1 w przebiegu guzów pierwotnychObjawy neurologiczne w przebiegu guzów pierwotnych i przerzutowych do OUN

2 Guzy mózgu nienowotworowe - zapalne (ropnie)- naczyniowe (olbrzymie tętniaki i naczyniaki) - pasożytnicze (wągrzyca - cysticercosis, bąblowica echinococcus granulosus )

3 Guzy mózgu Epidemiologia Pierwotne nowotwory mózgu - ok. 3% zgonów z powodu nowotworu Częstość - ok. 1/8000 na rok Pierwotne nowotwory mózgu + przerzuty do mózgu - ok. 1/5000 na rok Dorośli - guzy OUN: 2-3% wszystkich nowotworów Dzieci - guzy OUN: % wszystkich nowotworów i są drugą przyczyną śmierci po nowotworach układu krwiotwórczego

4 wewnątrzczaszkowo - ok. 85% wewnątrzkanałowo - ok. 15%Guzy mózgu Pierwotne guzy OUN wewnątrzczaszkowo - ok. 85% wewnątrzkanałowo - ok. 15%

5 Nowotwory wewnątrzczaszkoweGuzy mózgu Nowotwory wewnątrzczaszkowe - guzy glejopochodne - guzy przerzutowe - oponiaki - nerwiaki - gruczolaki przysadki - inne

6 Guzy wewnątrzczaszkowe - grupy objawówGuzy mózgu Guzy wewnątrzczaszkowe - grupy objawów 1. ze wzmożonego ciśnienia wewnątrzczaszkowego 2. ogniskowe 3. padaczka* 4. endokrynne

7 Ciśnienie wewnątrzczaszkoweGuzy mózgu Ad 1. Ciśnienie wewnątrzczaszkowe przestrzeń wewnątrzczaszkowa - stała objętość kompartmenty: krew + płyn m-r. + mózg = stała objętość kompartmenty te są w równowadze objętościowo-ciśnieniowej (doktryna Monro-Kellego) normalne wartości ICP - ??? (poniżej 15mmHg) ICP należy leczyć jeśli > 20mmHg

8 Krzywa ciśnieniowo-objętościowa LangfittaAd 1. Krzywa ciśnieniowo-objętościowa Langfitta Skan boch str.252 t.iv lub boch t.II strt.770 PODATNOŚĆ /rezerwa objętościowa/ = d V / d ICP ELASTANCJA /sztywność/ = d ICP / d V

9 Objawy wzmożonego ciśnienia wewnątrzczaszkowegoGuzy mózgu Ad 1. Objawy wzmożonego ciśnienia wewnątrzczaszkowego - bóle głowy - nudności - wymioty _________________________ - ilościowe zaburzenia świadomości (GCS) - wzrost wartości ciśnienia tętniczego i bradykardia _________________________ - tarcza zastoinowa

10 Objawy wzmożonego ciśnienia wewnątrzczaszkowegoGuzy mózgu Ad 1. Objawy wzmożonego ciśnienia wewnątrzczaszkowego * bóle głowy przyczyny: - efekt masy (guz + ew. obrzęk mózgu lub krwotok) - wodogłowie typowy opis: dotyczą całej głowy (rzadko miejscowe), rozpierające, rozsadzające, brak poprawy po typowych lekach przeciwbólowych, nudności i wymioty dołączają się na szczycie bólu, „poranne bóle głowy” * czy nudności i wymioty mogą wystąpić bez bólów głowy?

11 Inne przyczyny bólów głowy w przebiegu guza mózguGuzy mózgu Ad 1. Inne przyczyny bólów głowy w przebiegu guza mózgu (poza wzrostem ICP): - bezpośredni naciek opon, dużych naczyń, okostnej - wtórne do zaburzeń widzenia - psychogenne wywołane stresem związanym z pogorszeniem pamięci i zdolności do pracy

12 Z czego wynikają zaburzenia świadomości:Guzy mózgu Ad 1. Z czego wynikają zaburzenia świadomości: - spadek perfuzji (CPP=MAP-ICP) - wklinowania - bezpośredni naciek i uszkodzenie tworu siatkowatego w strukturach głebokich mózgu

13 wklinowanie: objawy: - we wcięcie namiotu - w otwór potyliczny wielkiGuzy mózgu Ad 1. wklinowanie: - we wcięcie namiotu - w otwór potyliczny wielki - pod sierp mózgu - „do góry” we wcięcie namiotu objawy: utrata przytomności, zwolnienie częstości oddechów, bradykardia, zaburzenia rytmu serca, poszerzenie źrenicy, wzrost ciśnienia tętniczego krwi

14 Objawy ogniskowe = objawy wynikające z uszkodzenia funkcjiGuzy mózgu Ad 2. Objawy ogniskowe = objawy wynikające z uszkodzenia funkcji danej okolicy układu nerwowego (np. niedowłady kk, nn.czaszkowych, zaburzenia mowy, zaburzenia widzenia itd)

15 Objawy ogniskowe szczególne okolice: Ad 2.Guzy mózgu Ad 2. Objawy ogniskowe szczególne okolice: - czołowa (zaburzenia zachowania) - skroniowa (padaczka) - okolice mowy w półkuli dominującej - czuciowo-ruchowa - potyliczna (wzrok) - tylna jama (objawy uszkodzenia pnia, móżdżku i nn.czaszkowych, neuralgie objawowe, wodogłowie, brak padaczki) - okolica kąta mostowo-mózdżkowego okolica szyszynki i układ komorowy (wodogłowie) okolica siodła tureckiego (wzrok)

16 (szczególny rodzaj objawów ogniskowych)Guzy mózgu Ad 3. Padaczka (szczególny rodzaj objawów ogniskowych) !!! pierwszy w życiu napad u osoby dorosłej => podejrzenie guza mózgu => NMR rodzaje napadów: zależą głównie od lokalizacji guza

17 Guzy mózgu Ad 4. Objawy endokrynne

18 Gruczolaki przysadki Kazuistyczne: Ad 2.1. wydzielnicze (“czynne hormonalnie”) 2. niewydzielnicze (“nieczynne hormonalnie”) Podział endokrynologiczny zgodnie z malejącą częstością: 1. Niewydzielnicze (“nieczynne hormonalnie”) 2. Prolactinoma 3. Akromegalia 4. Choroba Cushinga (zwykle mikrogruczolak) Kazuistyczne: 5.TSH-oma 6.LH-oma 7.FSH-oma Ad 2.

19 Objawy endokrynne 1. Prolactinoma osłabienie potencji i libidoGuzy mózgu Ad 4. Objawy endokrynne 1. Prolactinoma osłabienie potencji i libido rzadkie miesiączki niepłodność amenorrhea-galactorrhea syndrom (Forbes- Albright syndrom)

20 Objawy endokrynne 2. AkromegaliaGuzy mózgu Ad 4. Objawy endokrynne 2. Akromegalia powiększenie dłoni, stóp, żuchwy, języka nadmierne pocenie bóle stawów, bóle głowy NT kardiomiopatia przerostowa cukrzyca

21 Objawy endokrynne 3. Choroba Cushinga Ad 4.Guzy mózgu Ad 4. Objawy endokrynne 3. Choroba Cushinga otyłość centralna, („kark bawoli”), chude kończyny rozstępy skórne i czerwone przebarwienia (dolna część brzucha, pachwiny, sutki) „twarz księżycowata” atroficzna, „papierowa” skóra rzadkie miesiączki, osłabienie potencji i libido cukrzyca NT osteoporoza osłabienie tolerancji wysiłku depresja, labilność emocjonalna

22 Objawy endokrynne 3. Objawy niedoczyności przysadki Ad 4.Guzy mózgu Ad 4. Objawy endokrynne 3. Objawy niedoczyności przysadki (makrogruczolaki wydzielnicze i niewydzielnicze)

23 Gruczolaki przysadki - objawy kliniczne:Patomechanizmy: zaburzenia endokrynne z nadprodukcji (j.wyżej) nadciśnienie śródsiodłowe -> ból głowy efekt masy: 1. Ucisk przysadki -> niedoczynność przysadki 2. Ucisk skrzyżowania nn.II -> niedowidzenie połowicze odskroniowe obuoczne, pogorszenie ostrości wzroku 3. Ucisk komory III -> wodogłowie 4. Naciek zatoki jamistej: uszkodzenia nn. III, IV, V1, V2,

24 Dynamika objawów guza mózguGuzy mózgu Dynamika objawów guza mózgu typowo: - stopniowe, „podstępne” narastanie objawów rzadko: - początek udarowy (które guzy krwawią?)

25 Objawy - bóle głowy 60% - nudności, wymioty 24%Guzy mózgu Objawy - bóle głowy 60% - nudności, wymioty 24% - przeobrażenie osobowości 20% - napady padaczkowe 24% - objawy ogniskowe 65% (w tym niedowłady 45%)

26 Diagnostyka 1 - rezonans magnetycznyGuzy mózgu Diagnostyka 1 - rezonans magnetyczny (badanie z wyboru w przypadku podejrzenia guza mózgu) - tomografia komputerowa dwufazowa - CT okno kostne czaszki (guzy naciekające kość, guzy podstawy czaszki - np. nerwiaki n.VIII,) - rtg czaszki (guzy przysadki - okolica siodła, guzy naciekające kość)

27 Diagnostyka 2 - angiografia mózgowaGuzy mózgu Diagnostyka 2 - angiografia mózgowa (guzy silnie unaczynione - ew.embolizacja, guzy podstawy czaszki i w kontakcie z zatokami żylnymi - stosunek guza do dużych pni tętniczych i zatok, różnicowanie z guzami naczyniowymi) - badanie okulistyczne (ostrość i pole widzenia, dno oka) - badania hormonalne (guzy przysadki) - markery nowotworowe (b-HCG, AFP - guzy szyszynki, CEA - przerzuty) - rtg klatki piersiowej, USG brzucha, mammografia, ocena skóry (rozsiany proces?)

28 Diagnostyka 3 - NL, badanie płynu mózgowo-rdzeniowego - biopsja guzaGuzy mózgu Diagnostyka 3 - NL, badanie płynu mózgowo-rdzeniowego (cytometria przepływowa w przypadku podejrzenia chłoniaka, białaczki) - biopsja guza 1. otwarta 2. stereotaktyczna

29 Guzy rdzenia kręgowegoGuzy mózgu Guzy rdzenia kręgowego objawy: - bóle korzeniowe (na poziomie guza) - zaburzenia czucia powierzchniowego (od poziomu guza w dół) - niedowłady kończyn (na poziomie guza wiotkie, poniżej spastyczne) - zaburzenia zwieraczy - zaniki mięśni (na poziomie guza)

30

31 Guzy rdzenia kręgowegoGuzy mózgu Guzy rdzenia kręgowego Diagnostyka: - rezonans magnetyczny - RTG kregosłupa - NL - angiografia rdzeniowa

32 Guzy rdzenia kręgowegoGuzy mózgu Guzy rdzenia kręgowego Podział: - guzy śródrdzeniowe (glejaki) - guzy zewnątrzrdzeniowe - wewnątrzoponowe (oponiaki, nerwiaki) - zewnątrzoponowe (przerzuty do kręgosłupa)

33 - guzy glejopochodne 40-60%Guzy mózgu - guzy glejopochodne % (guzy pochodzenia neuroepitelialnego, „glejaki”) naciekający wzrost skala Kernohana 4-stopniowa: I-II st. - glejaki niskiego stopnia złośliwości (np.: astrocytoma fibrillare, astrocytoma pilocyticum, oligodendoglioma), zwykle wolnorosnące, częściej wystepują u ludzi młodych, słabo promienioczułe, lepsze rokowanie II-IV st. - tzw.”glejaki złośliwe” (np.: astrocytoma anaplasticum, glioblastoma multiforme), bardzo naciekający wzrost, szybkorosnące, częściej wystepują u ludzi starszych (po 50rż), promienioczułe, złe rokowanie (III st. ok. 2 lat, IV st.- 9 m-cy)

34 Guzy mózgu

35 Guzy mózgu

36 Guzy mózgu

37 Guzy mózgu

38 Guzy mózgu

39 Guzy mózgu

40 Guzy mózgu

41 - oponiaki ok.20% uciskający, zewnątrzmózgowy „odpychający wzrost”Guzy mózgu - oponiaki ok.20% uciskający, zewnątrzmózgowy „odpychający wzrost” zwykle łagodne, nie dają przerzutów jeżeli jest możliwe całkowite usunięcie wraz z przyczepem oponowym zwykle nie ma odrostu nie zawsze jest możliwe całkowite usunięcie oponiaka, ponieważ często występują na podstawie czaszki otaczając nerwy czaszkowe i główne pnie tętnicze oraz w kontakcie z dużymi zatokami żylnymi.

42 Guzy mózgu

43 Guzy mózgu

44 Guzy mózgu

45 Guzy mózgu

46 Guzy mózgu - guzy przerzutowe % źródła: rak płuca > rak sutka > rak nerki > jelita grubego >czerniak złośliwy > inne leczenie: - operacyjne - pojedynczy przerzut do mózgu, bez innych przerzutów do OUN i innych organów i gdy ognisko pierwotne jest wyleczone lub możliwe do wyleczenia - gdy brak ogniska pierwotnego - radioterapia - mnogie przerzuty oraz po leczeniu operacyjnym naświetlanie na cały mózg. - chemioterapia - „meningitis carcinomatosa”

47 Guzy mózgu

48 Leczenie - operacyjne - radioterapia - teleradioterapiaGuzy mózgu Leczenie - operacyjne - radioterapia - teleradioterapia - stereoradiochirurgia - brachyterapia - chemioterapia (dokanałowo-chłoniaki, nacieki białaczkowe i „meningitis carcinomatosa”, po. Temodal-glejaki, przerzuty, iv. PVC-skąpodrzewiaki) * w niektórych przypadkach obserwacja

49 Gruczolaki przysadki (1)- wyrastają z przedniego płata przysadki (guzy części nerwowej są b.rzadkie) - stanowią ok. 10% guzów wewnątrzaczaszkowych - najczęściej 3 i 4 dekada życia, K=M

50 Gruczolaki przysadki (4)1. Wydzielnicze (“czynne hormonalnie”) 1. Prolactinoma osłabienie potencji i libido rzadkie miesiączki niepłodność amenorrhea-galactorrhea syndrom (Forbes-Albright syndrom)

51 Gruczolaki przysadki (5)1. Wydzielnicze (“czynne hormonalnie”) 2. Akromegalia powiększenie dłoni, stóp, żuchwy, języka nadmierne pocenie bóle stawów, bóle głowy NT kardiomiopatia przerostowa cukrzyca

52 Gruczolaki przysadki (6)1. Wydzielnicze (“czynne hormonalnie”) 3. Choroba Cushinga otyłość centralna,(kark bawoli), chude kończyny rozstępy skórne i czerwone przebarwienia (dolna część brzucha, pachwiny, sutki) „twarz księżycowata” atroficzna, „papierowa” skóra rzadkie miesiączki, osłabienie potencji i libido cukrzyca NT osteoporoza osłabienie tolerancji wysiłku depresja, labilność emocjonalna

53 Gruczolaki przysadki (7)- Mikrogruczolak (< 1cm) - Makrogruczolak - ekspansja poza obręb siodła: - do zatoki klinowej - do przestrzeni nadsiodłowej - do zatoki jamistej

54 Gruczolaki przysadki (9)Podział histopatologiczny zgodnie z malejącą częstością: obojętnochłonny (nieczynny chormonalnie lub produkuje PRL, GH - rzadko) kwasochłonny (zwykle produkuje GH) zasadochłonny (zwykle produkuje ACTH)

55 Gruczolaki przysadki (10) Objawy kliniczne: Patomechanizmy: zaburzenia endokrynne z nadprodukcji (j.wyżej) nadciśnienie śródsiodłowe -> ból głowy efekt masy: 1. Ucisk przysadki -> niedoczynność przysadki 2. Ucisk skrzyżowania nn.II -> niedowidzenie połowicze odskroniowe obuoczne, pogorszenie ostrości wzroku 3. Ucisk komory III -> wodogłowie 4. Naciek zatoki jamistej: uszkodzenia nn. III, IV, V1, V2,

56 Gruczolaki przysadki (11)Diagnostyka 1. MRI (badanie z wyboru) wykrywa większość mikrogruczolaków pokazuje naciek struktur przylegających 2. RTG czaszki boczne poszerzenia sidła (norma < 11mm), anatomia zatoki klinowej - ocena przedoperacyjna dostępu 3. Badanie dna oka, ostrości i pola widzenia 4. Ocena endokrynologiczna TSH, T4, FSH, LH, PRL,GH) poziom kortyzolu o 8.00, wolny kortyzol z dobowej zbiórki moczu

57 Gruczolaki przysadki (12)Leczenie - operacyjne - farmakologiczne - radioterapia

58 Gruczolaki przysadki (13)Leczenie operacyjne dostępy operacyjne: I. Przezczaszkowe II. Przez zatokę klinową

59 Gruczolaki przysadki (14)Leczenie farmakologiczne wskazania: - gdy nie można leczyć operacyjnie - nieradykalne usunięcie (brak stabilizacji hormonalnej) - odrost po leczeniu operacyjnym Bromkryptyna [Parlodel®] (głównie prolactinoma, rzadko akromegalia) Octreotide [Sandostatin®] (akromegalia) Ketokonazol (ch. Cushinga)

60 Gruczolaki przysadki (15)Leczenie radioterapia - przy braku możliwości operacyjnego i farmakologicznego leczenia odrostu guza - rzadko stosowane z powodu dużego ryzyka uszkodzenia przysadki i nn.II cGy

61 Gruczolaki przysadki (16)Leczenie - substytucja z powodu niedoczynności przysadki Hydrocortisonum (zwykle 20-40mg/d) L-Thyroxin (zwykle ug/d) Testosteron

62 Guzy mózgu

63 Guzy mózgu

64 Guzy rdzenia kręgowegoGuzy mózgu Guzy rdzenia kręgowego objawy: - bóle korzeniowe (na poziomie guza) - zaburzenia czucia powierzchniowego (od poziomu guza w dół) - niedowłady kończyn (na poziomie guza wiotkie, poniżej spastyczne) - zaburzenia zwieraczy - zaniki mięśni (na poziomie guza)

65 Guzy rdzenia kręgowegoGuzy mózgu Guzy rdzenia kręgowego Diagnostyka: - rezonans magnetyczny - RTG kregosłupa - NL - angiografia rdzeniowa

66 Guzy rdzenia kręgowegoGuzy mózgu Guzy rdzenia kręgowego Podział: - guzy śródrdzeniowe (glejaki) - guzy zewnątrzrdzeniowe - wewnątrzoponowe (oponiaki, nerwiaki) - zewnątrzoponowe (przerzuty do kręgosłupa)

67 Guzy mózgu

68 Guzy mózgu

69 Guzy mózgu

70 Guzy rdzenia kręgowegoGuzy mózgu Guzy rdzenia kręgowego Leczenie: - guzy śródrdzeniowe - mikrochirurgiczne usunięcie guza. - otwarta biopsja guza w przypadku guza naciekającego, a następnie rth - guzy zewnątrzrdzeniowe - wewnątrzoponowe - mikrochirurgiczne usunięcie guza. - zewnątrzoponowe - leczenie operacyjne, zwykle z koniecznością stabilizacji wewnętrznej kręgosłupa