1 Virus de la Influenza TipoComentarios AMutaciones frecuentes, Infectan: Humanos, puercos, caballos, mamíferos acuáticos, aves, muchos subtipos, reservorio en aves, responsable de la Influenza estacional. BPueden mutar, brotes, niños escolares. CEnfermedad respiratoria ligera.

2 Virus de la Influenza: Proteínas. Hemaglutinina (HA): Responsable de la unión y penetracion, Subtipos 15:H1 - H15. Neuraminidasa (NA):Responsable de la liberación de nuevos virus de la célula infectada, Subtipos 9:N1- N9. En Humanos en los últimos 100 años:H1, H2, H3.

3 Influenza Viral: Pandemias Siglo XX * AñoCaracterísticas 1918H1N1, mutación/adaptación de un virus de Influenza aviar, >50,000,000 muertes, en Estados Unidos de Norteamérica >450,000, 2008 Noventa aniversario. 1957H2N2, 3 genes de un virus de la Influenza aviar, 5 genes del virus H1N1**. 1968H3N2, 3 genes de un virus de la Influenza aviar, 5 genes del virus H2N2**. *Pandemia 1889:H3N8. **Mezcla/”Reacomodo” genético.

4 Virus de la Influenza Aviar H5N1:Evolución AñoEvento pre 1997Virus de la Influenza aviar (H5 o H7) causando enfermedad leve. 1997Mutación del virus H5N1, variante agresiva: Mortalidad 100 %, en 48 horas. 199718 casos en humanos (Hong Kong), 6 muertes, neumonía viral primaria. 20033 casos en una familia de Hong Kong con viaje reciente a China. 2004H5N1 en Vietnam. 2005-2008 Avian Influenza A (H5N1) Infection in Humans The Writing Committee of the World Health Organization (WHO) Consultation. N Engl J Med 2005; 353:1374-85. Y N Engl J Med 2008; 358:261-73.

5 T. M.Tumpey et al. Science 310, 77–80;2005. Characterization of the 1918 influenza virus polymerase genes Jeffery K. Taubenberger, et al. Nature 2005; 437:889. Novel Origin of the 1918 Pandemic Influenza Virus Nucleoprotein Gene Ann H. Reid, et al. J Virol 2004; 78:12462

6 Taubenberger JK, Reid AH, Krafft AE, Bijwaard KE, Fanning TG. Initial genetic characterization of the 1918 “Spanish” influenza virus. Science 1997;275:1793-6. Kobasa D, Takada A, Shinya K, et al. Enhanced virulence of influenza A viruses with the haemagglutinin of the 1918 pandemic virus. Nature 2004;431:703-07. The Genetic Archaeology of Influenza Daniel F. Hoft, Robert B. Belshe. N Engl J Med 2004; 351:2550-2551.

7 Preparing for the Next Pandemic Michael T. Osterholm. N Engl J Med 2005; 352:1839-42.

8 Aberrant innate immune response in lethal infection of macaques with the 1918 influenza virus. Darwyn Kobasa, et al. Nature 2007; 445:319-23. A, B, C: Engrosamiento moderado de la pared alveolar. D-F: Consolidación, bronquiolitis, alveolitis, exudados fibrinosos inflamatorios, edema alveolar, líquido proteinaceo y hemorragia. G-H: Antígeno Viral (color café).

9 Probable Person-to-Person Transmission of Avian Influenza A (H5N1) Kumnuan Ungchusak, M.D., M.P.H., et al. N Engl J Med 2005;352:333-40.

10 Multiple Reassortment Events in the Evolutionary History of H1N1 Influenza A Virus Since 1918 Nelson MI, et al. PLoS Pathogens 2008; 4:e1000012. 1947 1951

11 1918 Influenza: the Mother of All Pandemics Taubenberger JK, et al. Emerg Infect Dis 2006; 12:15-22.

12 1918 Influenza: the Mother of All Pandemics Taubenberger JK, et al. Emerg Infect Dis 2006; 12:15-22.

13 1918 Influenza: the Mother of All Pandemics Taubenberger JK, et al. Emerg Infect Dis 2006; 12:15-22. Influenza mas Neumonia

14 The 1918 Influenza Pandemic: Insights for the 21st Century. David M. Morens, Anthony S. Fauci. J Infect Dis 2007; 195:1018-28. Breslau, Silesia, hoy Wroclaw, Polonia. New South Wales, Australia

15 Estimation of potential global pandemic influenza mortality on the basis of vital registry data from the 1918–20 pandemic: a quantitative analysis Murray CJL, et al. Lancet 2006; 368:2211-8. 27 países, Muertes: 62,000,000 (51-81,000,000), 96% en países en desarrollo, México 4%, 15-29 años 35%.

16 Influenza, México 2009, Línea de Tiempo. Marzo 30, Ottawa, Licenciado, 47 años, Coma, después de regresar de México. Abril 2-6, La Gloria, Perote, Veracruz, 15% aumento en neumonía, 1,800 casos, población 3,000, 60%. Abril 16, Reforma, Oaxaca, Hospital Civil Aurelio Valdivieso, Neumonía atípica.

17 Influenza, México 2009, Línea de Tiempo. Marzo 30, Ottawa, Licenciado, 47 años, Coma, después de regresar de México. Abril 2-6, La Gloria, Perote, Veracruz, 15% aumento en neumonía, 1,800 casos, población 3,000, 60%. (Marzo 9-10, Edgar Fernandez, 5 años, 5 Coughs Heard Around the World). Abril 16, Reforma, Oaxaca, Hospital Civil Aurelio Valdivieso, Neumonía atípica. (Abril 13, Maria Gutierrez, 39 años, Oaxaca, Fallecimiento). Primer muerte, Texas, EUA, Niño 23 meses.

18 Nonpharmaceutical interventions implemented by US cities during the 1918-1919 influenza pandemic. Markel H, et al. JAMA 2007; 298:644-54.

19 a. Business hours restricted, streetcar’s capacity limited.

20 Nonpharmaceutical interventions implemented by US cities during the 1918-1919 influenza pandemic. Markel H, et al. JAMA 2007; 298:644-54. b. Staggered business hours,signs with “cover coughs” vs 358

21 Nonpharmaceutical interventions implemented by US cities during the 1918-1919 influenza pandemic. Markel H, et al. JAMA 2007; 298:644-54. c. Staggered business hours, warning signs posted in theaters. vs 358

22 Nonpharmaceutical interventions implemented by US cities during the 1918-1919 influenza pandemic. Markel H, et al. JAMA 2007; 298:644-54. d. Schoolchildren given information to take home, warned not to gather in groups vs 358

23 Strategies for mitigating an influenza pandemic Ferguson NM, et al. Nature 2006; 442:448-52. Trat./Prof. Cuarentena 100 % escuelas cerradas, 10 % areas de trabajo. 100 % escuelas cerradas, 50 % areas de trabajo.

24 Nonpharmaceutical Interventions for Pandemic Influenza, International Measures World Health Organization Writing Group Emerg Infect Dis 2006; 12:81-87. Nonpharmaceutical Interventions for Pandemic Influenza, National and Community Measures World Health Organization Writing Group Emerg Infect Dis 2006; 12:88-94. Periodo de Incubación: 2 días (1-4). Expulsión del Virus: 24-48 horas antes de los síntomas y 1-3 días durante la etapa sintomática. Grupos que diseminan/amplifican: Niños en la escuela. Cuarentena. Cerrar Escuelas

25 Influenza Intervenciones No Medicas Tempranas. Sostenidas. Estratificadas/Secuenciales. Limita la propagación internacional. Disminuye la diseminación Nacional, Estatal, local. Lavado de manos: Disminuye el riesgo personal. Educación masiva.

26 The Japanese Experience with Vaccinating Schoolchildren Against Infuenza. Reichert TA, et al. N Engl J Med 2001; 344:889-96 VacunaciónVacuna obligatoriaVacuna no Obligatoria Epidemia Suspensión del programa

27 Community interventions and the epidemic prevention potential. Halloran ME, et al. Vaccine 2002; 20:3254-3262. Population-wide benefits of routine vaccination of children against influenza. Weycker D, et al. Vaccine 2005; 23:1284-1293. Vacuna: 6 meses-18 años. 20% vacunación, reducción de casos 46%. 80% de vacunación, reducción de casos 91%. Disminución de transmisión en contactos familiares, salón, comunidad. Segunda Ola: 3-9 meses después.

28 Cross-clade protective immunity of H5N1 influenza vaccines in a mouse model. Murakami S, et al. Vaccine 2008; 26:6398-404. Cross-protective immunity in mice induced by live-attenuated or inactivated vaccines against highly pathogenic influenza A (H5N1) viruses. Lu X, et al. Vaccine 2006; 24:6588-93. Cross-protection against H5N1 influenza virus infection is afforded by intranasal inoculation with seasonal trivalent inactivated influenza vaccine. Ichinohe T, et al. J Infect Dis 2007; 196:1313-20. Segunda Ola: 3-9 meses después.

29 Influenza Virus Transmission Is Dependent on Relative Humidity and Temperature Anice C. Lowen, et al. PLoS Pathog 2007; 3:1470-6. 5 ⁰ C 20 ⁰ C

30 VirusNumero* Influenza A** 49 Influenza B** 5 Picornavirus*** 28 Virus Sincitial Respiratorio*** 12 Metapneumovirus 4 Virus Parainfluenza 1-3 3 Adenovirus 2 Coronavirus 2 *266 adultos previamente sanos, 39 % (n=103) con infección viral. **Mas fiebre y mialgias. ***Asma previa, estertores bronquiales. Characterization of Viral Agents Causing Acute Respiratory Infection in a San Francisco University Medical Center Clinic during the Influenza Season. Janice K. Louie, et al. Clin Infect Dis 2005; 41:822-8.

31 VariableAnálisis Variante únicaMultivariado OR POR P Fiebre*3.200.0013.060.01 Tos*5.780.026.680.02 Mialgia0.970.97 - - Odinofagia0.600.53 - - Cefalea1.130.89 - - *Fiebre y tos: S=77.6 %, E=55 %, VPP= 86.8 %, VPN= 39.3 %. Predicting Influenza Infections during Epidemics with Use of a Clinical Case Definition Guy Boivin, et al. Clin Infect Dis 2000; 31:1166-9.

32 VariablePuntos Edad, años: 9056 Sexo masculino9 Visitas a consulta externa año previo:0 1 – 611 7 – 1222 >1333 Hospitalización previa por neumonía o Influenza63 Enfermedad asociada: Pulmonar18 Cardíaca6 Renal12 Trasplante12 Demencia22 Accidente vascular cerebral22 Cáncer hematológico48 Cáncer no hematológico48 Más puntos, mayor probabilidad de vacunación, tratamiento temprano, hospitalización, morbilidad, mortalidad. Development and Validation of a Clinical Prediction Rule for Hospitalization Due to Pneumonia or Influenza or Death during Influenza Epidemics among Community-Dwelling Elderly Persons Eelko Hak, el al. J Infect Dis 2004; 189:450-8.

33 Factor Puntos Tos2 Fiebre2 Tos y Fiebre6 Astenia1 “Postración” Paradójica2 Disnea2 Contacto con Aves4 Cefalea1 Mialgias1 Calosfríos1 “Dolor de Garganta”1 Diarrea4 (Pediátricos) Linfopenia4 Trombocitopenia4 Infiltrados Pulmonares4 Tos Productiva- 4 “Catarro”- 4 Leucocitosis- 4 Enfermedad de Base*2 (Mala Evolución) Edad > 70 a2 (Mala Evolución) > 7 Visitas a Medico últimos 12 meses2 (Mala Evolución) Hospitalización Previa2 (Mala Evolución) Riesgo Alto= > 16 Riesgo Intermedio= > 12 Riesgo Bajo= < 6 * Pulmonar, Cardíaca, Renal, Cáncer, Diabetes Melitus, Inmunosupresión, Hemoglobinopatía, Embarazo, 6-23 meses, Terapia con aspirina.

34