1 Urazy  Głowa – 72,1 %  Kończyny dolne-47,4%  Klatka piersiowa i część piersiowa kręgosłupa – 36,6%  Kończyny górne-35,3%  Brzuch, miednica i część lędźwiowa kręgosłupa-16%  Szyja i część szyjna kręgosłupa- 8,7 %

2 Uraz głowy-priorytety w postępowaniu  Utrzymanie lub przywrócenie drożności drogi oddechowej  Utrzymanie kontroli nad układem sercowo- naczyniowym poprzez opanowanie krwawienia i wstrząsu  Ustabilizowanie części szyjnej kręgosłupa  Wnikliwa ocena ogólnego stanu pacjenta dla wykluczenia uszkodzenia trzewi (wątroba, śledziona itd.)  Stała obserwacja stanu świadomości chorego oraz zaburzeń neurologicznych

3 Uraz głowy-priorytety w postępowaniu  U chorych nieprzytomnych nierówność i nieruchomość źrenic, a zwłaszcza zwalnianie się tętna (bradykardia) są ważnymi sygnałami narastania ciśnienia śródczaszkowego !!!

4 Wskazania do leczenia chirurgicznego  Życiowe  Bezwzględne  Względne

5 Operacje ratujące życie  Tracheotomia  Usunięcie krwiaka wewnątrzczaszkowego uciskającego tkankę mózgową  Operacyjne zahamowanie krwawienia z zatok żylnych, naczyń opony twardej, dużych naczyń  Operacyjne zahamowanie krwawienia z uszkodzonych urazem trzewi (wątroby, śledziony itd.)

6 Operacja ze wskazań bezwzględnych  tak szybko na ile stan ogólny chorego na to pozwala

7 Wskazania bezwzględne  Otwarte urazy czaszkowo-mózgowe z wyciekiem płynu mózgowo-rdzeniowego i tkanki mózgowej przez ucho lub nos (zabieg neurochirurgiczny)  Całkowite porażenie nerwu twarzowego bezpośrednio po urazie czaszki, z objawami przerwania przewodnictwa w nerwie  Ropne powikłania oczodołowe (w tym zapalenie szpiku kości czołowej), wewnątrzskroniowe i wewnątrzczaszkowe powstałe w wyniku urazu  Postępujące pogarszanie się ostrości wzroku oraz czynnościowe zaburzenia układu wzrokowego (trwałe utrzymujące się podwójne widzenie, obniżenie gałki ocznej itd)  Wklinowane ciało obce

8 Wskazania względne  Przewlekłe zapalenia ucha środkowego przed urazem kości skroniowej z jej złamaniem  Pourazowe porażenie nerwu twarzowego, które pojawiło się w jakiś czas po urazie, przy braku poprawy podczas leczenia zachowawczego  Niedoczulica obszaru unerwionego przez nerw podoczodołowy  Zakażenia zatok przynosowych obecne w czasie doznawanego urazu

9 Wskazania względne  Pourazowe zapalenie zatok przynosowych oraz torbiel śluzowo-ropna  Uszkodzenie zatok przynosowych z drążącymi ranami tkanek miękkich  Złamania z wgnieceniem i złamania z oczywistym przemieszczeniem odłamów

10 Urazy ucha  Ucho zewnętrzne 1. Otarcia 2. Krwiaki 3. Rany 4. Uszkodzenia termiczne lub chemiczne 5. Złamania części kostnej przewodu słuchowego zewnętrznego (uraz głowy, uderzenie w żuchwę)

11 Urazy ucha  Ucho zewnętrzne - Krwiak małżowiny usznej 1. Nacięcie 2. Założenie sączka (zmiana po 48 godz.) 3. Uciskowy opatrunek 4. Antybiotyk przy zakażeniu

12 Urazy ucha  Ucho środkowe i wewnętrzne 1. Uraz mechaniczny błony bębenkowej 2. Złamanie kości skroniowej 3. Uraz akustyczny i baryczny 4. Wstrząśnienie błędnika

13 Złamanie kości skroniowej

14 Złamanie kości skroniowej (poprzeczne)  10-20 % wszystkich złamań  Uderzenie w okolicę czołową lub potyliczną  Złamanie obejmuje-przyśrodkową ścianę ucha środkowego i promontorium  Zwykle uszkodzenie przedsionka i ślimaka (głuchota i vertigo)  Na ogół błona bębenkowa zachowana (stąd płynotok i krwawienie rzadko)  Porażenie n. twarzowego 30-40%, występuje bezpośrednio po urazie

15 Złamanie kości skroniowej (podłużne)  80-90 % wszystkich złamań  Uderzenie w okolicę skroniowo-potyliczną  Złamanie obejmuje-tylno-górną ścianę kostną przewodu słuchowego zewnętrznego  Błędnik zwykle bywa oszczędzony  Upośledzenie słuchu typu przewodzenia  Na ogół uszkodzenie błony bębenkowej (stąd płynotok i krwawienie dość często)  10-20% zaburzenie czynności n.twarzowego, może wystąpić kilka dni po urazie

16 Uraz ucha (zwrócić uwagę)  Świeże krwawienie lub wyciek płynu mózgowo-rdzeniowego z ucha lub nosa  Obecność krwi lub tkanki mózgowej w przewodzie słuchowym zewnętrznym lub nosie  Porażenie n. twarzowego  Krwiak jamy bębenkowej, uszkodzenie błony bębenkowej  Upośledzenie słuchu  Zawroty głowy, zaburzenia równowagi, oczopląs  Krwawienie z jamy nosowo-gardłowej

17 Uraz nosa i zatok przynosowych  Objawy: 1. Obrzęk 2. Zniekształcenia 3. Podbiegnięcia krwawe 4. Rany 5. Złamania chrząstek i/lub kości

18 Uraz nosa i zatok przynosowych  Objawy: 6. Upośledzenia drożności jam nosa 7. Krwawienia 8. Odma podskórna 9. Płynotok nosowy 10.Zaburzenia widzenia

19 Uraz nosa i zatok przynosowych  Objawy szczególnie niepokojące: 1. Podskórne wynaczynienia do powiek, pod lub wokół oczodołu (wykluczyć złamanie podstawy przedniego dołu czaszki!!!)

20 Uraz nosa i zatok przynosowych  Objawy szczególnie niepokojące: 2. Odma podskórna (zawsze złamanie ścian jednej z zatok przynosowych!!!)

21 Uraz nosa i zatok przynosowych  Objawy szczególnie niepokojące: 3. Zaburzenia widzenia (podwójne widzenie, niedowidzenie, ślepota) (złamanie ścian oczodołu!!!)

22 Uraz nosa i zatok przynosowych  Objawy szczególnie niepokojące: 4. Płynotok nosowy (złamanie podstawy przedniego dołu czaszki!!!)

23 Uraz nosa i zatok przynosowych  Objawy szczególnie niepokojące: 5. Masywny krwotok z nosa w kilkanaście, kilkadziesiąt dni po urazie (wykluczyć uszkodzenie „syfonu” tętnicy szyjnej wewnętrznej)

24 Uraz nosa  Postępowanie 1. Kompletne badanie ORL 2. Nastawienie złamań-tak szybko jak to jest możliwe 3. Opanowanie krwawienia 4. Zaopatrzenie ran 5. Nacięcie i sączkowanie krwiaka przegrody nosowej

25 Uraz krtani i tchawicy  Najczęściej do urazu krtani dochodzi w wypadku komunikacyjnym-zderzenia czołowego i od tyłu  Wtedy wykonywany jest ruch szyją typu „przez rzemień przy strzelaniu z bata - ang.whiplash”

26 Uraz krtani i tchawicy 1. Obrzęki i wylewy krwawe 2. Rozerwanie błony śluzowej 3. Pęknięcia i/lub złamania chrząstek

27 Uraz krtani i tchawicy 4. Oderwanie nagłośni 5. Oderwanie nalewek 6. Oderwanie krtani od tchawicy

28 Uraz krtani i tchawicy  Objawy: 1. Duszność o różnym stopniu nasilenia, stridor (świst krtaniowy) 2. Zaburzenia głosu 3. Odma w obrębie szyi, klatki piersiowej lub śródpiersia 4. Ból szyi, może być z ograniczeniem ruchomości

29 Uraz krtani i tchawicy  Objawy: 5. Wylewy krwawe w przedniej powierzchni szyi 6. Przemieszczenie krtani lub tchawicy 7. Uporczywy kaszel 8. Dysfagia, ślinotok 10.Obrzęk tkanek szyi

30 Uraz krtani i tchawicy  Diagnostyka 1. Wywiad zwykle wskazujący na przyczynę urazu 2. Badanie palpacyjne szyi 3. Larygoskopia pośrednią 4. Laryngoskopię bezposrednią, fiberoskopię (uwaga na kręgosłup szyjny) 5. Diagnostyka radiologiczna-TRG, TK, MDI

31 Uraz krtani i tchawicy  Leczenia 1. Postępowanie przeciwobrzękowe – ”tracheotomia farmakologiczna”-dożylnie Hydrokortyzon 500-1000 mg 2. Narastanie duszności –intubacja i/lub tracheotomia. Przy rozległych urazach raczej tracheotomia ?, ponieważ wprowadzenie rurki intubacyjnej może spowodować jeszcze większy uraz tkanek

32 Uraz krtani i tchawicy  Leczenia 3.Eksploracja chirurgiczna szyi -odma -duszność -izolowane złamanie, przesunięcie lub zagięcie chrząstki tarczowej 4.Tak szybko jak można odtworzyć ciągłość drogi oddechowej-pokrycie chrząstek błoną śluzową

33 Uraz przyusznicy 1. Krwiak- małe same wchłaniają się, duże wymagają drenażu 2. Rany- szycie warstwowe 3. Uszkodzenie przewodu -zszycie 4. Uszkodzenie nerwu twarzowego- niezbędne jak najszybsze odtworzenie ciągłości n. twarzowego 5. Przetoka ślinowa-w większości goi się samoistnie, jeżeli nie-wycięcie

34 Krwawienie z ucha  Przyczyny 1. Urazy skóry przewodu słuchowego zewnętrznego, uraz błony bębenkowej 2. Uraz kości skroniowej z jej złamaniem

35 Krwawienie z ucha  Przyczyny 3. Przewlekłe zapalenie ucha z ziarniną czy polipami 4. Ostre krwotoczne zapalenie ucha zewnętrznego i środkowego 5.„Złośliwe” zapalenie ucha zewnętrznego wywołane pseudomonas aeruginosa

36 Krwawienie z ucha  Przyczyny 6. Nowotwór złośliwy lub łagodny ucha (najczęściej kłębczak-chemodectoma ucha środkowego) W każdym przypadku krwawienia z ucha, zwłaszcza pourazowym rozważyć czy krew nie jest zmieszana z płynem mózgowo-rdzeniowym

37 Krwawienie z gardła  Przyczyny 1. urazy gardła (ciała obce, rany kłute itd.) 2. Krwawienie po zabiegach chirurgicznych (nacięcia ropnia okołomigdałkowego, nasady języka, nagłośni, tonsillektomii) 3. Choroba Rendu-Oslera- Webera 4. Ostre krwotoczne zapalenie gardła

38 Krwawienie z gardła  Przyczyny 5. Skazy krwotoczne, choroby krwi 6. Nowotwory jamy ustnej i gardła 7.Tętniak erozyjny tętnicy szyjnej 8.Żylaki języka

39 Krwawienie z gardła  Pytanie zasadnicze: krwawi z gardła czy krew w gardle??? 1. Możliwość krwawienia z dolnych dróg oddechowych 2. Możliwość krwawienia z przewodu pokarmowego, zwłaszcza z żylaków przełyku

40 Krwawienie z nosa (epistaxis)  Jest to drugie co do częstości krwawienie po krwawieniu z dróg rodnych występujące u człowieka  Nie ma lekarza, bez względu na jego specjalność, który by się z nim nie spotkał

41 Unaczynienie jam nosa  Pochodzi z: 1. Tętnicy szyjnej zewnętrznej 2. Tętnicy szyjnej wewnętrznej Dominuje zaopatrzenie krwią tętniczą z dorzecza t. szyjnej zewnętrznej

42 Tętnica szyjna zewnętrzna 1.T. szczękowa - t. klinowo- podniebienna a. t. nosowe tylne boczne b. gałęzie przegrodowe tylne - t. podniebienna zstępująca a. t. podniebienna większa b. t. podniebienna mniejsza

43 Tętnica szyjna zewnętrzna 2. T. twarzowa - t. wargowa górna - t. kątowa

44 Tętnica szyjna wewnętrzna  T. oczna 1. t. sitowa przednia 2. t. sitowa tylna

45 Tętnica szyjna wewnętrzna Tętnica sitowa tylna znajduje się 5-7 mm od nerwu wzrokowego

46 Połączenia między tętnicami  Splot Kiesselbacha (w polu Little,a, 1cm ku tyłowi od grobli nosa) 1. t.sitowa przednia 2. t.podniebienna większa 3. t. wargowa 4. g.przegrodowe tylne

47 Połączenia między tętnicami  Splot noso-gardłowy (Woodruff’a) (boczna ściana jamy nosowej przy tylnych końcach małżowiny środkowej i dolnej) 1. tt.nosowe tylne boczne 2. t.podniebienna zstępująca 3. t. podniebienna wstępująca 4. t. gardłowa wstępująca

48 Unaczynienie błony śluzowej nosa  Krwawienie może pochodzić nie tylko z naczyń tętniczych: 1. Żył 2. Splotów jamistych 3. Splotów żylnych Rozwiniętych na małżowinie dolnej, na dolnym brzegu małżowiny środkowej, końcu małżowiny górnej, okolicy otworu klinowo- podniebiennego

49 Miejsce krawawienia  Najczęściej z przedniego odcinka przegrody nosa- splot Kiesselbach,a (90%)  Przednio-górnej części jamy nosowej

50 Miejsce krawawienia  Splot nosowo- gardłowy- Woodruff,a

51 Przyczyny krwawień z nosa  Miejscowe (rynologiczne) -25 -30%  Ogólne -70-75 %  Wyodrębnia się również krwawienie z nosa o niejasnej etiologii czyli idiopatyczne Jest więc oczywiste, że krwawienie z nosa jest częściej problemem interdyscyplinarnym

52 Przyczyny miejscowe 1. Uraz  złamania kości części twarzowej czaszki: szczęka, dno oczodołu, podstawa przedniego dołu czaszki, kość czołowa, kości nosowe

53 Przyczyny miejscowe  złamania podstawy czaszki przebiegające przez otwór poszarpany mogą naruszać ścianę t. szyjnej wewnętrznej w jej syfonie.  Krwawienie zwykle bardzo obfite, zjawia się albo bezpośrednio po wypadku lub częściej kilka dni lub tygodni później na skutek pękania tętniaka pourazowego syfonu

54 Przyczyny miejscowe  Uraz chirurgiczny (jatrogenny): operacje plastyczne nosa, zatok przynosowych, punkcja zatok, usunięcie polipów nosa, adenotomia, inne zabiegi  Gwałtowne zmiany ciśnienia (barotrauma)  Samouszkodzenia „dłubanie w nosie”, najczęściej ze splotu Kiesselbacha,a- zwykle łagodne i krótkie

55 Przyczyny miejscowe  Uraz termiczny (oparzenie, odmrożenie) lub chemiczny (działanie toksyczne i przewlekłe chemikaliów, kwasów, związków amonowych i innych.  Ciała obce jam nosa lub rynolit (kamień nosowy)

56 Przyczyny miejscowe 2. Polip krwawiący przegrody nosa - szczególnie często obserwowany u ciężarnych. Obfite krwawienia przy mikrourazach. Do szybkiego usunięcia

57 Przyczyny miejscowe 3. Suche nieżyty nosa prowadzące do uszkodzeń błony śluzowej, a nawet do perforacji w przegrodzie nosa. Bywają następstwem nieumiarkowanego stosowania kropli obkurczających na błonę śluzową nosa

58 Przyczyny miejscowe 4. Choroby z tworzeniem się specyficznej i niespecyficznej ziarniny (kiła, gruźlica, ziarniniakowatość Wegenera, midline granuloma)

59 Przyczyny miejscowe 5. Miejscowe reakcje zapalne, towarzyszące ostrym infekcjom górnych dróg oddechowych

60 Przyczyny miejscowe 6. Guzy  Nowotwory złośliwe zatok przynosowych lub nosogardła Nie dają zwykle obfitych krwawień Najczęściej wydzielina krwista coraz bardziej cuchnąca

61 Przyczyny miejscowe 6.Guzy  Naczyniakowłókniak młodzieńczy (Angiofibroma Juvenile) Wyłącznie u chłopców Może powodować masywne, nawracające, zagrażające życiu krwotoki

62 Naczyniakowłókniak młodzieńczy (Angiofibroma Juvenile)  Łagodny (z histopatologicznego punktu widzenia, jednak klinicznie winien być traktowany jak złośliwy: 1. krwotoki zagrażające życiu 2. ekspansywny, połączony z destrukcją kostną wzrost 3. wysoki odsetek wznów (około 20%)  Występuje wyłącznie u chłopców  Stanowi 0,5 % nowotworów głowy i szyi

63 Naczyniakowłókniak młodzieńczy (Angiofibroma Juvenile)  Wyrasta z górnego brzegu otworu klinowo- podniebiennego  W 50-75% przypadków rozrasta się poza granice nosogardła: 1. do przodu-do jamy nosowej, zatok szczękowych i sitowych 2. do dołu- do gardła środkowego 3. ku górze- przez zatokę klinową w kierunku jamy czaszki 4. w bok – do dołu skrzydłowo-podniebiennego, dołu podskroniowego i oczodołu

64 Naczyniakowłókniak młodzieńczy (Angiofibroma Juvenile) Dolegliwości i objawy: 1. nawracające krwotoki z nosa 2. niedosłuch przewodzeniowy 3. deformacja policzka 4. zniekształcenie podniebienia 5. niedrożność nosa 6. wytrzeszcz 7. gałki ocznej 8. porażenie nerwów czaszkowych (zwłaszcza IX-XII)

65 Naczyniakowłókniak młodzieńczy (Angiofibroma Juvenile)  Rozpoznanie: 1. obraz kliniczny-wyniki badania przedmiotowego i podmiotowego 2. angiografia w ośrodku, gdzie:  można wykonać jednoczasowo embolizację naczynia-naczyń doprowadzających krew  wykonać operację w czasie następnych 24-36 godzin 3. Badanie TK, RM lub oba w zależności od potrzeb

66 Naczyniakowłókniak młodzieńczy (Angiofibroma Juvenile) Pobieranie wycinka po tych badaniach jest błędem w sztuce, ponieważ może być przyczyną śmiertelnego krwotoku!!!

67 Naczyniakowłókniak młodzieńczy (Angiofibroma Juvenile)  Leczenie: 1. Podstawowym leczeniem jest radykalne usunięcie guza operacyjnie 2. Guzy wnikające do czaszki winne być operowane we współpracy z neurochirurgiem 3. Skrajne zaawansowane przypadki wymagają leczenia chirurgicznego skojarzonego z radioterapią

68 Przyczyny ogólne 1.Choroby naczyń:  Miażdżyca naczyń  Choroba nadciśnieniowa  Choroba Rendu-Oslera-Webera  Przewlekła niewydolność krążenia  inne

69 Choroba Rendu-Oslera-Webera  występuje w 1-2 przypadków na 100 000 populacji  zalicza się do wrodzonych, naczyniowych skaz krwotocznych  zmiany pojawiają się w III dekadzie życia rzadziej wcześniej  naczynia nie posiadają warstwy elastycznej mięśniowo-włóknistej

70 Choroba Rendu-Oslera-Webera Małe (1-4mm) grudki lub plamki złożone z rozszerzonych naczynek krwionośnych „pajączki”, ostro odgraniczonych od otoczenia, barwy czerwonej lub czerwono- sinej

71 Choroba Rendu-Oslera-Webera Najczęściej występują na błonie śluzowej nosa i jamy ustnej. Mogą występować:  w drogach oddechowych  w drogach pokarmowych  w drogach moczowo- płciowych  opuszkach palców rąk i nóg

72 Choroba Rendu-Oslera-Webera  Epistaxis- nawracające, obfite krwawienia z nosa występują u około 80% chorych  Nasilenie krwawień wzrasta wraz z wiekiem i często wymaga przetaczania krwi  Postępowanie: 1. miejscowe podawanie estrogenów 2. laseroterapia 3. dermoplastyka (przeszczep skóry do jam nosa)

73 Choroba Rendu-Oslera-Webera  Krwawienia z przewodu pokarmowego- zwykle w V-VI dekadzie życia  Najczęściej z żołądka i dwunastnicy  Postępowanie: 1. laseroterapia 2. elektrokoagulacja bipolarna 3. wycięcie szczególnie zmienionego odcinka

74 Choroba Rendu-Oslera-Webera  Przetoki tętniczo-żylne w wątrobie prowadzą często do zwiększonego ciśnienia wrotnego i żylaków przełyku  Postępowanie: Chirurgiczne z podwiązaniem lub embolizacją

75 Choroba Rendu-Oslera-Webera  Zmiany naczyniowe w oponach mózgowych mogą prowadzić do krwawień śródczaszkowych ze wszystkimi ich konsekwencjami

76 Choroba Rendu-Oslera-Webera  Ze względu na wrodzony charakter choroby, rokowania co do wyleczenia są niepomyślne  Choroba Rendu-Oslera-Webera jest szczególnym wskazaniem do interdyscyplinarnej współpracy hematologa z chirurgiem, otolaryngologiem, neurologiem i radiologiem

77 Przyczyny ogólne 2. Skazy krwotoczne wrodzone i nabyte: osoczowe, płytkowe i naczyniowe 3. Zaburzenia krzepnięcia krwi, związane z przyjmowaniem niektórych leków:  - leki przeciwzakrzepowe i przeciwpłytkowe (heparyna i jej pochodne, pochodne kumaryny, kwas acetylosalicylowy, tiklopidyna)  - niesteroidowe leki przeciwzapalne,  - penicyliny półsyntetyczne przy stosowaniu przewlekłym w wysokich dawkach.

78 Przyczyny ogólne 4. mocznica i niewydolność nerek 5.uszkodzenie wątroby o różnej etiologii 6.zaburzenia endokrynne, w tym zastępcze miesięczne krwawienie u kobiet, krwawienia w ciąży, guz chromochłonny nadnerczy (pheochromocytoma) z przełomami nadciśnieniowymi 7.choroby krwi i układu krwiotwórczego, przebiegające z zaburzeniami krzepnięcia: białaczka, szpiczak i inne 8.choroby zapalne obejmujące błonę śluzową górnych dróg oddechowych w przebiegu grypy, mononukleozy zakaźnej, odry, duru brzusznego).

79 Postępowanie diagnostyczne w krwawieniu z nosa  zebrania wywiadu  oceny stanu ogólnego ( pomiar ciśnienia i tętna, EKG, morfologiczne badanie krwi, jonogram, koagulogram)  lokalizacji miejsca krwawienia (rynoskopia przednia i tylna i/lub technika optyczna z wykorzystaniem endoskopu)  niezbędnych w niektórych przypadkach badań radiologicznych czaszki, zatok przynosowych i nosa czy badania naczyniowego  innych niezbędnych badań i konsultacji, np. pobrania wycinków, konsultacji innych specjalistów.

80 Postępowanie diagnostyczne w krwawieniu z nosa Lekarz, udzielający pomocy choremu, winien rozpocząć swe postępowanie od diagnostyki. Jest oczywiste, że przy krwawieniu w warunkach pomocy doraźnej szczegółową diagnostykę odkłada się na później. W tej sytuacji na pierwszy plan wysuwa się opanowanie krwawienia i uzupełnienie utraconej krwi.

81 Zaopatrywanie krwawienia z nosa 1. Oczyszczenie jam nosa z zalegających skrzepów krwi 2. Obkurczenie i bardzo dokładne znieczulenie błon śluzowych jam nosa

82 Zaopatrywanie krwawienia z nosa I. Przy krwawieniu z przedniej części jam nosa  nieduże: 1. przyżeganie chemiczne 2. elektrokoagulacja 3. krioterapia 4. laserowa koagulacja 5. różnego rodzaju gąbki (spongostan, merocel)

83 Zaopatrywanie krwawienia z nosa I. Przy krwawieniu z przedniej części jam nosa  o większym nasileniu i w razie niepowodzenia wyżej wymienionych zabiegów – tamponada przednia

84 Zaopatrywanie krwawienia z nosa II. Przy krwawieniu z tylnych części jamy nosa i nie zatrzymaniu się krwawienia po przedniej tamponadzie - Tamponada tylna (Bellocqa) uzupełniona zawsze tamponadą przednią

85 Zaopatrywanie krwawienia z nosa  Pacjent po założeniu tamponady tylnej wymaga: 1. Hospitalizacji 2. Podania tlenu pod kontrolą gazometrii 3. Antybiotyku 4. Odpowiedniej diety i kontroli gospodarki wodno-elektrolitowej 5. Podania leków przeciwbólowych i sedatywnych (ostrożnie) Tamponadę tylną zazwyczaj utrzymuje się do 48-72 godzin

86 Zaopatrywanie krwawienia z nosa  Zagrożenia wynikające z tamponady tylnej: 1. obecność ciała obcego w górnym odcinku drogi oddechowej 2. zakażenie wynikające z zalegania tamponu przesyconego krwią, z możliwością zapalenia zatok przynosowych, zakażeniem wstępującym ucha poprzez uniedrożnioną trąbkę słuchową 3. odleżyny w błonie śluzowej nosa, nosogardła

87 Zaopatrywanie krwawienia z nosa  Zagrożenia wynikające z tamponady tylnej: 4.jatrogenny zespół bezdechów w czasie snu 5.odruch nosowo-płucny związany ze wzrostem oporów oddechowych powodujących spadek pO2 i wzrost pCO2 6. zaburzenia w połykaniu

88 Zaopatrywanie krwawienia z nosa III. Krwawienie utrzymuje się mimo tamponady tylnej lub nawraca po jej wymianie– podwiązanie t. szyjnej wewnętrznej lub t. szczękowej, zazwyczaj jednocześnie z tt. sitowymi z powodu licznych połączeń (alternatywą podwiązania jest embolizcja naczyń)

89 Zaopatrywanie krwawienia z nosa  Jeżeli po pierwszym usunięciu tamponady tylnej nadal utrzymuje się krwawienie, powinno się rozważyć konieczność podwiązania lub embolizacji naczynia, ponieważ są to zabiegi bardziej oszczędzające chorego, niż wielokrotne wkładanie tamponady tylnej  Szczególnie u osób starszych, w złym stanie ogólnym, z wątpliwa rezerwą sercową i płucną czy patologią ośrodkowego układu nerwowego

90 Zaopatrywanie krwawienia z nosa  W czasie zaopatrywania krwawienia z nosa w zależności od potrzeb powinno być jednocześnie prowadzone leczenie ogólne: 1. przetoczenie krwi 2. płynów krwiozastępczych 3. Innych (np. leków od nadciśnienia)

91 Zaopatrywanie krwawienia z nosa  Hospitalizacji wymagają chorzy: 1. po bardzo obfitych krwawieniach, wykazujące znacznie nasiloną anemię pokrwotoczną 2. z nawracającymi krwawieniami z nosa 3. z obfitymi krwotokami pourazowymi 4. z założoną tamponadą tylną 5. u których krwawieniu z nosa towarzyszy rozpoznanie guza jam nosa, nosogardła lub zatok przynosowych

92 Krwawienie z nosa (epistaxis)  Chory ma niezbywalne prawo nie wyrazić zgody na hospitalizację ani na jakikolwiek zabieg, także ratujący życie – tych sytuacjach należy dążyć do uzyskania jego odmowy na piśmie !!!

93 Krwawienie z nosa (epistaxis)  Przy krwawieniu z nosa są spotykane często dwa błędy w rozumowaniu lekarskim: 1. „Jeśli chory krwawi z nosa to przypadek otolaryngologiczny” 2. Bagatelizowanie „Nie jest to groźne to TYLKO krwawienie z nosa”

94