1 Urazy kręgosłupa i rdzenia kręgowegoSzkoła Radiologii PLTR - Kielce, 3-4 kwietnia 2009 r. Urazy kręgosłupa i rdzenia kręgowego Marek Stajgis II Zakład Radiologii Ogólnej Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

2 Epidemiologia w krajach Unii Europejskiej > osób rocznie doznaje trwałych obrażeń (powodujących różnego stopnia kalectwo) związanych z urazem kręgosłupa w Polsce > około 1200 – 1400 urazów kręgosłupa z następowym uszkodzeniem rdzenia kręgowego

3 Epidemiologia % złamań wiąże się z uszkodzeniem rdzenia kręgowego (40% - w odcinku szyjnym, 10% - w piersiowym, 4% - w połączeniu piersiowo-lędźwiowym) 10% urazów rdzenia nie jest związanych ze złamaniem kręgosłupa 85% urazów rdzenia kręgowego daje objawy natychmiast, 15% objawia się krótko po urazie

4 Epidemiologia urazy kręgosłupa dotyczą najczęściej odcinków:C1 - C2, C5 - C7 oraz pogranicza piersiowo-lędźwiowego

5 Odwieczne pytania Czy potrzebne jest badanie obrazowe ?Jakie badanie wykonać w konkretnej sytuacji ? Kto ma o tym decydować ?

6 Odwieczne pytanie – jakie badanie?- niska lub średnia czułość radiogramów kręgosłupa szyjnego (zdj. boczne, ap i na ząb) > - przeoczone 61% wszystkich złamań, - 36% zwichnięć i podwichnięć - 23% fałszywie zdiagnozowanych jako norma, połowa z nich miała niestabilne urazy Woodring et al. J Trauma 1993 - udowodniono, że klasyczna radiografia wystarcza do postawienia ostatecznej diagnozy w ok. 50 – 70% przypadków urazów kręgosłupa, - różni autorzy dowiedli, że % wszystkich złamań kręgosłupa szyjnego zostaje przeoczonych podczas oceny zdjęć przeglądowych, - w ok. 14% przypadków uwidocznionemu na zdjęciu złamaniu lub przemieszczeniu w obrębie kręgosłupa szyjnego towarzyszy druga, niewidoczna patologia.

7 Wskazania do badań obrazowychRentgenodiagnostyka : - chorzy bez urazów wielonarządowych i bez zaburzeń świadomości u których występuje chociaż jeden objaw kliniczny w skali NEXUS - badanie wstępne przed badaniem KT ? ( jaki mamy skaner KT ?) Tomografia komputerowa (KT) : - chorzy po urazach wielonarządowych i z zaburzeniami świadomości - chorzy, u których wykazano zmiany patologiczne na radiogramach - brak korelacji pomiędzy prawidłowymi zdjęciami rentgenowskimi a stanem klinicznym pacjenta Rezonans magnetyczny (MR) : - chorzy po przebytym urazie kręgosłupa, u których występują objawy neurologiczne - zmiany w obrazie badania KT, które mogą sugerować uszkodzenie struktur nerwowych

8 Zadania radiologa 1. znaleźć i sklasyfikować radiologiczne objawy urazu 2. ustalić: stabilny czy niestabilny 3. pokierować dalszą diagnostyką

9 Diagnostyka urazów kręgosłupaze względu na różnice w budowie anatomicznej i czynnościowej poszczególnych odcinków kręgosłupa – nie ma uniwersalnej metody określającej ciężkość i ewentualne następstwa urazu kręgosłupa pod względem anatomicznym i czynnościowym > szyjna część kręgosłupa dzieli się na 2 odcinki: okolica połączenia szczytowo-potylicznego, część dolna C3 – C7 Różne kryteria, podziały urazów kręgosłupa

10 Kręgosłup – uwarunkowania anatomiczne

11 Podział urazów kręgosłupa- złamania i przemieszczenia > różne klasyfikacje za względu na: - mechanizm urazu - stabilne – niestabilne urazy krążka międzykręgowego urazy typu strzału z bicza

12 Typy mechanizmów urazów kręgosłupa- zgięciowy - zgięciowo - rotacyjny zgięciowo – dystrakcyjny zgięciowy boczny zgnieceniowy (złamania eksplozyjne) wyprostny wyprostno-rotacyjny kompresyjny osiowy * Znając mechanizm urazu > od razu należy się zastanowić nad wyborem optymalnej metody badania obrazowego.

13 Złamanie Jeffersona działanie siły skierowanej w osi kręgosłupa, złamania 4, 3, 2 – odłamowe zwykle dochodzi do rozerwania więzadła poprzecznego kręgu szczytowego złamanie niestabilne często (do 53%) współistnieje ze złamaniem kręgu C2

14 Stabilność kręgosłupa„Kręgosłup stabilny to taki, który wytrzymuje fizjologiczne obciążenia bez deformacji i deficytów neurologicznych – zachowanie integralności struktur kostnych i więzadłowych.” Denis

15 Stabilność kręgosłupa - trzy kolumny DenisaKolumna przednia więzadło podłużne przednie przednia cz. pierścienia włóknistego 2/3 przednie trzonu i krążka m-k. Kolumna środkowa tylna 1/3 trzonu i krążka m-k tylna cz. pierścienia włóknistego więzadło podłużne tylne Kolumna tylna nasady i blaszki łuku stawy międzywyrostkowe górne i dolne torebki stawów międzywyrostkowych więzadła żółte więzadła nad- i międzykolcowe

16 Stabilność kręgosłupa - trzy kolumny Denisa- Koncepcja Denisa może być stosowana w odcinku C3 – C7 kręgosłupa szyjnego oraz w kręgosłupie TH i L-S - Urazy są niestabilne, jeżeli obejmują kolumny: - wszystkie trzy - dwie sąsiadujące - tylko środkową

17 Jakie projekcje zdjęć rtg kręgosłupa szyjnego ?Wół roboczy

18 Ocena zdjęć rtg kręgosłupa szyjnegoLinia przedniego zarysu trzonów kręgowych Linia tylnego zarysu trzonów kręgowych Linia kolczysto – blaszkowa Linia wierzchołków wyrostków kolczystych

19 Ocena zdjęć rtg kręgosłupa szyjnego- Przedkręgosłupowe tkanki miękkie : - na poziomie C1 < 10 mm - na poziomie C2 i C3 < 5 mm - na poziomie C6 i C7 < 20 mm Odległość pomiędzy linią tylnego zarysu trzonów kręgowych i linią kolczysto-blaszkową > 13 mm Przemieszczenie między sąsiednimi trzonami kręgowymi > 3,5 mm - wskazuje na niestabilność Wysokości przestrzeni międzykręgowych w odcinku szyjnym kręgosłupa są równe a

20 Ocena zdjęć rtg kręgosłupa szyjnego - zasada 3x3Przestrzeń przedzębowa (odstęp szczytowo- zębowy przedni ) ≤ 3 mm Obniżenie przedniej części trzonu kręgowego ≥ 3 mm sugeruje złamanie zwiększenie wymiaru a-p trzonu kręgowego ≥ 3 mm w odcinku C2 – C7 wskazuje na złamanie tego trzonu

21 Urazy kręgosłupa szyjnego – zwichnięcieZwichnięcie w obu stawach międzywyrostkowych – objaw „nagich powierzchni. Uraz niestabilny.

22 Uraz zgięciowy kręgosłupa szyjnegoMałe urazy zgięciowe ograniczają się do do tylnej kolumny kręgosłupa > naderwania więzadeł, złamania wyrostków kolczystych. W złamaniach „kopaczy” – nie ma uszkodzeń więzadeł.

23 Uraz zgięciowy kręgosłupa szyjnegoSiła działająca w osi kręgosłupa – do zgniecenia i rozkawałkowania trzonu kręgowego włącznie. Tylna część trzonu kręgowego zawsze przemieszcza się do kanału kręgowego > MR.

24 Okolica szczytowo – potyliczna ( i C2)- Urazy i uszkodzenia okolicy połączenia czaszkowo-szyjnego > podziały w oparciu o ich cechy anatomiczne.

25 Złamanie „pługowe” - uraz rozrywający przedni i tylny łuk C1 na skutek działania siły osiowej na odgiętą głowę (przeprost), - obraz podwichnięcia szczytowo-potylicznego, - „kostny odpowiednik” zerwania więzadła poprzecznego.

26 Złamanie trzonu kręgu obrotowegoZłamanie trzonu kręgowego C2 – objaw „grubego” C2.

27 Złamanie trzonu kręgu obrotowegoZłamania kręgów u osób starszych mogą być przeoczone z powodu zaniku kostnego.

28 Złamania zęba kręgu obrotowegoZłamanie typu I - oderwanie wierzchołka zęba > złamanie stabilne.

29 Złamania zęba kręgu obrotowegoZłamanie typu II - bez przemieszczenia mogą być przeoczone na zdjęciach rtg > niestabilne, nierzadko bez cech pełnego zrostu.

30 Złamania zęba kręgu obrotowegoZłamanie typu III – często u osób starszych, w mechanizmie z przeprostu > niestabilne, ale łatwiej się goją niż złamania I i II.

31 Złamania zęba kręgu obrotowego

32 Pułapki zdjęć rtg - Pogranicze szyjno-piersiowe i górny odcinek kręgosłupa piersiowego > trudne do oceny z powodu nakładających się struktur obręczy barkowej.

33 Pułapki zdjęć rtg

34 Pułapki metody KT szczeliny złamania przebiegające w płaszczyźnie poprzecznej oraz niewielkie podwichnięcia (zwłaszcza w obrębie połączenia czaszkowo-szyjnego) mogą być niewidoczne na skanach osiowych wątpliwości wyjaśniają zwykle rekonstrukcje wielopłaszczyznowe w złamaniach zęba obrotnika konieczne są rekonstrukcje w płaszczyźnie strzałkowej niektórzy autorzy zalecają jednak wykonanie standardowego zdjęcia bocznego przed badaniem CT, zwłaszcza kiedy nie dysponujemy tomografem wielorzędowym (powyżej 4 ) złamania płytek pokrywających mogą być bardzo subtelne, widoczne tylko na pojedynczej warstwie

35 Klasyfikacja złamań kręgosłupa Th i LUwzględnia rodzaj i kierunek sił działających podczas urazu na kolumnę kręgosłupa: Siła zgniatająca - najczęściej powstają złamania zgnieceniowo – kompresyjne, Siła rozciągająca - urazy dystrakcyjne powodują rozerwanie więzadeł oraz uszkodzenia struktur kostnych tylnej kolumny kręgosłupa, Siła skrętna - mechanizm urazu ze skręceniem osiowym > charakterystyczne przemieszczenia w płaszczyźnie poprzecznej.

36 Urazy zgnieceniowo – kompresyjne kręgów Th i L50% wszystkich złamań kręgosłupa, - obniżenie trzonu zwykle < 50% i w większym stopniu dotyczy górnej płytki pokrywającej, jeżeli kąt kyfozy trzonu < 40º - STABILNE - obniżenie > 50% związane jest często z uszkodzeniem tylnych więzadeł i/lub przemieszczeniem w obrębie stawów międzywyrostkowych - NIESTABILNE

37 Urazy zgnieceniowo – kompresyjne kręgów Th i L

38 Urazy zgnieceniowo – kompresyjne kręgów Th i L

39 Urazy zgnieceniowo – kompresyjne kręgów Th i L

40 Urazy zgnieceniowo – kompresyjne kręgów Th i L

41 Złamanie Chance’a - Siła dystrakcyjna > poprzeczne złamania trzonu kręgu i jego elementów tylnych oraz tylnych struktur więzadłowych > często współistnieje ze zwichnięciem - Stosowanie pasów bezpieczeństwa -

42 Złamanie Chance’a

43 Rekonstrukcje !

44 Rekonstrukcje ! - Jakość rekonstrukcji zależy od grubości warstwy w badaniu KT.

45 Przestroga W przeciwieństwie do innych problemów diagnostycznych – w przypadku jakichkolwiek wątpliwości związanych z urazem kręgosłupa > „przediagnozowanie” powinno być regułą.

46 Mechanizmy urazów rdzenia kręgowegoPourazowe zmiany patologiczne podzielone są na 2 chronologiczne ramy czasowe: Uraz pierwotny - ogniskowe zniszczenie tkanki nerwowej rdzenia kręgowego spowodowane bezpośrednim urazem mechanicznym

47 Mechanizmy urazów rdzenia kręgowegoPourazowe zmiany patologiczne podzielone są na 2 chronologiczne ramy czasowe: Uraz pierwotny - ogniskowe zniszczenie tkanki nerwowej rdzenia kręgowego spowodowane bezpośrednim urazem mechanicznym Uraz wtórny - kaskada reakcji biochemicznych, które prowadzą do destrukcji aksonów (nieuszkodzonych w momencie urazu pierwotnego)

48 Anatomia rdzenia kręgowego

49 Uraz pierwotny Mechanizmy urazów rdzenia kręgowegotendencja do lokalizacji w istocie szarej: mniejsza spoistość w porównaniu z istotą białą bogate mikrounaczynienie największe siły w czasie urazu i ruchy tkanek miękkich obserwowane są w centralnych partiach rdzenia kręgowego Strefa martwicy krwotocznej

50 Ważne co dzieje się późniejMechanizmy urazów rdzenia kręgowego Ważne co dzieje się później

51 Uraz wtórny Mechanizmy urazów rdzenia kręgowegoproces aktywny (*DAI) > zaczyna się natychmiast po urazie siły rozciągające/skrętne działające na rdzeń kręgowy > uszkodzenie aksonów aktywacja fosfolipaz i proteaz > dezorganizacja struktury wewnątrzkomórkowej Uszkodzenie dróg wewnątrzrdzeniowych

52 Mechanizmy urazów rdzenia kręgowegoUraz wtórny miesiące i lata atrofia rdzenia kręgowego (powyżej i poniżej poziomu urazu pierwotnego) pourazowa syryngomielia > pogłębia neurologiczne objawy ubytkowe

53 Obrazowanie urazów rdzenia kręgowegoCzego szukamy ?

54 Obrazowanie urazów rdzenia kręgowego- Ucisk rdzenia kręgowego (fragmenty kostne, wewnątrzkanałowe krwiaki, pourazowe wypadnięcia jąder miażdżystych, współistniejące osteofity) Zmiany śródrdzeniowe: obrzęk wczesne niedokrwienie hematomielia ogniska krwotoczne częściowe lub całkowite przerwanie ciągłości rdzenia kręgowego

55 MR jest metodą z wyboru – GOLD STANDARDObrazowanie urazów rdzenia kręgowego MR jest metodą z wyboru – GOLD STANDARD Zmiany śródrdzeniowe : - obrzęk - wczesne niedokrwienie - hematomielia - ogniska krwotoczne - częściowe lub całkowite przerwanie ciągłości rdzenia kręgowego

56 Obrazowanie urazów rdzenia kręgowego- Brak zmian hiperintensywnych w obrazach T2-zależnych > dobrze rokuje u chorych z neurologicznymi objawami ubytkowymi

57 Obrazowanie urazów rdzenia kręgowegoobecność zmian hiperintensywnych w obrazach T2-zależnych > nie warunkuje objawów ubytkowych * rutynowe sekwencje MR nie dają informacji o integralności dróg wewnątrzrdzeniowych

58 Obrazowanie urazów rdzenia kręgowego- Obecność śródrdzeniowych ognisk krwotocznych > zawsze źle rokuje (obszary hipointesywne w sekwencjach GRE)

59 Obrazowanie urazów rdzenia kręgowegood samego początku – środrdzeniowe ogniska krwotoczne są hipointensywne w obrazach GRE * GRE jest najczulszą sekwencją w wykrywaniu obecności śródrdzeniowej wynaczynionej krwi

60 Obrazowanie późnych zmian pourazowych

61 Protokół standardowy Protokół badania MR Strzałkowa - T1- Fast Spin Echo T2 - GRE Osiowa - GRE / T2 Czołowa - T1 / GRE

62 Protokół badania MR < 15 minut

63 Protokół standardowy czynnościowy MR spektroskopia MRProtokół badania MR Protokół standardowy Strzałkowa - T1 - Fast Spin Echo T2 - GRE Osiowa - GRE / T2 Czołowa - T1 / GRE DWI, DTI czynnościowy MR spektroskopia MR

64

65 Szkoła Radiologii PLTR - Kielce, 3-4 kwietnia 2009 r.Dziękuję za uwagę Diagnostyka urazów kręgosłupa i rdzenia kręgowego Marek Stajgis II Zakład Radiologii Ogólnej Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu