1 Vacunación en adultos y gestantesDr. Manuel García de Lomas Servicio de Obstetricia y Ginecología USP Clínica Sagrado Corazón Sevilla

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3 Consideraciones Disponemos de vacunas seguras y eficacesExcepto la depuración de aguas, nada ha reducido más la mortalidad que las vacunas Las vacunaciones durante el embarazo: Reducen la susceptibilidad de la gestante a la infección Protegen al recién nacido y lactante a través de la inmunización transplacentaria del feto

4 Recomendaciones generalesToda mujer en edad genésica debe estar vacunada frente: Tétanos (con vacuna Td -tétanos difteria- preferiblemente) (dTpa?) Rubéola Sarampión, (por la actual política de eliminación de esta enfermedad de ahí la recomendación genérica de vacunar con triple vírica) Varicela VPH hasta los 26 años

5

6 dTpa

7 Vacunación y embarazo IndicacionesRiesgo elevado de exposición a la enfermedad La infección natural comporte un grave riesgo para la madre o el feto Sea improbable que la vacunación acarree daños

8 Bases teóricas de la inmunización maternalLa gestante es capaz de producir una adecuada respuesta inmune humoral Los anticuerpos maternos IgG atraviesan la barrera placentaria, confieren protección al recién nacido y son inocuos El paso se incrementa en las últimas 4-6 semanas (prematuros?) El proceso es tiempo-dependiente: la inmunización se debería completar antes de 2 semanas del parto

9 Bases teóricas de la inmunización maternal IILas IgG maternos tienen una vida media de 3-4 semanas en el recién nacido, decreciendo durante los primeros 6 meses de vida La duración de la protección depende del nivel de anticuerpos presentes en el nacimiento siendo lo ideal que persista hasta que el sistema inmune del lactante responda a las infecciones naturales o vacunaciones La inmunización materna no interfiere la inmunización activa posterior del lactante

10 Riesgos teóricos Vacunaciones inadvertidas en gestantes con virus vivos (rubéola, varicela, VPO) no han producido efectos adversos en fetos Actualmente se ha acortado el periodo para evitar un embarazo después de la vacuna de la rubéola a 28 días Una reacción anafiláctica puede comprometer el curso normal de la gestación Los anticuerpos adquiridos pasivamente pueden interferir la respuesta del niño a la infección natural o a la vacunación??

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12 Vacunas recomendadas en gestaciónVacuna antitetánica Vacuna antidifteria Vacuna antigripal Vacuna antitetánica No entraña ningún riesgo al embarazo. Se aconseja su uso, especialmente en mujeres que habitan zonas rurales. Los anticuerpos que se forman después de la vacunación protegen al bebé del tétanos neonatal, forma muy grave de esta enfermedad que generalmente es fatal. Los anticuerpos permanecen en el bebé por alrededor de seis meses después de nacido. Se recomiendan en el primer embarazo dos dosis, comenzando a partir del 5to. mes y separadas entre sí por 30 días, independientemente de vacunaciones previas. A partir del segundo embarazo, se aplica una sola dosis de resfuerzo, a partir del 7mo. mes. • Vacuna antidifteria No entraña ningún riesgo al embarazo. Se recomienda su uso junto a la vacuna antitetánica (Vacuna Doble Bacteriana). Los anticuerpos que se forman después de la vacunación protegen al bebé de la difteria neonatal, forma grave de esta enfermedad que generalmente es fatal. • Vacuna antigripal (Influenza) Está indicada en toda embarazada con fecha probable de parto en época invernal. Se administra en los meses de febrero a abril, siempre despues del primer trimestre del embarazo. Protege al bebé de esta enfermedad en los primeros meses de vida

13 Tétanos Baja cobertura por ausencia de revacunacionesEficacia e inmunogenicidad elevadas Protege contra tétanos neonatal Mujeres inmunizadas: Dosis de refuerzo a partir del 7º mes Mujeres NO vacunadas: Dos dosis. 1ª >60 días AP y 2ª >20 días AP Primovacunacion 0,1 y 12 meses

14 Difteria Disminución de circulación de cepas toxicogénicas por la vacunación infantil impide la infección natural No entraña ningún riesgo al embarazo. Se recomienda su uso junto a la vacuna antitetánica (Vacuna Doble Bacteriana) Los anticuerpos que se forman después de la vacunación protegen al bebé de la difteria neonatal Td (No TD) Se recomienda su uso junto a la vacuna antitetánica (Vacuna Doble Bacteriana)

15 Gripe Embarazadas y lactantes <6 meses son vulnerables a las complicaciones por virus influenza La vacuna antigripal inactivada es inocua en la gestación “Center for Disease Control and Preventión” recomienda: Vacuna trivalente inactivada en 2º y 3º trimestre, durante la estación del virus influenza Comité asesor de vacunas de la AEP: Vacunación durante la estación “gripal” de gestantes >14 semanas

16 Vacunas recomendadas en casos de alto riesgo de exposiciónVacuna contra la hepatitis A y B Vacuna contra la rabia Vacunas contra Neumococo y Meningococo Vacunas recomendadas en casos de alto riesgo de exposición • Vacuna contra la hepatitis A y B Está indicada cuando hay riesgos de contagio y también protege al recién nacido hasta que comience su propio plan de vacunación. • Vacuna contra la rabia Está indicada en todo caso de mordedura de perro (vacuna curativa) pero no se aconseja en forma preventiva si no ha mediado una mordedura de perro o animal rabioso. • Vacunas contra Neumococo y Meningococo (contra neumonía y meningitis) Están reservadas solamente para aquellos casos en los que hubo una exposición con enfermos de estas enfermedades

17 Hepatitis A Transmisión vertical raraVacunas purificadas e inactivadas Escasos datos de inocuidad en la gestación pero se considera nulo el riesgo para el feto

18 Hepatitis B El principal factor de riesgo de hepatopatía grave es el contagio en el nacimiento o niñez temprana La transmisión vertical se produce en mujeres HBsAg positivas. Un 90% tendrán infección crónica En zonas endémicas se puede producir la transmisión horizontal y la infección crónica en los 5 primeros años No hay tratamiento específico En poblaciones de riesgo, el embarazo y la lactancia no constituyen una contraindicación

19 Vacunas no aconsejablesVacuna antipoliomielítica: Si se registrara una epidemia, volvería a vacunarse a las embarazadas, dado los riegos enormes de esta enfermedad para la mujer en estas condiciones. Vacuna contra la rubéola Las nuevas vacunas antirubeólicas utilizan partículas virales que aportan el valor antigénico pero que son incapaces de reproducir la enfermedad. No se han detectado casos de rubéola congénita en niños nacidos de madres que recibieron accidentalmente la vacuna durante el embarazo. Sin embargo, como no hay suficiente experiencia de uso sistematizado en el embarazo y para minimizar cualquier tipo de riesgo, se recomienda no administrar durante la gestación. Vacuna triple viral (antirubéola-antisarapionosa-antiparotidítica) Vacuna formalmente contraindicada.. Vacuna contra la varicela Vacuna contra la fiebre tifoidea Vacuna formalmente contraindicada. Vacuna contra la tos convulsa o coqueluche Vacuna antivariólica Vacuna contra la fiebre amarilla Se utiliza solamente ante exposición inevitable, por ejemplo, en caso de viajes a zonas endémicas de esta enfermedad, ya que es preferible el riesgo de la vacunación a la enfermedad. Sólo puede utilizarse a partir del segundo trimestre del embarazo. Vacunas no aconsejables Es conveniente no utilizar estas vacunas durante el embarazo. En casos de aplicación accidental sin saber que existe un embarazo deben realizarse controles estrictos a lo largo del mismo para detectar cualquier alteración en el embrión o el feto. • Vacuna antipoliomielítica Se considera a esta enfermedad erradicada, por esta razón, ya no se vacuna a las embarazadas. Si se registrara una epidemia, volvería a vacunarse a las embarazadas, dado los riegos enormes de esta enfermedad para la mujer en estas condiciones. • Vacuna contra la rubéola Las nuevas vacunas antirubeólicas utilizan partículas virales que aportan el valor antigénico pero que son incapaces de reproducir la enfermedad. No se han detectado casos de rubéola congénita en niños nacidos de madres que recibieron accidentalmente la vacuna durante el embarazo. Sin embargo, como no hay suficiente experiencia de uso sistematizado en el embarazo y para minimizar cualquier tipo de riesgo, se recomienda no administrar durante la gestación. Si una mujer necesita inmunización (por no haber padecido la enfermedad o por no haber sido vacunada) se recomienda evitar el embarazo en las 4-6 semanas posteriores a la inoculación de la vacuna. • Vacuna triple viral (antirubéola-antisarapionosa-antiparotidítica) Vacuna formalmente contraindicada.. • Vacuna contra la varicela Vacuna formalmente contraindicada. Se utilizada en varios países para evitar los casos graves de la enfermedad en los lactantes y niños de corta edad. • Vacuna contra la fiebre tifoidea Vacuna formalmente contraindicada. Provoca reacciones importantes a nivel general y en la zona de aplicación de la vacuna. • Vacuna contra la tos convulsa o coqueluche Vacuna formalmente contraindicada. • Vacuna antivariólica Vacuna formalmente contraindicada. Actualmente esta vacuna se utiliza en pocos países, pues se considera una enfermedad erradicada. • Vacuna contra la fiebre amarilla Vacuna formalmente contraindicada. Se utiliza solamente ante exposición inevitable, por ejemplo, en caso de viajes a zonas endémicas de esta enfermedad, ya que es preferible el riesgo de la vacunación al de padecer la enfermedad. Sólo puede utilizarse a partir del segundo trimestre del embarazo.

20 Estreptococo grupo B Reducción de la sepsis temprana por la profilaxis antimicrobiana materna Vacunas conjugadas polivalentes: seguras e inmunogenas Serotipos: Ia, Ib, II, III y V Protección a madre e hijo (2-4 meses) Se desconoce el impacto que tendrá este programa de inmunización Luego se realizaron estudios fase 1 y 2 de vacunas conjugadas preparadas con PSC de SGB tipos Ia, Ib, II, III y V revelando que estas preparaciones son seguras y altamente inmunogénicas en adultos sanos (3). También estas vacunas producen una cobertura contra la mayoría de los serotipos de SGB que actualmente causan enfermedad en los Estados Unidos, pero no causan protección contra serotipos patógenos que son mas prevalentes en otras partes del mundo (p. ej. serotipos VI y VIII los cuales predominan entre los aislados en mujeres japonesas) En un estudio fase 3 se administró una vacuna conjugada a mujeres embarazadas en el tercer trimestre, la cual fue bien tolerada e indujo anticuerpos PSC-específicos, los que fueron eficientemente transportados al niño y pudo ser detectado hasta los dos meses de vida. Los pasos para desarrollar una vacuna contra el Streptococco del Grupo B están avanzados y pronto veremos una vacuna segura, eficaz y universal.

21 Consideraciones prácticasLas vacunas con virus vivos atenuados (sarampión, rubéola, parotiditis, varicela) están contraindicadas durante el embarazo y un mes antes Algunas vacunas de virus vivos atenuados (VPO) pueden administrarse cuando la posibilidad de exposición materna inmediata sea muy alta (menor riesgo que la infección natural) Las vacunas no desaconsejadas, es preferible administrarlas a partir de las 16 semanas

22 Vacuna VPH Uso en Embarazo y LactanciaGardasil® Durante los ensayos de eficacia, más de mujeres gestantes o en periodo de lactancia recibieron la vacuna o placebo Las tasas de reacciones adversas notificadas en la madre y el RN fueron comparables en ambos grupos Inmunogenicidad semejante Gardasil® puede administrarse durante la lactancia

23 Vacunas profilácticas del VPH basadas en VLP (virus-like particles)Proteínas estructurales de la cápside L1 Obtenidas por recombinación genética no contienen material genético HPV-16 L1 VLPs Las vacunas profilácticas utilizan como antígenos diana los de la cápside ya que estos son accesibles a la respuesta clásica de anticuerpos neutralizantes (respuesta humoral). Mediante Ingeniería Genética y sistemas de recombinanción, utilizando células eucariotas a las que se ha insertado un fragmento de ADN, se sintetizan proteínas del antígeno mayor de la cápside L1, que posee la capacidad intrínseca de autoensamblaje, por la cual se forman partículas semejantes a virus o pseudovíricas denominadas VLP (virus-like particles).

24 Preguntas clave para implantar un programa de vacunación frente al virus del papiloma¿Edad de vacunación? ¿Aceptación de la vacuna? ¿Coste-efectividad? ¿Encaja con el cribado? La disponibilidad de una vacuna no significa que vaya a implantarse. En cuanto a las intervenciones de sanidad pública, la estrategia de implantación ha de planificarse y prepararse con cuidado para lograr una eficacia óptima. La planificación de un programa de vacunación preventiva contra el virus del papiloma plantea muchas preguntas: ¿La vacunación debe ser universal o centrarse en las personas con el mayor riesgo? ¿Cuál es el “mayor” riesgo de un virus que infecta a un elevado porcentaje de la población? Desde el punto de vista ético y político, ¿puede dejarse fuera del programa a las mujeres, que podrían desarrollar más adelante una enfermedad letal como el cáncer de cérvix? ¿Podría la vacunación universal erradicar el virus sobre el que actúa la vacuna? ¿Debe administrarse tanto a varones como a mujeres? ¿Qué beneficios acarrea vacunar a la población masculina? En caso de vacunación universal: ¿Puede predecirse cómo aceptarán/pedirán la vacuna los padres? ¿Y los pacientes? ¿Cuál es la edad objetivo? ¿A qué edad será máxima la posible eficacia? Debe vacunarse a las chicas antes de empezar la vida sexual, pero ¿cuál es la edad a la que comienza la vida sexual? ¿Debemos vacunar a los preadodescentes teniendo en cuenta lo complicado que resulta hacer llegar a los adolescentes cualquier intervención sanitaria? ¿Qué ventajas para la transmisión tendría un programa de puesta al día? Este tipo de programa consiste en añadir un sistema de vacunación organizada para varias cohortes de mayor edad a los programas de vacunación sistemática, hasta vacunar a todos los adolescentes y adultos jóvenes. Esto no sólo protege a las cohortes de la edad correspondiente, sino que también repercute más rápidamente sobre la transmisión de un virus dentro de una población, sobre todo un virus que se transmite por contacto íntimo, lo que puede tener lugar entre individuos de edades diferentes. ¿Podrían beneficiarse de la vacuna los adultos sexualmente activos? ¿Cómo puede valorarse el beneficio de vacunar a una edad avanzada? Dado que en la edad adulta hay una pequeña probabilidad de que las personas ya hayan sido infectadas por todos los tipos de virus del papiloma frente a los que protege la vacuna, ¿podrían seguir beneficiándose de la vacuna? ¿Cómo encajará la vacunación con el cribado del cáncer de cérvix? Las vacunas del virus del papiloma que se comercializarán en breve protegerán contra tipos concretos; ¿qué cribados se necesitarán en la era de la vacunación? ¿Hasta qué punto puede optimizar la vacuna los resultados del cribado y su organización? ¿Cuál será la rentabilidad de la vacunación preventiva frente a los virus del papiloma? ¿Cuál es la carga actual de la enfermedad por virus del papiloma? ¿Cuáles son las implicaciones de las políticas de vacunación alternativas en cuanto a costes? ¿Cuáles son los ahorros pertinentes? Los modelos de la enfermedad y el impacto de la vacuna respaldarán a los políticos cuando éstos escojan la estrategia óptima de vacunación y cribado en sus respectivas zonas. ¿Bivalente o Tetravalente?

25 Inicio de la actividad sexualEdad de vacunación Infección por VPH (prevalencia %) Cáncer cervical (incidencia 105) Mortalidad por Ca cervical (105) 40 Prevalencia (VPH) Incidencia (Ca) en mujeres 30 20 Inicio de la actividad sexual Idealmente, la vacuna debe administrarse antes del inicio de la actividad sexual, por lo que se recomienda antes de los 12 años, pues diferentes estadísticas muestran una progresiva reducción en la edad de inicio de la actividad sexual. Además, la vacuna en edad prepuberal, al igual que ocurre con otras vacunas, induce una mayor respuesta de anticuerpos (tanto en hombres como en mujeres) que en la población de mayor edad. 15-19 25-29 35-39 45-49 55-59 65-69 75+ Edad (años)

26 Aceptación de la vacunaFuture acceptance of adolescent human papillomavirus vaccination: A survey of parental attitudes Loretta Brabin, Stephen A. Roberts, Farah Farzaneh, Henry C. Kitchener Vaccine 24 (2006) 3087–94 80% de aceptación, si la vacuna es percibida como segura y efectiva. Importante: aumentar el conocimiento general del papel del VPH en el cáncer de cérvix, sin estigmatizar la vacuna. La aceptación por parte de adolescentes y padres de una vacuna contra una enfermedad de transmisión sexual (ETS), y el soporte y la recomendación sanitaria adecuados son puntos clave en el éxito de la vacuna VPH. Estudios recientes demuestran que mientras algunos padres encuentran aceptable dicha vacuna, otros piensan que su hijos no presentan un verdadero riesgo de sufrir una ETS o expresan su preocupación de que la vacunación pueda favorecer la práctica de comportamientos sexuales de riesgo. El mayor porcentaje de aceptación se vincula con la percepción de que la vacuna es segura y efectiva. Por tanto es imprescindible incrementar el conocimiento general del papel del VPH en el cáncer de cérvix.

27 Lesiones producidas por VPHCorto Medio Largo3 Años 0 1 … 10+ Infección según tipo de VPH Lesiones cervicales precancerosas 75%4–7 Cáncer de cérvix 75%8 Lesiones cervicales de bajo grado 34%1 Tipos 16, 18 Vacuna tetravalente del virus del papiloma humano (tipos 6, 11, 16 y 18) Verrugas genitales 90%2, 3 Tipos 6, 11 1. Clifford GM et al. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2005;14:1157– Wieland U and Pfister H. Papillomaviruses in human pathology: Epidemiology, pathogenesis and oncogenic role. In: Gross, Barrasso eds. Human Papilloma Virus Infection: A clinical atlas. Ullstein Mosby; p1– Von Krogh G. Eur J Dermatol 2001;11:598– Sotlar K et al. J Clin Microbiol 2004;42:3176– Clifford GM et al. Brit J Cancer 2003;89:101– Liaw K-L et al. J Natl Cancer Inst 1999;91:954– Voglino G et al. Pathologica 2000;92:516– Munoz N et al. N Engl J Med 2003;348:518–527.

28 (Coste-efectivo si < 40.000 $/Qaly) DURACIÓN DE LA PROTECCIÓNEstudio Canadiense (Coste-efectivo si < $/Qaly) DURACIÓN DE LA PROTECCIÓN De por vida 30 años y Recuerdo Vacuna bivalente CAN$/QALY CAN$/QALY Vacuna tetravalente CAN$/QALY CAN$/QALY Estrategia de vacunación (Reino Unido) (20 a £/Qaly) Coste efectividad (£/QALY) Niñas de 12 años (Vacuna tetravalente) 5.890 Qaly: HRQL (Health Related Quality of Life; 0 a 1) x años que dura ese estado Desde se han publicado cuatro estudios que estiman el coste-efectividad de la vacunación frente a VPH en el contexto de las prácticas habituales de cribado de los Estados Unidos (26-29). Dos de dichos estudios utilizan el modelo de Markov para estimar el coste del año de vida ganado ajustado a calidad (QALY), centrándose en los costes y el impacto de la vacunación frente a VPH en una cohorte dada, sin tener en cuenta el efecto de la vacunación en la transmisión de la infección. Los otros dos estudios aplican modelos de transmisión dinámicos, para incorporar los beneficios de la protección de grupo a la estimación del coste-efectividad de la vacunación Brisson M. et al (5) desarrollaron un modelo de cohorte para determinar el coste-efectividad de la vacunación, en Canadá, de chicas de 12 años. Se comparó el coste efectividad de la administración de una vacuna bivalente frente a los tipos 16 y 18 del VPH con el de la administración de vacuna tetravalente que protegiera frente a los tipos 6, 11, 16 y 18 del VPH. Para determinar el coste-efectividad de la vacunación se usó un modelo determinista en el que se sigue a una cohorte de niñas de 10 años a lo largo de los distintos estadios de infección y enfermedad (susceptible, infectada, inmunizada, verrugas genitales, CIN1, CIN 2/3, cáncer cervical) asociada a cuatro grupos de VPH (VPH 16, VPH 18, tipos VPH de bajo riesgo y tipos VPH de alto riesgo). El modelo asume una tasa de seroconversión tras vacunación del 100%, una duración de la protección de por vida y una eficacia vacunal del 95%. Se considera que no hay protección cruzada con ninguna de las vacunas, que se puede producir coinfección por varios tipos VPH y que las mujeres infectadas por el virus pueden quedar inmunizadas de por vida. Los costes se estimaron a partir del índice de precios de consumo para la Salud Canadiense (Canadian Consumer Price Index for Health) y en los casos para los que no se disponía de dato canadiense, se hizo una aproximación a partir de los datos de EE.UU. Se consideró el mismo precio para la vacuna bivalente y la tetravalente, 400 CAN$ por dosis (administración de la misma incluida) y 167CAN$ para la administración de un booster. (Ver tabla). Los autores del estudio concluyen que la estrategia de vacunación de adolescentes, junto con el mantenimiento de las estrategias actuales de cribados citológicos puede resultar coste efectiva. NOTA: Se considera muy coste-efectivo un coste ≤ CAN$/QALY Dasbach E. et al (6) adaptaron un modelo matemático de la dinámica de transmisión de la infección por VPH a los datos del Reino Unido, para determinar el impacto económico y de Salud Pública de la administración de una vacuna tetravalente frente al VPH (VPH 6, 11, 16 y 18). Se evaluaron cuatro estrategias diferentes: la vacunación sistemática de chicas de 12 años, y esa misma estrategia junto a distintos programas de catch-up de dos años de duración (12-14, y años). Las estimaciones se llevaron a cabo suponiendo el mantenimiento de las estrategias de cribado vigentes. La reducción en la incidencia de verrugas genitales, CIN 1, CIN 2/3 y cáncer cervical asociados a los tipos 6, 11, 16 y 18 del VPH, transcurridos 100 años desde el inicio de la vacunación se estima en un 89%, 79%, 85% y 86% respectivamente. La reducción de enfermad y costes a corto plazo está asociada a la prevención de infección por los tipos 6 y 11. Con la estrategia de vacunación a los 12 años con catch-up a años, un 98 de las costes ahorrados y un 99% de los casos de enfermedad evitados durante los 5 primeros años de vacunación, son atribuibles a la prevención de infección por VPH 6/11. Considerando el umbral de coste efectividad aceptado por el National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) de Inglaterra y Gales (comité independiente que decide que medicamentos deben estar disponibles en Inglaterra y Gales) de libras/QALY(7), todas las estrategias de vacunación evaluadas resultan coste efectivas. 1.- Goldie SJ, Kohli M, Grima D et al. Projected clinical benefits and cost-effectiveness of a human papillomavirus 16/18 vaccine. J Natl Cancer Inst 2004;96:604-15 2.- Sanders GD, Taira AV. Cost-effectiveness of a potential vaccine for human papillomavirus. Emerg Infect Dis 2003;9:37-48 3.- Taira AV, Nerkermans CP, Sanders GD. Evaluating human papillomavirus vaccination programs. Emerg Infect Dis 2004;10: 4.-Elbasha E, Dabasch EJ, Insinga RP. Model for assesing human papillomavirus vaccination. Emerg Infect Dis 2007; 13:29-41. 5. Brisson M, Van de Velde N, De Wals P, Boily MC. The potential cost-effectiveness of prophylactic human papillomavirus vaccines in Canada. Vaccine. 2007;25(29): 6.- Dasbasch E, Inginga R, Elbasha E. Assesment of the health and econcomic impacto f a quadrivalent HPV vaccine in the United Kingdom. European Research Organization on Genital Infection and Neoplasia (EUROGIN), Monaco. 4-6 October 2007. 7.- Appleby J, Devlin N, Parkin D. NICE's cost effectiveness threshold.BMJ. 2007;335(7616):358-9.

29 Protección cruzada contra otros tipos VPH% Eficacia vacuna (95%CI) VPH 45 528 94,2 (63,3-99,9) VPH 31 54,5 (11,5-77,7) VPH 33 529 8,6(-117,3-61,9) Recientemente, se ha descrito que las mujeres que recibieron al menos una dosis de vacuna bivalente (con adyuvante AS04), durante los cuatro años y medio de seguimiento, tenían menos probabilidades de infectarse por VPH-45 y 31 que las que habían recibido placebo. La protección frente a la infección incidente VPH-45 fue del 94%, tipo viral relacionado con VPH-18 que mostró una protección del 90%. La protección frente al VPH-31 (relacionado con el VPH-16) fue parcial, del 55%. No se observó protección frente a VPH-33, 52 y 58.

30 Vacunación y cribado de lesiones por VPH FuturoVacunación: poco impacto sobre citologías los primeros 5–10 años - Larga historia natural de la enfermedad Los vacunados siguen precisando cribado - Vacunas dirigidas a cubrir el 75% del cáncer de cérvix - Cribado = oportunidad de vacunar Está justificado vacunar a las mujeres, incluso cuando existen programas de cribado, pues ambas intervenciones combinadas pueden prevenir más cánceres. La vacunación podría compensar las limitaciones de especificidad, sensibilidad y cobertura poblacional del cribado y reducir claramente la cantidad de anomalías cervicales tratadas. En el primer año tras implantarse la vacunación, no es probable que el cribado se modifique mucho, pues la larga historia natural de la enfermedad hace que los beneficios de la vacunación sobre los resultados citológicos no se vean hasta pasados aproximadamente 5 a 10 años. Si en el futuro se usaran las pruebas del virus del papiloma de forma más generalizada, el impacto de la vacunación podría observarse antes. Las mujeres vacunadas seguirán precisando cribados aunque ya estén vacunadas antes de contraer cualquier infección por virus del papiloma. (El que las mujeres ya están vacunadas no supone que dejen de necesitar cribados.) Las vacunas en desarrollo no previenen los cánceres de cérvix, ya que algunos están producidos por tipos de virus del papiloma no contemplados por las vacunas. En segundo lugar, en caso de vacunación tras el inicio de la vida sexual, las mujeres ya podrían haberse infectado de virus del papiloma antes de la vacuna, lo que aumenta la necesidad de cribado. Sin embargo, hacer pruebas del virus del papiloma a las chicas y las mujeres sexualmente activas podría no ser el método más apropiado para seleccionar candidatas a la vacunación de puesta al día. Las pruebas actuales del virus del papiloma sólo detectan las infecciones activas (ADN en una muestra cervicouterina) y no las infecciones pasadas frente a las que las mujeres podrían haber desarrollado inmunidad natural. Identificar a las mujeres que ya han sido infectadas requeriría comprobar los anticuerpos séricos, prueba que no se hace de rutina en la clínica. Además, las pruebas del virus del papiloma de que se dispone normalmente no distinguen entre tipos de virus del papiloma. Ante un resultado positivo, no sería posible determinar si el individuo fue infectado o no por los tipos de virus del papiloma frente a los que protege la vacuna. En realidad, la probabilidad de que una mujer haya sido infectada por los cuatro tipos incluidos en la vacuna tetravalente frente al virus del papiloma es probable que sea mínima. La introducción de las vacunas puede beneficiar al cribado, ya que el mejor conocimiento de las enfermedades por el VPH vinculado a la educación sobre la vacuna podría aumentar la motivación para protegerse totalmente frente al cáncer de cérvix, lo que mejoraría el cumplimiento con los cribados. Una vacunación que reduzca el número de casos de infección por el virus del papiloma disminuirá el número de citologías anormales y, con ello, la cantidad de lesiones tratadas sin necesidad, pues muchas displasias no evolucionan hacia cáncer. Además, la introducción de la vacuna quizá permita aumentar la edad del cribado. - Mayor conocimiento del cáncer de cérvix y el VPH   motivación - Se podrá aumentar la edad del cribado y disminuirá el número de lesiones a tratar La introducción de la vacuna puede beneficiar al cribado

31 Niñas que cumplan 14 años en 2008Proyecto SAS España, 10 de octubre de 2007, chicas de años Andalucía Calendario vacunal Niñas que cumplan 14 años en 2008 (Diciembre de 2008) 31

32 VPH y Cáncer de cuello El 2º cáncer más mortal en mujeres jóvenes (15– 44 a.) en Europa*1 Es producido por el virus del papiloma humano 70% de las personas sexualmente activas estaran expuestas a lo largo de su vida2 1. Ferlay et al, editors. Globocan 2000: IARC Cancer Base No.5. Versión 1.0 IARC Press, Lyon, France. 2. Koutsky L et al. Am J Med 1997;102:3-8. *Europa = 25 Estados Miembros más Islandia, Noruega y Suiza.

33 Recomendaciones Sociedades Científicas Españolas para vacuna frente VPH.La vacuna está recomendada a niñas y adolescentes de 9 a 15 años y mujeres de 16 a 26 años. Idealmente, para conseguir el máximo potencial preventivo, la vacuna debería ser administrada antes del inicio de las primeras relaciones sexuales. Adicionalmente se recomienda revisar la historia de cribado de la mujer en el momento de la vacunación. No se recomienda realizar cribado sistemático de VPH previo a la vacunación (citología, DNA VPH o anticuerpos VPH). 33

34 Resumen Los adultos deben revisar y actualizar su calendario vacunal especialmente si se programa un embarazo En la mujer ya embarazada hay que investigar la situación vacunal y actualizarla si precisa La inmunización de la gestante supone un doble beneficio al proteger también al recién nacido La nueva vacuna VPH es segura y eficaz por lo que debemos promover su implantación Evitemos perdidas de oportunidades de vacunación en las revisiones Obstétricas y Ginecológicas

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36 Vacunación de hombres El posible beneficio de la vacunación de los varones para conseguir la inmunización del grupo (herd immunity) no está demostrado y parece no ser coste-efectiva. Modelos teóricos de cálculo de rendimientos concluyen que si se vacunase al 80% de los hombres únicamente se elevaría un 10% la eficacia de cobertura de la población frente a la vacunación del 80% de las mujeres. (R. Barnabas: datos de la población de Finlandia.)