1 Vía aérea difícil en paciente obstétricaJohan Sebastian Rivera Anestesia CES

2 HISTORIA CLINICA Paciente de 44 años..Embarazo de 34 S, No controles prenatales consulta por sangrado, se diagnostica placenta previa ANTECEDENTES FAMILIARES : Negativos

3 HISTORIA CLINICA Al ingreso : ANTECEDENTES PERSONALESPolio en la infancia, con secuelas neurológicas : paresia MI izquierdo Al ingreso : TA : 100/55 mmHg FC : 90x’ t: 36,5°C Deformidad marcada de columna toracolumbar con cifoescoliosis de convexidad derecha Atrofia MI izquierdo con fuerza 3/5 en muslo y pierna respectivos Abd : AU : 29cm, situación longitudinal, cefálico, FCF = 140 x’

4 VALORACION DE VIA AEREAApertura oral menor 4 cm Mallampati : III DTM = 8 cm Circunferencia cuello : menor 35 cm Flexo extensión cervical : conservada Macroglosia

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10 Manejo Se decide anestesia general. Inducción de secuencia rápida.Primera laringoscopia difícil. No es posible intubar con segundo intento. SatO2: 75 Imposibilidad para ventilar. Se coloca MLP. Con la que es posible ventilar. Se aplica nueva dosis de succinilcolina, por anestesiologo con mas “experiencia”, q retira ML e intenta intubar, con “éxito”, posteriormente la paciente se desatura, se diagnostica int esofagica. Paro, se suspenden maniobras a los 25 min.

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12 Introducción Mortalidad por anestesia ocupa el 7 lugar.Incidencia de intubación fallida: 1/300 Falla en intubación fatal: 13 veces mayor Puede aumentar en los próximos años Maternas cada vez más enfermas. Obesidad la “pandemia” del siglo XXI

13 Riesgo 16,5 A gral Riesgo 1,7 A gral Sobrevaloración Introducción Riesgo 16,5 A gral Riesgo 1,7 A gral Sobrevaloración

14 Epidemiología Aquí estan los resportes del trinenio en el cual el ultimo reporte dice que se atribuyeron 7 muertes como causa directa la anestesia, recordar que 18 muertes la anestesia contribuyo Una de las muejres murio porque el anestesiologo intento muchas veces intubarla, logro ventilarla sin embargo siguio intentando y no se dio cuenta que fue esofagica. ESTA MUJER MURIO NO POR FALLA EN INTUBACION SINO POR FALLAR EN PARAR LOS INTENTOS DE INTUBACION. Otra murio por falla en volver a colocar tubo traqueostomia Otra murio broncoaspirada Otra por toxicidad opioides PARA CONCLUIR EN ESTE TRIENIO HUBO DOS MUERTES POR NO MANTENIMIENTO DE LA VA

15 Definiciones ID Vent Difícil VAD

16 Definiciones VENTILACION DIFICIL LARINGOSCOPIA DIFICILINTUBACION DIFICIL LARINGOSCOPIA DIFICIL: INHABILIDAD PARA VER LAS CUERDAS INTUBACION: INHABILIDAD PARA INTUBAR DESPUES DE 3 INTENTOS O DE 10 MINUTOS, ESTA DEFINICION ES CAMBIADA POR BENUMOF QUIEN DICE QUE ES RAZONABLE QUE UN ANESTESIOLOGO CON EXPERIENCIA SERIA CAPAZ DE RECONOCER UNA INTUBACION DIFICIL CON EL PRIMER INTENTO. VENTILACION, INHABILIAD PARA MANTENER SATO2 MAS DE 90 % CON O XIGENO AL 100% CON MASCARA POR ANESTESIOLOGO LA VENTILACION PUEDE SER POR ALTA RESISTENCIA O GRANDES FUGAS. PUEDE SER CON MASCARA FACIAL O MASCARA LARINGEA DESPUES DE 3 INTENTOS DE MASCARA LARINGEA Y/O 2 PERSONAS CON OPTIMIZACON DE TODO .

17 CAMBIOS FISIOLÓGICOS

18 Cambios fisiológicos Aumento de estrógenos y gasto cardiacoIngurgitación de capilares Edema en mucosas Friabilidad de los tejidos Aumento del tamaño de la lengua. Edema de VA, mucosa mas friable por lo que sangra mas

19 Cambios fisiológicos Mayor edema Preeclampsia Infección VA T. De PartoIatrogenia

20 Cambios fisiológicos Oxígeno Requerimientos ReservasElevacion del diafragma, disminuye CRF, aun mayor en ptes obesas. La posicion supino, y tren. el estrés, dolor, trabajo de parto, aumentan los requerimientos. Ademas el utero comprime la cava- genera una disminucion del retorno con mayor predisposicion a desaturac La desaturacion es aun mas rapida en enfermas y obesas DESATURACIÓN RÁPIDA CON LA HIPOVENTILACIÓN Y APNEA

21 embarazada no embarazadaAquí vemos como el utero gravido asciende el diafragma disminuyendo asi la CRF. embarazada no embarazada

22 Cambios fisiológicos Aumento del tejido mamario.Cambios gastroesofágicos. Al aumentar el tejido mamario hace dificil la laringoscopia por lo que se necesita un mango corto Se disminuye tono Esfinter esofagico inferior, aumenta riesgo de aspiración.

23 Factores no fisiológicos relacionados con el manejo de la VAIntubación caso emergencia No entrenamiento VA difícil Generalmente las maternas que requieren intubacion es por caso de emergencia lo que conlleva a prisa y ansiedad, se debe hacer SIR y presion cricoidea y si lo hace personal poco entrenado puede llevar a obstruccion de la VA. Poco entrenamiento por lo que hay poca familiaridad con la VA.

24 LA EMBARAZADA ES MAS DIFÍCIL DE INTUBAR?

25 Estudio retrospectivo 3430 ISR No hubo falla en la intubación 23 intubaciones difíciles 9 intubaciones anticipadas 3 intubación fibro despiertas Incidencia intubación dificil: 1:280 Estudio retrospectivo se realizo en anestesia general obstetrica en un periodo de 8 años para determinar la incidencia de dificultad y falla en la intubación. Se cogieron un total de 3430 ISR. Ninguna de las ptes tuvo falla en la intubacion o intubación esofagica.. Se presentaron 23 intubaciones dificiles. Esta fue anticipada en 9 casos (6 fueron obesas morbidas, las otras 3 preclampticas), requirieron intubacion despiertas 3 casos. Las ptes con intubación dificil requirieron bougie o cambio a laringoscopio (mc Coy). Ninguna tuvo dificultad en la ventilación y ninguna requirió rescate con ML. ENCONTRARON 0:3430 INTUBACIONES FALLIDAS– INCIDENCIA DE INTUBACION DIFICIL 1.280

26 Se recogieron 377.159 ptes entre 1993-2003. Se presentaron 20 intubaciones fallidas INCIDENCIA: 1: 238. No hubo diferencia es la incidencia de falla en la intubación en los 11 años del estudio. Uso de PROTOCOLOS. Sin embargo hay estudios que dicen que el fallo en la intubación puede ser 8 veces más alto que en la población no obstetrica. Las ptes se recogieron en la region del sur oeste de thames en el Reino Unido. OTRA CONCLUSION IMPORTANTE QUE SE SACO FUE USO DE PROTOCOLOS incluso esto lo recomiendo el CEMACH.

27 EVALUACIÓN DE LA VÍA AÉREA

28 Evaluación de la VA Predictores de ventilacion dificil

29 Evaluación de la VA Distancia tiromentoniana Tamaño incisivosConfiguración de paladar y maxilar inferior Largo del cuello Ancho de cuello Rango de movilidad cervical Tamaño incisivos Distancia interincisivos Prognar la mandíbula Malformaciones craneofaciales Mallampati

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31 Prevención PLANEACIÓN Predecir pte riesgo Manejo obstétrico activoPrevenir la broncoaspiración La planeación es la piedra angular, aunque no todas las VA dificil son predecibles, hay que tener siempre estrategias y planes para tener mejores descelaces y planear asi si llega una VA dificil no anticipada Lo siguiente es predecir que pacientes estan en riesgo, es decir evaluar todas las materna que llegan para trabajo de parto y ver si alguna termina en Cx cuales podrían tener dificultad en la ventilación o intubación. Manejo obstetrico activo evita cesareas de emergencia y asi se evita el abordaje de la VA en forma emergente. Prevenir la broncoaspiración: ranitidina y metoclopramida.

32 Factores que inciden en manejo adecuadoCompetencias del equipo de salud Equipamiento y Monitorización Evitar la anestesia general innecesaria Profi laxis de aspiración de contenido gástrico. COMPETENCIAS DEL EQUIPO DE SALUD. La falta de competencias en el manejo de la vía aérea es un común denominador en las complicaciones.Es necesario que la anestesia esté a cargo de un anestesiólogo certificado, La capacitación debe ser extensiva al personal de apoyo, con el fin de prepararlos para actuar adecuadamente ante una emergencia obstétrica que requiera anestesia general. EQUIPAMIENTO Y MONITORIZACION Los pabellones de maternidad suelen ser los menos equipados. Normalmente tienen máquinas de anestesia antiguas y carencia de equipamiento para manejo de vía aérea. Se debe contar con un carro de intubación difícil y todos los dispositivos (ML, proseal, fastrack, laringoscopio de mango corto, Mc Coy, varias valvas, bougies, estiletes) y cada uno de ellos debe estar equipado con capnógrafo y oxímetro de pulso. EVITAR LA ANESTESIA GENERAL INNECESARIA: Actualmente la principal indicación de anestesia general es el fracaso de la anestesia regional o una emergencia extrema materna y/o fetal. Se debe tener especial cuidado que el catéter peridural funcione adecuadamente. El fracaso de la anestesia regional es más frecuente en pacientes con: escoliosis, obesidad, parestesias en la inserción del catéter, canulación vascular, analgesia insatisfactoria en la primera etapa deltrabajo de parto. Por eso revisar el cateter y mirar si esta normofuncionante. PROFILAXIA ASPIRACIÓN: Se recomienda dar profi laxis antiácida a aquellas pacientes con mayor probabilidad de presentar un sufrimiento fetal agudo como retardo del crecimiento intrauterino (RCIU), síndrome hipertensivo del embarazo (SHE), oligohidroamnios, y dar solo líquidos claros a pacientes que se encuentren en trabajo de parto.

33 Profilaxis y optimizaciónTRES ESCENARIOS Manejo de anestesia regional inadecuada Inducción de emergencia para anestesia general Manejo de casos inesperados de vía aérea difícil

34 Optimización DISPOSITIVOS DE VIA AEREA Valvas de laringoscopioMascara laríngea Combitubo Ventilación jet transtraqueal

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36 Optimización POSICIONAMIENTO Antes de la inducción Posición de olfateoElevación cefálica hasta 10 cm Lateralización a izquierda “Rampa” para paciente obesa”

37 Optimización Intubación de secuencia rápidaDESNITROGENACION Y PREOXIGENACION PREVENCION DE ASPIRACION Intubación de secuencia rápida Evitar la ventilación con P+ antes de IOT Maniobra Sellick Medidas farmacológicas

38 VAD ANTICIPADA VAD NO ANTICIPADA

39 VAD ANTICIPADA TODAS LAS VAD DEBERIAN IDEALMENTE SIEMPRE IR PLENADAS

40 VAD Anticipada Intubación Despierta Anestesia regional Plan adecuado

41 Intubación Despierta Informa a la pte. Monitoreo OxigenaciónAntisialogogos Anestesia local Bloqueo nervios Profilaxis broncoaspiración

42 VAD NO ANTICIPADA

43 La estrategia más efectiva del manejo de la VA difícil es EVITARLA.Antes de intubación…. Sin embargo si se va a intubar a una materna se debe tener un plan para manejarla como si se fuera a encontrar con una VA dificil no anticipada.

44 INTUBACIÓN EXITOSA Preparación Profilaxis broncoasp.Administrar preOxig. Optimizar posición Generalemente la posición es RAMPED y deviación del UTERO HACIA LA IZQUIERDA Hacer preoxigenación adecuada: MINUTOS A 4L/MIN con O2 al 100% O 8 capacidades vitales, esto es vital para obtener un tiempo de apnea mayor. PREPARACIÓN: tener todo el equipo listo, el carro de VA aerea, los medicamentos y todo el personal atento y entrenado.

45 Posición y equipo Carro Vía AéreaAdecuada posición para mejor visualización. Lo ideal es alinear el meato auditivo externo con el xifoides Tener todo el equipo disponible Carro Vía Aérea

46 Inducción anestésica Se selecciona: DisponibilidadCondición clínica del paciente. Intento de oxigenación: Tracción mandibular Cánula nasal u oral Presión cricoidea Buen sello máscara facial. El intento de oxigenación debe tener mínima insuflación gástrica. Cualquier intento de ventilación debe ser optimizado.

47 Relajante NM Rocuronio Succinilcolina

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49 GOLD ESTÁNDAR: Tubo debe llevar guía.Intubación GOLD ESTÁNDAR: Tubo debe llevar guía. TOT: Menor calibre.

50 OPTIMIZE SU PRIMER INTENTO, ESTE DEBE SER EL MEJOR!!!!!Intubación OPTIMIZE SU PRIMER INTENTO, ESTE DEBE SER EL MEJOR!!!!!

51 Presión cricoidea Es controversial.Sin embargo la presión cricoidea se recomienda y debe ser reducida o ajustada si es necesario para facilitar la intubación o la ventilación.

52 Se Usa? No se usa?

53 Presión cricoidea Se introdujo por Sellick en 1961.Se usa para pacientes con riesgo de aspiración: Cx emergencia; pte obstétrica. Desde hace 2 décadas se viene cuestionando su eficacia. ?? Cuestinando su eficacia: Se cree que puede inducir relájación del esfinter esofagico inferior Hay reportes de broncoaspiracion incluso con sellick. El esofago no es totalmente porsterior al cricoides por lo que asi se haga la maniobra no siempre se ocluye el esofago. Se puede asociar con nauseas y vomito y puede llevar a ruptura esofagica Sin embargo hay estudio en adultos que muestran su eficacia en disminuir el diametro esofagico. En la practica hay que balancear entre los debeficios y los riesgos CORRECTA APLICACIÓN!

54 24 voluntarios sanos. RNM con Sellick y sin Sellick Se evaluó la hipofaringe post- cricoides. La hipofaringe más no el esofago es la que esta debajo del cricoides. Se observo que con la PC se disminuyo el diametro dela hipofaringe 35%. La RNM demostró que con la maniobra de Sellick si se ocluye el tracto alimenticio. 24 ptes con y sin se.

55 Y en la materna….. ESTE ESTUDIO CONCLUYÓ NO HAY EVIDENCIA DE EFECTO PROTECTOR DE LA PRESIÓN CRICOIDEA PARA LA BRONCOASPIRACIÓN El titulo dice: embarazada llevadas a cesarea bajo anestesia general ISR y presión cricoides: Si eso es como “vaca sagrada” se sigue haciendo como un todo. Y el articulo dice que la maternas tienen mas riesgo de broncoaspiración y que se han visto estudios que con dispositivos supragloticos se broncoaspiran. Ademas dice que: Hay evidencia que dice que la presión como dije disminuye el tono esfinter esofagico inferior. Ademas un sellick mal hecho hace un 45% mas dificil la ventilacion e intubación. No hay evidencia clinica que soporte que con la presión cricoidea se disminuya el riesgo de broncoaspiracion y sacan el segundo articulo: Se hizo un estudio observacional prospectico entre 1998 y 2000 en 27 hospitales de Malawi se hizo IRS con sellick y se observo que: fueron 5000 anestesias al 61% se aplico sellick, hubo 77 muertes, 11 regurgitaciones y 10 muertes de las cuales contribuyo la regurgitación. De estas 9 tenían presion cricoidea.

56 Algoritmos

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62 Despues de todo lo anterior puede pasar que la intubemos o no y debemos perdir AYUDA!!!El segundo intento debe hacerse con tecnicas de INTUBACION alternas (fastrack, airtraq, )que son las diapositiva que sigue y luego estan las fotos. Luego la tabla 3 Lo que predomina es la oxigenacion y la ventilación sobre la intubación

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64 Conductor de alambre Fibrobroncoscopia Juego de valvas ML Fastrach® Laringoscopio Mc Coy Airtraq

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67 Mascara Supreme Mascara Laríngea ML Proseal® Combitubo® ML Fastrach®

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69 1067 cesarea electivaa ASA I-II Ayuno > 6 horas Vía aérea efectiva 1060 (99%) 1058 (98%) primer intento 7 (0,7%) requirieron intubación No hubo episodios de hipoxia, laringoespasmo, broncoaspiración. SE CONCLUYE QUE LA ML ES SEGURA Y EFECTIVA EN PTES PARA CESAREA ELECTIVA 1067 cesarea electivaa ASA I-II Ayuno > 6 horas Premedicaron: Ranitidina y metoclopramida Se excluyeron las obesas Las ptes con predictores de VA dificil Se coloco ML y se dejo presion cricoidea hasta el parto. Las otras 9 fue en segundo o tercer intento. La intubacion fue por una obstruccion parcial.

70 3000 casos cesáreas electivas. Hospital Jordan 2004 – 2009 ASA I-ASAII Ayuno 8 horas- premedicación. Después ISR se coloco la ProSeal y se coloco SNG para aspiración Se excluyeron ptes con predictores de VAD dificil, RGE, IMC>30. solo con ranitidina La ISR la hiciefon con propofol 2-3mg/kg y rocuronio 0.9mg/kg Éxito en primer int 100% VA efectiva 99,7%

71 LA PROSEAL ES UTIL PARA PREVENIR ASPIRACIÓN Y PROVEER UNA VÍA AÉREA EFECTIVA, EN PTES SANAS Y CESAREAS ELECTIVAS. El cuadrito dice éxito de colocacion de mascara en el primer intento 2992 Tuvieron que cambiar la ML por una 5 en 8 No se intubo nadie Se regurgito 1

72 Se coloca fácilmente la Proseal Proseal es efectiva para manejo de la VA en caso de no intubación. Ventajas: Mayor sello Aspiración contenido gastrico Puede proteger contra broncoaspiración Pte 26 años, IMC: 36,7 Sindrome HELLP Fallo intubación Se coloca fácilmente la Proseal Se aspiran 300ml de contenido gastrico. Fue llevada a cesarea urgente por Estado fetal no tranquilizador. Tenia mallampati 4 y edema labios y lengua. Luego la pte fue llevada a UCI y se continuo con VM por 8 horas hasta que subieron las plaquetas, estaba hemodinamiacamente estable y se desteto del ventilador. La presion de sello es 10 veces mas que la de una mascara laringea normal: 30cmH20 Puede aislar el contenido gastrico de la VA si se coloca adecuadamente.

73 Esto es para mostrar que hay gran cantidad de reportes de casos de embarazadas manejadas con Proseal con buen descelace.

74 Rev Esp Anestesiol Reanim. 2005 Jan;52(1):56-7.27 años Primigestante Analgesia se coloca epidural Falla inducción en T d Parto y SFA. Cesarea. Falla epidural. Anestesia general . Cormack III. Gran edema laríngeo Intuba con Fastrach. SE CONSIDERA LA FASTRACH COMO UNA BUENA ALTERNATIVA EN CASO DE INTUBACIÓN DIFICIL NO ANTICIPADA Gestante de 27 años de edad, primípara a término, sin antecedentes de interés, para la analgesia previa al parto se le inserta un catéter epidural , tras fallo en la inducción del parto junto SFA se decide cesarea, encontrandose fallo de la epidural Se hace induccion de secuencia rápida con maniobra de Sellick, 150 mg de propofol y 100 mg de succinilcolina. Mediante la laringoscopia directa se observó un gran edema laríngeo que impedía la visualización de la glotis (Cormack- Lehane grado III) y la IOT. Tras ventilar a la paciente con mascarilla facial, se realizó un nuevo intento de IOT modificando la posición de la cabeza y la pala del laringoscopio pero sin éxito. Ante la caída progresiva de la saturación arterial de oxígeno hasta el 85%, que no remontaba mediante la ventilación con mascarilla facial, se decidió un nuevo intento de IOT con Fastrach como dispositivo de ventilación e intubación, que resultó exitoso. La paciente permanecio estable durante la intervención y 40 minutos más tarde fue extubada en quirófano con éxito. El éxito en la primera colocacion de la Fastrach es 85% y el éxito de intubacio entre

75 Extubación Despierta Reversa RNM Exhalado menor 0,2

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