1 Utilidad de los péptidos natriuréticos en la práctica clínica de la ICH. RyC Uni. Alcalá Utilidad de los péptidos natriuréticos en la práctica clínica de la IC Luis Manzano Espinosa Unidad de Insuficiencia Cardiaca y Riesgo Vascular Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario Ramón y Cajal
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3 Insuficiencia cardíacaEndemia creciente Altas hospitalarias % altas hospitalarias mujeres mujeres varones varones Rev Esp Cardiol 2004; 57: 163
4 Insuficiencia cardíacaPrevalencia Estudio REACH Figure 2. Increasing prevalence of heart failure by age and gender as demonstrated in the American Heart Association heart disease and stroke statistics. Reprinted from Journal of the American College of Cardiology, 39, McCullough PA, Philbin EF, Spertus JA, et al., Confirmation of a heart failure epidemic: findings from the Resource Utilization Among Congestive Heart Failure (REACH) study, 60–69, Copyright 2002, with permission from American College of Cardiology Foundation. JACC 2002; 39: 60-69
5 Insuficiencia cardíacaPoblación anciana 80 Edad 60 Am Heart J 2002; 143: 45
6 Insuficiencia cardíacaMedicina Interna Edad media 77 60 90 Med Clin 2001; 118: 605
7 Población mayor de 65 añosestimada en EEUU N Engl J Med 2002; 347: 1443
8 Insuficiencia cardíaca Esencialmente clínico Apoyo ecocardiográficoDiagnóstico Esencialmente clínico + Apoyo ecocardiográfico
9 Diagnóstico de I. cardíacaCrepitantes Edema PVY aumentada Sensibilidad del 58 % con PCP > 22mmHg JAMA 1989; 261: 884 Rx de tórax patológica Sensibilidad del 55 % con PCP > 15mmHg AJM 1991; 90:353
10 Anciano Diagnóstico de I. cardíacaGran dificultad en la interpretación de los datos clínicos Comorbilidad muy frecuente
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14 Ecocardiograma FE 82%; alt. de la relajaciónDgco de urgencias: Insuficiencia cardiorrespiratoria
15 ¿El BNP puede ayudarnos a una mejor valoración de los pacientes con insuficiencia cardiaca? ¿Puede ser para el clínico la “hormona” de la IC?
16 Péptidos natriuréticosAurícula Ventrículo Endotelio Figure 3a. The natriuretic peptides: structure and function. ANP=A-type natriuretic peptide; BNP=B-type natriuretic peptide; CNP=C-type natriuretic peptide; RAAS=renin-angiotensin-aldosterone system; SNS=sympathetic nervous system Figure 3b. These are the molecular structures of the natriuretic peptides ANP, BNP, and CNP. Below are the natriuretic peptide receptors NP-A, NP-B, and NP-C. The ring structure of the natriuretic peptides is essential for receptor binding. While ANP and CNP have high affinity for the receptors, no particular receptor has been discovered for BNP. In addition to receptor binding, natriuretic peptides are cleared from the bloodstream by enzymatic degradation. ANP and CNP have a higher affinity for the enzyme responsible for this degradation. These factors result in a longer half-life for BNP, thus making it useful as a detectable marker for heart failure.
17 BNP Acciones biológicas
18 BNP
19 Congest Heart Fail; 2004: 10 (suppl 3)BNP vs NT-proBNP Congest Heart Fail; 2004: 10 (suppl 3)
20 Test comercializados de medición BNP, NT-proBNPCongest Heart Fail; 2004: 10 (suppl 3)
21 BNP vs NT-proBNP NT- proBNP BNPNT-proBNP: vida media más larga (2 horas), valores 10 veces más elevados
22 Escenarios clínicos del BNP en la I. cardíaca* Indicaciones aprobadas. En España no aprobado para tto
23 Aplicaciones clínicas del BNP
24 Aplicaciones clínicas del BNP 1. Diagnóstico en IC aguda2. Estrat. riesgo y manejo IC aguda 3. Diagnóstico IC leve en AP 4. Cribaje poblaciones riesgo 5. Valor pronóstico en IC crónica 6. Monitorización tto de base
25 Aplicaciones clínicas del BNP 1. Diagnóstico en el pacientecon disnea aguda
26 Relación del BNP con la PCPJ Card Failure 2001; 21
27 BNP-descompensación agudaNo IC IC Disf. vent sin IC Edad media: N EnglJ Med 2002; 347:
28 BNP-Descompensación agudaNo IC IC Disf. vent sin IC < 50pg/mL: valor predictivo negativo 96% 100pg/mL: precisión diagnóstica del 83% N Engl J Med 2002; 347: 161 Edad media:
29 BNP-descompensación agudaN Engl J Med 2002; 347: Estudio BNP Figure 5. Illustration of the specificity, sensitivity, and accuracy of a B-type natiuretic peptide (BNP) cutoff value of 100 pg/mL for differentiating congestive heart failure from other causes of dyspnea. Reprinted with permission from N Engl J Med. 2002;347(3):161–167.35
30 Diagnóstico clínico de ICCirculation 2002; 106:
31 BNP en disnea aguda (IC diastólica vs sistólica)JACC 2003; 41:2010
32 BNP en pacientes con disnea agudaJACC 2002; 39: 2002
33 BNP en pacientes con disnea aguda secundaria a enfermedades pulmonaresTEP JACC 2002; 39: 2002
34 BNP en pacientes con disnea aguda y antecedentes de asma o EPOCFigure 7. Mean ± standard deviations of B-type natriuretic peptide (BNP) values by final diagnosis in 417 adults with a history of asthma or chronic obstructive pulmonary disease with no history of congestive heart fialure (CHF) who present with acute dyspnea. Reprinted from Academic Emergency Medicine
35 IC vs distrés respiratorio agudoFigure 8. Comparison of the median B-type natriuretic peptide (BNP) level in congestive heart failure (CHF) patients with that of patients with acute respiratory distress syndrome (ARDS). Adapted with permission from Circulation. 2002;106:S3191. Circulation 2002;106:S3191
36 Factores que modifican los valores de BNP- disnea aguda* Disfunción ventricular previa * Pacientes con enfermedad pulmonar, elevado en el 20%; puede representar cor pulmonale * Embolismo pulmonar (elevado en 1/3; mal pronóst) * I. renal (Ccr <60mL): punto de corte 200 pg/mL * Obesidad; valores más bajos * Ancianos valores más altos
37 Algoritmo diagnóstico del paciente con disnea aguda en función del valor del BNP JACC 2006; 47:61
38 Valores de BNP en función del grado de congestión pulmonarRev Cardiovasc Med 2003; 4: S3
39 Algoritmo diagnóstico del paciente con disnea aguda en función del valor del NT-proBNP JACC 2006; 47:61
40 ¡ Necesidad de conocer elvalor basal de BNP de cada paciente para una adecuada valoración clínica !
41 ¿Es coste-eficaz la realización de BNP en el paciente que acude a urgencias con disnea aguda?
42 BNP-IC aguda. Estudio BASELN Egl J Med 2004; 350: 647
43 Estudio BASEL Disminución de un 10% de los ingresos y los costes
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45 Aplicaciones clínicas del BNP2. Estratificación del riesgo y manejo del paciente con IC aguda
46 Mortalidad o rehospitalización en función del BNP de urgenciasAnn Emer Med 2002;39:131
47 Mortalidad o rehospitalización en función del BNP de urgenciasEstudio REDHOT (90 días) No parece necesario ingresar a pacientes con un BNP < 200 pg/mL JACC 2004;44:1328
48 Monitorización de la resp. terapéuticaIngresados JACC 2001; 37: 386
49 Mortalidad o rehospitalización en función del BNP al altaFigure 14. Death or rehospitalization rates according to discharge B-type natriuretic peptide (BNP). Reprinted with permission from J Am Coll Cardiol. 2004;43(4):635–641.66 JACC 2004;43:635
50 Monitorización de la resp. terapéuticaIngresados Valores BNP ¨dry¨ vs ¨web¨ Maisel Rev Cardiovasc Med 2003; 4: S3
51 Monitorización de la resp. terapéuticaAlgoritmo de manejo propuesto en pacientes ingresados Rev Cardiovasc Med 2003; 4: S3
52 Aplicaciones clínicas del BNP Revaluación diagca después de NT-proBNP3. Diagnóstico IC leve Atención Primaria Revaluación diagca después de NT-proBNP JACC 2003; 42: 1793
53 Aplicaciones clínicas del BNP4. Utilidad en diagnóstico de disfunción ventricular -Cribaje Puede ser de utilidad, aunque no existen por el momento puntos de corte definidos (BNP 20-40)
54 Figure 3. Algorithm for using B-type natriuretic peptide (BNP) testing in the primary care setting. CAD coronary artery disease; CHF congestive heart failure; ED emergency department; EKG electrocardiogram; HF heart failure; JVD jugular venous distension; LV left ventricular; MI myocardial infarction. Adapted from Silver et al. (17).
55 Aplicaciones clínicas del BNP ¡ Valor incuestionable !5. Pronóstico ¡ Valor incuestionable !
56 Valor pronóstico BNP. Estudio Val-HeFTFigure 13. Quartiles of B-type natriuretic peptide (BNP) levels and survival in the Valsartan in Heart Failure Trial (Val-HeFT). RR=relative risk; CI=confidence interval. Adapted with permission from Circulation. 2003;107:1278–1283. Circulation 2003; 107:1278
57 Valor pronóstico BNP. Enfermedad coronariaFigure 16. B-type natriuretic peptide (BNP) levels and risk of death in acute coronary syndrome. STEMI=ST-segment elevation myocardial infarction; NSTEACS=non- ST-segment elevation acute coronary syndrome; UA=unstable angina pectoris. Reprinted with permission from N Engl J Med. 2001;105:760–1765. N Engl J Med 2001; 105:760
58 Aplicaciones clínicas del BNP 6. Monitorización del tratamientode base de la IC JACC 2007; 49: 1735
59 STARS-BNP Study Cambios medicación
60 STARS-BNP Study BNP CONTROL
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62 Experiencia clínica en nuestra Unidad y recomendaciones sobre el uso del BNP 1. Indicaciones de su determinación - Ingreso: al inicio, horas, y al alta - Seguimiento: 2-3 en situación basal, posteriormente en cada reagudización, o al menos cada 6 meses si estable ¡ Identificación del BNP basal de cada paciente!
63 Experiencia clínica en nuestra Unidad y recomendaciones sobre el uso del BNP 2. Interpretación de los valores de BNP * Un valor por debajo de pg/mL, en nuestra experien- cia, prácticamente excluye IC aguda en el paciente de novo. * Un descenso de al menos el 50% del BNP es conveniente antes de dar el alta. * Muy útil los cambios de BNP, respecto al basal, para interpre- tar las reagudizaciones (>1.7 veces)
64 Concentraciones plasmáticas de BNP Situación clínica de ICNº pacientes 37 18 Nº determinaciones 89 26 Compensada Descompensada Situación clínica de IC
65 En mi opinión ¡ Siempre complementaria a la clínica ! El BNP:* Es un parámetro esencial para el manejo de las descompensaciones agudas de insuficiencia cardiaca * Gran valor pronóstico * Muy probable utilidad en la monitorización del tto y en el cribaje de poblaciones de riesgo * Necesidad de precisar los puntos de corte en algunas poblaciones. ¡ Siempre complementaria a la clínica !
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67 ¿ Cuál es vuestra opinión ?
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