1 URGENCIAS PSIQUIÁTRICASURGENCIAS PSIQUIATRICAS. DR. MARIO QUIJADA H. URGENCIAS PSIQUIÁTRICAS Dr. Mario Quijada Hernández Médico Psiquiatra del Servicio de Urgencia Instituto Psiquiátrico “Dr. José Horwitz Barak” Presidente de la Sociedad Chilena de Salud Mental Temuco, julio de 2004

2 ASPECTOS GENERALES Hace 150 años que existe el tratamiento para los enfermos mentales en Chile El llamado “loco” ha sido, a través del tiempo, temido, odiado, adorado, rechazado, etc. En el período del Medioevo tenía el carácter de “Poseído”. El tratamiento transitó desde plegarias, exorcismo, santificación e incluso la hoguera En el Renacimiento adquirió la condición de ente desprovisto de consideración social y a menudo peligroso. Se crearon establecimientos de tipo carcelario para aislarlos. Se utilizaron cadenas, castigos y otros procedimientos semejantes.

3 En la Revolución Francesa con su Declaración de los Derechos del Hombre, hubo un nuevo criterio. Adquirió la condición de enfermo del cerebro y merecedor de trato como a los demás enfermos. Nace entonces la psiquiatría. Empieza la era científica del alienado y en Chile es tratado cada vez mejor. Terapias en base a sol, agua, electricidad, hormonas, luego fármacos, psicoterapia, manejo familiar, terapia ocupacional, arteterapia, musicoterapia, etc. Hasta los tiempos actuales, cuando la farmacoterapia iniciada por los años 50 con la Clorpromazina, ha tenido un desarrollo espectacular y ha mejorado notablemente el pronóstico.

4 LOS GRUPOS DE ENFERMEDADES MENTALES MÁS IMPORTANTESLa psicosis Los trastornos ansiosos y de pánico Las depresiones Las epilepsias Las anormalidades sexuales Los retardos mentales Las demencias Las adicciones Otras (Ej: los trastornos de personalidad)

5 La mayor parte de los cuadros citados, en situaciones extremas – o combinados – pueden generar una Urgencia Psiquiátrica Ejemplo: Esquizofrénico grave Depresivo con ideas suicidas Drogadicto intoxicado Alcohólico agitado Etc.

6 naturaleza psicológicaDe la prevalencia de las enfermedades en el Servicio de Urgencia de Medicina 5 a 19 % son de naturaleza psicológica

7 DEFINICIÓN Una urgencia psiquiátrica es cualquier perturbación del pensamiento, sentimiento o accionar para la que se necesita una intervención terapéutica especializada e inmediata.

8 La urgencia ocurre, por lo general por la intervención de diversos mecanismos de defensaCambios Fisiológicos Cambios Psicológicos CRISIS Cambios Comportamentales

9 Situación que lleva a actuar para evitar el sufrimiento psíquico, la angustia y la perturbación conductual que comúnmente acompaña a la crisis. La urgencia, que es la culminación de la crisis puede entendérsela como una señal de llamada o expresión de una solicitud de ayuda.

10 TRES CONDICIONES CARACTERIZAN LA URGENCIAEvento reciente crisis emergencia Alteraciones de la psicomotilidad c) Cambios en el vivenciar de la realidad

11 SE PUEDE ENTENDER COMO URGENCIA PSIQUIÁTRICACualquier comportamiento mórbido que amenace le vida del paciente o la de otros. Cualquier cambio significativo en el funcionamiento habitual del paciente, sea o no reconocido por éste (Ej. Intento suicida, agresividad, agitación, etc.)

12 LA EMERGENCIA PROVOCA ENTRE QUIENES RODEAN AL ENFERMOIncertidumbre Confusión Miedo Angustia

13 OBJETIVO DE LA ATENCIÓNEvitar el riesgo vital Reparar el daño, si lo hubiere Aliviar el sufrimiento Prevenir la repetición del episodio Orientar a la familia y/o al paciente

14 EL TERAPEUTA DEBE Adoptar actitudes que no dañen al pacienteEvitar exponerse innecesariamente Adoptar una actitud sobria, empática Respetar la dignidad del paciente Inmovilizar, explicándole a él o a sus familiares la razón de tal conducta.

15 EN LA EVALUACIÓN SE UTILIZALa entrevista (paciente y/o familiar) Descartar o precisar enfermedad física o psíquica Información obtenida, se convierte en síntomas y luego se configura un síndrome También interesa: Estado de conciencia El nivel intelectual La afectividad, tipo de trastorno La psicomotilidad

16 SÍNDROME DE PERTURBACIÓN CONDUCTUALAlteración de la Conciencia Violencia o Agresividad Alteración de la Psicomotilidad Síndrome de Perturbación Conductual Etiopatogenia: Endógena – Exógena – Psicógena MOTILIDAD AGRESIVIDAD Y/O VIOLENCIA (+) Agitación Psicomotora (Auto) Intento Suicida (-) Síndrome Estuporoso (Hetero) Intento Homicida

17 EL DIAGNÓSTICO A nivel de Síndrome: ENDÓGENOS EXÓGENOS PSICÓGENOSEsquizomorfo Paranoide Maniacal Depresivo Alucinatorio Demencial Epileptiforme Delirioso Somatomorfo Conversivo Disociativo Angustioso Psicopático

18 Síndrome Esquizomorfo:Presentan síntomas propios de una esquizofrénia Claridad de conciencia Síndrome Paranoideo: Vivenciar delirante sistematizado Sin perturbación de conciencia Predominan ideas de perjuicio o celosas Síndrome Disociativo: Alteración de conciencia, de la psicomotilidad Inicio brusco Origen “comprensible”

19 Síndrome Angustioso: Síndrome Fóbico: Síndrome Maniacal:Angustia patológica Componentes físicos Síndrome Fóbico: Angustia mórbida frente a situaciones que no suponen ningún peligro verdadero Conductas de evitación Síndrome Maniacal: Ánimo exacerbado Desinhibición psicomotora, hiperactividad, sexualidad inapropiada Megalomanía

20 Primera descripción de un caso de Personalidad Anormal (Philippe Pinel 1809)“Hijo único, muy mimando, desde niño satisface sin freno todos sus caprichos y que cuando encuentra resistencia trata de imponerse por la fuerza. Cruel con los débiles, pendenciero, hasta que precipita a una mujer a un pozo. Es encarcelado. Pero, cuando está tranquilo es razonable y es capaz de manejar sus negocios y cumplir sus deberes”. Citado por Dr. Gustavo Adolfo Murillo en Libro Trastornos de Personalidad

21 Síndrome Psicopático:Conductas desadaptadas Actos violentos, asociales Perversiones, simulación, piromanía, etc. Síndrome Depresivo: Ánimo deprimido, triste Sentimiento de minusvalía, de inutilidad Ideas y/o actos suicidas Síndrome Demencial: Pérdida de la capacidad intelectual, memoria, el juicio, el comportamiento abstracto Pérdida de la capacidad laboral

22 Síndrome Alucinatorio:Presencia de alucinaciones de cualquier tipo, con o sin alteración de conciencia Delirios poco organizados Síndrome Somatomorfo: Molestias de tipo físico, múltiples físicas sin sustrato orgánico claro Síndrome Conversivo: Síntomas somáticos (parálisis, algias, cegueras, afonías, anestesias, convulsiones, etc.), que recuerdan enfermedades orgánicas Generalmente existe una ventaja secundaria

23 LA AGITACIÓN PSICOMOTORA“Es el aumento de la actividad mental y locomotriz, de tal manera, que llega a ser desordenada e incontrolable, y por lo tanto, peligrosa para el individuo y para los demás” Indicios de peligrosidad: Compromiso de conciencia Actitud tensa y amenazante Antecedente de violencia previa Agitación intensa

24 CIRCULO VICIOSO DEL PACIENTE AGITADOAcompañantes asustados y encolerizados Paciente agitado Paciente busca defenderse o huir Violencia hacia el enfermo

25 CIRCULO VICIOSO DEL ENFERMO AGRESIVO HOSPITALIZADOVerbal y Físico Actitud fría y distante hacia el paciente Personal con Ira, disfórico Se concluye: Necesidad de ayuda Psicológica al personal Enfermo percibe tal comportamiento Paciente no se trata adecuadamente Dificulta el resultado del tratamiento Paciente enrabiado, negativo, se relaciona mal con el personal Personal culposo y depresivo

26 TIPOS DE AGITACIÓN PSICOMOTORADe origen exógeno (externo) ¿Droga, tóxicos, infección? Compromiso de conciencia que puede ir desde la confusión al coma Varía durante el día Terapia combinada: somática y psíquica De origen psicógeno: Una situación psicotraumática en una personalidad premórbida susceptible, puede llevar a una agitación de tipo psicógeno Propia de personalidades muy primitivas, desestructuradas y que se descompensan fácilmente De origen endógeno: Frecuente en psicosis, esquizofrénica, psicosis maniaco-depresivo.

27 EPISODIO DE AGITACIÓN PSICÓGENADesborde emocional, descontrol Lenguaje elevado, exaltado, procaz, a veces amenazante Gestos exagerados de rechazo o de acercamiento Vocifera amenazas suicidas y homicidas Rechaza ayuda a gritos Lesiones leves de autoagresión Existe situación conflictiva previa Discurso aporta motivos Se da con más frecuencia en personalidades poco elaboradas, en personalidades primitivas, en débiles mentales. Todos proclives al desborde incontrolado. Excepcionalmente, es posible en personalidades normales.

28 SINDROME PSICÓGENO AGUDO O “CRISIS HI”Cuadros llamativos, aparatosos, perturbadores, de comienzo brusco de burda elaboración y con finalidad ganancial El paciente se presenta en alguna de las siguientes formas: Con una cercanía exagerada al entrevistador solicitando ayuda a gritos, cogiéndolo En actitud agresiva franca En actitud de silencio, muy comprometido emocionalmente y rodeado de acompañantes.

29 EXISTEN ADEMÁS CRISIS DE AGITACIÓN EN DETERIOROS Y DEMENCIAS, EN PERSONALIDADES ANORMALES, EN PSICOSIS ESQUIZOFRÉNICAS U OTRAS, TODAS CON CARACTERÍSTICAS DIFERENTES

30 MEDIDAS PARA EL TRATAMIENTO DE LA AGITACIÓN PSICOMOTRIZDiazepam 10 mg. E.V mg. CPZ I.M. Amparax + Haldol ½ a 1 ampolla I.M. Otras medidas prácticas: Actuar sincronizadamente y en conjunto Tratamiento debe ser dirigido por médico Accionar sereno y decidido No actuar en espacios abiertos Acercamiento gradual y amistoso

31 SINDROME DEPRESIVO Y SUICIDIODebe tenerse en cuenta que: El mayor número de suicidios es por depresión Una depresión mal tratada puede llevar a suicidio La idea suicida con frecuencia es “asumida” por los depresivos Es más frecuente cuando el depresivo está mejor, cuando recupera el ánimo

32 FACTORES DE ALTO RIESGO EN LA DEPRESIÓNAntecedentes familiares de suicidio Antecedentes de intentos previos Alteración del juicio de la realidad Culpabilidad marcada Ideas de ruina y de fracaso Ideas de enfermedad Grado de elaboración del acto (represión, elección del medio a usar, elección del lugar, etc.) Sentimientos de despersonalización Insomnio severo y persistente

33 SUICIDIO DEFINICIÓN (Edwin Schneidman)“El suicidio es un acto consciente de autoaniquilación que se produce por un malestar pluridimensional de un individuo que percibe este acto como la mejor solución” Pareciera surgir del sentimiento que: “la vida es tan insoportable, que la muerte es la única vía de escape del dolor, de una enfermedad terminal, de las pérdidas económicas u otras”.

34 SUICIDIO SEGÚN SEXO EN SANTIAGO DE CHILE (*)Años Hombres: 624 casos Tasa: / hab. 7.5 x 100 mil Mujeres: 150 casos Tasa: 2.8 / hab. Años 1999 – 2000 Hombres: 904 casos Tasa: 15.0 / hab. 8.4 Tasa: 2.3 / hab. (*) De “Suicidio en Stgo. De Chile” Autores: Aída Kirschbaumm y Cols. Revista de Psiquiatría y Salud Mental Nº4 – Oct-Dic 2002

35 PROCEDIMIENTO ELEGIDO PARA SUICIDARSE EN SANTIAGO DE CHILE (2002) *HOMBRES MUJERES Ahorcamiento 74.4 % 66.0 % Arma de Fuego 16.2 % 15.3 % Envenenamiento por sustancias tóxicas 3.5 % (*) De “Suicidio en Stgo. De Chile” Autores: Aída Kirschbaumm y Cols. Revista de Psiquiatría y Salud Mental Nº4 – Oct-Dic 2002

36 En Chile, en el bienio 1999-2000 se suicidaron 6En Chile, en el bienio se suicidaron 6.5 veces más hombres que mujeres (fenómeno a nivel mundial) (*) Varias explicaciones se han planteado para entender esta diferencia entre hombres y mujeres en relación al suicidio: Los hombres están más expuestos a sufrir las consecuencias de las fluctuaciones socioeconómicas. Los hombres tienen mayor prevalencia de alcoholismo. Los hombres utilizan medios más violentos, por lo tanto, el intento de suicidio es más exitoso en éstos que en las mujeres. (*) De “Suicidio en Stgo. De Chile” Autores: Aída Kirschbaumm y Cols. Revista de Psiquiatría y Salud Mental Nº4 – Oct-Dic 2002

37 ALGUNOS ELEMENTOS DESENCADENANTES EN EL SUICIDIOBIOLÓGICOS Genético Cáncer Sida PSICOLÓGICOS T. de Personalidad Depresión Esquizofrenia Alcoholismo SOCIALES Pérdidas (laborales, Ser querido) Abandono SUICIDIO

38 Del total de autopsias médico – legales en fallecidos por causa externa en Chile en el año 1997 (%)19,05% SUICIDIOS (Accidentes del transporte = 35,66% Anuario Estadístico 1999 del S.M. Legal)

39 SINDROME PRESUICIDAL Situación desencadenante es más frecuente entre personas de relación estrecha Cambios bruscos en la situación personal (pérdidas económicas, problemas sociales, etc.) Aproximadamente el 80% comunican su decisión directa o indirectamente Muchos han consultado a un médico antes Se observa cambio de comportamiento (aislamiento, pérdida del apetito, del interés sexual, del sueño, etc.) Tendencia a desprenderse de las pertenencias más queridas

40 CARACTERÍSTICAS EPIDEMIOLÓGICASMayor frecuencia en hombres y de edad avanzada Más frecuente en personas con situación familiar desestructurada (separación, divorcio reciente, solteros) Mayor en zonas urbanas Bruscos cambios en situación vital Antecedentes de enfermedad mental Abuso de alcohol y drogas Conducta suicida previa

41 INTENTO SUICIDIO MANIPULADORPropio de la Histeria Generalmente debido a situación conflictiva no resuelta Se acompaña de frecuentes crisis emocionales Revelan con facilidad su intención de suicidarse, “amenazan” Se da en un ambiente de “Belle Indiference”

42 OTRAS CAUSAS DE URGENCIA PISQUIÁTRICAPueden ser múltiples: Alcohol Drogas Epilepsias Trastornos de Pánico Retardos Mentales Demencias, etc.

43 SALUD FÍSICA Y SUICIDIO32% de las personas que se suicidaron habían recibido cuidados médicos dentro de los 6 meses previos a su muerte Estudios post-mortem demuestran que existe una enfermedad física en más de la mitad de los suicidas El 56% de los hombres con cáncer y que se suicidan, lo hacen dentro del año en que recibieron el diagnóstico Se encuentra cáncer mamario o ginecológico en el 70% de todas las mujeres con cáncer que se suicidaron De 100 personas que se suicidan, 95 tienen un trastorno mental y de ellas, 80 tienen Depresión.

44 MANEJO DEL PACIENTE SUICIDALTratar la enfermedad de base Evaluar periódicamente (irle a buscar si no asiste). Planificar cuidadosamente el alta Controlar la medicación. Usar electroshock si se considera necesario Evaluar cumplimiento de indicaciones Hospitalizar y/o rehospitalizar si es necesario Permitir la expresión de los afectos, apoyo empático, fortalecer red de apoyo, seguimiento Intentar aliviar conflictiva familiar. Intervención laboral si es necesario

45 TRATAMIENTO DE LAS URGENCIASDependerá del diagnóstico, de la gravedad, del riesgo vital, del lugar de procedencia del enfermo, si se hospitaliza o no. Pudiera bastar una intervención breve o derivación a policlínico solamente. La orientación a la familia es fundamental

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