1 Urgencias PsiquiátricasDr Enrique Ortiz Frágola

2 Temas a desarrollar Principios generales Paciente suicida.Paciente delirante y / o alucinado. Paciente violento o con excitación psicomotriz. Paciente confuso

3 Definición de Urgencia psiquiátrica“Trastorno de la conducta;afecto o del pensamiento, que requiere tratamiento inmediato, para evitar daño del paciente a si mismo, a otros o para evitar un desenlace catastrófico o fatal.” Implica sufrimiento psíquico y riesgo. Inicio agudo de una enfermedad nueva o agudización de una pre-existente

4 URGENCIA PSIQUIATRICA: Definición Conductas psicopatológicas de aparición súbita e inesperada, que requieren una  intervención terapéutica inmediata”. Pérdida aguda y grave del equilibrio psíquico que resulta del derrumbe de las defensas (bio-psico-sociales) y que se manifiesta a través de conductas patológicas discordantes ,de desadaptación y riesgo.

5 Clasificación fenomenológica descriptiva (sindromática)a- Episodio de angustia (ataque de pánico). b- Episodio de excitación psicomotriz. c- Episodio depresivo (ansioso/inhibido). d- Episodio delirante y/o alucinatorio. e- Episodio de inhibición psicomotriz. f- Episodio confusional. g-Intento de suicidio.

6 Psicopatogenia de la Urgencia psiquiatricaFactor precipitante Amenaza al equilibrio Adaptación Fracaso Pérdida de Homeostasis Desajuste-Desorganización

7 Psicopatogenia de la Urgencia Psiquiátrica: Primera etapaFactor Precipitante- Amenaza al equilibrio Intento de adaptación Fracaso adaptativo Detección Precoz Pródromos Tratamiento PRECOZ !!!!!!!

8 Psicopatogenia de la Urgencia Psiquiátrica: Segunda etapaPérdida de la Homeostasis Desajuste-desorganización Período de estado Detección Tardía

9 Factores a considerar en las Urgencias psiquiátricas Pac Suicida Pac Violento Pac Confuso Pac Psicótico Evaluación Naturaleza de los Diagnóstico síntomas Comorbilidad Decisión terapéutica Formación Entrenamiento Contratransferencia Fatiga Reacción de la flia del paciente Recursos institucionales No siempre resulta sencillo elegir en cada paciente cuál es la alternativa más conveniente

10 LA EMERGENCIA PROVOCA ENTRE QUIENES RODEAN AL ENFERMOIncertidumbre Confusión Miedo Angustia

11 La atención de una urgencia (psiquiátrica) puede se motivo de ansiedad para el médico que la asiste. Algunas causas de ansiedad. Conducta paciente: colaboración limitada; violencia; suicida; alienada; desorganizada; angustiosa; omnipotente; despectiva; antipática; demandante; querellante; manipuladora; etc. Conducta de la familia del paciente o de sus acompañantes: idem Recursos Personales: fatiga, formación, entrenamiento, habituación, personalidad; disposición negativa, contratransferencia intensa no identificada. Funcionamiento Servicios: medios escasos, presión asistencial, acumulación pacientes; inadecuado funcionamiento del equipo Toma Decisiones: incertidumbre, rapidez, críticas, responsabilidad profesional.

12 Urgencias Psiquiátricas Recursos necesarios para su atenciónEquipo asistencial (médico; paramédico; administrativo y seguridad) formado y entrenado; con conocimientos y habilidades; apto; con adecuada disposición. Equipamiento diagnóstico y terapéutico. Ámbito físico adecuado.

13 Urgencias Psiquiátricas Aspectos epidemiológicos.1-20 % de las urgencias médicas. No toda “urgencia” es una verdadera urgencia. Prevalencia: Psicosis delirantes % Trast. Afectivos % Sustancias % Neurosis % Demencias %

14 OBJETIVO DE LA ATENCIÓNEvitar el riesgo vital Reparar el daño producido Aliviar el sufrimiento Prevenir la repetición del episodio Orientar a la familia y/o al paciente

15 Urgencias Psiquiátricas Sistemática de la asistencia: 1º Paso: TriageBusca detectar: Riesgo de muerte. Riesgo de violencia. Seguridad Conductas de agitación; ideas o gestos de violencia hacia terceros o autodirigidas; trastornos somáticos graves.

16 Urgencias Psiquiátricas Sistemática de la asistencia: 2º Paso Evaluación:Objetivos: 1Determinar la naturaleza del problema psiquiátrico actual. 2 Determinar presencia o ausencia de patología somática. 3 Determinar recursos disponibles 4 La evaluación se adapta a la situación.

17 Interrogatorio: Paciente. Fliar. Otros. Vías. (telefónica !!!!) Urgencias Psiquiátricas Sistemática de la asistencia : 2º Paso Evaluación: Metodología: Observación Interrogatorio: Paciente. Fliar. Otros. Vías. (telefónica !!!!) Examen de las funciones mentales. Examen clínico somático y neurológico. Exámenes complementarios.

18 Directo, cálido, firme, dedicado. Presentación. Urgencias Psiquiátricas Sistemática de la asistencia 2º Paso Evaluación: Interrogatorio Directo, cálido, firme, dedicado. Presentación. Técnica: libre-semidirigido-dirigido. Situaciones especiales: agitado,violento,confuso, delirante. Qué tiene? Desde cuándo? Cómo evoluciona? Lo tuvo alguna vez? Que lo precipitó? Que hizo para controlarlo?

19 Urgencias Psiquiátricas Sistemática de la asistencia 3º Paso Diagnóstico:Clínica-propedéutica de la urgencia: significación de los datos semiológicos. Sintomático-sindromático. Terapéutico. Urgencia. Etiopatogénico.

20 No procede tratamiento Tratamiento ambulatorio Urgencias Psiquiátricas Sistemática de la asistencia 4º Paso Selección y Formulación de la Indicación terapéutica: No procede tratamiento Tratamiento ambulatorio Hospitalización (voluntaria vs involuntaria)

21 Urgencias Psiquiátricas Sistemática de la asistencia 4º Paso Selección y Formulación de la Indicación terapéutica: Plan disposicional inmediato: Dónde? Quién ? Factibilidad Paciente. Familia. Alianza terapéutica. Expectativas. Formulación. Evaluación y búsqueda de consenso.

22 Supervisar personalmente su adecuada implementación. Urgencias Psiquiátricas Sistemática de la asistencia 5º Paso Implementación Terapéutica Evitar dilaciones. Supervisar personalmente su adecuada implementación. Evaluar los resultados. Reformular.

23 Donde se remite al paciente tras la resolución de la urgencia?. Urgencias Psiquiátricas Sistemática de la asistencia 6º Paso: Plan Disposicional a mediano plazo Donde se remite al paciente tras la resolución de la urgencia?. Quién se hará cargo del control y seguimiento?

24 Urgencias Psiquiátricas: Recursos TerapéuticosPsicológicos: Todo el Equipo asistencial. Actitud psicoterápica (seguridad, empatía, privacidad, calma, disposición, interés, optimismo, calidez; respeto) vs actitud iatrogénica (inseguridad, temor, ansiedad, impaciencia, rechazo, enojo, inseguridad, frialdad, pesimismo, desinterés, mala disposición) Farmacológicos. Físicos. Ambientales

25 Contención psiquiátrica de urgencia: fasesContención ambiental Contención emocional Contención farmacológica Contención física

26 Algunas razones para indicar internación en una urgencia psiquiátricaProtección y cuidado. Necesidad de un control permanente. Evaluación diagnóstica en paciente inestable. Falta de recursos ambientales. Implementación de prácticas terapéuticas complejas. Comorbilidad somática significativa.

27 ALGUNAS URGENCIAS PSIQUIATRICAS REQUIEREN HOSPITALIZACION INVOLUNTARIAPaciente que no puede ser convencido y es: Paciente peligroso para sí mismo (suicida). Paciente peligroso para con otros (violento). Paciente que no es capaz de cuidar de sí mismo (demente-confuso-depresivo-angustiado-maníaco).

28 Urgencias Psiquiátricas: El Paciente Suicida

29 Epidemiología del Suicidio1- 2 % del total de causas de muertes. WHO : 1: / Año / Mundial Relación M / F : 3 / 1 S. Consumado Relación M / F : 1 / 3 Intento de S Edad: M + > Viejos F - > Jóvenes (15-24) 5 % Ingresos UTI Sobredosis Subdiagnóstico 1 / 10 Intentos es Exitoso 95 % de los suicidas tienen un T mental.

30 Terminología Intento de suicidio. Suicidio consumado.Conducta suicida. Conducta para-suicida.

31 Tipos de Conductas suicidasConducta suicida: Presencia de un patrón de comportamiento que busca provocar la muerte y aunque lo logren o no indican la presencia de pensamientos autodestructivos o suicidas. Ej: sobredosis de medicación, manejo temerario, beber en exceso. La muerte puede ocurrir cuando la situación se les va de las manos o surge algún imprevisto. Intento de suicidio: Es un acto cuyo objetivo es provocar la muerte pero que no lo logra. Resulta muy difícil conocer las razones de su realización. La única forma de saberlo es hablando con el paciente.

32 Tipos de conductas suicidasConducta Parasuicida: No toda conducta autodestructiva es conducta suicida. Se encluyen aquí aquellas conductas autolesionantes pero que no buscan provocar la muerte. Ej : cortarse. Algunos individuos lo hacen como forma de tranquilización. Estas personas estan en serio riesgo de suicidio. Sucidio consumado: Significa muerte autoprovocada.

33 El Proceso Suicida Definición. Gralmente Progresivo.Tendencia a la Repetición. Factores de Riesgo / Protección : Varían el el Tiempo. Fact. Precipitantes: Momento del Intento.Rabia Crisis Suicida: Breve-Impulso. Método: Disponibilidad-Letalidad-Rapidez-Daño: Indicadores de la Intensidad del Deseo

34 Factores de Riesgo de SuicidioPersonales Sociodemográficos Clínicos

35 Factores de Riesgo de Suicidio PersonalesIntento Previos Depresión: Mayor-Bipolar-Distimia-Adaptativo-Duelo. Alcoholismo-Adicciones. T. De la Personalidad Psicosis. T.Mental Orgánico. Post-Parto.

36 Factores de Riesgo de Suicidio PersonalesPérdidas recientes. Fechas significativas Inestabilidad Familiar. Aislamiento social. Impulsividad-Violencia. Antecedentes Fliares de Suicidio.

37 Factores de Riesgo de Suicidio SociodemográficosSexo: Masculino Edad: Jóvenes-viejos Clase Social: Baja Educación: Baja E. Civil: Div.>Sep.>Solt.>Viud.>Casado Est. Laboral: Desempleo-Jubilado. Estación: Primavera-Otoño. Apoyo Social: Escaso Ant. Familiares: Suicidio-Depresión-Alcoholismo- Psicosis

38 Factores de Riesgo de Suicidio ClínicosEnf. Crónica. Enf. Debilitante / Desfigurante. Enf. con mal pronóstico de vida. Enf. Terminal. Enf. con Dolor. Crisis relación médico-paciente. Comorbilidad Psiquiátrica. Falta de recursos de atención médica.

39 Significado del suicidioFreud: “Hostilidad contra el objeto perdido e introyectado”. Schneideman: Multiplles significados: .para pasar a una vida mejor; .para preservar el honor; .como una liberación del sufrimiento; . siguiendo una idea delirante; . para dañar a otros; . para salvar a otros (altruista)

40 Presentación Clínica del Paciente Suicida: El problema de la detecciónPac. que sobrevivió a un intento. Pac. que concurre por sus Ideas de S. Pac. en quien se descubren Ideas de S. Pac. que niega Ideas de S. pero en quien se sospechan Ideas de S.

41 Semiología La mejor forma de detectar si un paciente esta considerando el suicidio es preguntar en forma concreta. Interrogar sobre ideas de suicidio no provoca ni induce el suicidio. Por el contrario la disposición a conversar sobre el tema reduce el riesgo y da la oportunidad de que el paciente pueda hablar con un profesional sobre sus sentimientos.

42 Ha pensado Ud en la muerte con más frecuencia ? El médico debe superar la resistencia a hablar sobre suicidio. A continuación se muestran algunas preguntas que se pueden realizar a una persona en riesgo: Ha pensado Ud en la muerte con más frecuencia ? Piensa Ud en su propia muerte? Ha pensado Ud que sería preferible estar muerto? Ha pensado en hacerse daño a Ud mismo? Ha pensado en provocar su propia muerte? Ha pensado Ud en el suicidio ? Ha pensado como lo haría? Ha pensado cuando lo haría? Tiene Ud los recursos para hacerlo?

43 Signos de alarma suicidaReiterados comentarios sobre: la muerte; el suicidio; expresar deseos de morir o de estar muerto; expresar que los seres queridos estarían mejor si uno estuviera muerto o ser una molestia para los demás; desear no haber nacido; etc. Aislamiento del contacto social habitual; deseos manifiestos de estar solo. Cambios de humor significativos.

44 Signos de alarma suicidaPreocupación por morir, la muerte o la violencia. Cambios en la rutina y conductas habituales, incluyendo higiene; trabajo, sueño o alimentación. Cambios de “carácter”; por ejemplo tornarse más simpático después de haber sido muy tímido y solitario. Conductas de riesgo, suicidas o parasuicidas. Devolver pertenencias; saldar deudas; poner las cosas en orden; visitar lugares o personas significativas inesperadas. Saludar a la gente como si no la fuera a ver nunca más.

45 Riesgo de suicidio y Trastornos PsiquiátricosLa presencia de un trastorno psiquiátrico es el factor de riesgo más significativo. El 90 % de los individuos que mueren por suicidio cumplen por lo menos con 1 o más diagnóstico psiquiátrico. Casi todos los t psiquiátricos, salvo el RM, se asocian con un aumento del R de Suicidio. Considerar: 1. Diagnóstico psiquiátrico. 2. Momento evolutivo.

46 Trastornos Depresivos y SuicidioEs el diagnóstico + frecuente en suicidas. En Bipo es más frecuente en Epi Depresivos; los Epi Mixtos tambien se asocian con + riesgo. Lifetime Risk: x 12 en Distimia; x 20 en Dep M. Mayor Riesgo en Trastorno Dep Mayor (sint psicoticos, melancólicos) que en Trastorno Bipo I o II. Comorbilidad aumenta el riesgo: adiccionesç; enfermedad somática grave; t de la personalidad (borderline); psicosis.

47 Esquizofrenia y suicidioLifetime Risk: % Est recientes: 4%. Momento evolutivo: etapa temprana; postinternación inmediata; después de una recaída; depresión pos-psicótica; curso crónico. Mayor riesgo: múltiples internaciones; intentos previos; sexo masc; jóvenes; aislamiento social. Los intentos son gralmente graves y con alto grado de intención suicida. Habitualmente hay síntomas psicóticos en el momento del intento. Alucinaciones de comando: motivo poco frecuente.

48 Esquizofrenia y suicidio. (cont)Mayor R en funcionamiento premórbido e intelectual elevado; pac c/insight de sus limitaciones o de su enfermedad; sentimientos de desesperanza. 50 % de pacientes E hospitalizados han tnido ideción suicida en algún momento; 30 % han tenido intentos previos. En los pacientes esquizofectivos el Riesgo de S es mayor.

49 Objetivos de la Intervención de Urgencia en el Paciente SuicidaEstabilizar Condición Clínica.(Homeostasis) Identificar Riesgo Suicida. Prevenir Nuevo Intento. Tratamiento y Remoción de Factores de Riesgo. Encauzar Tratamiento Psiquiátrico Especializado.

50 Paciente Suicida:Estabilizar Condición ClínicaMantener Homeostasis: Somática. Psíquica:Ansiedad-Agitación- Excitación-Temor-Perplejidad- Dolor. Prevenir Nuevo Intento

51 Recomendaciones Generales ante un Paciente SuicidaTome toda amenaza de suicidio seriamente; aun las claramente manipulativas. Investigar en todo paciente con desesperanza o pesimismo o que sufre accidentes frecuentes. Investigar en todo paciente depresivo que súbitamente se calma. Piense en la posibilidad de suicidio. Detenga a todo paciente potencialmente suicida que quiere abandonar la sala de E. hasta que se realice su evaluación. Siga los procedimientos; consigne en la HC sus hallazgos

52 Paciente Suicida:Técnica de la IntervenciónPrivacidad Flexibilidad Empatía Interrogar (Libre-Dirigida) con prudencia no aumenta Interés el riesgo Disposición Tiempo. No emitir juicios. Consultar

53 Intento Suicida de Alto RiesgoIntento en soledad. Sin posibilidad de auxilio Medidas para evitar ser descubierto. Medidas post morten. Preparación compleja del método. Aviso previo. Nota suicida. Posterior admisión del intento

54 Protección del Paciente SuicidaEvitar demoras innecesarias: Es una Urgencia!!!! No dejar solo. Cuarto Seguro. Presencia permanente: Médico-Enfermera-P.de seguridad-Familiar-Acompañante. Contención física Contención Farmacológica: BDZ-Neuroléptico: Haloperidol (5-10mg)- Zuclopentixol (50-100mg) Clorpromazina(50-100mg) Consulta Psiquiátrica.

55 Decisión Terapéutica Intensidad del deseo suicida. Capacidad del paciente para controlar impulsos e ideas de suicidio. Disponibilidad de control externo. Riego Suicida.

56 Encauzar Tratamiento PsiquiátricoMotivación-Disponibilidad-Alianza Terapéutica. Ambulatorio: Compañía-Turno-Seguimiento estrecho-Derivación Personalizada Internación Voluntaria: a) Acepta la Indicación b) Puede ser Persuadido Internación Involuntaria: No puede ser persuadido En TODOS los casos solicite Consulta Psiquiátrica

57 Algunas Razones para Internar a un Paciente SuicidaCuidado y prevención de nuevo intento. Necesidad de profundizar el estudio con información de terceros. Necesidad de estudiar el paciente fuera de la situación critica. Necesidad de un periodo de observación para evaluar grado de riesgo de suicidio. Necesidad de un control externo. Preparar a la flia para el cuidado ambulatorio ( negación, enojo, temor; angustia)

58 Algunas Razones para Internar a un Paciente SuicidaNecesidad de reencauzar tratamiento ambulatorio actual. Necesidad del paciente para adaptarse a una perdida o factor precipitante. Necesidad regresiva del paciente. Necesidad de sacar al paciente de una situación que lo sobrepasa.

59 Urgencias psiquiátricasEl paciente violento

60 LA AGITACIÓN PSICOMOTORA“Es el aumento de la actividad mental y locomotriz, de tal manera, que llega a ser desordenada e incontrolable, y por lo tanto, peligrosa para el individuo y para los demás” Indicios de peligrosidad: Compromiso de conciencia Actitud tensa y amenazante Antecedente de violencia previa Agitación intensa

61 CIRCULO VICIOSO DEL PACIENTE AGITADOAcompañantes asustados y encolerizados Paciente agitado Paciente busca defenderse o huir Violencia hacia el enfermo

62 El Paciente violento Evaluación y manejo complejo.Dimensión bio-psico-social. Los individuos más violentos en nuestra sociedad no son pacientes psiquiátricos.

63 Quienes pueden ser Individuos violentos ?Personas con un trastorno psiquiátrico diagnosticable Personas con un trastorno neurológico u orgánico. Personas con intoxicaciones o con abstinencia de sustancias Personas sin causas médica que provoque su conducta violenta: Escapan al campo del manejo médico y deben ser manejados por autoridad legal competentes.

64 La asistencia de un paciente violento puede ser motivo de:Gran presión del entorno sobre el médico: “ Haga algo…” Perturbadoras sensaciones en el médico: miedo, angustia, enojo, violencia en el médico o rechazo. Implicancias legales Riesgo para el médico que lo asiste: daño (físico-psíquico-legal).

65 CIRCULO VICIOSO DEL ENFERMO AGRESIVO HOSPITALIZADOVerbal y Físico Actitud fría y distante hacia el paciente Personal con Ira, disfórico Se concluye: Necesidad de ayuda Psicológica al personal Enfermo percibe tal comportamiento Paciente no se trata adecuadamente Dificulta el resultado del tratamiento Paciente enrabiado, negativo, se relaciona mal con el personal Personal culposo y depresivo

66 Es indispensable en la asistencia de un paciente violento reducir el riesgoNo realizar evaluación con paciente armado. No realizar evaluación en una habitación pequeña; aislada o que pueda ser cerrada desde adentro. Debe tener alarma. Paciente y médico deben los dos tener acceso a la puerta. Ninguno arrinconado. Evaluar necesidad y utilidad de entrevistar junto con acompañante del paciente . Notificar personal de seguridad (entrenado). Para pacientes que no pueden ser calmados verbalmente considerar contención física.

67 Contención física Realizada como mínimo por 5 personas.Mostrar fuerza permite obtener cooperación. Debe haber un plan específico (cada uno a un miembro, otro a la cabeza). Es preferible distraer la atención del paciente para realizarla. Las fijaciones de cuero son las más seguras. Deben ser periódicamente revisadas por el personal para conocimiento y seguridad. Explicar posteriormente al paciente las razones de la medida tomada. Proceder a la sedación farmacológica si continua la agitación. Deben ser retiradas en presencia de personal suficiente.

68 Proceso de evaluación: Síntomas psiquiátricos orientadoresIdeación paranoide Alucinaciones. Intoxicación /abstinencia con alcohol o drogas. Señales de organicidad cerebral. Pacientes maníacos o deprimidos. Confusión mental.

69 Evaluar capacidad de autocontrol del pacienteQuiere el paciente controlarse? Es capaz de controlarse a si mismo? Está el paciente autocontrolado con frágiles mecanismos?

70 Signos de violencia inminente.Actividad motora irritable, asociada a incapacidad para ser calmado. Elevada tensión muscular. Deambular continuo. Lenguaje con tono, ritmo y volumen incrementado progresivamente. Grosería del vocabulario. Conducta demandante. Estado de hipervigilancia.

71 Excitación Psicomotriz de orígen orgánicoIntoxicaciones y abstinencias de distinto tipo: alcohol, drogas (marihuana, anfetaminas, cocaína) . Fñarmacos. Afecciones generales y metabólicas: hipoglucemia, hipercalcemia, porfiria aguda, insuficiencia cardíaca, infarto de miocardio, hipertiroidismo, infecciones y otros. Afecciones SNC: demencias, síndrome meníngeo, epilepsia (agitación confusional post-crítica y estados crepusculares), accidentes cerebro vasculares, traumatismo de cráneo, tumores cerebrales, encefalopatías.

72 Excitación psicomotriz de psiquiátrica.Agitación maníaca ( T Bipolar) Agitación en trastornos de la personalidad (principalmente en las estructuras límite, antisocial, narcisistas. T del control de los impulsos). Agitación delirante: episodios delirantes, esquizofrenia. (paranoide, megalómana, mesiánica) Agitación ansiosa: celos, ofensas, en trastornos afectivos.

73 Manejo del Paciente agitado amenazante o con violencia inminenteHablar y ofrecer medicación puede ser útil. Poner límites firmes sin ser agresivo. Pacientes que rechazan hablar y se vuelven más agresivos deben ser contenidos.

74 Control Farmacológico de la Excitación PsicomotrizBDZ: Lorazepan: 2-10 mg. VO-SL-IV Neurolépticos: Haloperidol: 5-30 mg VO-IM-IV Clorpromazina: mg VO-IM Olanzapina: 5-30 mg VO Quetiapina: mg VO

75 Confusión mental Delirium

76 Confusión Mental: Definición“Insuficiencia Mental Transitoria”, con alteración primaria de la conciencia, la atención, la cognición y de la percepción. También puede afectar el sueño, la actividad psicomotora y la s emociones. Frecuente manifestación de una enfermedad somática aguda o de la descompensación de una patología crónica pre-existente. Evolución aguda/sub-aguda.

77 Etiopatogenia de la Confusión Mental: Factores PredisponentesCambios fisiológicos propios de la vejez. Patología del SNC. Enfermedad somática grave. Medicamentos:PF Adicciones. “Institucionalización”.

78 Diagnóstico etiopatológico del Delirium: Precipitantes más frecuentesInfecciones Encefalopatía hipertensiva; hipoperfusión; hipoxemia; hipoglucemia. Hemorragia intracraneal. Tóxico-medicamentosa. Retención urinaria aguda o bolo fecal.

79 Confusión Mental Cuadro Clínico. Curso y pronóstico.Síntomas prodrómicos (2-3 días). Evolución rápida y fluctuante con agravamiento nocturno de la sintomatología. Duración: horas-semanas. Recuperación completa: 5 % - 40 %. Recuperación Parcial: demencia . Mortalidad: . 22 % - 76 % durante la hospitalización. . 25 % a los 6 meses.

80 Confusión Mental : Cuadro ClínicoAlteración de la conciencia. Déficit en la atención, la concentración y la memoria. Trastornos del pensamiento y de la sensopercepción. Desorientación.

81 Confusión Mental : Cuadro Clínico. Síntomas asociadosAlteración del ciclo sueño-vigilia. Alteraciones del comportamiento psicomotor. Alteraciones emocionales. Síntomas somáticos. Alteración del EEG.

82 Confusión Mental: Cuadro Clínico. Curso y pronóstico.Síntomas prodrómicos (2-3 días). Evolución rápida y fluctuante con agravamiento nocturno de la sintomatología. Duración: horas-semanas. Recuperación completa: 5 % - 40 %. Recuperación Parcial: demencia . Muerte: 22 % - 76 % durante la hospitalización. 25 % a los 6 meses.

83 Confusión Mental : Evaluación diagnósticaEstado Mental. Exámen Físico. Laboratorio básico. Exámenes Complementarios según criterio clínico.

84 Confusión Mental: Diagnóstico DiferencialDemencia. Formas Hipoactivas:Depresión. Formas Hiperactivas:Manía Psicosis.

85 Ante un paciente excitado; delirante, alucinado; o hipoactivo: El 1º Paso es Determinar el Estado de la Conciencia NORMAL Depresión/Ansiedad. Descompensación comportamental de una Demencia. Psicosis funcional. Reacción situacional . Abuso/ Maltrato. ALTERADA Estado Confusional o DELIRIUM

86 Tratamiento de la confusiónEtiológico. Cuidado general. Tratamiento de los síntomas psiquiátricos

87 Terapéutica del paciente confusoSindrome confusional agudo Tratamiento inicial Estabilización parametros vitales Condición ambiental de cuidado y seguridad. Tratamiento de factores causales identificados modificacbles Abstinencia alcohol o BDZ NO SI Halopidol Risperidona Diazepan Lorazepan Clorazepato

88 Cuidado General del paciente confusoInternación medio médico general. Medidas de apoyo clínico.( aporte de fluidos, gases,calorías, etc) Control de síntomas generales (ventilación, perfusión, dolor, hipertermia, etc) Vigilancia estrecha, personalizada. Ambiente confortable. Calendario, reloj y objetos familiares.

89 Tratamiento Etiológico.Dirigido a modificar las alteraciones reversibles del cuadro clínico. Su inicio precoz posee un gran valor pronóstico.

90 I. Neurolépticos: Típicos / AtípicosConfusión Mental. Tratamiento Psicofarmacológico de los Síntomas Psiquiátricos I. Neurolépticos: Típicos / Atípicos Indicaciones: agitación; excitación; delirio y alteraciones perceptivas, de la conciencia y del ciclo sueño-vigilia. Efectos secundarios: sedación; hipotensión; EPS; síntomas anticolinérgicos.

91 Indicaciones: abstinencia; convulsiones. Confusión Mental . Tratamiento Psicofarmacológico de los Síntomas Psiquiátricos Benzodiacepinas: Indicaciones: abstinencia; convulsiones. Asociados a neurolépticos. (ansiedad, insomnio) Efectos secundarios: sedación, confusión, ataxia, acción paradojal, depresión respiratoria. Hipnóticos: Indicaciones: alteración ciclo sueño-vigilia. Efectos secundarios: sedación, confusión.

92 Psicofarmacología clínica de los neurolépticos 1 A. Antipsicótica. 3 APsicofarmacología clínica de los neurolépticos 1 A. Antipsicótica A. Sedante. 5 A. Hipotensiva. 2 A. Antiagresiva EPS A. Anticolinerg. 1 2 3 4 5 6 Haloperidol XXX X Olanzapina XX Risperidona Quetipina Ziprasidona

93 Dosis de orientación para uso de Antipsicóticos en el paciente confusoHaloperidol: 1 – mg/día. Olanzapina: mg/día. Risperidona: mg/día. Quetiapina: mg/día. Ziprasidona: mg/día.

94 Urgencias psiquiátricasPsicosis aguda: Paciente delirante y/o Alucinado

95 Psicosis Aguda: Es un síndrome.Difícil de evaluar y de tratar por agitación, excitación, reticencia u oposición franca. Agudo (días o semanas) Delirio (mec interpretativo; alucinatorio; intuitivo); alucinaciones (visuales o auditivas); marcado compromiso afectivo y adhesion al delirio; disgregación o incoherencia, hipersensibilidad e hipervigilancia; insomnio; agitación, trastorno grave del juicio; sin trastornos de la conciencia.

96 Psicosis Aguda .Diagnóstico diferencialPsicosis Funcional: Esquizofrenia. Psicosis Reactiva Breve. Trast Bipolar. Trast Depresivo Mayor. Simulación. Psicosis Orgánica Pato. Neurológica; Endócrino-metabólica. Psicosis Tóxica: Medicamentosa. Drogas Si hay compromiso de conciencia: DELIRIUM

97 Psicosis Aguda Abordaje TerapéuticoSeguridad (Paciente, flía y personal) Ambiente apropiado. Observación permanente y atenta. Límites. Abordaje Farmacológico: Evitar sedación excesiva. Seguridad. Seguimiento. Evitar polifarmacia. Pensar en posibles efectos secundarios. Lorazepan.Haloperidol Olanzapina Risperidona Clorpromazina Tioridazina. Zuclopentixol

98 Síntomas Psiquiátricos De Enfermedades SomáticasHipoglucemia Ansiedad. Confusión Hiperglucemia Agitación. Confusión. Catatonia Hiponatremia Confusión. Letargia. Trastornos de Carácter. Hipernatremia Estupor Hipokalemia Apatía. Confusión. Hipocalcemia (Hipoparatiroidismo) Agitación. Ansiedad. Depresión. Confusión. Trast. Memoria. Hipercalcemia (Hiperparatiroidismo) Depresión. Trast. Concentración. Delirio paranoide. Apatía. Anorexia. Fatiga. Confusión Hipomagnasemia Irritabilidad. Depresión. Apatía. Trast. de carácter

99 Síntomas Psiquiátricos De Enfermedades SomáticasAcidosis metabólica Irritabilidad. Inquietud. Trast Cognitivo. Confusión Acidosis respiratoria Trast: Cognitivos. Somnolencia. Confusión Hipoxia Aguda:Fluctuación de la conciencia. Agitación. Confusión. Crónica:irritabilidad. Trast cognitivo Severa: Confusión.Encefalopatía. Demencia. Trast Personalidad Encefalopatía hepática Aguda:agitación. Euforia. Psicosis Crónica:Trast Cognitivo. Demencia Confusión. Coma. Pancreatitis Delirium. Alucinaciones. Enf. de Wilson Autosómica recesiva. Met. Cobre. Hígado, cornea, cerebro, riñón.Joven. 50% subdiagnóstico. Pseudo esquizofrenia o trast. Bipolar . Anillo de Kayser-Fleischer corneano. Cereuloplasmina

100 Síntomas Psiquiátricos De Enfermedades SomáticasPorfiria Autosómica dominante. Sint. Neurológicos+dolor abdominal+Sint Psiquiátricos:Depresión. Agitación. Delirio Paranoide Alucinaciones Uremia Letargia. Trast cognitivos. Depresión Delirium. S Carcinoide Ansiedad e Inquietud Paroxística. Delirium. Hipotiroidismo Depresión. T Angustia.T Cognitivos. Manía Hipertiroidismo Ansiedad. Disforia. Hipoprosexia. Euforia. Depresión.Irritabilidad S Cushing Depresión. Insomnio. Labilidad emcional. Agitación. T Cognitivo Suicidio. Delirium. Psicosis

101 Síntomas Psiquiátricos De Enfermedades SomáticasEnf del Colágeno. Enf Neoplásicas. Enf Cardiovasculares. Enf. Neurológicas. Enf Infecciosas.

102 Muchas gracias

103 EL PACIENTE PELIGROSO PARA LOS DEMÁS

104 Trastorno Psiquiátrico identificable. EL PACIENTE PELIGROSO PARA LOS DEMÁS PERSONAS VIOLENTAS QUE MERECEN ATENCION MEDICA: Trastorno Psiquiátrico identificable. Trastorno neurológico u orgánico. Intoxicación o S. Abstinencia por sustancias. Actos ó impulsos percibidos como no deseados y pide ayuda.

105 EL PACIENTE PELIGROSO PARA LOS DEMÁS EVALUACION RIESGO VIOLENCIAFACT. PREDICTIVOS: 1) Actos violentos previos 2)Tóxicos 3) Sexo. OTROS FACTORES: Juventud (15-20 años), bajo nivel educativo, escasos apoyos sociales. FACT. ESTRESANTES AMBIENTALES: Conflicto conyugal, laboral; frustración.

106 EL PACIENTE PELIGROSO PARA LOS DEMÁS VALORACION CLINICA PELIGROSIDADApariencia. Humor y Lenguaje. Contenido del pensamiento. Circunstancias. Controles: Balance “impulso vs control”. Frustración; desilusión; enojo.

107 EL PACIENTE PELIGROSO PARA LOS DEMÁS SIGNOS VIOLENCIA INMINENTEVoz. Tensión muscular. Hiperactividad motora. Violencia reciente, agitación creciente, Alucinaciones auditivas imperativas, amenazas paranoides.

108 EL PACIENTE PELIGROSO PARA LOS DEMÁS MANEJO PACIENTE: EVALUACIONProtección Actitud entrevistador Averiguar causa. Obtener máx. información Descartar organicidad. Constantes vitales.

109 EL PACIENTE PELIGROSO PARA LOS DEMÁS MANEJO PACIENTE: INTERVENCION:Contención verbal. Contención farmacológica. Contención física.

110 Tratamientos De Internación En PsiquiatríaEstigma. Prejuicio. Ignorancia. Evolución. Iatrogenia. Mala praxis. Culpa. Ambivalencia. Objetivos: Protección y cuidado. Estudio diagnóstico. Tratamiento.

111 Terapia ElectroconvulsivaConsiste en la provocación de crisis comiciales generalizadas ( tónico-clónicas) mediante la aplicación de un estímulo eléctrico. Anestesia Gral + relajantes musculares + monitoreo cardíaco + monitoreo EEG (descarga cerebral s) + hiperoxigenación asistida Mecanismo de acción: + síntesis , liberación y metabolismo de catecolaminas; acción directa sobre receptores dopa, beta –adrenérgicos, eHT1A post S, 5HT2; + BHE; + liberación de péptidos cerebrales; + metabolismo cerebral (consumo O2, glucosa y Flujo).

112 Terapia ElectroconvulsivaIndicaciones: 1.Depresión grave con riesgo de S que no responde al tratamiento o con grave compromiso del estado clínico gral. 2.Esquizofrenia catatónica con agitación grave o con compromiso del estado gral que no responde a neurolépticos. 3. Catatonías orgánicas.

113 Terapia ElectroconvulsivaContraindicaciones Absolutas: 1. Patología del SNC: Procesos expansivos.SHE. ACV (< 6 mes). 2. Aneurisma Aorta. 3. IAM < 3 mes Contraindicaciones Relativas Demencias. Angor. Osteoporosis.Pato grave de columna. Miastenia. Miopatías. Tromboflebitis. HTA. Insuf respiratoria. Glaucoma Fractura reciente. Embarazo.

114 Terapia Electroconvulsiva Complicaciones y E AdversosMortalidad: 1/ pac. 1/ TEC Confusión: 5-10 % Trast de memoria Hipertensión arterial. Arritmias

115 Otros Tratamientos Somáticos No FarmacológicosDeprivación del sueño. Fototerapia. Estimulación Magnética Transcraneal

116 Epidemiologia PsiquiatricaPrevalencia de las enfermedades mentales: 15 % de todas las enfermedades son mentales OMS 2009 Falta de tratamiento psiquiatrico: 1 de cada 2 personas que lo necesitan no lo reciben. OMS 2009