1 V Reunión Formativa de la Sociedad Gallega de Medicina Interna (SOGAMI) Hospital Virxe da Xunqueira – Cee 26 y 27 de Octubre 2007 EL RETO DE LA ANTICOAGULACIÓN EN PACIENTES CON FIBRILACIÓN AURICULAR Dr. Ignacio Mosquera Servicio de Cardiología del CHU Juan Canalejo – A Coruña

2 *EAFT (prev 2 aria ): grupo placebo ACV 12% anual Riesgo tromboembolia x6 Factores de Riesgo RR ACV-AIT previo 2.5 Diabetes1.7 HTA1.6 Insuf cardíaca 1.4 Edad (por década) 1.4 Disf VI mod-severa FA Y RIESGO DE EMBOLIA CRITERIOS AFI 1 Categoría Factores de Riesgo ACV anual RIESGO ALTO ACV-AIT previo* 5.7% Mujer >75 años IC reciente RIESGO MOD HTA3.3% RIESGO BAJO Ninguno1.5% CRITERIOS SPAF CHADS 2 2 Cardiac failure HTAAge >75 DM Stroke Puntos CHADS 2 ACV (% anual) ACV (% anual) (IC95%)0 1.9 1.9 (1.2 – 3.0) 1 2.8 2.8 (2.0 – 3.8) 2 4.0 4.0 (3.1 – 5.1) 3 5.9 5.9 (4.7 – 7.3) 4 8.5 8.5 (6.3 – 11.1) 5 12.5 12.5 (8.2 – 17.5) 6 18.2 18.2 (10.5 – 27.4) 1. Arch Intern Med 1994;154:1449-57 2. Arch Intern Med 2003;163:936-43

3 FA Y RIESGO DE EMBOLIA FA AISLADA (LONE AF)

4 ANTITROMBÓTICOS Ann Intern Med 2007;146:857-867 -RRR con AAS menos consistente entre ensayos y p>0,05. -ACO disminuye ACV invalidantes y no invalidantes en misma proporción. -AAS disminuye básicamente los no invalidantes (no cardioembólicos). -ACO disminuye muerte total respecto a placebo (4,6% vs 6,2%, p

5 ¿QUÉ DICEN LAS GUÍAS? ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for the management of patients with atrial fibrillation. Circulation 2006;114:e257-e354. FACTORES DE RIESGO ALTO PRÓTESIS VALVULAR TE PREVIA EM REUMÁTICA MODERADOHTA ≥75 AÑOS ICC FE ≤35% ó FA ≤25% DIABETES MENOS VALIDADOS 65-74 AÑOS MUJER CARD. ISQUÉMICA TIROTOXICOSIS RECOMENDACIONES ACC / AHA / ESC CLASEPACIENTEANTITROMBÓTICO I Algún ALTO riesgo ACO ≥ 2 MODERADO riesgo Contraindicación ACO AAS 81-325 mg/día BAJO riesgo FA aislada (lone AF) NADA NADA (o AAS) IIa 1 MODERADO riesgo ACO ó AAS ≥ 1 menos validado 1 menos val + 1 MODERADO ACO ACO (o AAS) INR objetivo: 1.6 - 3 Prev. 1 aria

6 “JÓVENES” -¿Qué es “joven”?: según guías los 75 años, 1.5-3% anual, en ausencia de otros factores. Neurology. 2007 Aug 7;69(6):546-554. RIESGO ANUAL DE ACV SEGÚN DÉCADA en ausencia de otros factores de riesgo embolígeno 25 – 34 35 – 44 45 – 54 55 – 64 65 – 74 >75 0.3 – 0.6 0.4 – 0.8 0.6 – 1.1 0.8 – 1.5 1.1 – 2.1 1.5 - 3 NO ACO (ni AAS)

7 ANCIANOS Preocupación en >75 años por el riesgo hemorrágico, pero... Preocupación en >75 años por el riesgo hemorrágico, pero...... RRR de ACV (74%) mayor o igual que en

8 ¿Y MUY ANCIANOS? No representados en ensayos clínicos. No representados en ensayos clínicos. Sus conclusiones no necesariamente aplicables. Sus conclusiones no necesariamente aplicables. 93 pacientes >80 años. 93 pacientes >80 años. Hemorr. MENOR H. SERIA H. AMENAZANTE o FATAL % ANUAL 16.3%4.4%3.4% -Principal factor: INTENSIDAD ANTICOAGULACIÓN. - No justificado negar ACO simplemente por edad. Ann Intern Med 1996;124:970-979.

9 ACO+ANTIPLAQUETARIO Objetivo: eficacia ó riesgo hemorrágico ( ACO) AAS + ACO BAJA INTENSIDAD SPAF III 1 : INR 2-3 vs AAS 325 mg/d + INR 1.2-1.5 Suspendido precozmente: más eventos, igual sangrado mayor AFASAK II 2 : INR 2-3 vs AAS 300 mg/d vs Warf 1.25 mg/d vs Warf 1.25 mg/d + AAS 300 mg/d Embolia anual: 2.8% - 3.6% - 5.8% - 7.2%, con mismo sangrado mayor ANTIAGREGANTE + ACO MODERADA INTENSIDAD FFAACS 3 : INR 2-2.6 vs INR 2-2.6 + AAS 100 mg/d Suspendido precozmente por exceso de sangrado NASPEAF 4 : INR 2-3 vs INR

10 ACO+ANTIPLAQUETARIO Objetivo: eficacia ó riesgo hemorrágico ( ACO) AAS + ACO BAJA INTENSIDAD SPAF III 1 : INR 2-3 vs AAS 325 mg/d + INR 1.2-1.5 Suspendido precozmente: más eventos, igual sangrado mayor AFASAK II 2 : INR 2-3 vs AAS 300 mg/d vs Warf 1.25 mg/d vs Warf 1.25 mg/d + AAS 300 mg/d Embolia anual: 2.8% - 3.6% - 5.8% - 7.2%, con mismo sangrado mayor ANTIAGREGANTE + ACO MODERADA INTENSIDAD FFAACS 3 : INR 2-2.6 vs INR 2-2.6 + AAS 100 mg/d Suspendido precozmente por exceso de sangrado NASPEAF 4 : INR 2-3 vs INR

15 OTROS ANTITROMBÓTICOS 1. Stroke 1997;29:1015-21 2. J Am Coll Cardiol 2004;44:1557-1566 3. Lancet 2006;367:1903-12 4. J Neurol Sci 1997;153:112 5. JAMA 2005;293:690-8 6. Semin Thromb Hemost 1993;19 suppl1:116-21 ANTIAGREGANTES - SIFA 1 (indobufeno vs INR 2-3.5): más ACV. - NASPEAF 2 (triflusal): triflusal sólo peor. - ACTIVE-W 3 (AAS+clopi vs INR 2-3): peor (parado prematuramente) - ESPS II 4 (AAS 50 mg/d vs dipiridamol vs ambos vs placebo) ANTITROMBÍNICOS DIRECTOS - SPORTIF V 5 (ximelagatrán vs INR 2-3): no inferioridad menos sangrado menor ALT x3 en 6% - otros, en investigación HBPM 6 : 75 pacientes. Redujo embolia 1/3 sin efectos 2 arios

17 EMBOLIA A PESAR DE... PREV 1 ARIA PREV 2 ARIA % anual 1.8%3.6% DESCRIPCIÓNEFECTO Añadir AAS ▲sangrado, ≈ embolia ▲INR 3-3.5 ▲sangrado, ▼embolia Añadir AAS +▲INR ▲▲ sangrado ¿QUÉ HACER? (poca evidencia científica)

18 EMBOLIA A PESAR DE... PREV 1 ARIA PREV 2 ARIA % anual 1.8%3.6% DESCRIPCIÓNEFECTO Añadir AAS ▲sangrado, ≈ embolia ▲INR 3-3.5 ▲sangrado, ▼embolia Añadir AAS +▲INR ▲▲ sangrado ¿QUÉ HACER? (poca evidencia científica) ▲INR 3-3.5 ▲sangrado, ▼embolia

19 ¡¡INFRAUTILIZACIÓN!!

20 Cáceres: 205 pacientes 1 - Complejo Hospitalario - FA no reumática - 72.6% de ALTO riesgo - Sólo 32.6% recibían ACO Cataluña 2 - Atención Primaria - FA crónica - Sólo 15.8% recibían ACO 94% 40% MÉDICOS DICEN SI PACIENTES SUYOS Suecia 3 : paciente de ALTO riesgo, ¿hay que anticoagular? 1. An Med Interna 1999; 16:569-573 2. Atenc Primaria1997;20:367-371 3. Eur Heart J 2001;22:1954-1959 ¡¡INFRAUTILIZACIÓN!!

21 ¡¡INFRAUTILIZACIÓN!! Registro INCARGAL (INsuficiencia CARdíaca en GALicia) - Pacientes con FA (+ ICC)  Riesgo Moderado-Alto  ACO TRAT.CONTRAINDICACIONESNORELATIVAABSOLUTA Ninguno13%35%64% Antiagreg.37%56%36% Anticoag.50%9%0% Rev Esp Cardiol 2003;56:880-887

22 ¡¡INFRAUTILIZACIÓN!! Registro INCARGAL (INsuficiencia CARdíaca en GALicia) - Pacientes con FA (+ ICC)  Riesgo Moderado-Alto  ACO TRAT.CONTRAINDICACIONESNORELATIVAABSOLUTA Ninguno13%35%64% Antiagreg.37%56%36% Anticoag.50%9%0% ORp ≥ 75 años 0.88

23 ¡¡INFRAUTILIZACIÓN!! Registro INCARGAL (INsuficiencia CARdíaca en GALicia) - Pacientes con FA (+ ICC)  Riesgo Moderado-Alto  ACO TRAT.CONTRAINDICACIONESNORELATIVAABSOLUTA Ninguno13%35%64% Antiagreg.37%56%36% Anticoag.50%9%0% ORp ≥ 75 años 0.88

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