1 Visión conjunta entre Cirugía y GinecologíaDolor Pélvico Agudo Visión conjunta entre Cirugía y Ginecología
2 Dolor Pélvico AGUDO CRÓNICO HOMBRES MUJERES
3 DOLOR PÉLVICO ANAMNESIS EXPLORACION FISICA ANALITICA BHCG + - IMAGENPROSTAGLANDINAS DOLOR CRONICO AGUDIZADO + - BHCG IMAGEN DOLOR AGUDO Las hormonas da igual que sean de producción endógena que exógeno con tal que, el hipotálamo las reconozca como estrógenos y gestagenos
4 Dolor pélvico agudo DPA una de las patologías que cirujanos, ginecólogos y especialistas de urgencias atienden con más frecuencia en los servicios de emergencias. “0” “3 meses”. Poco específico Diagnóstico confuso. Patología ginecológica más prevalente. Gran importancia de las pruebas de imagen . Importancia de la historia clínica “según proceso”.
5 Pelvis Femenina
6 Pelvis Femenina Apendicitis
7 Sigmoiditis Diverticulitis…Pelvis Femenina Sigmoiditis Diverticulitis…
8 Procesos intestinalesPelvis Femenina Procesos intestinales
9 Pelvis Femenina Procesos vasculares
10 Procesos ginecobstétricosPelvis Femenina Procesos ginecobstétricos
11 Apendicitis Aguda Disminución en las últimas dos décadas de apendicectomías. La base de implantación es constante, pero la dirección y las relaciones parietales y vasculares del apéndice son variables. Clínica característica aumenta la probabilidad de diagnóstico. Cuidado con anomalías de ciego pélvico en la mujer!! (20-40%). Sobretodo en jóvenes. Tratamiento quirúrgico.
12 Sigma y recto El sigma es un elemento móvil.Flanco-FI IZQ. Suelen acompañarse de alteraciones digestivas (diarreas), sangrado… Más frecuente a partir de años. Tratamiento médico ( “ingreso” ) / quirúrgico.
14 Ingresamos mucho. Operamos mucho. IMPORTANTE
15 Bibliografía 1: Pages-Bouic E, Millet I, Curros-Doyon F, Faget C, Fontaine M, Taourel P. Acute pelvic pain in females in septic and aseptic contexts. Diagn Interv Imaging Oct;96(10): doi: /j.diii Epub 2015 Oct 3. PubMed PMID: : Rieger MM, Santos XM, Sangi-Haghpeykar H, Bercaw JL, Dietrich JE. Laparoscopic Outcomes for Pelvic Pathology in Children and Adolescents among Patients Presenting to the Pediatric and Adolescent Gynecology Service. J Pediatr Adolesc Gynecol Jun;28(3): doi: /j.jpag Epub 2014 Jul 15. PubMed PMID: : Kurt S, Uyar I, Demirtaş Ö, Celikel E, Beyan E, Tasyurt A. Acute pelvic pain: evaluation of 503 cases. Arch Iran Med Jul;16(7): doi:013167/AIM.007. PubMed PMID: : Bhosale PR, Javitt MC, Atri M, Harris RD, Kang SK, Meyer BJ, Pandharipande PV, Reinhold C, Salazar GM, Shipp TD, Simpson L, Sussman BL, Uyeda J, Wall DJ, Zelop CM, Glanc P. ACR Appropriateness Criteria® Acute Pelvic Pain in the Reproductive Age Group. Ultrasound Q Nov 19. [Epub ahead of print] PubMed PMID: : Andreotti RF, Harvey SM. Sonographic evaluation of acute pelvic pain. J Ultrasound Med Nov;31(11): PubMed PMID:
16 Pruebas de imagen ECOGRAFIA !! TC ABDOMINAL RM !!Gran ayuda del Ginecólogo/a.
17 Bibliografía 1: Pages-Bouic E, Millet I, Curros-Doyon F, Faget C, Fontaine M, Taourel P. Acute pelvic pain in females in septic and aseptic contexts. Diagn Interv Imaging Oct;96(10): doi: /j.diii Epub 2015 Oct 3. PubMed PMID: : Rieger MM, Santos XM, Sangi-Haghpeykar H, Bercaw JL, Dietrich JE. Laparoscopic Outcomes for Pelvic Pathology in Children and Adolescents among Patients Presenting to the Pediatric and Adolescent Gynecology Service. J Pediatr Adolesc Gynecol Jun;28(3): doi: /j.jpag Epub 2014 Jul 15. PubMed PMID: : Kurt S, Uyar I, Demirtaş Ö, Celikel E, Beyan E, Tasyurt A. Acute pelvic pain: evaluation of 503 cases. Arch Iran Med Jul;16(7): doi:013167/AIM.007. PubMed PMID: : Bhosale PR, Javitt MC, Atri M, Harris RD, Kang SK, Meyer BJ, Pandharipande PV, Reinhold C, Salazar GM, Shipp TD, Simpson L, Sussman BL, Uyeda J, Wall DJ, Zelop CM, Glanc P. ACR Appropriateness Criteria® Acute Pelvic Pain in the Reproductive Age Group. Ultrasound Q Nov 19. [Epub ahead of print] PubMed PMID: : Andreotti RF, Harvey SM. Sonographic evaluation of acute pelvic pain. J Ultrasound Med Nov;31(11): PubMed PMID:
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22 Evaluation of pelvic pain in women, Copyright © 2010 by the American of Family PhysiciansAppendicitis Ectopic pregnancy Endometriosis Ovarian cyst Ovarian torsion Pelvic inflamatory disease No diagnosis Morino (104) 18% 1% 2% 12% - 19% 37% Anteby (223) 3% 17% 27% 10% 21% Gaitán (110) 9% 7% 14% 55% 8% Kontoravdis ( 736) Only gyn 16% 23% Annual Incidence in USA Per year per year NA 65.000 per year
23 Incidencia en ucias de dolor pélvico agudo.EDAD FÉRTIL ENFERMEDAD INFLAMATORIA PÉLVICA. QUISTE ANEXIAL ACCIDENTADO (cuerpo lúteo) GEU APENDICITIS TORSION ANEXIAL
24 Clasificación según edad.EN PREPÚBERES Y ADOLESCENTES. TORSION ANEXIAL... LINFADENITIS MESENTERICA... EDAD FÉRTIL. ENFERMEDAD INFLAMATORIA PÉLVICA, QUISTE ANEXIAL ACCIDENTADO O TORSIONADO, DEGENERACIÓN DE MIOMA... GESTACIÓN EXTRAUTERINA, PERFORACIÓN POSTLEGRADO... ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL, COLECISTITIS PIELONEFRITIS AGUDA, COLICO NEFRITICO ... POST-MENOPAUSIA TORSION ANEXIAL COLECITITIS AGUDA, ULCERA PERFORADA … La APENDICITIS AGUDA forma parte del DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL en todos los grupos de edad...
25 Dolor pélvico crónico EPISÓDICO. CONTINUO:SIN RELACION AL CICLO MENSTRUAL: dispareunia, vulvovaginitis, vestibulitis, atrofia, post IQ ( episios, colporrafias...), endometriosis, EPI crónica, síndromes ADHERENCIALES(post histerectomía...). CON RELACION AL CICLO MENSTRUAL: intermenstrual( dolor ovulatorio), menstrual ( dismenorrea primaria o secundaria a EPI,endometriosis,adenomiosis, hematocolpos hematometra. CONTINUO: EPI CR, ADHERENCIAS Y SALPINGITIS CRÓNICA. SINDROME DE CONGESTIÓN PELVICA SD DEL REMANENTE U OVARIO ATRAPADO SD DEL INTESTINO IRRITABLE, ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL, DIVERTICULITIS,CA COLORRECTAL, INTOLERANCIA A LA LACTOSA, ENFERMEDAD CELIACA... SD URETRAL CRONICO, CISTITIS INTERSTICIAL, HERNIA...
26 Gestación extrauterina* 1% de gestaciones y en aumento, EPI, DIU, trto fertilidad... Amenorrea 6 semanas 75% Metrorragia irregular 56% Dolor abdominal 99% FR: EE previo, LT 20X, DIU, EPI... Dx :BHCG sérica + ECOTV … Tratamiento conservador con MTX excepto si se inestabilidad hemodinámica y/o sospecha de rotura tubárica, BHCG > 5000 UI/L.
27 Quiste anexial accidentado2ª causa de dolor pélvico agudo en edad reproductiva. Dolor síntoma más frecuente sobre todo si quiste dermoide, endometrioma, hemorrágico (peritonitis química, hemoperitoneo)
28 Enfermedad pélvica inflamatoria IEngloba: endometritis, salpingitis, absceso tubo-ovárico, pelvi-peritonitis y/o periesplenitis. Clínica variable: molestias GU-leucorrea 50%, dolor pélvico que se agudiza con la movilización cervical, fiebre 50 % de los casos...SUBCLíNICA con mucha Frecuencia(endometritis,cervicitis...). FR: múltiples parejas (4-20), pareja sintomática ( uretritis), portadora de DIU, vaginosis bacteriana, manipulación uterina en menor medida( legrado, histerosalpingografía, histeroscopia...). Estadío I: salpinguitis AGUDA sin pelviperitonitis. Estadío II: salpinguitis AGUDA + PELVIPERITONITIS Estadío III: Salpingitis + ABSCESOS TUBO-OVÁRICOS. Estadío IV: Rotura de absceso con PERITONITIS GENERALIZADA.
29 Enfermedad pélvica inflamatoria 2Dx- CDC Atlanta 2015; UNO MAYOR + UNO o DOS MENORES. C.MAYORES: dolor abdominal en cuadrantes Inferiores . C.MENORES:dolor a la movilización cervical, dolor a la palpación uterina, dolor a la palpación anexial. C.ADICIONALES: fiebre >38.3º, leucorrea- leucocitosis vaginal, PCR o VSG elevadas. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS: Analítica( pcr, serologías), FROTIS VAGINAL y ENDOCERVICAL, ECOTV S 40-85%, E58-100% CLINICA + CULTIVOS CON PCR DEFINITIVOS: chlamydia, gonococo....
30 ENFERMEDAD PELVICA INFLAMATORIA 3CRITERIOS DE HOSPITALIZACION: Inestabilidad clínica, Dx dudoso, gestación, sospecha de absceso pélvico ( TAC) LAPAROSCOPIA recomendada: CLINICA INESTABLE NO MEJORIA TRAS h de TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO. Tratamiento ANTIBIOTICO AMBULATORIO: Ceftriaxona 500 mg IM+ Azitromicina 1 g DU o Doxiciclina 100/12 horas x 14 días. Tratamiento ANTIBIOTICO HOSPITALARIO: Ceftriaxona 1g/12 h + Doxiciclina 100 mg/12 h 4d min + 14 s Doxiciclina 100 mg/12h vo Metronidazol 500/ 12 h ev si absceso
31 Enfermedad pélvica inflamatoria 4TRATAMIENTO QUIRÚRGICO NO DIFERIDO: Absceso TO > 6-8 cm. No respuesta a tratamiento antibiótico. Ruptura de absceso, peritonitis (clínica inestable). ABSCESO TUBO-OVARICO: generalmente Ecoli, bacteroides, peptostrp….Antibiótico endovenoso y cirugía diferida si buena respuesta. DOLOR PELVICO CRONICO 30% de pacientes.
32 Endometritis Dx :analítica, CULTIVOS MTSExcluyendo la puerperal, componente habitual de EPI ( Chlamydia). Los procedimientos transcervicales tipo HSC causa poco frecuente. Dolor síntoma más frecuente +/- agudo + sangrado uterino anormal + fiebre... FR: de EPI Dx :analítica, CULTIVOS MTS Tratamiento MEDICO, antibiótico…
33 Torsión anexial Dx :analítica, ecotv…definitivo por Cx2.7% de emergencias ginecológicas. 80 % en edad reproductiva, 5ª causa de dolor pélvico AGUDO, pero también en adolescentes y menopaúsicas. Dolor síntoma más frecuente sobre todo quistes de ovario benignos( 90%) Dolor abdominal brusco e intermitente >90% FR:gestación, Sd hiperestimulación Dx :analítica, ecotv…definitivo por Cx Tratamiento quirúrgico con preservación ovárica
36 DOLORES FUNCIONALES: periovulatorio, dismenorreaPERIOVULATORIO ( Mittelschmerz): *20% de las mujeres. *Breve , máximo Tratamiento MÉDICO: analgesia, anticoncepción... DISMENORREA: *50% de la mujeres con regla. * Primaria: PG por endometrio secretor, hipersensibilidad uterina... tratamiento con AINES, ACOS... *Secundaria: endometriosis, adenomiosis, portadoras de DIU º-4º del ciclo siguiente....tratamiento con AINES, ACOS y a veces es necesaria la HISTERECTOMIA.
37 Mujeres Expuestas al VPHDx DIFERENCIAL DOLOR AGUDO GINECOLOGICO SOSPECHA Dx CLINICA CONFIRMACION TRATAMIENTO EPI Fiebre,flujo anómalo CULTIVOS, Cx (laparoscopia ...) Antibioterapia> cirugía. GEU Amenorrea,san-grado anómalo... Hemograma, BHCG, Cx(laparoscopia...) Tratmiento médico vs cirugía QUISTE ANEXIAL torsionado o accidentado Masa pélvica Ecografía… Cx ( laparoscopia vs laparotomía) DEGENERACION DE MIOMA Menorragia, Útero irregular Ecografía Expectante vs Cx INFECCION DE ORINA Fiebre, dolor lumbar suprapúbico Urinocultivo, eco renal Antibioterapia Mujeres Expuestas al VPH INFECCION ACTUAL Mujeres con infección actual por uno o más tipos vacunales de VPH 6,11, 16, 18 INFECCION PREVIA ACLARADA Mujeres con evidencia de infección previa aclarada por uno o más de los tipos vacunales de VPH CONIZACION CERVICAL Mujeres tratadas con una conización cervical o de VIN, VaIN o verrugas genitales
38 CONCLUSIONES
39 DOLOR PELVICO BHCG IMAGEN Dx y Tto GINECOLOGO-CIRUJANO definitivo MAUANAMNESIS EXPLORACION FISICA ANALITICA GINECOLOGO-CIRUJANO MAU BHCG IMAGEN Dx y Tto definitivo +
40 Gràcies per la vostra atenció