1 WSTRZĄS KARDIOGENNY

2 Zespół objawów związany z niedokrwieniem/niedotlenieniem narządów i tkanek, powstających na skutek obniżenia rzutu serca spowodowanego ciężka jego dysfunkcją, zwykle skojarzony z hypowolemią i oligurią.

3 Przyczyny Nieprawidłowa czynność skurczowaNieprawidłowa czynność rozkurczowa Dysfunkcja zastawki lub kombinacja powyższych. Najczęstsza przyczyna – świeży zawał serca

4 NIEPRAWIDŁOWA CZYNNOŚĆ SKURCZOWANiedokrwienie/zawał mięśnia sercowego Zapalenie mięśnia sercowego Kardiomiopatie Leki kardiotoksyczne (doxorubicyna, kokaina) Wstrząs septyczny Kwasica

5 NIEPRAWIDŁOWA CZYNNOŚĆ SKURCZOWAPęknięcie mięśnia brodawkowatego/nici ścięgnistej Pęknięcie przegrody/wolnej ściany Tętniak rozwarstwiający aorty Znacząca bradykardia/tachykardia Migotanie komór

6 Nieprawidłowa czynność rozkurczowaUcisk zewnątrzsercowy/naczyniowy Tamponada osierdzia Odma wentylowa Utrudniony przepływ krwi Zator/zatorowość płucna Guz serca (myxoma)

7 Dysfunkcja zastawki Ostra, ciężka niedomykalność mitralna/aortalnaUszkodzenie sztucznej zastawki serca

8 Patofizjologia Ciężka dysfunkcja serca CO,BPWzrost oporu obwodowego, niedokrwienie tkanek/narządów Nierównowaga podaży/zapotrzebowania O2 Hypoksja, metabolizm beztlenowy, kwasica Zaburzenia funkcji komórek/tkanek/organów Uszkodzenia i śmierć komórek/tkanek/organów

9 Kryteria diagnostyczneSAP < 80 mmHg PCWP > mmHg Oliguria (< 20 ml/h) Zaburzenia funkcji OUN Zimna, blada skóra CI < 1,5-2,0 l/min/m2 Dwa lub więcej

10 Cewnikowanie tętnicy płucnejPCWP (pulmonary capillary wedge pressure) 2 – 12 mmHg PAP (pulmonary artery pressure) sys 15-30, e-dia 4-12, mean 9-16 mmHg CVP (central venous pressure) 0-8 mmHg CO (cardiac output) 4-8 l/min CI (cardiac index) 3,5 l/min/m2

11 Rozpoznanie Objawy podmiotowe i przedmiotowe EKG Badania laboratoryjneRTG klp ECHO (TTE/TEE) PAC

12 Monitoring EKG BP (metodą „krwawą”) PCWP CO Częstość oddechów DiurezaBadania laboratoryjne (BUN, K, Na, gazometria, Hct) Temperatura ciała Stan kliniczny

13 Leczenie Szybkie rozpoznanie i monitorowanie Leczenie farmakologiczneProcedury inwazyjne - IABP - Koronarografia/PTCA/stenting - CABG - Inne (pericardiocenteza, embolektomia płucna, czasowa stymulacja endokawitarna)

14 Leki wazodylatacyjne Lek Droga podania/dawka DziałanieNitroprusydek sodowy Ciągły wlew dożylny 0,5-10 g/kg/min Wazodylatacyjnie (ven/art.) Nitroglyceryna 5-100 g/kg/min and more Wazodylatacyjnie (ven) przepływu wieńcowego  pre-/afterload  objętości wewnątrznaczyniowej  systemowego oporu naczyniowego  pracy serca

15 (+) inootropowo, wazodylatacyjnieLeki inotropowe Lek Droga podania/dawka Działanie Dopamina Ciągły wlew dożylny nerkowa < 5 g/kg/min sercowa 5-10 g/kg/min naczyniowa > 10 g/kg/min (do 60) dopam – wazodilatacyje (nerki)diurezy -adrenerg - (+) chronotropowe (+) inotropowe, wazodilatacyjne -adrenergiczne - wazokonstrykcyjne Dobutamina 2,5-10 g/kg/min (do 40) -adrenerg - (+) inotropowo Noradrenalina 8-12 g/kg/min -adrenerg - wazokonstrykcyjne -adrenerg - (+) chrono/ino Amrinon 5-10 g/kg/min komórkowego cAMP/Ca2+ (+) inootropowo, wazodylatacyjnie

16 Objawy przedmiotowe Zaburzenia świadomościSkóra zimna, zasiniona, marmurkowata Tachykardia/(bradykardia) Hypotensja Tachypnoe i hiperwentylacja Oliguria Rytm cwałowy

17 Leczenie farmakologiczneLeki fibrynolityczne (tPA, streptokinaza) !!! Płyny (0,9% NaCl, osocze) Korekcja kwasicy (8,4% NaHCO3-) Leki inotropowe Leki wazodylatacyjne

18 Przyszłość Do momentu HTxLVAD (urządzenia wspomagające pracę komór serca) Sztuczne serce Do momentu HTx

19 IABP intra-aortic ballon pumping (conterpulsation)inflacja deflacja

20 IABP Nie poprawia przeżycia (samo/farmakologia)Pomaga „utrzymać” pacjenta do momentu zastosowania leczenia „przyczynowego” Pomocna jeśli leki inotropowe/wazodylatacyjne nie przynoszą poprawy perfuzji tkankowej i wzrostu SAP

21 bez wstrząsu śmiertelność wczesna85 % pts % bez wstrząsu śmiertelność wczesna AMI % 15 % pts we wstrząsie 50-60 % (IABP/PTCA/CABG)

22 AMI + wstrząs – algorytm postępowaniaWstrząs kardiogenny Czynności wstępne Cewnikowanie Koronarografia Stan stabilny Stan ciężki PTCA CABG (jeśli „możliwe”) (jeśli PTCA „trudne”) Ratunkowa PTCA Fibrynoliza !?! Wyrówanie kwasicy , hypoksii, hypowolemii Leki inotrop/wazodylat IABP PCWP