1 Vivencia del Cuidado Barquisimeto, Enero 2016UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL LISANDRO ALVARADO DECANATO DE CIENCIAS DE LA SALUD “DR. PABLO ACOSTA ORTIZ” PROGRAMA DE ENFERMERÍA ADMINISTRACIÓN DE LA ATENCIÓN DE ENFERMERÍA Vivencia del Cuidado Br. Iveth Pereira VI Semestre Enfermería Docente Asesor: Nexy Salazar Barquisimeto, Enero 2016
2 Introducción
3 Manifestaciones ClínicasSegún Harrison 16Ed. Principios de Medicina Interna: El accidente cerebrovascular (apoplejía en la nomenclatura antigua) se define por la deficiencia neurológica repentina atribuible a una causa vascular focal. Definición: Manifestaciones Clínicas Diagnóstico: Prueba de LCR Angiografía Tomografía Computadorizada ECG Laboratorio: Electrólitos
4 Fisiopatología: 1. 2. Factores de Riesgo.Hipertensión, cardiopatía, fibrilación auricular, diabetes mellitus, consumo de cigarrillos e hiperlipidemia 1. 2.
5 Tratamiento: Según Harrison 16Ed. Principios de Medicina Interna: Entre los tratamiento farmacológicos tenemos glucocorticoides, antifibrinolíticos, antagonista de los canales de calcio, anticonvulsivos, sedantes y analgésicos suaves 1. 2.
6 Fundamentación Teórica:Teoría de enfermería: Faye Glenn Abdellah. Tipología de los 21 problemas de enfermería: 1. Mantener buena higiene y comodidad física. 2. Promover la actividad adecuada: ejercicio, reposo, sueño 5. Facilitar el mantenimiento de una provisión de oxígeno para todas las células del cuerpo. 7. Facilitar el mantenimiento de la eliminación. 8. Facilitar el mantenimiento del equilibrio de líquidos y electrólitos. 9. Reconocer las respuestas fisiológicas del cuerpo a las condiciones de la enfermedad: patológicas, fisiológicas y compensatorias. 10. Facilitar el mantenimiento de los mecanismos reguladores y de las funciones. 17. Crear y/o conservar un entorno terapéutico.
7 Justificación del Proceso Enfermero: Datos Socio-Demográficos:Nombre del paciente: B.S Edad: 55 años Nombre del representante: F. G. Sexo: Femenina Fecha de ingreso: 16/01/16 Edo Civil: Casada Profesión/oficio: secretaria jubilada. Actualmente ama de casa Lugar y Fecha de Nacimiento: Araure Constelación Familiar: 6 personas Dirección: Araure. Calle 7 entre Av. 3 #127 Impresión del Entrevistado: Colaboradora Diagnostico Medico Actual: 1. ICTUS Hemorrágico 1.1 Hemorragia Subaracnoidea Fisher IV Hunt Hess I 2. HTA estadio II 3. Hiponatremia moderada. Sx de cerebro perdedor de sal. 4. Neumonía Asociada a los Cuidados de la Salud. Impresión del entrevistador: Somnolencia Diagnostico de Enfermería actual: Dolor agudo r/c hemorragia subaracnoidea m/p ‟me duele mucho la cabeza”. Deterioro de la eliminación urinaria r/c balance hídrico negativo e/p aumento de la diuresis Alergia: Penicilina Días de Hospitalización: 17 días
8 Resumen de Ingreso: Antecedentes Personales: Antecedentes Familiares:Paciente femenina de 55 años de edad, procedente de Araure, quien ingresa a la unidad de Medicina Interna de esta institución el día 16/01/16, luego de haber presentado dolor de cabeza intenso de cinco días de duración, nauseas, vomito una vez. Siendo traslada en dos ocasiones a un centro privado de Araure donde solo le administraban analgésicos, posterior acudió al Centro Medico Odontológico donde le realizan una TAC Cerebral y la refieren al Hospital Pastor Oropeza por la condición en la que se encuentra. Ingresa con los diagnósticos de: 1. ICTUS Hemorrágico 1.1 Hemorragia Subaracnoidea Fisher IV Hunt Hess I 2. HTA estadio II 3. Hiponatremia moderada. Sx de cerebro perdedor de sal posterior el día 26/01/16 se le diagnostica Neumonía Asociada a los Cuidados de la Salud, el 28/01/16 por su deterioro neurológico se le coloca una SNG. Antecedentes Personales: HTA Estadio II desde hace 20 años Colecistectomía hace 12 años Antecedentes Familiares: Padre fallecido Ca Faríngeo Madre viva con HTA
9 Valoración: Entrevista ClínicaDominios De Enfermería Alterados Manifestaciones Durante La Entrevista Relación Con La Teoría De Enfermería Dominio 2: Eliminación/ Intercambio ‟tengo días que no hago” 7. Facilitar la evacuación Dominio 4: Actividad/ Reposo ‟no me puedo parar la doctora me lo dijo” ‟nunca me han bañado, me siento rara” 1. Mantener higiene y bienestar físico correctos. 2. Promover la actividad adecuada: ejercicio, reposo, sueño Dominio 12: Confort ‟me duele mucho la cabeza” 9. Reconocer las respuestas fisiológicas del cuerpo ante cuadros clínicos: patológicos, fisiológicas y compensatorios.
10 Examen Físico: Datos de Inspección:Femenina de 55 años de edad, de aspecto aseada, vestida acorde a su edad, colabora,, contextura mediana, piel morena hidratada, afebril al tacto. Postura semi fowler, facies algicas. Examen Físico (focalizado) : SV: (8am)TA: 177/78 mmHg, FC: 64lpm FR:16rpm Pulso: 68ppm PVC: 8cm H2O Temp: 37ºC. Peso: 75kg Ojos: Fotofobia Cuello: rigidez de nuca, con CVC en yugular derecha Abdomen: Abdomen duro y doloroso a la palpación Genitales: con sonda de foley funcionante conectada a cistoflo Valoración Musculo-Esquelética: Fuerza muscular y movimientos limitados Neurológico: Por periodos se encuentra orientada y en otros desorientada. Brudinski positivo
11 Estudios realizados: Fecha Examen de laboratorio Resultado 16-01-16 NaK Creatinina Urea Glucosa 131 mEq 3,6 mEq 0.8 27,6 96 Cl 135 mEq 3.6 mEq 101 136 mEq 3.55 mEq 104 mEq Mg 118 mEq 3,45 mEq 87 mEq 1,55 mEq
12 Fecha Examen de laboratorio Resultado Na K Cl 117 mEq 2,72 mEq 84 mEq 139 mEq 3.20 mEq 108 mEq 26/01/2016 28/01/2016 GB: 17,100 HB: 13 Hcto: 40,3 Plaq: Glucosa: 122 Urea: 17.3 Creatinina: 0.8 Neutrofilos: 90% Linfocitos: 7% Monocitos: 2% GB: HB: 12.4 Hcto: 39.1 Plaq: Glucosa: 92 Urea: 25.8 Creatinina: 0.6 Neutrofilos: 76% Linfocitos: 21% Monocitos: 3%
13 ECG TAC Cerebral Bradicardia sinusual Anormalidad de la onda ST y T Este estudio revela Hemorragia Subaracnoidea Fisher IV. Se sospecha de un aneurisma roto
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15 Cuadro De Necesidades Humanas, Escala De Maslow Modificada Por KalishNecesidades Interferidas Problema Real Problema de Riesgo o Salud 1. Supervivencia 1.5 Eliminación 1.7 Dolor Constipación Dolor Riesgo de motilidad gastrointestinal disfuncional Disposición para mejorar el confort 2. Estimulo 2.3 Exploración 2.4 Manipulación Amplitud de movimientos limitada Déficit de autocuidado Riesgo de síndrome de desuso Disposición para mejorar el autocuidado 3. Seguridad 3.1 Riesgo 3.2 Seguridad Temor a Cirugía Déficit de Conocimiento Disposición para mejorar el afrontamiento Disposición para mejorar los conocimientos
16 Planes De Cuidado
17 Análisis Critico-Reflexivo : Dx. De Enfermería De Riesgo De SaludDatos Subjetivos Datos Objetivos Dominio De Clase/ Alterado Etiqueta Diagnostica Dx. De Enfermería Real Dx. De Enfermería De Riesgo De Salud ‟me duele mucho la cabeza” Facies algicas Aumento de la TA Dominio 12: Confort. Clase 1: Confort Físico 00132 Dolor Agudo Dolor agudo r/c hemorragia subaracnoidea m/p ‟me duele mucho la cabeza” Disposición para mejorar el confort
18 Resultado del NIC Intervenciones de enfermeríaDiagnostico De Enfermería NANDA: Dolor agudo r/c hemorragia subaracnoidea m/p ‟me duele mucho la cabeza” Teoría de enfermería: Faye Glenn Abdellah. Tipología de los 21 problemas de enfermería: 9. Reconocer las respuestas fisiológicas del cuerpo ante cuadros clínicos: patológicos, fisiológicas y compensatorios. Resultado del NOC Resultado del NIC Intervenciones de enfermería Escala de Likert (Narrativa) (1605) Control del dolor Campo 1: fisiológico básico: cuidados que apoyan el funcionamiento físico Clase E: Fomento de la comodidad física: intervenciones para fomentar la comodidad utilizando técnicas físicas 1400: Manejo del dolor: 1400,01 Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización, características, aparición / duración, frecuencia, calidad, intensidad o severidad 1400,02 Observar claves no verbales de molestias, especialmente en aquellos que no pueden comunicarse eficazmente. 1400,03 Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes. 1400,38 Evaluar la eficacia del analgésico a intervalos regulares después de cada administración, pero especialmente después de las dosis iniciales, se debe observar también si hay señales y síntomas de efectos adversos (depresión respiratoria, nauseas y vómitos, sequedad de boca y estreñimiento). A la valoración de la paciente se encuentra en una escala 14 Grave, al realizar las acciones de enfermería se dejo en el mismo nivel, de escala 14 en moderado. Logrando así mejorar su estado
19 Resultado del NIC Intervenciones de enfermeríaResultado del NOC Resultado del NIC Intervenciones de enfermería Escala de Likert (Narrativa) (1605) Control del dolor 6482: Manejo ambiental: comodidad: 6482,04 Determinar las fuentes de incomodidad, como vendajes mojados, posición de la sonda y drenajes, vendajes constrictivos, ropa de cama arrugada y factores ambientales irritantes 6482,11 Facilitar medidas de higiene para mantener la comodidad de la persona (secar las cejas, aplicar cremas dérmicas o limpieza corporal, del pelo y la cavidad bucal) 6482,12 Colocar al paciente de forma que se facilite la comodidad (utilizando principios de alineación corporal, apoyo con almohadas, apoyo en las articulaciones durante el movimiento, tablillas inmovilizadoras para la parte dolorosa del cuerpo. 2210: Administración de analgésicos A la valoración de la paciente se encuentra en una escala 14 Grave, al realizar las acciones de enfermería se dejo en el mismo nivel, de escala 14 en moderado. Logrando así mejorar su estado
20 Análisis Critico-Reflexivo : Dx. De Enfermería De Riesgo De SaludDatos Subjetivos Datos Objetivos Dominio De Clase/ Alterado Etiqueta Diagnostica Dx. De Enfermería Real Dx. De Enfermería De Riesgo De Salud Aumento de las diuresis Balance Hídrico negativo Dominio 2: Nutrición. Clase 5: Hidratación 00016 Deterioro de la eliminación urinaria Deterioro de la eliminación urinaria r/c balance hídrico negativo e/p aumento de la diuresis • Riesgo de Desequilibrio electrolítico r/c balance hídrico negativo
21 Resultado del NIC Intervenciones de enfermeríaDiagnostico De Enfermería NANDA: Deterioro de la eliminación urinaria r/c balance hídrico negativo e/p aumento de la diuresis Teoría de enfermería: Faye Glenn Abdellah. Tipología de los 21 problemas de enfermería: 8. Facilitar el mantenimiento del equilibrio de líquidos y electrólitos. Resultado del NOC Resultado del NIC Intervenciones de enfermería Escala de Likert (Narrativa) (601) Equilibrio Hídrico Campo 1: fisiológico básico: cuidados que apoyan el funcionamiento físico Clase B: Control de la Eliminación: Intervenciones para establecer y mantener las pautas de eliminación intestinal y urinaria regulares y controlar las complicaciones resultantes de pautas alteradas. 0590: Manejo de la eliminación urinaria: 0590,01 Controlar periódicamente la eliminación urinaria, incluyendo la frecuencia, consistencia, olor, volumen y color, si procede 0590,04 Anotar la hora de la última eliminación urinaria, si procede 0590,05 Enseñar al paciente/ familia a registrar la producción urinaria A la valoración de la paciente se encuentra en una escala 3 no participa, al realizar las acciones de enfermería se dejo en el mismo nivel, de escala 3 en requiere ayuda personal y un dispositivo. Logrando así mejorar su estado
22 Análisis Critico-Reflexivo : Dx. De Enfermería De Riesgo De SaludDatos Subjetivos Datos Objetivos Dominio De Clase/ Alterado Etiqueta Diagnostica Dx. De Enfermería Real Dx. De Enfermería De Riesgo De Salud “Tengo días que no hago” Abdomen duro y doloroso a la palpación Dominio 3: Eliminación Clase 2: Sistema Gastrointestinal 00011 Estreñimiento Estreñimiento r/c encamamiento m/p tengo días que no hago Riesgo de motilidad gastrointestinal disfuncional
23 Resultado del NIC Intervenciones de enfermeríaDiagnostico De Enfermería NANDA: Estreñimiento r/c encamamiento m/p «tengo días que no hago» Teoría de enfermería: Faye Glenn Abdellah. Tipología de los 21 problemas de enfermería: 7. Facilitar la evacuación Resultado del NOC Resultado del NIC Intervenciones de enfermería Escala de Likert (Narrativa) (501) Eliminación Intestinal Campo 1: fisiológico básico: cuidados que apoyan el funcionamiento físico Clase B: Control de la Eliminación: Intervenciones para establecer y mantener las pautas de eliminación intestinal y urinaria regulares y controlar las complicaciones resultantes de pautas alteradas. 0450: Manejo del estreñimiento/impactacion: 0450,01 Vigilar la aparición de signos y síntomas de estreñimiento. 0450,03 Comprobar movimientos intestinales, incluyendo frecuencia, consistencia, forma, volumen y color de las deposiciones. 0450,04 Vigilar la existencia de sonidos intestinales. 0450,11 Evaluar la medicación para ver si hay efectos gastrointestinales secundarios. A la valoración de la paciente se encuentra en una escala 3 no participa, al realizar las acciones de enfermería se dejo en el mismo nivel, de escala 3 en requiere ayuda personal y un dispositivo. Logrando así mejorar su estado
24 Cuidados en la Administración de Fármacos al Paciente :Reacciones Adversas Cuidados H.P 0,9% + KCL al 7,5% 15mEq Hiperkalemia Utilizar soluciones de KCl premezcladas en solución fisiológica o solución glucosada al 5% Nimodipina 60mg Hipotensión, Hiponatremia Vigilar TA Telmisartan 80mg Hipotensión Amlodipina 10mg Ritmo cardíaco irregular, palpitaciones Vigilar TA y FC Clonidina 0,150mg bradicardia Gluconato de Ca 500mg Bradicardia, Hipotensión Vigilar FC Ceftriaxona Diarrea, alteraciones hematológicas, Disnea Vigilar FC y FR Dipirona Cefalea, Broncoespasmos, hipotensión Pasar lentamente, vigilar TA Acuten 500 mg/ 25 mg Somnolencia, Constipación, ritmo cardíaco rápido, fuerte o irregular Control estricto de frecuencia cardiaca. Zaldiar 37,5 mg/325 mg Somnolencia, Cefalea, convulsiones, agitación Vigilar patrón respiratorio
25 Evaluación
26 Bibliografía Harrison, Tinsley Randolph; Fauci, Anthony; Braunwald, Eugene; Kasper, D.L. Harrison. Principios De Medicina Interna. Editorial: McGraw-Hill / Interamericana de España, S.A. ( Madrid). Edición: 16ª. Fecha Edición: 2005 Allan H. Ropper, Robert H. Brown. Principios De Neurología, De Adams y Víctor. Editorial: McGraw-Hill. Octava edición.
27 Muchas Gracias Por su Atención