1 Valoración en Salud mental Protocolo de valoración psiquiátrica y de salud mental Según el enfoque de M. Gordon, sobre : Patrones funcionales de salud

2 I.VALORACION GENERAL Nombre....................................H.C.L.............Fecha................... Frecuencia cardíaca................T.A.............................................. Frecuencia respiratoria............Temperatura.............................. Piel y mucosas: Color y aspecto.......................Drenajes/lesiones...................... Sentidos corporales: Vista..........................Oído....................Tacto............................ Olfato........................Gusto....................................................... Función motora: Buena..................Limitaciones(especificar)............................. Otras alteraciones o datos de interés...................................................................................................................................

3 II.1. Patrón percepción- Control de la salud Describe la percepción que tiene el usuario de su estado de salud y las influencias sobre este de los conocimientos y prácticas realizadas al respecto.

4 II ASPECTO POR PATRONES FUNCIONALES DE SALUD II.1. Patrón percepción-control de la salud -Aspecto general ( vestido/arreglo personal ): Adecuado....................................Descuidado........................................ Extravagante...............................Meticuloso.......................................... -Actitud frente a su enfermedad: Aceptación..........................Rechazo................Indiferencia................... Sobrevaloración..................Revindicativa..............Otras....................... -Otras alteraciones o datos de interés:.............................................................................................................................................................

5 II.2. Patrón nutricional metabólico Describe los hábitos( cantidad/ tipos) de comida y el consumo de líquidos, relativos a sus necesidades metabólicas, así como preferencias alimenticias y uso de nutrientes o vitaminas suplementarias. Desde un punto de vista psicopatológico pueden contribuir a la Disfunción de este patrón: * Anorexia. * Bulimia. * Depresión. * Alteraciones cognitivas.

6 II.2. Patrón nutricional-metabólico Peso.............................Talla........................Constitución........................... Apetito:Normal...........Aumentado.......................Disminuido.................... Apetencias................................................................................................. Desapetencias........................................................................................... Restricciones ( tipo/motivo )....................................................................... Relación consumo (c) gasto (g)de energía: Superior al requerido...........................Inferior al requerido....................... Hábitos y opiniones destacables respecto a la comida.............................. Historia familiar y cultural respecto a ello................................................... Historia y exigencias laborales................................................................... Alteraciones cualitativas de la ingesta ( especificar )............................ Otras alteraciones o datos de interés......................................................................................................................................................................

7 II.3 Patrón de eliminación Describe el patrón de la función excretora (intestinal, vesical, Cutánea) también la percepción del individuo respecto a la Regularidad de la función, uso de laxantes o cambio de hábitos. Muchos psicofármacos alteran este patrón.

8 II.3 Patrón de Eliminación Eliminación intestinal: Frecuencia.......................Características......................Malestar............. Control.............................Motivos posibles.............................................. Eliminación Vesical: Frecuencia.......................Características......................Malestar............. Control.............................Motivos posibles.............................................. Eliminación cutánea: Sudoración Cutánea..........Sudoración profusa...................................... Otras alteraciones o datos de interés...............................................................................................................................................................

9 II. Patrón de actividad-ejercicio II. Patrón de actividad-ejercicio Describe el patrón de ejercicio, actividad. Estás habilidades pueden Estar influidas por el desarrollo de coordinación, fuerza y destreza. Desde una perspectiva psicopatológica puede contribuir a alterar Este patrón : * Las crisis de ansiedad (pánico) * Depresión. * Manía. * Trastornos psicomotores (demencia, esquiz)

10 II.4. Patrón de actividad-ejercicio Expresión facial ( especificar ).................................................................. Características del habla: Velocidad................................Tono de voz................................................ Comportamiento Motriz: Inhibición.............................Agitación.......................Temblores................. Esterotipias.........................Incoordinación...............Rigidez..................... Regularidad del comportamiento anterior: Frecuencia.............................Intensidad.................................................... Condiciones que lo aumentan o reducen.................................................. Características del comportamiento motor: Controlable.........................Limitante......................Incapacitante............. Seguimiento respecto a ello: Indiferente........................Alegre.............................Preocupado..............

11 II.5 Patrón sueño-descanso II.5 Patrón sueño-descanso Describe los hábitos de sueño, descanso y relajación. Incluye La percepción sobre la cantidad y calidad de sueño y descanso Además de la edad, la preocupación por la hospitalización y el Temor a ambientes desconocidos, entre los factores psicopat. Que pueden alterar este patrón están: * Ansiedad. * Estrés. * Alteraciones cognitivas. * Depresión/ manía.

12 II.5. Patrón de sueño-descanso Horas de sueño nocturno.................Otros descansos....................... Problemas de sueño: Al inicio............................................Interrumpido.................................... Despertar temprano........................Pesadillas ( tipo )............................. Somnolencia excesiva....................Otros ( especificar )........................... Historia anterior de insomnio.................................................................... Ayudas para favorecer el sueño ( especificar)......................................... Otras alteraciones o datos de interés...................................................................................................................................................................

13 II.6 Patrón cognitivo-perceptivo 1 Nivel de conciencia y actitud respecto al entorno: Somnoliento.........................Confuso........................Apático.................... Sólo sigue instrucciones...................No responde a EE........................... Hipervigilante..............................Distraido...............Fluctuante................ Orientación espacio/tiempo-personas: Reconoce: lugar donde se encuentra...................................................... Domicilio....................Ciudad.............País............................. Reconoce: Día y mes..............año.......................Estación...................... Reconoce: personas significativas.......................................................... Grado de relación.................................................................. Función Personal.................................................................. Reconoce: Quién es........................Nombre completo................Edad... Fecha de Nacimiento..........................................................

14 II.6 Patrón cognitivo-perceptivo 2 Alteraciones perceptivas: Auditivas ( tipo )....................................Visuales ( tipo )............................. Táctiles ( tipo )......................................Olfativas ( tipo )............................. Otras:......................................................................................................... Localización de la Percepción: Interna ( tipo )..............................Externa................................................... Cualidades de la memoria: Inmediata /Reciente................................................................................... Remota...................................................................................................... Características de la alteración.................................................................

15 II.6 Patrón cognitivo-perceptivo 3 Inteligencia general: Adaptado al entorno................................................................................. Retrasos específicos del desarrollo......................................................... Retrasos generalizados............................................................................ Tipo de ayuda requerida.......................................................................... Organización pensamiento-lenguaje: Contenido: Coherente y organizado...........................Distorsionado......................... Descripción breve de la alteración ( temas )........................................... Comportamiento adoptado frente al tema ( ritualista, defensivo, destructivo violento, etc. )............................................................................................

16 II.6 Patrón cognitivo-perceptivo 4 Curso: Inhibición............................................Aceleración................................. Perseverancia....................................Disgregación............................... Incoherencia......................................Otros ( especificar )..................... Expresión del lenguaje: Velocidad (rápido, lento, paroxístico).................................................... Cantidad / abundante, escaso )............................................................. Volumen ( alto/bajo )............................................................................. Tono y modulación ( alterado, tranquilo, hostil )................................... Otras alteraciones o datos de interés...........................................................................................................................................................

17 II.7 Patrón autopercepción-autoconcepto Describe la percepción que tiene el pcte. De si mismo según 4 variables: -Imagen corporal. -Autoestima. -Competencia ( cumplimiento del cometido) -Identidad Personal. Este patrón puede verse alterado por: -Situaciones de estrés incontrolable. -Amenazas reales o percibidas. -Pérdida de parte del cuerpo o función. -Depresión.-Mania.

18 II.7 Patrón autopercepción-autoconcepto Reactividad emocional: Adecuada al contexto.......................................... Pobreza de sentimientos................................................. Tonalidad afectiva: Agradable................................Desagradable................................... Posibles síntomas afectivos de Interés (especificar)............. Percepción de la imagen corporal: Ajustada a la realidad.................... Confusa........................... Equivocada.............................. Actitud frente a su cuerpo: Aceptación............ Rechazo................ Ira.......................................otros.................. 1

19 II.7 Patrón autopercepción-autoconcepto Autodescripción de sí mismo: Sobrevaloración de capacidades y logros.......................................... Exageración de errores y desgracias................................................. Infravaloración de éxitos.................................................................... Otros ( especificar )........................................................................... Autoevaluación general y competencia personal: Positiva................................Negativa............................................... Sentimientos respecto a ello y frecuencia: Inferioridad...........Superioridad................Culpabilidad.................... Inutilidad..............Impotencia...................Tristeza........................... Ansiedad.............Miedo...........................Rabia.............................. Otros............................................................................................... Comportamientos realizados para compensarlos........................... 2

20 II.7 Patrón autopercepción-autoconcepto 3 Percepción de exigencias o presiones: Origen ( personas )................................Tipo ( ámbito).............................. Interés/Desinterés por actividades recreativas.................................... Cambio notable de habilidades o funciones físicas/corporales................................................................................................................................ Ideas de suicidio..................................................................................... Otras alteraciones o datos de interés......................................................................................................................................................................

21 II.8. Patrón de rol-relaciones Describe la percepción de los principales roles y responsabilidades personales En situaciones normales de la vida. Desde un punto vista psicopatológico pueden actuar como factores Contribuyentes en la disfunción de este patrón: - La enfermedad física o mental. - El estress. - El miedo, la ira, la agresividad.

22 II.8. Patrón de rol-relaciones Estructura y roles familiares: Vive solo....................................Vive acompañado..................................... Lugar que ocupa en la familia y rol desempeñado...................................... Forma de adoptar las decisiones de su familia........................................... Reacción de la familia a la enfermedad/hospitalización: Preocupación.....................Desinterés.......................Tranquilidad............. Culpa.................................Apoyo...............................Ansiedad................. Otros.......................................................................................................... Personas más significativas................................................................... Principal confidente.................................................................................... Personas con las que se relaciona a diario........................................... Su relación es: Satisfactoria.....................Insatisfactoria.....................Indiferente............... 1

23 II.8. Patrón de rol-relaciones 2 Tiempo que pasa sólo y por qué.............................................................. Tiempo que pasa con amigos o compañeros......................................... la percepción de la relación escolar/ laboral es: Satisfactoria........................Insatisfactoria.......................Indiferente........... Otras alteraciones o datos de interés.........................................................................................................................................................................

24 II.9. Patrón de sexualidad-reproducción Incluye la percepción de satisfacción o disfunción que tiene el individuo En su patrón sexual o de reproducción. Está estrechamente relacionado con el patrón Rol-relaciones. Factores que pueden alterar este patrón: Factores que pueden alterar este patrón: -Déficit de conocimientos. -Tratamiento o intervenciones. - Falta de intimidad. -Ausencia o disfunción de algún miembro. Generales Psicopatológicos -Problemas de identidad. -Sentimientos o abusos desonestos. -Violaciones.-Agresiones.

25 II.9. Patrón de sexualidad-reproducción En una escala de 0 a 10 su actividad sexual es: Insatisfactoria............................Satisfactoria............................................ cambios ( reales/percibidos ) en las relaciones sexuales................. Motivos o causas.................................................................................... Sentimientos frente a ellos: Ansiedad..................................Miedo.........................Culpabilidad........... Conductas parafílicas ( tipos )............................................................... Otras alteraciones o datos de interés.....................................................................................................................................................................

26 II.10 Patrón de adaptación-tolerancia al estrés Incluye: - La capacidad de resistencia a los cambios. - Formas de controlar el estrés. - Soporte familiar o de otros sistemas. - Percepción de las habilidades que tiene el individuo para controlar situaciones estresantes. para controlar situaciones estresantes. Factores que provocan disfunción: - Todos los susceptibles de desencadenar un estado de ansiedad puntual o permanente ya sea por motivos personales ansiedad puntual o permanente ya sea por motivos personales o por estilos de pensamiento o por motivos culturales-laborales o por estilos de pensamiento o por motivos culturales-laborales etc. etc.

27 II.10 Patrón de adaptación-tolerancia al estrés Estado de tensión/ansiedad: Generalizado.................................Temporal........................................... Posibles desencadenantes: Ideas pensamientos ( especificar).......................................................... Traumatismos previos (especificar )..................................................... Miedos/fobias ( especificar)................................................................... Problemas laborales.............................................................................. Otros acontecimientos ( especificar ).................................................... Sentimientos aparecidos: Rabia................................Tristeza.......................frustración.................. Impotencia.......................Desesperanza...............Depresión................. Otros ( especificar)................................................................................ 1

28 II.10 Patrón de adaptación-tolerancia al estrés 2 Grado de incapacitación personal atribuida.......................................... Percepción de soporte: Familiar.....................Amigos.....................Otros ( especificar)................... Estrategias de adaptación/control: Somatizaciones.....................Inhibición.....................Hiperactiviad............ Drogas/alcohol/tabaco ( especificar )........................................................ Ingesta de alimentos................................................................................. Análisis del problema........................Compartirlo/comentarlo................... Otras (especificar ).................................................................................... Otras alteraciones o datos de interés:..................................................................................................................................................................

29 II.11. Patrón de valores y creencias Incluye la percepción de lo que una persona considera importante En la vida y cualquier conflicto en los valores /creencias o Expectativas relacionadas con la salud

30 II.11. Patrón de valores y creencias Valoración de creencias que desee sean considerados............................................................................................................................ Deseos de realizar prácticas religiosas...................................................................................................................................................... Otros datos de interés................................................................................................................................................................................