1 W związku z różnicami dotyczącymi zasad terapii przeciwkrzepliwej w polecanych podręcznikach (np.: Interna Szczeklika) i ChPL laków przeciwkrzepliwych prezentację przygotowano w oparciu o wytyczne Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines

2 Problemy leczenia przeciwpłytkowego i przeciwkrzepliwegodr n. med. Jacek Kasznicki Klinika Chorób Wewnętrznych z Oddziałem Diabetologii i Farmakologii Klinicznej Uniwersytetu Medycznego w Łodzi

3 Od jakich dawek rozpoczynać terapię VKA ?

4 Rozpoczynanie terapii VKAU osób bez dodatkowych obciążeń leczonych w warunkach ambulatoryjnych sugerowana dawka początkowa warfaryny 10 mg/dobę, acenokumarolu 8 mg/dobę przez pierwsze 2 dni, a następnie dostosowanie dawki do INR (Grade 2C). Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines

5 Po jakim czasie stosowania heparyn rozpocząć podawanie doustnych leków przeciwkrzepliwych u chorych z zatorowością ?

6 Rozpoczynanie terapii VKATerapia pomostowa U chorych z zatorowością żylną preferuje się podanie VKA w 1-2 dobie leczenia LMWH (heparyna drobnocząsteczkowa) lub UFH (heparyna niefrakcjonowana ) a nie po wielu dniach terapii heparynami (Grade 2C).

7 Jak i jak często monitorować terapię VKA ?

8 Terapia VKA Monitorowanie terapii VKAU chorych ze stabilnymi poziomami INR sugeruje się wykonywanie badań co 12 tygodni, a nie co 4 tygodnie (Grade 2B). Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines

9 Postępowanie w przypadku pojedynczego niskiego wyniku INR Postępowanie w przypadku pojedynczego wyniku INR poza wartościami terapeutycznymi U chorych z uprzednio stabilnymi poziomami INR w przypadku pojedynczego INR 0.5 poniżej lub powyżej wartości terapeutycznych sugeruje się kontynuację terapii dotychczasowymi dawkami VKA i powtórzenie testu za 1-2 tygodnie (Grade 2C). Postępowanie w przypadku pojedynczego niskiego wyniku INR Odradza się rutynowe stosowanie terapii pomostowej heparynami do uzyskania prawidłowych wartości INR (Grade 2C).

10 Czy istnieje możliwość samokontroli terapii VKA ?

11 Terapia VKA SamokontrolaDobrze wyedukowani chorzy mogą monitorować leczenie w domu (INR-ometr) (Grade 2B). Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines

12 Czym kierować przy zmianie dawki VKA, w przypadku ich nieskuteczności terapeutycznej ?

13 Terapia VKA Decyzja o zmianie dawki VKADecyzję o zmianie najlepiej podjąć z zastosowaniem walidowanych metod (validated decision support tools - nomogramy lub programy komputerowe) , niż „na oko” (Grade 2C). Na takim postępowaniu mogą skorzystać najbardziej początkujący lekarze Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines

14 Jakich leków unikać w czasie stosowania doustnych antykoagulantów ?

15 Terapia VKA Należy unikać równoczesnego stosowania NLPZ, włącznie z lekami COX2 selektywnymi, niektórych antybiotyków oraz wielu innych leków i pokarmów (Grade 2C). Pacjenci leczeni VKA nie powinni jednocześnie stosować leków przeciwpłytkowych, za wyjątkiem sytuacji w których ryzyko jest mniejsze niż korzyści, np.: OZW, po implantacji stentów lub po „by-passach” (Grade 2C). Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines

16 Czy w przypadku konieczności zakończenia terapii doustnymi antykoagulantami możemy je nagle odstawić, czy należy je odstawiać powoli ?

17 Terapia VKA Zakończenie terapii VKAPreferuje się szybkie odstawienie VKA, a nie stopniowe zmniejszanie dawki (Grade 2C). Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines

18 Jakie dawki heparyny niefrakcjonowanej podawać dożylnie chorym ?

19 Heparyna niefrakcjonowanaDostosowanie dawki do masy ciała U chorych rozpoczynjących dożylną terapię UFH, sugeruje dostosowanie dawki (bolus i dawka podtrzymująca) do masy ciała bolus 80 j/kg + 18 j/kg w zatorowości żylnej bolus 70 j/kg + 15 j/kg per h przyczyna sercowa lub udar lub Zastosowanie stałych dawek (bolus 5000 j + początkowo 1,000 j/h) (Grade 2C). Pod kontrolą APTT Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines

20 Jakie dawki heparyn / fondaparynuksu należy podawać podskórnie chorym ?

21 Heparyny / fondaparynuksUFH podawana podskórnie Zaleca się stosowanie dawek uzależnionych od masy ciała Dawka początkowa 333 j/kg, następnie 250 j/kg - bez monitorowania leczenia (Grade 2C). Dawki terapeutyczne LMWH u chorych z niewydolnością nerek U pacjentów z GFR < 30 mL/min), redukcja dawki (Grade 2C). Fondaparynuks – dawka w zależności od masy ciała U chorych z zatorowością żylną i masą ciała > 100 kg dawkę fondaparynuksu należy zwiększyć z 7,5 mg do 10 mg na dobę podskórnie (Grade 2C). Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines

22 Jak postępować u chorych z nieprawidłowo wysokim INR, bez cech skazy krwotocznej ?

23 Nieprawidłowe wysokie INRPostępowanie u chorych z nieprawidłowym, wysokim INR bez cech krwawienia / skazy krwotocznej Sugeruje się, żeby u chorych stosujących VKA z INR pomiędzy 4.5 a 10 bez ewidentnych cech krwawienia nie stosować rutynowo witaminy K (Grade 2B). Sugeruje się, żeby u chorych stosujących VKA z INR > 10 bez ewidentnych cech krwawienia podać doustnie witaminę K (Grade 2C). Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines

24 Jak postępować u chorych z nieprawidłowo wysokim INR, z cechami skazy krwotocznej ?

25 Nieprawidłowe wysokie INRKrwawienie u chorych stosujących VKA U chorych ze skazą krwotoczną w przebiegu terapii VKA sugeruje się stosowanie koncentratu czynników kompleksu protrombiny (wysoka cena) lub osocza (Grade 2C). Dodatkowo chorym należy podać witaminę K w powolnym wstrzyknięciu dożylnym w dawce 5 do 10 mg (Grade 2C). Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines

26 Czy należy zapobiegać zatorowości w oddziałach o profilu niezabiegowym ?

27 Zapobieganie zatorowości żylnej w oddziałach o profilu zachowawczymJako leczenie profilaktyczne sugeruje się stosowanie LMWH lub UFH, a nie innych leków (Grade 2C).

28 Zapobieganie zatorowości żylnej w oddziałach o profilu zachowawczymChorzy w stanie ciężkim ze zwiększonym ryzykiem zatorowości Sugeruje się stosowanie małych dawek LMWH 2x/dobę, lub małe dawki UFH 2x/dobę lub fondaparynuks (Grade 1B) Po uwagę nalży wziąć lokalne preferencje (łatwość podawania), ceny itp.

29 Zapobieganie zatorowości żylnej w oddziałach o profilu zachowawczymU pacjentów hospitalizowanych z małym ryzykiem zatorowości nie powinno się stosować profilaktyki farmakologicznej, ani mechanicznej (Grade 1B). Nie zaleca się przedłużania okresu profilaktyki, od chwili od której pacjent może się poruszać (Grade 2B). Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines

30 Czy rutynowo stosować leki przeciwkrzepliwe / VKA u chorych onkologicznych ?

31 Zapobieganie zatorowości u pacjentów onkologicznych, w warunkach ambulatoryjnychU onkologicznych pacjentów bez czynników ryzyka zatorowości sugeruje się, aby rutynowo nie stosować profilaktyki LMWH lub UFH (Grade 2B) ani VKA (Grade 1B), w tym również u chorych z założonym wkłuciem centralnym Czynniki ryzyka zatorowości, np.: przebyta zakrzepica, unieruchomienie, terapia hormonalna, stosowanie inhibitorów angiogenezy, thalidomidu i lenalidomidu

32 Czy rutynowo stosować leki przeciwkrzepliwe / VKA u chorych przewlekle unieruchomionych ?

33 Zapobieganie zatorowości u pacjentów unieruchomionychU pacjentów przewlekle unieruchomionych (warunki ambulatoryjne lub domy opieki długotrminowej) nie zaleca się rutynowego stosowanie profilaktyki przeciwzaakrzepowej (Grade 2C). Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines

34 Czy rutynowo stosować ASA / leki przeciwkrzepliwe / VKA przed przedłużonym unieruchomieniem w czasie podróży ?

35 Zapobieganie zatorowości u podróżujących na długich dystansachU osób ze zwiększonym ryzykiem zatorowości żylnej (przebyta zatorowość, ostatnio przebyty zabieg chirurgiczny lub uraz, choroba nowotworowa, ciąża, stosowanie estrogenów, zaawansowany wiek, ograniczona ruchomość, otyłość olbrzymia, trombofilie) – częste wstawanie, ruchy kończyn, siedzenie na fotelach blisko przejścia (Grade 2C). Zaleca się stosowanie pończoch uciskowych zapewniających ciśnienie w okolicy kostek od 15 do 30 mmHg (Grade 2C). Nie zaleca się stosowania ASA ani antykoagulantów (Grade 2C). Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines

36 Czy rutynowo stosować ASA / leki przeciwkrzepliwe / VKA u hospitalizowanych w oddziałach zabiegowych o profilu nieortopedycznym?

37 Rogers Score General risk factor Specific risk factorRisk score points Operation type Respiratory 9 Thoracoabdominal aneurysm 7 Abdominal aneurysm 4 Mouth, palate Stomach, small/large intestine Integument 3 Hernia 2 ASA 3,4,5 1 Female sex Work RVU >17 10-17 2 point conditions Disseminated cancer Chemotherapy within 30 d Preoperative serum sodium > 145 mmol/L Transfusion > 4 units packed RBCs in 72 h within operation Ventilator dependent One point conditions Wound class 3 or 4 Preoperative Hct < 38 Preoperative bili > 1.0 Dyspnea Albumin < 3.5 Emergency Zero point conditions ASA class 1 Work RVU < 10 Male sex

38 Caprini risk assessment modelOne point Two points Three points Five points Age y Age y Age > 75 y Stroke (< 1 mo) Minor surgery Arthroscopic surgery History of VTE Elective arthroplasty BMI > 25 kg/m2 Major open surgery (> 45 min) Factor V Leiden Hip, pelvis, or leg fracture Swollen legs Laparoscopic surgery (> 45 min) Lupus anticoagulant Acute spinal cord injury (< 1 mo) Varicose veins Malignancy Anticardiolipin antibodies Pregnancy or postpartum Confined to bed (> 72 hour) Elevated serum homocysteine History of spontaneous abortion Immobilizing cast Heparin-induced thrombocytopenia Oral contraceptives Central venous access Other congenital or acquired thrombophilia Sepsis (< 1 mo) COPD, pneumonia (< 1 mo) Abnormal PFTs Acute myocardial infarction Congestive heart failure inflammatory bowel disease Bed rest

39 Wczesne uruchomienie jako profilaktykaZapobieganie zatorowości u hospitalizowanych w oddziałach zabiegowych o profilu nieortopedycznym Chirurgia ogólna, urologia, ginekologia, bariatria, chirurgia naczyniowa, plastyczna i rekonstrukcyjna U chorych z małym ryzykiem zatorowości żylnej (< 0.5%; Rogers score < 7; Caprini score 0) bez leczenia profilaktycznego farmakologicznego (Grade 1B), ani mechanicznego (Grade 2C) Wczesne uruchomienie jako profilaktyka Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines

40 Zapobieganie zatorowości u hospitalizowanych w oddziałach zabiegowych o profilu nieortopedycznymU chorych z umiarkowanym ryzykiem zatorowości żylnej (∼3.0%; Rogers score > 10; Caprini score 3-4), u których nie stwierdza się zagrożenia poważnym krwawieniem sugeruje się podanie LMWH (Grade 2B), małych dawek UFH (Grade 2B), lub profilaktykę mechaniczną (Grade 2C) Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines

41 ASA/klopidogrel, doustne antykoagulanty w okresie okołooperacyjnym – czy postępowanie różni się w zależności od planowanego zbiegu ?

42 Leczenie przeciwkrzepliwe w okresie okołooperacyjnymPrzerwanie terapii VKA przez zabiegiem U chorych, u których wymagane jest zaprzestanie podawania VKA zaleca się odstawienie leku około 5 dnie przez zabiegiem a nie w krótszym czasie (Grade 1C). U pacjentów ze sztucznymi zastawkami, FA lub zatorowością – terapia pomostowa z zastosowaniem heparyn lub fondaparynuksu Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines

43 W jakim czasie po zabiegu ponownie włączyć VKA ?

44 Ponowne podanie VKA Ponowne podanie VKA po zabieguU chorych, u których przerwano podawanie VKA przed zabiegiem, zaleca się ponowne włączenie leku 12 do 24 h po zabiegu (wieczór lub rano dania następnego, jeśli hemostaza jest prawidłowa, a nie później (Grade 2C). Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines

45 Czy są jakieś grupy pacjentów, u których nie ma potrzeby przerwania terapii VKA przed zabiegiem ?

46 Leczenie przeciwkrzepliwe w okresie okołooperacyjnymU pacjentów stomatologicznych, u których planowane jest przeprowadzenie zabiegów inwazyjnych sugeruje się aby utrzymać stosowanie VKA jednocześnie z lekiem o miejscowym działaniu hemostatycznym, lub odstawienie VKA 2 do 3 dnie przed planowanym zabiegiem (Grade 2C). U chorych planowane są małe zabiegi chirurgiczne w obrębie skóry sugeruje się utrzymanie terapii VKA i stosowanie miejscowych leków hemostatycznych(Grade 2C) U chorych planowany jest zabieg usunięcia zaćmy sugeruje się utrzymanie terapii VKA(Grade 2C). Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines

47 Czy przed planowanym zabiegiem należy przerwać terapię ASA ?

48 Leczenie przeciwkrzepliwe w okresie okołooperacyjnymU pacjentów stosujących ASA w prewencji wtórnej chorób układu sercowo- naczyniowego, u których planowany jest „mały” zabieg stomatologiczny, zabieg w obrębie skóry lub operacja usunięcia zaćmy zaleca się utrzymanie leczenia ASA Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines

49 Leczenie przeciwkrzepliwe w okresie okołooperacyjnymU chorych z umiarkowanym i wysokim ryzykiem wystąpienia incydentów sercowo-naczyniowych stosujących ASA, u których planowany jest niekardiochirurgiczny zabieg operacyjny zaleca się utrzymanie terapii ASA (Grade 2C). U chorych z małym ryzykiem wystąpienia incydentów sercowo-naczyniowych stosujących ASA, u których planowany jest zabieg operacyjny przerwanie terapii ASA 7 do 10 dnie przed zabiegiem (Grade 2C). Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines

50 Zasady dotyczące przerywania leczenia dabigatranem przed zabiegiem inwazyjnym lub chirurgicznym wg ChPL Pradaxa Czynność nerek (CrCL w ml/min) Szacowany okres półtrwania (godziny) Przerwanie stosowania dabigatranu przed planowym zabiegiem chirurgicznym Wysokie ryzyko krwawienia lub duży zabieg chirurgiczny Ryzyko standardowe ≥80 ~ 13 2 dni przed 24 godziny przed ≥50 - < 80 ~ 15 2-3 dni przed 1-2 dni przed ≥30 - < 50 ~ 18 4 dni przed (> 48 godzin)

51 Czy modyfikować terapię rywaroksabanem przed zabiegiem inwazyjnym i chirurgicznym ?

52 Zasady dotyczące przerywania leczenia rywaroksabanem przed zabiegiem inwazyjnym lub chirurgicznymJeśli wymagany jest zabieg inwazyjny lub interwencja chirurgiczna, należy w miarę możliwości i na podstawie oceny klinicznej lekarza przerwać stosowanie rywaroksabanu co najmniej 12 godzin przed interwencją. Jeśli nie jest możliwe przełożenie zabiegu, należy ocenić zwiększone ryzyko wystąpienia krwawienia wobec konieczności interwencji. Stosowanie rywaroksabanu należy jak najszybciej rozpocząć ponownie po zabiegu inwazyjnym lub interwencji chirurgicznej, pod warunkiem, że pozwala na to sytuacja kliniczna i zgodnie z ustaleniami lekarza prowadzącego osiągnięta jest właściwa hemostaza