1 Violeta Fariña 14-mar al 2-abrNEUMONÍA Violeta Fariña 14-mar al 2-abr

2 Concepto y clasificaciónEs una infección del parénquima pulmonar Se lo clasifica en típica y atípica. De acuerdo al lugar de infección: a. Adquiridas en la comunidad b. Adquiridas en el hospital c. Asociadas al uso del respirador

3 ALTERACIÓN DE LA MECÁNICA RESPIRATORIAFISIOPATOLOGÍA Aspiración de micro-organismos desde la orofaringe MEDIADORES INFLAMATORIOS (IL1-IL8-TNF) NEUTRÓFILOS Fuga alveolo-capilar Instalación en alveolos Hipoxemia Secreciones Broncoespasmos Activación de macrófagos . ALTERACIÓN DE LA MECÁNICA RESPIRATORIA

4 PATOLOGÍA EDEMA. Bacterias y exudado proteináceoHEPATIZACIÓN ROJA. Eritrocitos y neutrófilos HEPATIZACIÓN GRIS. Eritrocitos lisados, predominio de neutrófilos, fibrina. No bacterias RESOLUCIÓN. Macrófago es la cél dominante.

5

6 NAC Gérmenes causales TÍPICOS: ATÍPICOS: S. Pneumoniae H. InfluenzaeS. Aureus BGN: Klebsiella pneumoniae P. aeruginosa Mycoplasma Virus de influenza Legionella

7 Clínica SÍNTOMAS: fiebre Escalofríos Tos (productiva o no) Esputo mucoso, hemoptoico o purulento Dolor pleurítico (si afecta pleura) Sintomas GI, fatiga, cefalea

8 SIGNOS: Dependen del grado de consolidación. Inspección: Taquipnea – Polipnea- Tiraje- Expansión respiratoria disminuida en la zona afecta Palpación: Dolor a la compresión sobre la zona afecta- Expansión respiratoria disminuida en la zona afecta - Vibraciones vocales aumentadas Percusión: Matidez en la zona afecta- Columna mantiene su sonoridad Auscultación: MV es reemplazado por soplo tubárico

9 Diagnóstico Clínica Laboratorio: HMG. PCR. VSG Rx de tórax APDx. Etiológico: -Tinción de GRAM y cultivo de esputo (>25 neutrófilos y <10 cél. escamosas) -Hemocultivos -Prueba con antígenos (neumococo y Legionella) -PCR -Métodos serológicos (> 4 veces concentración de IgM en fase aguda)

10 Neumonía

11 Neumonía intersticial

12 Neumonía de focos múltiples

13 TAC de tórax

14 Modelo de predicción de FineEn hombres Edad en años En mujeres edad en años - 10 Residentes en clínicas de reposo Neoplasia excepto Ca basocelular Hepatopatía, cirrosis Falla Cardiaca Enfermedad Cerebro-vascular Nefropatía N Engl J Med 1997;336:243-50

15 Examen físico Alteración mental +20 Taquipnea ( + 30/m) +20TA sistólica menor 90 mmHg Temp menor de 35 o mayor de Taquicardia mayor a 125/m

16 Laboratorio PH arterial menor a 7,35 +30 BUN mayor de 30 mg/dl +20Sodio menor de Glucosa mayor de Hto menor de PaO2 menor de Derrame pleural

17 Clases de riesgo de FinePUNTOS MORTALIDAD MANEJO I ,4% Ambulatorio II(menor de 70) ,7% Ambulatorio III (71-90) ,8% Inter. corta IV (91-130) ,5% Sala general V(+130) ,1% UCI

18 Escala de severidad de NAC CURB-65C: Disminución de conciencia, U: uremia con BUN >20 mg/dl, R: frecuencia respiratoria >30 resp/min, B: tensión arterial sistólica <90 y diastólica <60, 65: > 65 años. Thorax 2003;58:377-82

19 Manejo según CURB-65 Puntaje de CURB-65 Manejo 0-1 AmbulatorioSala común 3,4 o UTI Thorax 2003;58:377-82

20 NAC: Criterios de ingreso hospitalarioEdad: Pacientes mayores de 65 años Enfermedad de base: EPOC, bronquiectasias, Insuficiencia cardiaca, hepatopatía crónica, insuficiencia renal crónica, diabetes, malnutrición, alcoholismo, inmunosupresión (corticoides,quimioterapia,etc) Gravedad clínica: FR >30/min, FC>130, TAS<90 o TAD <60mmHg,Fiebre >38,3°C, afectacion extrapulmonar (artritis, meningitis,endocarditis),trastornos del nivel de conciencia.

21 NAC: Criterios de ingreso hospitalarioHallazgos de laboratorio: Leucocitos <4000/mm3 o >30000/mm3, paO2 <60 mmHg o paCO2 >50mmHg ,creatinina:>2,5mg/dl,BUN>50mg/dl,Na <130, Hto<30%, Hg<9gr/dl Hallazgos Radiológicos: Afectación multilobar,derrame pleural, cavitación, extensión rápida. Complicaciones: Sepsis,CID,Sx de distress respiratorio Consideraciones sociales

22 Tratamiento ATB empírico en la NACGrupo I Tratamiento ambulatorio A- Pacientes previamente sanos, sin factores de riesgo para infección por Neumococo resistente a ATB. - Un Macrólido: Azitromicina, claritromicina o eritromicina ( nivel de evidencia I) - Doxiciclina ( nivel de evidencia III)

23 B- Pacientes con comorbilidades o utilización de ATB en los 3 meses previos u otros factores de riesgo para infección por Neumococo resistente a ATB. -Quinolona respiratoria :moxifloxacino,gemifloxacino, levofloxacino -750 mg ( nivel de evidencia I) -B-lactámico + macrólido ( nivel de evidencia I): B-lactámicos: Amoxicilina 1 gramo c/ 8 hs o Amoxicilina- clavulánico 2 gramos c / 12 hs, alternativas incluyen ceftriaxona ( 1 gramo IM c/ 12 hs), o Cefuroxima( 500 mg c/12 hs). La doxiciclina es una alternativa al macrolido

24 C- En personas residentes en regiones con alta prevalencia( >25%) de infecciones con S. Pneumoniae con altos niveles de resistencia a macrólidos ( CIM >16 ug/ml), Quinolonas respiratorias o B-lactámico + macrólidos ( nivel de evidencia III), aunque no presenten ninguna comorbilidad.

25 Grupo II ATS/IDSA Paciente con criterio de internación en Sala General Fluoroquinolona respiratoria parenteral ( Evidencia I ) o B- lactámico parenteral + macrólido ( Evidencia I ) Cefotaxima, ceftriaxona, ampicilina, ertapenem

26 Grupo III ATS/IDSA Pacientes con criterios de ingreso a UCI B-lactámico IV( cefotaxima, ceftriaxona o ampicilina sulbactam) + Macrólido IV o fluoroquinolona respiratoria IV (levofloxacino)

27 Patógenos según comorbilidad asociadaEPOC S.Pneumoniae,H.influenzae, Moraxella catharralis. Bronquiectasias S.Pneumoniae,H.Influenzae, B gram(-),P. Aureginosa Obstrucción bronquial Anaerobios Alt. de la conciencia Anaerobios Enf crónica debilitante S.Pneumoniae,H.Influenzae,B.g (-) P.Aureginosa Alcoholismo S.Pneumoniae,Klebsiella Pneumoniae anaerobios,S.Aureus.

28 NAC grave Criterios de ingreso a UCICriterios menores FR >30 /min, PaO2/FiO2 <250, infiltrados multilobares, confusión o desorientación, uremia, GB <4000, Trombocitopenia < , temp < 36 ª C , hipotensión ( < 90/60 mm Hg) Criterios mayores Necesidad de ventilación mecánica invasiva Shock séptico con necesidad de vasopresores. Debe ingresar a UCI si cumple 1 criterio mayor o 3 menores. IDSA/ATS Guidelines for CAP in adults. CID 2007:44 (Suppl 2)

29 Escalas predictoras de ingreso a UCISMART-COP: presión sistólica baja: 2 puntos; afectación multilobar: 1 punto albúmina baja: 1 punto frecuencia respiratoria alta: 2 puntos taquicardia: 1punto confusión : 1 punto oxigenación baja: 2 puntos pH bajo: 2 puntos 0 a 2 puntos, riesgo bajo; de 3 a 4 puntos, riesgo moderado; de 5 a 6 puntos, riesgo elevado; superior a 6 puntos, riesgo muy elevado.

30 NAC:Tratamiento DURACION DEL TRATAMIENTO1-Neumonía bacteriana típica:10 días 2-Neumonía atípica:14 días 3-Neumonía por aspiración: 4- 6 semanas 4-Neumonia por Legionella:21 dias

31 NIH Neumonía asociada a respirador.6 a 52 casos de 100 pctes con respirador. Riesgo de infección con patogenos MDR: P. aeruginosa MRSA Enterobacter Variantes de Aspergillus

32 Diagnóstico: Difícil Criterios clínicos Cultivos cuantitativosLa neumonía no asociada a respirador es menos frecuente, y casi siempre son producidas por patógenos no resistentes.

33 Tratamiento No patogenos MDR Ceftriaxona Fluoroquinolona respiratoriaAmpi/sulbactam Ertapenem Patógenos MDR - B-lactamico IV + gentamicinaIV + vanco IV

34 Bibliografía Principios de medicina interna. Harrison. 18ª Edición.Manual de medicina interna. Harrison. 18ª edicion natomiapatologica/02respiratorio/2neumonia.html

35 GRACIAS!!!