1 Varón de 59 años que consulta por disnea y fiebre XIII REUNIÓN DE OTOÑO DE MEDICINA INTERNA 17-18 Noviembre de 2006 Torre del Mar (Málaga) Mérida Rodrigo L, Del Arco Jiménez A, De la Torre lima J, Noureddine López M, Quirós López R, Moreno Martínez F, García Alegría J Unidad de Medicina Interna. Hospital Costa del Sol. Marbella (Málaga)
2 ANTECEDENTES PERSONALES VIH C3 con último recuento de 60 CD4/mm 3 VIH C3 con último recuento de 60 CD4/mm 3 Tratamiento con Zidovudina, Ritonavir, Lopinavir y Lamivudina Tratamiento con Zidovudina, Ritonavir, Lopinavir y Lamivudina Hace profilaxis para PCP con TMP/SMX Hace profilaxis para PCP con TMP/SMX Hace 1 mes S. anémico por toxicidad AZT con suspensión de TARGA Infección respiratoria por Pneumocystis jirovecii DIAGNOSTICADO Y TRATADO DE LUES EPOC TIPO ENFISEMA GRADO II-III DE LA GOLD IQ: DESPRENDIMIENTO DE RETINA, POLIPECTOMÍA ANAL, FISURA ANAL
3 ENFERMEDAD ACTUAL Febrícula y disnea de mínimos esfuerzos de 48 horas de evolución Febrícula y disnea de mínimos esfuerzos de 48 horas de evolución No tos ni expectoración No tos ni expectoración Dolor mecánico lumbar Dolor mecánico lumbar
4 EXPLORACIÓN FÍSICA Taquicardia a 110 spm y taquipnea a 24 rpm Taquicardia a 110 spm y taquipnea a 24 rpm Auscultación: leves roncus y crepitantes Auscultación: leves roncus y crepitantes Abdomen: doloroso a palpación sin signos de irritación peritoneal Abdomen: doloroso a palpación sin signos de irritación peritoneal Lesiones de Sarcoma de Kaposi en abdomen y miembros inferiores. Lesiones de Sarcoma de Kaposi en abdomen y miembros inferiores. DATOS DE LABORATORIO ANALÍTICA: LDH 1053 HEMOGRAMA Hb 14 g/dl 6590 leucocitos 210000 plaquetas/mmc GSA: Ph 7.4, PCO2 28.5, PO2 52.5, Sat O2 89%
5 RX Tórax: infiltrado en LSD RX Tórax: infiltrado en LSD Rx Columna Lumbar: osteopenia con pérdida de altura de los cuerpos vertebrales. Rx Columna Lumbar: osteopenia con pérdida de altura de los cuerpos vertebrales.
6 EVOLUCIÓN Esputos seriados: S. haemolyticus Esputos seriados: S. haemolyticus Baciloscopia seriada: negativas Baciloscopia seriada: negativas Determinación para Pneumocystis jirovecii: negativo Determinación para Pneumocystis jirovecii: negativo Hemocultivos negativos Hemocultivos negativos Ecocardiograma y ecografía abdominal: sin alteraciones Ecocardiograma y ecografía abdominal: sin alteraciones Hb g/dl VCM fl Htco pg Fecha 1ª1495359/11 2ª12.295.136.511/11 3ª8.293.230.917/11 4ª6.295.318.421/11 Coombs directo e indirecto: negativos Haptoglobina: normal Frotis: 7% reticulocitos
7 Hemorragia digestiva en paciente VIH
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10 ¿Te arriesgas?
11 SARCOMA DE KAPOSI VISCERAL SARCOMA DE KAPOSI VISCERAL
12 Úlcera gastroduodenal: 25.6% Úlcera gastroduodenal: 25.6% Úlcera esofágica: 21.5% Úlcera esofágica: 21.5% Sarcoma de Kaposi: 19.2% Sarcoma de Kaposi: 19.2% The american journal of gastroenterology; 1999, 94:358-63
13 FACTORES DE RIESGO Edad > 35 años Edad > 35 años Varón Varón Hospitalizados Hospitalizados Uso de AAS o AINEs Uso de AAS o AINEs Anticoagulantes Anticoagulantes Fumador Fumador Bebedor Bebedor Sangrado gastrointestinal previo Sangrado gastrointestinal previo Hb 8< g/dl Hb 8< g/dl Plaquetas
14 ETIOLOGÍA CD4 < 200 CD4 > 200 Ulcus péptico 11.7 % 46.6% Úlcera esofágica 25.7%15.3% Sarcoma de Kaposi 30.2%2.5% Gastritis erosiva grave 13.4%18.6% Linfoma10.1%3.4% Varices esofágicas 4.5%7.6% Mallory-Weiss2.8%2.5% Idiopática1.7%3.4%
15 SARCOMA DE KAPOSI Descrito por Kaposi en 1892 Descrito por Kaposi en 1892 Neoplasia multicéntrica formada por nódulos vasculares que aparecen en piel, mucosas y vísceras. Neoplasia multicéntrica formada por nódulos vasculares que aparecen en piel, mucosas y vísceras. Se incluye en los diagnósticos de SIDA Se incluye en los diagnósticos de SIDA En 1997 no llegaba al 1% de los diagnósticos En 1997 no llegaba al 1% de los diagnósticos HHV-8 está implicado como cofactor vírico HHV-8 está implicado como cofactor vírico
16 ESTADIAJE Parámetro Estadio 0 Estadio 1 Tumor Confinado a piel, ganglio o mucosa bucal mínima Edema o ulceración asociado a tumor Lesiones bucales extensas Lesiones G-i Lesiones viscerales extraganglionares Sistema inmune CD4 > 200 cel/mmc CD4 < 200 cel/mmc Enfermedad Sistémica No síntomas B Indice Karnofsky > 70 Ningún antecedente de infección oportunista, enfermedad neurológica, linfoma o candidiasis bucal Síntomas B Indice Karnofsky < 70 Antecedente de infección oportunista, enfermedad neurológica, linfoma o candidiasis bucal
17 TRATAMIENTO GENERAL TARGA TARGA Número único o limitado de lesiones Número único o limitado de lesiones Radiación Radiación Vinblastina intralesional Vinblastina intralesional Crioterapia Crioterapia Enfermedad extensa Enfermedad extensa Tratamiento inicial Tratamiento inicial Interferon alfa si CD4 > 150 cels/mmc Interferon alfa si CD4 > 150 cels/mmc Daunorrubicina Liposómica Daunorrubicina Liposómica Tratamiento posterior Tratamiento posterior Doxurrubicina liposómica Doxurrubicina liposómica Quimioterapia combinada ABV Quimioterapia combinada ABV Radioterapia Radioterapia
18 TRATAMIENTO Sarcoma de Kaposi TARGA 3 meses salvo progresión rápida Cutáneo/ganglionar. G-i asintomatico Respuesta TARGA Antraciclinas liposómicas +TARGA Cutáneo agresivo (lesiones ulceradas/sangrantes) o G-i sintomático, pulmonar Antraciclinas liposómicas+TARGA (duración del tratamiento según respuesta virológica y tumoral)
19 TRATAMIENTO ENDOSCOPICO Y NUEVOS TRATAMIENTOS Tratamiento Endoscópico: Tratamiento Endoscópico: Disminuye sangrado y necesidad de transfusión Disminuye sangrado y necesidad de transfusión Tratamiento esclerosante local: aumenta resangrado Tratamiento esclerosante local: aumenta resangrado Cirugía Cirugía Nuevos Tratamientos: Nuevos Tratamientos: Placlitaxel Placlitaxel Vinorelbina Vinorelbina Talidomida Talidomida Gonadotropina Coriónica Gonadotropina Coriónica Inhibidores de la angiogénesis derivado del ácido retinoico Inhibidores de la angiogénesis derivado del ácido retinoico Gancoclovir y Foscarnet: Previene aparición de Sarcoma de Kaposi? Gancoclovir y Foscarnet: Previene aparición de Sarcoma de Kaposi?
20 Para cualquier pregunta o sugerencia diríjanse a la siguiente dirección de correo electrónico: [email protected]@wanadoo.es