1 WSTRZĄS - w położnictwieMałgorzata Złotorowicz

2 Wstrząs: Stan patologiczny, wiodący do niedostatecznej perfuzji tkaneki względnego niedoboru tlenu na poziomie komórkowym.

3 W patofizjologii wstrząsu wyróżnia się trzy mechanizmy przyczynowe:pogorszenie sprawności serca, zmniejszenie objętości krwi krążącej, niewydolność naczyń obwodowych.

4 Patofizjologia wstrząsuObniżenie powrotu żylnego Obniżenie ciśnienia tętniczego Obniżenie kurczliwości serca Obniżenie przepływu przez wątrobę, nerki, płuca i przepływu tkankowego Kwasica komórkowa Uwolnienie enzymów proteolitycznych z komórek Zgon DIC Uszkodzenie narządów Uszkodzenie mikrokrążenia

5 Prowadzi to do: spadku pojemności wyrzutowej serca,spadku ciśnienia krwi, centralizacji przepływu krwi, hipoksji z kwasicą metaboliczną, rozsianego wykrzepiania śródnaczyniowego.

6 DIC SIRS MODS Zespół wykrzepiania wewnątrznaczyniowego DIC Uogólnionaodpowiedź zapalna -SIRS Niewydolność wielonarządowa -MODS

7 SIRS DIC MODS Śmierć!

8 Podział wstrząsu wstrząs niskorzutowy - hypodynamiczny,hipowolemiczny kardiogenny, neuropochodny, septyczny. wstrząs niskorzutowy - hypodynamiczny, wstrząs wysokorzutowy -hyperdynamiczny.

9 Wstrząs z wykrwawieniaŁożysko przodujące Przedwczesne odklejanie prawidłowo usadowionego łożyska Poporodowy niedowład macic Obrażenia narządu rodnego podczas porodu a. pęknięcie macicy b. wynicowanie macicy c. pęknięcie szyjki macicy d. pękniecie żylaków pochwy e. rozległe pęknięcia szyjki i sklepień

10 Utrata 1 objętości krwi krążącej (czyli 7% masy ciała) w ciągu 24 godzin(Hewitt, 1992) Utrata 50% objętości krwi krążącej w ciągu 3 godzin lub 150 ml na minutę (Fakhry, 1994) KRWOTOK KRWAWIENIE

11 Objawy kliniczne -monitorowanieWygląd i zachowanie chorego (bladość powłok, skóra zimna, lepka, często spocona, chory odczuwa zimno, jest pobudzony, splątany, nieprzytomny) Wzrost różnicy temperatur (temperatura ośrodkowa - obwodowa >1,0-1,5 C ) norma – 0,5C Tętno (tachykardia)

12 Ciśnienie krwi - amplituda między ciśnieniem skurczowym i rozkurczowym EKG Diureza godzinowa Wskaźnik Allgowera(tętno:ciśnienie skurczowe) Wskaźnik Utrata objętości (%) Warunki prawidłowe 0,5 0 Wstrząs zagrażający 1, Wstrząs rozwinięty 1,

13 Reguła Weila Max OCŻ = Alb g% x 4,2Jakiej wartości OCŻ nie należy przekraczać nawadniając chorego z hipoalbuminemią? Max OCŻ = Alb g% x 4,2

14 Inne rodzaje wstrząsu Wstrząs wywołany zaburzeniami krzepliwości krwiWstrząs anafilaktyczny Wstrząs kardiogenny Wstrząs spowodowany niewydolnością nadnerczy Wstrząs związany z przedostaniem się kwaśnej treści żołądkowej do drzewa oskrzelowego

15 Reakcja obronna organizmucentralizacja krążenia, przywrócenie objętości środowiska wodnego (pozakomórkowego), uruchomienie mechanizmów chroniących przed dalszą utratą krwi, uruchomienie obrony przed zakażeniem, uruchomienie rezerw energetycznych w komórce

16 Do oceny głębokości wstrząsu wykorzystuje się:DO2 - dostarczanie tlenu do tkanek, pozwala na ocenę funkcji płuc i układu krążenia, VO2 - zużycie tlenu przez tkanki, pozwala na ocenę wielkości metabolizmu. VO2 / DO2 = 0,25

17 dostarczanie tlenu DO2 = CO x CaO2strumień tlenu CaO2 =(Hb x 1,39 x SaO2) + (PaO2 x 0,0031) współczynnik ekstrakcji VO2 / DO2 = CO x (CaO2 - CvO2) tętniczo-żylna różnica zawartości tlenu (a-v) O2 = ml / 100 ml

18 KIEDY ?? CO ?? ILE ??

19 Celem każdej terapii płynami jest utrzymanie prawidłowej objętości krwi w łożysku naczyniowymW LECZENIU KAŻDEJ HIPOWOLEMII PRZEDE WSZYSTKIM ILOŚĆ, A NIE SKŁAD MA DECYDUJĄCE ZNACZENIE

20 Zasady , którymi należy kierować się podczas leczenia hipowolemii:przywrócić prawidłowe ciśnienie układowe przywrócić przepływ w krążeniu przywrócić prawidłowa perfuzję tkankową

21 PRZEDŁUŻAJĄCA SIĘ HIPOWOLEMIAZmniejszenie przepływu włośniczkowego Obrzęk Uszkodzenie narządów Rolowanie się leukocytów Nieszczelność śródbłonka zależna od integryn Aktywacja reakcji zapalnej Zależnej od czynników humoralnych i komórkowych SIRS

22 Zgon Zwiększona przepuszczalność naczyń hipowolemiaObniżony przepływ, zastój, koagulopatia ze zużycia WSTRZĄS: SEPTYCZNY ANAFILAKTYCZNY Wysięk osocza hipowolemia Atonia naczyń (rozszerzenie tętniczek) WSTRZĄS: KRWOTOCZNY, POURAZOWY, POOPARZENIOWY Zmniejszony powrót żylny Kwasica metaboliczna Hipoksja tkanek Zgon Spadek pojemności minutowej serca WSTRZĄS NEUROGENNY Uogólnione zwężenie naczyń Spadek ciśnienia krwi Uwolnienie katecholamin

23 Co należy brać pod uwagę podczas wyboru płynów ?czas skutecznego wypełnienia łożyska naczyniowego działania niepożądane wpływ na układ krzepnięcia wpływ na nerki koszty wpływ na perfuzję narządów wpływ na mikrokrążenie i utlenowanie tkanek wpływ na układ immunologiczny

24 Schemat leczenia płynamiI utrata <750ml do 0.75 l HES + 0.5 l krystaloidów Emergency 250 ml hyperHAES + do 2.5 l HES 0.5 l krystaloidów II 750ml-1500ml do 1.5 l HES + 1 l krystaloidów

25 Schemat leczenia płynamiIII ml 250 ml hyperHAES + do 2.0 l HES 0.5 l krystaloidów krwinki czerwone IV >2000ml 250 ml hyperHAES + do 2.5 l HES świeże osocze mrożone krwinki czerw.,płytki; FFP

26 KIEDY NALEŻY TOCZYĆ KREW ?Utrata krwi > 20% Hb < 8 g% Hb < 10 g% + choroba współistniejąca ALE !!!

27 „krew człowieka to jakby jego odciski palców- nie ma dwóch typów krwi, które by ściśle sobie odpowiadały” – Niels Jerne 1984 Błona erytrocyta ma co najmniej 400 różnych antygenów – Nationale Institutes of Health 1990 ( zgony 1/13 tys przetoczonych jednostek; 1/100 transfuzji towarzyszy gorączka, dreszcze, wysypka; 1/6 tys reakcja hemolityczna)

28 POWIKŁANIA PO PRZETOCZENIOWE20% minuty dni tygodnie lata

29 POWIKŁANIA POPRZETOCZENIOWEZatrucie cytrynianem Wzmożona agregacja elementów morfotycznych krwi Hipokalcemia Hiperkaliemia Zaburzenia przepływu przez mikrokrążenie DIC Postępująca kwasica tkankowa Hemoliza- ostra niewydolność nerek Niewydolność oddechowa – „płuco potransfuzyjne”

30 POWIKŁANIA POPRZETOCZENIOWEPrzenoszenie chorób wirusowych – zapalenie wątroby typ B i C; cytomegalia; HIV; wirus Epsteina-Barr Przenoszenie chorób bakteryjnych – dur brzuszny; kiła Przenoszenie chorób pasożytniczych – malaria Przenoszenie komórek nowotworowych ? Poprzetoczeniowe odczyny hemolityczne Poprzetoczeniowe odczyny alergiczne Poprzetoczeniowe odczyny gorączkowe

31 HIV : HBV/HCV :30 000 Parvovirus B 1:10 000 CMV >1% Bakteryjne :12 000 Ostre hemolityczne : Późne hemolityczne :1000 Alergiczne :100 TRALI(ostra poprzetoczeniowa niewydolność oddechowa) :5 000 Gorączkowe % Ostra plamica ? Pierwotniaki, pasożyty ?

32 Poprzetoczeniowe odczyny immunologiczneWytworzenie p/ciał odpornościowych – może w przyszłości uniemożliwić hemoterapię Wytworzenie p/ciał cytotoksycznych – może w przyszłości utrudnić przyjęcie transplantowanych narządów Zespół immunologicznej skazy małopłytkowej

33 Potransfuzyjne osłabienie układu immunologicznegoOsłabienie migracji makrofagów Zmniejszone wytwarzanie eikozanoidu Zmniejszone wytwarzanie interleukiny 2 Osłabionie reakcji limfocytów zarówno na antygeny jak i mitogeny Wzmożona czynność komórek supresyjnych Obniża się stosunek komórek aktywujących do supresyjnych

34 „Mimo wszystko zapytaj sam siebie, czy gdyby dano Ci możliwość wyboru wolałbyś krew własną czy z banku ???? ” Miller

35 Rekomendacja B dla wartości Hb 7 – 8 g %Przetoczenie 1 – 2 j ME jest niezależnym czynnikiem zakażenia. Porównując 2 grupy pacjentów z obciążonym układem krążenia I stężenie Hb 7 – 9 g % i II 10 – 12 g % stwierdzono taką samą śmiertelność, ale zmiany narządowe były mniejsze w grupie II. W grupie pacjentów z największym obciążeniem układu krążenia zanotowano nieznamiennie lepsze przeżycie. Rekomendacja B dla wartości Hb 7 – 8 g % Crit Care Med. 2001, 29, 81 Intensive Care Med. 2001, 27, 80

36 METODY STOSOWANE CELEM OGRANICZENIA PRZETOCZEŃ KRWI HOMOLOGICZNEJPostępowanie chirurga zgodnie z zasadą Halsteda (preparować łagodnie, posuwać się w głąb anatomicznie, minimalizować utratę krwi) Gromadzenie własnej krwi chorego przed planowymi operacjami Ostra normowolemiczna hemodilucja Autotransfuzja śródoperacyjna mechaniczna Bez przemywania Z przemywaniem i zagęszczeniem erytrocytów

37 Zasada wykonania ANH (acute normovolemic hemodilution)1. Podanie HES przed samą operacją 2. Pobranie 2-3 jednostek krwi 3. Jednoczesna infuzja koloidu dla wyrównania objętości wewnątrznaczyniowej

38 ZALETY HEMODILUCJI NORMOWOLEMICZNEJMetoda bezpieczna Świeżość krwi Utrata krwi rozcieńczonej Poprawa mikrokrążenia Wykluczony administracyjny błąd prowadzący do przetoczenia niezgodnej grupowo krwi Minimalne koszty pobrania i zwrotnego toczenia Akceptacja Świadków Jehowy

39 Korzyści z prawa Hagen-Poiseull’a, czyli hemodilucjaHemodynamika lepkości krwi  oporu przepływu Ciśnienia przepływu  CO Ciśnienie perfuzji x promień naczynia Lepkość krwi x długość naczynia Perfuzja = Ht Lepkości Agregacji erytrocytów, płytek Poprawa przepływu krwi Właściwości reologiczne krwi

40 PRZECIWSKAZANIA DO HEMODILUCJI NORMOWOLEMICZNEJNiedokrwistość , która ogranicza objętość pobranej krwi Choroby serca Niestabilne nadciśnienie tętnicze

41 ROZTWORY HIPERTONICZNE Life saving & Time saving concept Ratuj życie & oszczędzaj czas resuscytacja małymi objętościami

42 Resuscytacja małymi objętościami SVR small volume resuscitationMała objętość w krótkim czasie szybka normalizacja makro i mikrokrążenia krótsza faza niedokrwienia tkanek mniejszy obrzęk śródbłonka zmniejszona adhezja leukocytów mniejsza translokacja bakteryjna zmniejszona reperfuzja po niedokrwienna

43 SVR wskazania Rozległe operacje, gdy spodziewamy się dużej utraty krwi (np. zabiegi na tętniakach) W przypadku dużej śródoperacyjnej utraty krwi W warunkach izby przyjęć gdy nie zastosowano HyperHAES w postępowaniu przedszpitalnym Urazy głowy zarówno z jak i bez wzrostu ciśnienia śródczaszkowego - normalizacja ciśnienia tętniczego - przywrócenie prawidłowej pojemności minutowej serca

44 Urazy ze wzrostem ciśnienia śródczaszkowego- normalizacja ciśnienia śródczaszkowego i poprawa przepływu mózgowego Intensywna terapia – niewydolność wielonarządowa - poprawa ukrwienia i funkcji narządów - redukcja translokacji bakteryjnej Kardiochirurgia - ograniczenie podaży płynów - zmniejszenie bilansu wodnego netto

45 Hipertoniczny roztwór soliHES / NaCl - HyperHAES Dekstran / NaCl Hipertoniczny roztwór soli 7,2 - 7,5%-10%- roztwór NaCl roztwór hiperosmolarny brak efektu wydłużonego działania działa poprzez wzrost objętości wewnątrznaczyniowej bardzo krótkie działanie

46 HES / NaCl - HyperHAES 6%HES (200/0.5) w 7,2%roztworze NaClizoonkotyczny, hipertoniczny osmolarność mosmol/l efekt objętościowy krotność podanej objętości (4 ml / kg m.c.) działanie natychmiastowe, czas działania min, czas podania 250ml/ 2-5 min do wstępnego leczenia ostrej hipowolemii

47 Przeciwskazania do hyperHAESzastoinowa niewydolność serca niewydolność nerek z oligurią lub anurią niewydolność wątroby zaburzenia krzepnięcia odwodnienie hyperosmolarność ciężka hiper lub hiponatremia ciężka hiper lub hipochloremia nadwrażliwość na HES w wywiadzie ciąża

48 Obecność jednej lub kilku z wymienionych stanów sprawia że hyperHES nie powinien być użyty nawet w sytuacjach zagrażających życiu. Podanie w tych stanach możliwe jest jedynie po dokonaniu dogłębnej analizy zysków / ryzyka powikłań

49 Postępowanie przedszpitalne w sytuacjach nagłej hipowolemiiKrystaloiy: 4-5 krotną objętość utraconej krwi Żelatyna: efekt krótkotrwały HES : zalecane leczenie Alternatywnie: wstępne leczenie małymi objętościami(SVR) w bolusie, a następnie HES lub krystaloidy

50 Płyny krwiozastępcze i krwiopochodne w uzupełnianiu łożyska naczyniowegoNie jest pewne który rodzaj płynów krystaloidy czy koloidy dają lepsze wyniki leczenia. Rekomendacja C Wstrząs septyczny i traumatyczny – 5,7 % na korzyść krystaloidów, septyczny – 7,8 % na korzyść koloidów. 37 dużych prac obejmujących 1622 pacjentów o różnej patologii. 4 % zwiększone ryzyko śmierci podczas stosowania koloidów. Wniosek ogólny Nie ma różnicy w śmiertelności, obrzęku płuc, długości pozostawania w szpitalu pomiędzy zastosowaniem koloidów i krystaloidów. Hipertoniczne roztwory soli kuchennej od 3 – 7,5 % mają szczególne zastosowanie w zabezpieczeniu wolemii u pacjentów z urazami OUN. Intensive Care Med. 2002, 28, 532

51 NovoSeven rekombinowany czynnik VIIaMechanizm działania-wywołanie miejscowej hemostazy poprzez aktywację układu krzepnięcia w miejscu krwawienia Dawkowanie Max.-90ng/kg;Min ng/kg, dawkę można powtórzyć po >2 godz.

52 NovoSeven rekombinowany czynnik VIIaCzy jedno ,czy dwa podania? Decyzja kliniczna-bezpieczniej jedno ,po 2-ch może wystąpić faza nadkrzepliwości Wskazane oznaczenie PT,który wykazuje skrócenie o 3-4 sek względem wartości wyjściowej

53 próba ustalenia wskazań położniczychNovoSeven® próba ustalenia wskazań położniczych „ na ratunek” Świadkowie Jehowy profilaktyka okołoporodowa u ciężarnych poddanych leczeniu antykoagulacyjnemu

54 NovoSeven® próba ustalenia wskazań położniczychtrombocytopatie koagulopatia śród- i pooperacyjna hemofilia nabyta niedobór cz. VII (1: )? DIC? Sytuacja kliniczna decyduje o ilości podań!! Wskazane monitorowanie PT, INR,APTT

55 NovoSeven® ... pozostaje sięgać po rFVIIa w stanach bezpośredniego zagrożenia życia matki lub płodu, gdy inne uznane techniki leczenia nie przyniosą oczekiwanego rezultatu...

56 Przypadek Chora lat 23,ciąża 24 hbd,przełom tarczycowy, małopłytkowość. Przyjęta do OIT z objawami wstrząsu krwotocznego.Krwawienie z przewodu pokarmowego; pęcherza moczowego, błon śluzowych

57 OGÓLNE KOSZTY LECZENIA 105 588 ,73 zł. KOSZTY leczenia G.M. lat 23  leczona w OIT 29 dni Preparaty krwi : osocze św.mrożone ml (1j-200 ml – 100 zł.) ,20 zł. Krew pełna ml (1j- 520 ml – 180.-) ,53 zł. Płytki krwi ml (1j. 250 ml – ) zł. krioprecypitat 600 ml (1j.20 ml ) zł. Razem , 73 zł.  Koszty leków ,69 zł.  OGÓLNE KOSZTY LECZENIA ,73 zł.

58 105 588 ,73 zł. KOSZTY leczenia G. M. lat 23 Podczas pobytu uzyskała 896 pt. OGÓLNE KOSZTY LECZENIA ,73 zł. koszt jednego punktu wyniósł ,84 zł

59 Krzepnięcie Fibrynoliza Zapalenie HomeostazaVervloet et al. Semin Thromb Hemost. 1998;24:33; Esmon. Immunologist. 1998;6(2):84.

60 Sepsa - zaburzenia homeostazy Fibrynoliza  Zapalenie  Krzepnięcie Homeostaza Vervloet et al. Semin Thromb Hemost. 1998;24:33; Esmon. Immunologist. 1998;6(2):84.

61 Wstrząs septyczny Faza hiperdynamiczna:niski opór obwodowy, wysoki rzut serca. Faza hipodynamiczna: wzrost oporu obwodowego, spadek powrotu żylnego, spadek rzutu serca.

62 Wstrząs septyczny katecholaminy -obkurczenie zwieraczy zawłośniczkowych, mediatory - wzrost przepuszczalność naczyń, sekwestracja płynu w mikrokrążeniu i przejście do przestrzeni pozanaczyniowej zaburzenia perfuzji tkanek, nasilenie beztlenowej przemiany materii, akumulacja mleczanów

63 MODS Zakażenie Posocznica Wstrząs septyczny Uraz Inne SIRS Oparzenie

64 Zjawisko mikrobiologiczne, charakteryzująceZAKAŻENIE Zjawisko mikrobiologiczne, charakteryzujące się odpowiedzią zapalną na obecność lub wtargnięcie mikroorganizmów do normalnie sterylnego organizmu gospodarza. Zaburzenie równowagi pomiędzy: zjadliwością bakterii, układem obronnym gospodarza, środowiskiem, w którym do niego dochodzi.

65 Sepsa - definicja Sepsa Ciężka sepsa Wstrząs septyczny Zakażeniepotwierdzone lub podejrzewane Sepsa Ciężka sepsa Ogólnoustrojowa reakcja zapalna Dysfunkcja narządów Dysfunkcja Oporna hipotensja, Narządów + Hipoperfuzja tkankowa Wstrząs septyczny Sepsa - definicja Matot I et al. Definition of sepsis. Intensive Care Med 2001;27:S3-S9; Balk A et al. Sepsis Handbook Vanderbilt University Medical Center, NISE 2001

66 CZĘSTOŚĆ WYSTĘPOWANIA ZAKAŻEŃ Z UWZGLĘDNIENIEM PATOGENÓWBAKTERIE % zakażeń WIRUSY % GRZYBY % Źródłem zakażenia jest najczęściej przewód pokarmowy, gardło lub wkłucie centralne Curr Opin Organ Transplant 2000;5;

67 Główne czynniki ryzyka zakażeńWyniszczenie, niedożywienie, Uprzednie zakażenie bakteryjne i terapia wieloma antybiotykami, Immunosupresja, choroby rozrostowe, Uprzednie zabiegi operacyjne (zwłaszcza kardiochirurgiczne lub w obrębie jamy brzusznej), Wstrząs, oparzenie, uraz Hemodializa, Sterydoterapia,

68 Najczęstsze przyczyny wstrząsu septycznego w położnictwieZakażenie dróg moczowych Poronienie septyczne Wewnątrzmaciczne zabiegi położnicze Obrażenia kanału rodnego podczas porodu Przedwcześnie pęknięty pęcherz płodowy Przetoczenie zakażonej krwi lub płynów Zakrzepowe zapalenie żył

69 Bariery obronne ,chroniące kobietę ciężarną lub rodzącą przed zakażeniem wstępującymBariera mechaniczna Przyleganie ścian pochwy do siebie Ujście zewnętrzne i wewnętrzne jako zwężenie Czop śluzowy w ujściu i kanale szyjki Perystaltyczne ruchy jajowodów skierowane do jamy macicy

70 Bariery obronne ,chroniące kobietę ciężarną lub rodzącą przed zakażeniem wstępującymBariera chemiczna Kwaśne środowisko pochwy (pH 4,2 – 4,7) Zasadowy odczyn czopa śluzowego ( pH 7,5) Bariera biologiczna Leukocyty w treści pochwowej i w śluzie szyjkowym Lizozym w śluzie szyjkowym Makrofagi w śluzie szyjkowym

71 Ochrona jaja płodowegoCiągłość pęcherza płodowego Bakteriostatyczne właściwości płynu owodniowego ( lizozym; properdyna; kompleks białkowo-cynkowy; składowe układu dopełniacza; transferyna; IgA; IgM; IgD.)

72 SIRS (systemic inflammatory response syndrome)Zespół uogólnionej odpowiedzi zapalnej, do której dochodzi w przebiegu różnych stanów klinicznych: infekcja, zapalenie trzustki, uraz wielonarządowy, uszkodzenie tkanek, wstrząs krwotoczny, oparzenia, nowotwory przy osłabionej lub spaczonej odporności

73 Odpowiedź immunologicznaPrawidłowa: prowadzi do zwalczenia infekcji i wyzdrowienia pacjenta, Obniżona: oznacza bezbronność organizmu i nieuchronną śmierć, „Nadmierna”: SIRS.

74 ŚMIERĆ NADMIERNA ODPOWIEDŹ OSŁABIONA ODPOWIEDŹPRAWIDŁOWA ODPOWIEDŹ IMMUNOLOGICZNA PRZEŻYCIE LECZENIE PRZECIWZAPALNE ŚMIERĆ WSTRZĄS ZAKAŻENIE NADMIERNA ODPOWIEDŹ IMMUNOLOGICZNA IMMUNOSTYMULACJA OSŁABIONA ODPOWIEDŹ IMMUNOLOGICZNA

75 „Porażenie immunologiczne” Ustrój zużywa dużą ilość przeciwciał ,a limfocyty nie mogą nadążyć z produkcją nowych. Immunoglobuliny są niezbędne do rozpoznania i wiązania antygenu przygotowując go do eliminacji przez komórki żerne. Antybiotyki zwalczają zakażenie przez zmniejszenie ilości bakterii,nie neutralizują wydzielonych endotoksyn.

76 Diagnostyka układu immunologicznegogorączka, leukocytoza, limfocytoza, testy skórne, pacjent z grupy ryzyka

77 Nasilona reakcja immunologicznaSIRS czy infekcja? Badanie kliniczne i radiologiczne, Skrupulatne badanie mikrobiologiczne (w kierunku bakterii, wirusów i grzybów), Badania laboratoryjne: CRP, PCT.

78 Białko C – reaktywne - CRPniespecyficzny, bardzo czuły wskaźnik pobudzenia układu odpornościowego, poziom CRP wzrasta w obecności infekcji bakteryjnych, grzybiczych, wirusowych i pierwotniakowych, wzrasta także w przewlekłych chorobach zapalnych (Crohn, colitis ulcerosa), autoimmunoagresji, a nawet w migrenach.

79 Prokalcytonina PCT W infekcji układowej - wzrost w ciągu kilku godzinProhormon kalcytoniny - Norma w surowicy do 0,5 ng/ml W czasie 48 godzin po porodzie poziom podwyższony do 20ng/ml W infekcji układowej - wzrost w ciągu kilku godzin Poziom jej wzrasta tylko w infekcjach bakteryjnych, grzybiczych, pierwotniakowych nie w wirusowych, Nie wzrasta w następstwie urazu, choroby nowotworowej, alergicznej

80 Wstęp do reakcji zapalnejReakcja zapalna: wzrost temperatury ciała zmiany biochemiczne, reakcja ostrej fazy; (syntezy białek O.F. w wątrobie) Reakcja lokalna:  przepływu krwi w stronę uszkodzenia  przepuszczalności naczyń selektywna akumulacja różnych kk.efektorowych z krwi obwodowej

81 Komórki - wysłannicy układu odpornościowegoDopływ neutrofilów - nieswoistych, lecz b. destrukcyjnych komórek (wczesne stadia) Makrofagi i monocyty (synteza cytokin, także prokalcitoniny - PCT), a następnie limfocyty T i B Kk. zapalne wykazują cząsteczki przylegania komórkowego (np. ICAM, VCAM). Aktywowane kk. śródbłonka ujawniają też ekspresję receptorów cząsteczek adhezyjnych Regulacja ekspresji pozwala na precyzyjny ruch krążących komórek do stref zapalnych

82 Cytokiny prozapalne Czynniki przeciwzapalne (końcowy okres zapalenia) Cytokiny: IL-1, IL-6, IL-12,IL-15, IL-17, IL-18 Th1 Chemokiny: TNF-, IL-8 Czas 1/2-trwania cytokin: sekundy-minuty IL-4, IL-10, TGF- grupa Th2 *srTFN-,*sr IL-1, IL-1R inhibitory Th1 Objaśnienia: * rozp. receptor, antagonista receptora

83 Czynnik martwicy nowotworów (TNF-)Funkcje: aktywacja granulocytów, monocytów, limfocytów T cytotoksycznych Stymulowanie procesów fagocytozy, ekspresji integryny (CD11/18),  adherencji leukocytów (N) do śródbłonka naczyń Wzrost gorączki, stymulacja angiogenezy  syntezy HLA klasy I Bezpośredni wpływ cytotoksyczny na wiele linii nowotworowych in vitro

84 Endotoksyna Makrofag

85 Endotoksyna Makrofag

86 Związki tlenu: Lipidy: Białka: Endotoksyna Makrofag PGE2, O2, H2O2, O,TNF, IL-1 IL-6, IL-8 Związki tlenu: O2, H2O2, O, NO Lipidy: PGE2, TXA2, PAF Makrofag

87 Związki tlenu: Lipidy: Białka: Endotoksyna Makrofag PGE2, O2, H2O2, O,TNF, IL-1 IL-6, IL-8 Związki tlenu: O2, H2O2, O, NO Lipidy: PGE2, TXA2, PAF umiarkowana gorączka, pobudzenie układu immunologicznego, bakterie zabite Makrofag

88 Związki tlenu: Lipidy: Białka: Endotoksyna Makrofag PGE2, O2, H2O2, O,TNF, IL-1 IL-6, IL-8 Związki tlenu: O2, H2O2, O, NO Lipidy: PGE2, TXA2, PAF umiarkowana gorączka, pobudzenie układu immunolog. bakterie zabite wysoka gorączka, spadek BP, DIC, wstrząs septyczny Makrofag

89 SIRS klinika Charakteryzuje się występowaniem co najmniej dwóch z następujących objawów: temperatura > 38°C lub < 36°C częstość akcji serca > 90/min częstość oddechów > 20/min PaCO2 < 32 mmHg leukocytoza > 12 tys/mm3 lub < 4 tys/mm3. Wynika z translokacji bakterii ?

90 Kryteria wstrząsu septycznego:Skurczowe ciśnienie tętnicze poniżej 90 mmHg, Rozkurczowe ciśnienie tętnicze poniżej 70 mmHg przez co najmniej 30 min. U chorych z nadciśnieniem: spadek o 50 lub więcej mmHg w okresie ostatnich 24h. We wczesnym, hiperdynamicznym okresie wstrząsu można obserwować TYLKO! spadek ciśnienia rozkurczowego.

91 Kryteria wstrząsu septycznego - objawy kliniczne.:(co najmniej trzy z wymienionych): diureza godzinowa <50 ml, zaburzenia świadomości: chory nieprzytomny, niespokojny, splątany ( w skali Glasgow <8p.), kwasica metaboliczna: pH < 7.3, BE < (-8 mmol/l),

92 Kryteria wstrząsu septycznego - objawy kliniczne.:częstość oddechów > 25/min, tętno > 120/min, objawy niedrożności, nawet u chorych z pozabrzuszną przyczyną posocznicy.

93 Kryteria wstrząsu septycznego -stwierdzenie objawów zakażenia:obecność ogniska zakażenia: (zapalenie otrzewnej, ropnie, zapalenie płuc) obecność drobnoustrojów we krwi, moczu, płucach, otrzewnej, płynie mózgowo - rdzeniowym, temperatura ciała > 38.5C, leukocytoza: >12tys/mm3 lub < 3000/mm3 dreszcze.

94 Objawy kliniczne - monitorowanieWygląd i zachowanie chorego Wzrost różnicy temperatur temperatura ośrodkowa - obwodowa >1,0-1,5 C norma - < 1C Tętno

95 Objawy kliniczne - monitorowanie c.dCiśnienie krwi - amplituda między ciśnieniem skurczowym i rozkurczowym EKG Diureza godzinowa OCŻ

96 Objawy kliniczne - monitorowanie c.d.Badania dodatkowe

97 Intensywne postępowanie we wstrząsieUsunięcie przyczyny wstrząsu Uzupełnienie objętości krwi krążącej Prawidłowy przepływ przez mikrokrążenie Zapobieganie niewydolności oddechowej lub leczenie, jeżeli już wystąpiła

98 Intensywne postępowanie we wstrząsie c.d.Zwalczanie kwasicy metabolicznej Poprawa rzutu serca Zapewnienie prawidłowej perfuzji nerkowej Profilaktyka i leczenie zaburzeń w układzie krzepnięcia Leczenie bólu Antybiotykoterapia

99 Zespół wstrząsu toksycznego TSS-toxic shock syndromeEtiologia : egzotoksyna gronkowcowa lub paciorkowcowa Przebieg : bardzo ciężki , burzliwy, z towarzyszącym ARDS i DIC Rokowanie poważne : Śmiertelność w zakażeniu gronkowcowym 15%; w zakażeniu paciorkowcowym >50%

100 O przeżyciu pacjenta z ciężką sepsą decyduje to, jak szybko zostanie rozpoczęte prawidłowe leczenie!

101 Nowe kierunki w leczeniu sepsyWczesne stosowanie wspomagania narządów i oczywiście zwalczanie zakażeń, korygowanie zaburzeń krzepnięcia. Oddech w ALI/ARDS niskie objętości oddechowe Aktywowane białko C Stosowanie kortykosteroidów w małych i średnich dawkach Stała, ścisła i częsta kontrola stężenia glukozy we krwi. Hemodilucja: co ułatwia przepływ trzewny i przenoszenie tlenu,

102 Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shockCrit Care Med Vol. 32, No3

103 Stopnie rekomendacji A min 2 bad I B 1 bad I C tylko bad II D min 1 bad III E bad IV lub V Jakość badań: I duże randomizowane z małym ryzykiem fałszywie (+) i (–) wyników II małe randomizowane z niepewnymi wynikami III nie randomizowane, kontrole aktualne IV nie randomizowane, dawne kontrole, opinie ekspertów V przypadki, badania niekontrolowane i opinie ekspertów

104 Wstępna resuscytacja 1 BU pacjentów z ciężką sepsą lub z hipoperfuzją tkankową spowodowaną ciężką sepsą (hipotensja lub kwasica mleczanowa) resuscytacja powinna zostać wdrożona jak najszybciej W pierwszych 6h celem resuscytacji jest: OCŻ 8-12 mmHg ; MAP >= 65 mmHg ; diureza >=0.5 ml/kg/h; Saturacja w żyle gł. górn. lub żylna mieszana >=70%

105 Wstępna resuscytacja 2 BJeżeli podczas pierwszych 6 h resuscytacji saturacja żylna <70% przy OCŻ 8-12 mmHg wtedy należy przetoczyć masę erytrocytarną do hematokrytu >=30% i/lub podać dobutaminę ( do dawki max 20g/kg/min )

106 Diagnoza 1 D Posiewy powinny zostać zawsze pobrane przed wdrożeniem lecz. p/patogenowego. Należy pobierać min.2 posiewy w tym min. 1 z wkłucia przezskórnego i min. 1 z każdego założonego dostępu żylnego chyba, że został założony wciągu ostatnich 48h Wyhodowanie tego samego patogenu z dwóch dojść zwiększa szansę, że jest to patogen wywołujący sepsę

107 Antybiotykoterapia 2 D Wstępna empiryczna ATB terapia powinna zawierać jeden lub więcej związków aktywnych wobec prawdopodobnych patogenów penetrujących do możliwych źródeł infekcji. ATB powinny być dobrane do mikroorganizmów występujących w populacji i w szpitalu, dostosowane do chorób współistniejących, nietolerancji pacjenta

108 Antybiotykoterapia 2 D W momencie określenia patogenu należy wziąć pod uwagę restrykcje antybiotyków, zawęzić spektrum zapobiegając w ten sposób rozwojowi oporności i obniżając koszty. Pacjenci powinni otrzymywać dawki max. po uwzględnieniu możliwej niewydolności wątroby i nerek oraz możliwą zmienioną objętość dystrybucji ze względu na agresywną płynoterapię

109 Antybiotykoterapia 3 E Leczenie powinno zostać zweryfikowane po 48-72h na podst. danych mikrobiologicznych oraz klinicznych aby zawęzić spektrum. Gdy patogen jest zidentyfikowany nie ma dowodów, że terapia kombinowana jest skuteczniejsza od monoterapii Długość leczenia 7-10dni na podstawie odpowiedzi klinicznej na leczenie

110 Antybiotykoterapia 3E Niektórzy eksperci preferują terapię kombinowaną u pacjentów z Pseudomonas Większość ekspertów stosuje terapię kombinowaną u pacjentów z neutropenią z ciężka sepsą lub wstrząsem septycznym. U tych pacjentów stosowanie antybiotyków o szerokim spektrum powinno być kontynuowane na czas neutropenii

111 Zawężenie spektrum zmniejsza ryzyko nadkażenia oporną florą:Candida C. difficile Wan oprnymi E. faecium

112 Antybiotykoterapia 4 E Jeśli wykluczona zostanie etiologia infekcyjna należy szybko przerwać ATB terapię aby zminimalizować oporność oraz nadkażenia Należy zaznaczyć że posiewy mogą być ujemne we wstrząsie septycznym lub sepsie, stąd decyzje o odstawieniu lub zawężeniu spektrum powinny być podejmowane na podstawie kliniki

113 Wazopresory 1 E Jeśli odpowiednie leczenie płynami nie przywraca odpowiedniego ciśnienia krwi i perfuzji narządów należy rozpocząć leczenie wazopresorami. Leczenie wzopresorami może również być stosowane przez krótki czas do potrzymania perfuzji tkankowej w sytuacjach zagrożenia życiu nawet w trakcie stosowania płynów kiedy jeszcze nie doszło do korekcji hipowolemii

114 Wazopresory 2 D Zarówno norepinefryna jak i dopamina (podawana przez dojście centralne) SĄ WAZOPRESORAMI PIERWSZEGO RZUTU DO KOREKCJI HIPOTENSJI W PRZEBIEGU WSTRZĄSU SEPTYCZNEGO

115 Wazopresory 2 D Nie ma dobrych badań potwierdzających dużą przewagę w/w nad epinefryną (potencjalnie tachykardia, niekorzystny wpływ na krążenie trzewne) oraz fenylefryną (obniżenie objętości wyrzutowej, najmniejszy wpływ na przyspieszenie HR)

116 Dopamina zwiększa MAP oraz pojemność minutową serca, CO poprzez zwiększenie objętości wyrzutowej SV oraz HR Norepinefryna zwiększa MAP poprzez wpływ na naczynia, z niewielkim wpływem na HR oraz mniejszym wpływem na SV niż dopamina Norepinefryna jest silniejszym lekiem niż dopamina w walce z hipotensją we wstrząsie septycznym Dopamina może być użyteczna u pacjentów z upośledzoną funkcją skurczową, ale może powodować tachykardię i może być arytmogenna

117 Wazopresory 5 E Można rozważyć podanie wazopresyny u pacjentówze wstrząsem opornym na leczenie pomimo prowadzenia resuscytacji płynami oraz konwencjonalnymi wazopresorami. Na razie nie jest zalecane podawanie wazopresyny zamiast norepinefryny lub dopaminy jako pierwszy rzut. Dawkowanie u dorosłych – jedn/min. Może obniżać objętość wyrzutową

118 W przeciwieństwie do dopaminy i norepinefryny wazopresyna bezpośrednio zwęża naczynia bez ino- i chronotropowego efektu i może spowodować spadek pojemności minutowej serca CO i przepływu wątrobowo- trzewnego. Większość publikacji dyskwalifikuje z leczenia wazopresyną pacjentów ze współczynnikiem sercowym <2 lub 2.5 L/min/m2

119 U pacjentów z niewydolnością serca należy ją stosować z dużą ostrożnościąWg badań stężenia wazopresyny są podwyższone we wczesnych fazach wstrząsu, ale wracają do normalnych wartości w 24-48h trwania wstrząsu – „względny deficyt wazopresyny” kiedy spodziewalibyśmy się podwyższonych wartości ze względu na utrzymującą się hipotensję Dawki >0.04 jedn/min mogą powodować niedokrwienie m sercowego, spadek pojemności min. serca oraz zatrzymanie akcji serca

120 Leczenie inotropowe 1 E U pacjentów z niską pojemnością minutową serca pomimo resuscytacji płynami można zastosować dobutaminę aby zwiększyć CO. Jeśli stosuje się ją przy niskim BP należy podawać wraz z wazopresorami

121 Steroidy 1 C Kortykosteroidy dożylnie (hydrokortison mg/dzień przez 7 dni w 3-4 podzielonych dawkach) są zalecane u pacjentów w wstrząsie septycznym, którzy mimo podawania płynów wymagają podania wazopresorów aby uzyskać właściwe BP

122 Steroidy 1a E Niektórzy eksperci używają 250 g ACTH jako test stymulacji aby zidentyfikować grupę nie wymagającą kortykosteroidów - >9 g/dL wzrost 30-90min po podaniu ACTH. Klinicyści nie powinni czekać z podanie sterydów na wynik tej próby – podając dexametazon nie wpływają na wynik próby z ACTH gdyż ten w przeciwieństwie do hydrokortyzonu nie wpływa na wynik próby z ACTH

123 Steroidy 2 A Dawki hydrokortyzonu >300 mg dziennie nie powinny być stosowane w leczeniu wstrząsu septycznego – wg 2 badań prospektywnych i 2 metaanaliz – leczenie to jest nieefektywne i szkodliwe. Mogą być użyte w celu leczenia innych stanów

124 Steroidy 3 E Gdy nie ma wstrząsu steroidy nie powinny być stosowane do leczenia sepsy

125 B Rekombinowane ludzkie aktywowane białko C rhAPCrhAPC jest zaqlecane u pacjentów z dużym ryzykiem zgonu: Acute Physiology and Chronic ... >=25, MOF związany z sepsą, wstrząs septyczny, ARDS związany z sepsą przy braku bezwzględnych p/wskazań związanych z krwawieniem oraz przy p/wskazaniach względnych gdy korzyści przewyższają potencjalne straty

126 B Rekombinowane ludzkie aktywowane białko C rhAPCOdpowiedź zapalna w ciężkiej sepsie jest ściśle związana z aktywnością prozakrzepowa i aktywacją śródbłonka. We wczesnej fazie sepsy odpowiedź jest prozakrzepowa. rhAPC – endogenny antykoagulant ma silne właściwości p/zapalne

127 Preparaty krwiopochodne 1BPo opanowaniu hipoperfuzji tkankowej i przy nieobecnych okolicznościach takich jak istotna choroba tętnic wieńcowych, czy ostry krwotok, czy kwasica mleczanowa transfuzję krwinek czerwonych należy wdrożyć tylko gdy hemoglobina spadnie <7.0 g/dL aby uzyskać U chorych z sepsą transfuzja krwi zwiększa podaż tlenu do tkanek ale zwykle nie zwiększa zużycia tlenu

128 Preparaty krwiopochodne 2BErytropoetyna nie jest zalecana jako specyficzne leczenie anemii związanej z sepsą, ale może być stosowana gdy pacjenci z sepsą mają inne wskazania do jej stosowania np. zmniejszona produkcja erytrocytów związana z niewydolnością nerek 3E nie zaleca się rutynowego stosowania świeżo mrożonego osocza, aby polepszyć laboratoryjne wyniki z układu krzepnięcia przy nieobecnym krwawieniu oraz bez planowania inwazyjnych procedur

129 Preparaty krwiopochodne 2B4B Nie zaleca się stosowania antytrombiny w leczeniu ciężkiej sepsy oraz wstrząsu septycznego. Bad III fazy nie wykazały żadnych korzyści ze stosowania wysokich dawek antytrombiny, a przy podawaniu z heparyną zwiększało ryzyko krwawienia

130 Preparaty krwiopochodne 5EU pacjentów z ciężką sepsą płytki krwi powinny być podane <5000/mm3 bez względu na obecność aktualnego krwawienia Należy rozważyć /mm3 przy współistniejącym ryzyku krwawienia płytki >50000/mm3 są wymagane przed zabiegiem chirurgicznym lub innymi procedurami inwazyjnymi

131 1 B Wentylacja mechaniczna w ostrym urazie płuca spowodowanym sepsą ALI/ARDSDuże objętości oddechowe, które wiążą się z wysokimi ciśnieniami plateau nie powinny być stosowane w ALI/ARDS Należy redukować objętość oddechową przez 1-2h aż do niskiej objętości docelowo 6mL/kg spodziewanej masy ciała wraz z docelowym końcowo wydechowym ciśnieniem <30cm H2O przy takim postępowaniu w kilku wieloośrodkowych badaniach prowadzonych przez ostatnie 10 lat zaobserwowano 9% spadek ogólnej śmiertelności

132 Wentylacja... 2 C Hiperkapnia kontrolowana – może być stosowana u pacjentów z ALI/ARDS jeśli jest to wymagane aby zminimalizować ciśnienie plateau oraz objętości oddechowe W niewielkich badaniach nieszkodliwa jako działanie uboczne zminimalizowanych objętości oddechowych Wpływ rozszerzający na naczynia, przyspieszenie HR, wzrost BP, i wzrost CO Nie można do niej dopuszczać u pacjentów ze współistniejącą kwasicą metaboliczną oraz przeciwwskazana przy wzroście ciśnienia wewnątrzczaszkowego Dwuwęglany mogą być stosowane, aby można było dopuścić do kontrolowanej hiperkapni

133 Wentylacja 3E Należy ustawić minimalny PEEP, aby zapobiec zapadaniu się pęcherzyków Ustawić PEEP na podstawie PaO2 oraz FiO2 – aby zapewnić właściwe utlenowanie niektórzy eksperci wyznaczają PEEP na podstawie pomiarów przyłóżkowych podatności piersiowo – płucnej PEEP utrzymuje płuca otwarte na wymianę gazową czego rezultatem jest wzrost PaO2

134 Wentylacja 4E W oddziałach z dużym doświadczeniem należy rozważyć prone position u pacjenta z ARDS, u którego stosuje się potencjalnie uszkadzające wartości FiO2 oraz wysokie ciśnienia plateau pod warunkiem braku p/wskazań do tej pozycji Potencjalnie zagrażające życiu powikłania tej pozycji – przemieszczenie rurki intubacyjnej i cewników – można im zapobiec stosując wyjątkowe środki ostrożności

135 Wentylacja 5C Gdy brak p/wskazań mechanicznie wentylowani pacjenci powinni być ułożeni z głową uniesioną pod kątem 45O aby zapobiec zachłystowemu zapaleniu płuc. Pacjenci są układani na płasko do procedur, pomiarów hemodynamicznych oraz podczas znacznej hipotensji

136 Wentylacja 6A możliwość rozbudzeniaProtokół odłączenia od respiratora powinien być w każdym OIT. Wentylowani pacjenci powinni być poddawani próbie spontanicznego oddechu gdy spełniają kryteria: możliwość rozbudzenia stabilny hemodynamicznie bez wazopresorów bez nowych potencjalnie poważnych dolegliwości wystarczają niskie ciśnienia wentylacji i fizjologiczny PEEP wymaga stężeń FiO2 które mogą być bezpiecznie dostarczone przez maskę twarzową lub wąsy Jeśli próba kończy się sukcesem należy rozważyć ekstubację Próba ta zawiera podaż niskich ciśnień z ciągłym dodatnim ciśnieniem 5cmH2O lub T-piece

137 Sedacja, analgezja i blokada nerwowo-mięśniowa1B U mechanicznie wentylowanego pacjenta należy stosować protokoły gdy wymagana jest sedacja zawierające poziom sedacji zmierzony standardową skalą 2B Zalecane metody to zarówno bolus jak i ciągła, czy ciągła z przerwami 3E Blokada nerwowo-mięśniowa powinna być unikana ze względu na ryzyko przedłużania się blokady.(mniejsze ryzyko przy podawaniu przerywanym) Jeśli wymagana jest blokada na dłużej niż pierwsze godziny wentylacji to można stosować zarówno bolus jak i ciągły wlew z kontrolą głębokości blokady

138 Kontrola glukozy 1 D Po wstępnej stabilizacji pacjentów z ciężką sepsą należy utrzymywać glukozę na poz <150mg/dL. W badaniach kontrolowano przy pomocy ciągłego wlewu z glukozy i insuliny co min po wstępnej stabilizacji pacjenta i co 4h po stabilizacji poziomu glukozy 2E do kontroli glikemii również protokół żywieniowy z preferowaną drogą enteralną

139 Leczenie dwuwęglanami1C Stosowanie dwuwęglanów w celu poprawy hemodynamiki lub zmniejszenia zapotrzebowania na wazopresory nie jest zalecane w leczeniu kwasicy mleczanowej wywołanej hipoperfuzją z pH>=7.15 W/w wpływ przy niższym pH nie był badany podobnie jak wpływ na kliniczne wyniki

140 Profilaktyka p/zakrz-zatorowa 1AU pacjentów z ciężką sepsą należy stosować profilaktykę niską dawką heparyny niefrakcjonowanej lub LMWH. Przy obecności p/wskazań do heparyn (trombocytopenia, ciężka koagulopatia, niedawne krwawienie wewnątrzmózgowe, aktywne krwawienie) należy stosować mechaniczne urządzenia (pończochy ze stopniowanym uciskiem lub urządzenie z przerywanym uciskiem – przy braku p/wskazań – patologia naczyń) przy wysokim ryzyku – sepsa + wywiad DVT – farmakologiczna i mechaniczna profilaktyka

141 Profilaktyka wrzodów stresowychZaleca się profilaktykę u wszystkich pacjentów z ciężką sepsą. Inhibitory receptorów H2 skuteczniejsze od sukralfatu Nie ma badań porównujących inhibitory pompy protonowej z inhibitorami receptorów H2, obydwie grupy są równie skuteczne w podwyższaniu pH soku żołądkowego