GRUBEGO (części wewnątrzotrzewnowej)Powyżej 6 godzin od urazu -wytworzenie przetoki odbarczającej (jedno- lub dwulufowej) i drenaż jamy otrzewnej (drenaż płuczący), odcinkowa resekcja w przypadku martwicy jelita -metoda „otwartego brzucha” (do czasu ustąpienia objawów zapalenia otrzewnej)
42 OBRAŻENIA J. GRUBEGO (części zewnątrzotrzewnowej)Występują w urazach krocza i miednicy Postępowanie: -badanie per rectum ( w znieczuleniu) -drenaż okolicy odbytu -wytworzenie przetoki odbarczającej powyżej uszkodzenia -odtworzenie ciągłości zwieracza w czasie pierwotnej operacji (jeśli to możliwe)