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3 USO RACIONAL DE ANTIBIÓTICOS Annabel Vera Toala. POSGRADO DE MEDICINA FAMILIAR Y COMUNITARIA

4 Definición Racionalización del Uso de Antimicrobianos: Es el uso eficaz en relación con el costo de los antimicrobianos con el cual se obtiene el máximo efecto clínico-terapéutico y simultáneamente se minimiza la toxicidad del medicamento y el desarrollo de resistencia microbiana.

5 Uso racional de antimicrobianos Propósito: –Proporcionar terapias efectivas a los pacientes con un mínimo de riesgo y al menor costo individual y colectivo. Estrategia mundial de la OMS para contener la resistencia a los antimicrobianos. who/cds/csr/drs/2014

6 Objetivos: –Aumentar la eficiencia al usar ATM efectivos con menos efectos adversos y menos caros por el tiempo necesario para curar o prevenir infecciones. –Contribuir a las estrategias para evitar la R de ciertos microorganismos a ATM específicos. –Disminuir los costos por concepto de uso inadecuado de ATM en atención ambulatoria y hospitalaria Estrategia mundial de la OMS para contener la resistencia a los antimicrobianos. who/cds/csr/drs/2014

7 La resistencia a los antimicrobianos: PROBLEMA MUNDIAL QUE REQUIERE ACCIÓN URGENTE. Las infecciones respiratorias agudas, las enfermedades diarreicas, el sarampión, el sida, el paludismo y la tuberculosis causan más del 85% de la mortalidad por infecciones en el mundo. Estrategia mundial de la OMS para contener la resistencia a los antimicrobianos. who/cds/csr/drs/2014

8 Pacientes y la comunidad en general

9 Se cree que los siguientes factores relacionados con los pacientes contribuyen al problema de la resistencia a los antimicrobianos: Percepciones erradas Automedicación Propaganda y promoción Falta de cumplimiento de los regímenes o dosis Morris AM. Antimicrobiano Administración Programas: Medidas y métricas apropiadas para estudiar su impacto. Curr Treat Opciones Infect Dis 2014; 6: 101.

10 Uso racional de antibióticos USAR CUANDO ES NECESARIO NO TODA: fiebre/diarrea/disuria/ exantema/adenopatía/ infiltrado pulmonar/eritema/tos/ expectoración purulenta/ rinorrea NO TODA: leucocitosis, desviación a izquierda, elevación de PCR, piuria pleocitosis de LCR ni exudado. NI MENOS: todo o cualquier cultivo positivo ¡ Implica infección bacteriana verdadera! o necesidad perentoria de usar AB ! Estrategia mundial de la OMS para contener la resistencia a los antimicrobianos. who/cds/csr/drs/2014

11 No todo cuadro infeccioso es bacteriano Los cuadros infecciosos bacterianos que requieren antibióticos no necesariamente responden mejor a antibióticos nuevos que a los tradicionales Uso racional de antibióticos Estrategia mundial de la OMS para contener la resistencia a los antimicrobianos. who/cds/csr/drs/2014

12 Decálogo del uso racional de antibióticos 1.- Usar cuando es necesario 2.- Usar el/los antimicrobianos apropiados para el agente(s) 3.- Usar el/los antimicrobianos apropiados para el huésped en cuestión 4.- Usar la dosis adecuada 5.- Usar la vía adecuada 6.- Tratar por el tiempo apropiado 7.- Usar idealmente el agente de espectro más específico 8.- Usar el producto menos tóxico: efectos adversos e interacciones 9.- Usar el producto menos inductor/seleccionador de resistencia 10.- Usar el producto de menor costo posible Barlam TF, Cosgrove SE, Abbo LM, et al. La implementación de un Programa de administración de antibiótico: Directrices de la Infectious Diseases Society of America y la Sociedad de Salud Epidemiológica de América. Clin Infect Dis 2016; 62: e51.

13 ELECCIÓN DEL ANTIMICROBIANO ADECUADO ESPECTRO ADECUADO TOXICIDAD COSTO FARMACODINAMIA FARMACOCINETICA VIA ADMINISTRACIÓN CONCENTRACIÓN INTRACELULAR BACTERICIDA BACTERIOSTÁTICO DEMOSTRACIÓN DE EFICACIA Hsu AJ, Carroll KC, Milstone AM, et al. El uso de una combinación antibiograma para asistir en la selección de la terapia antimicrobiana apropiada para carbapenemasas enterobacterias productoras de infecciones. Infect Control de Hosp Epidemiol 2015; 36: 1458.

14 Selección apropiada de un antibiótico Son activos contra el o los posibles agentes Llegan al territorio comprometido Tienen toxicidad intrínseca baja o aceptable, agraven la enfermedad de base o posean interacciones con otros fármacos Tienen respaldo científico o experiencia en esa situación clínica Centros de Control y Prevención de Enfermedades. Amenazas a los antibióticos de la Resistencia en los Estados Unidos, 2013. http://www.cdc.gov/drugresistance/threat-report-2013/ (consultado el 11 de octubre, 2016).

15 Combinaciones Uso racional de antibióticos Hebert C, Ridgway J, Vekhter B, et al. Demostración de la incidencia de síndromes ponderado combinación antibiograma: una ayuda en la decisión empírica prescripción. Infect Control de Hosp Epidemiol 2012; 33: 381.

16 Como mejorar el uso de los antibióticos Educar a los médicos Educar a los pacientes Mejores herramientas diagnósticas Estimular la investigación objetiva Manejo adecuado de la información Medidas de restricción (receta retenida) Centros de Control y Prevención de Enfermedades. Amenazas a los antibióticos de la Resistencia en los Estados Unidos, 2013. http://www.cdc.gov/drugresistance/threat-report-2013/ (consultado el 11 de octubre, 2016).

17 Para reducir el uso empírico de antimicrobianos Adecuada historia y examen físico Rápidos resultados de laboratorio Cultivos y otros tests de laboratorio Estrategias de seguimiento Centros de Control y Prevención de Enfermedades. Amenazas a los antibióticos de la Resistencia en los Estados Unidos, 2013. http://www.cdc.gov/drugresistance/threat-report-2013/ (consultado el 11 de octubre, 2016).

18 INTERVENCIONES RECOMENDADAS

19 LOS PACIENTES Y LA COMUNIDAD Educar a los pacientes y a la comunidad en general sobre el uso adecuado de los antimicrobianos. Educar a los pacientes sobre la importancia de tomar medidas para prevenir las infecciones, como la inmunización, la lucha contra los vectores, el uso de mosquiteros, y otras. Enseñar a los pacientes medidas sencillas para reducir la transmisión de la infección en el hogar y en la comunidad, como el lavado de manos, la higiene alimentaria, y otras. Fomentar un comportamiento adecuado e informado de búsqueda de atención de la salud. Estrategia mundial de la OMS para contener la resistencia a los antimicrobianos. who/cds/csr/drs/2014

20 QUIENES PRESCRIBEN Y DISPENSAN Promover programas educativos sobre el diagnóstico y tratamiento correcto de las infecciones comunes destinados a todas las carreras (formación básica y de posgrado) para profesionales de la salud y personal que prescribe y dispensa antimicrobianos. Alentar a todo el que prescribe o dispensa antimicrobianos a educar a sus pacientes sobre el uso apropiado de estos medicamentos y la importancia de cumplir estrictamente las indicaciones de la prescripción. EDUCACIÓN Estrategia mundial de la OMS para contener la resistencia a los antimicrobianos. who/cds/csr/drs/2014

21 Mejorar la utilización de antimicrobianos mediante la supervisión y el fomento de buenas prácticas clínicas, especialmente de las estrategias de diagnóstico y de tratamiento. Alentar la formulación y la aplicación de pautas y algoritmos de tratamiento para promover un uso adecuado de los antimicrobianos. QUIENES PRESCRIBEN Y DISPENSAN TRATAMIENTO, DIRECTRICES Y FORMULARIOS Estrategia mundial de la OMS para contener la resistencia a los antimicrobianos. who/cds/csr/drs/2014

22 Vincular los requisitos de registro profesional de las personas que prescriben o dispensan antimicrobianos a requisitos de formación continua. Estrategia mundial de la OMS para contener la resistencia a los antimicrobianos. who/cds/csr/drs/2014 REGLAMENTACIÓN

23 Aumento de Resistencia Microbiana a nivel ambulatorio Streptococcus pyogenes (SBGA) Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae Escherichia coli Shigella Barlam TF, Cosgrove SE, Abbo LM, et al. La implementación de un Programa de administración de antibiótico: Directrices de la Infectious Diseases Society of America y la Sociedad de Salud Epidemiológica de América. Clin Infect Dis 2016; 62: e51.

24 Comparación de elementos de la resistencia según enfermedad

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28 Uso racional de antibióticos Los Antibióticos NO SON ANSIOLITICOS Son Antibióticos…. Por favor no se les olvide….

29 Algunos ejemplos de emergencia de R antibiótica global (resumen)

30 Ejemplos clínicos de uso inapropiado

31 Uso inapropiado FARINGITIS Streptococcus B-hemolítico grupo A, agente causal del 10% de las faringitis en los adultos La gran mayoría presenta cuadros autolimitados y solo requiere manejo de soporte Tratamiento AB solo beneficia a los pacientes con faringitis por SBGA Por lo tanto limitar el uso a aquellos con alta probabilidad de tener una faringitis estreptocócica Barnett ML, Linder JA. La prescripción de antibióticos para adultos con dolor de garganta en los Estados Unidos, 1997-2010. JAMA Intern Med 2014; 174: 138.

32 Criterios Centor. Limitar terapia AB a aquellos con 3 o 4 criterios AB preferido Penicilina, amoxicilina o Eritromicina a los alérgicos a PNC Centor RM, Samlowski R. evitar la morbilidad y la mortalidad de garganta: cuando es no "? Sólo un dolor de garganta". Am Fam Physician 2014; 83:26, 28. Uso inapropiado

33 Rino-Sinusitis La mayoría de los casos de Rino-Sinusitis agudas son de causa NO bacteriana (infecciones virales no complicadas) R-S viral y bacteriana son difíciles de diferenciar solo por el cuadro clínico Diagnóstico de R-S bacteriana debe reservarse para aquellos que presentan síntomas 7 o más días, dolor maxilar unilateral, descarga nasal purulenta Uso inapropiado Chow AW, Benninger MS, Brook I, et al. Guía de práctica clínica de la IDSA para la rinosinusitis bacteriana aguda en niños y adultos. Clin Infect Dis 2012; 54: e72.

34 Rino-Sinusitis Síntomas < de 7 días de evolución, baja probabilidad de infección bacteriana Rara vez, se puede presentar con síntomas “dramáticos”, dolor severo, edema y fiebre, < 7 días Chow AW, Benninger MS, Brook I, et al. Guía de práctica clínica de la IDSA para la rinosinusitis bacteriana aguda en niños y adultos. Clin Infect Dis 2012; 54: e72. Uso inapropiado

35 Rino-Sinusitis Rx de senos paranasales no se recomienda para el diagnóstico en casos de rutina R-S aguda se resuelve sin antibióticos en la mayoría de los casos Terapia AB indicada para cuadros moderados a severos, que cumplen criterios clínicos de R-S aguda bacteriana Ab inicial Amoxicilina, sigue siendo efectivo Uso inapropiado Chow AW, Benninger MS, Brook I, et al. Guía de práctica clínica de la IDSA para la rinosinusitis bacteriana aguda en niños y adultos. Clin Infect Dis 2012; 54: e72.

36 Bronquitis aguda Pacientes con el diagnóstico presuntivo de bronquitis aguda, siempre debe descartarse una neumonía Pacientes con tos de 3 o más semanas debe solicitarse una Rx de tórax Tratamiento AB para bronquitis aguda no complicada NO está recomendado, independiente de la duración de la tos Satisfacción del paciente de su manejo depende más de la relación con su médico que el uso de AB Chow AW, Benninger MS, Brook I, et al. Guía de práctica clínica de la IDSA para la rinosinusitis bacteriana aguda en niños y adultos. Clin Infect Dis 2012; 54: e72. Uso inapropiado

37 Síndrome diarreico agudo Gran y variado número de agentes etiológicos (virus, bacterias, toxinas de bacterias, parásitos, causas no infecciosas etc.) > 80-85% cuadros autolimitados (2-3 días) Solo manejo sintomático, de soporte (dieta, hidratación, antiespasmódicos, loperamida) Uso inapropiado Kotloff KL, Nataro JP, Blackwelder WC, et al. La carga y la etiología de las enfermedades diarreicas en los lactantes y niños pequeños en los países en desarrollo (el Estudio Multicéntrico Global entérica, GEMS): un estudio prospectivo de casos y controles. Lancet 2013; 382: 209.

38 Sd. diarreico agudo Rara vez es necesario solicitar exámenes diagnósticos Diarrea prolongada (> 5 días), o persistente, disentería, inmunocomprometidos, hospitalizados, brotes, sospecha de Cólera Coprocultivo, leucocitos fecales, PSD Uso inapropiado Kotloff KL, Nataro JP, Blackwelder WC, et al. La carga y la etiología de las enfermedades diarreicas en los lactantes y niños pequeños en los países en desarrollo (el Estudio Multicéntrico Global entérica, GEMS): un estudio prospectivo de casos y controles. Lancet 2013; 382: 209.

39 Sd. diarreico Donde hay beneficio, casos de diarrea por Shigella, parásitos (Giardiasis, Amebiasis), Cólera, E. coli enterotoxigénica Cuando considerar tratar: Diarrea prolongada, disentería, inmunocomprometidos, deshidratación severa En los casos de real indicación el Ciprofloxacino es el AB de elección Uso inapropiado Kotloff KL, Nataro JP, Blackwelder WC, et al. La carga y la etiología de las enfermedades diarreicas en los lactantes y niños pequeños en los países en desarrollo (el Estudio Multicéntrico Global entérica, GEMS): un estudio prospectivo de casos y controles. Lancet 2013; 382: 209.

40 Bacteriuria asintomática: Cultivo (+) en un paciente asintomático Hallazgo habitual en ancianos, diabéticos Bacteriuria asociada a catéter urinario No está indicado tratarlas No hay impacto en mortalidad Si se tratan un % significativo recurre y se seleccionan cepas R Uso inapropiado Kotloff KL, Nataro JP, Blackwelder WC, et al. La carga y la etiología de las enfermedades diarreicas en los lactantes y niños pequeños en los países en desarrollo (el Estudio Multicéntrico Global entérica, GEMS): un estudio prospectivo de casos y controles. Lancet 2013; 382: 209.

41 Ejemplo IH de uso “racional” Paciente hospitalizado en UCI distinguida clínica del sector oriente de la capital…. Tx hepático EN VM Cursa con SRIS, sin compromiso hemodinámico, respiratorio o renal Tratantes preocupados…. En un momento de su evolución está con el siguiente esquema AB: Imipenem + Vancomicina + Amikacina + Rifampicina + Fluconazol + Aciclovir + Cotrimoxazol Cultivos todos (-)s a las 96 hrs…. Vicente JL, Rello J, Marshall J, et al. Estudio Internacional de la prevalencia y los resultados de la infección en las unidades de cuidados intensivos. JAMA 2009; 302: 2323.

42 ¿Pasó algo terrible con la suspensión? ¡NO! vancomicina

43 Salud, Revista Española, Abril 2014

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45 GRACIAS