1

2 Caso clínico Ignasi

3 DATOS BIOGRÁFICOS: NOMBRE: Ignasi EDAD: Primera visita:3 años 11 mesesMomento actual:7 años 2 meses SEXO: Varón

4 Ignasi 67 65 62 36 38 4 Director General 7 – 20’30 Advocada No exerceix S.L. 2 MOTIVO DE CONSULTA: “Tiene dificultades para adaptarse al colegio, igual que en la guardería. No le gusta jugar con los otros niños, no interacciona y como mucho los imita, de siempre ha tenido “problemas sociales”, y en el colegio también los detectan, no se integra”

5 Ignasi… Anamnesis Embarazo: Parto: Lactancia:Parto planeado, aceptado y de buena evolución. Parto: Parto con fórceps a las 38 semanas de gestación. Peso: 4320 gr. Lactancia: Normal, sin problemas a destacar. Sueño: Desde los 4 meses se despierta 3 ó 4 veces por la noche. La madre duerme con él, a su lado todos los días.

6 Desarrollo: Lenguaje: Esfínteres: Lateralidad: Ignasi… AnamnesisCorrecto. Lenguaje: No utiliza pronombres, se llama a sí mismo Ignasi sin utilizar el “yo”. No conjuga bien las frases, utiliza el mismo tiempo verbal que tú le dices. A veces el discurso que manifiesta es “ilógico” Esfínteres: Normal. Hacia el año y medio adquiere el control total. Lateralidad: Derecha homogénea.

7 Antecedentes patológicos:Ignasi… Anamnesis Motricidad: Correcto Espacio: Retraso leve. Dificultad en diferenciar delante-detrás, arriba-abajo... Tiempo: Retraso leve. “Sabe las cosas de memoria, pero no sabe utilizarlas, no se sitúa en el tiempo” Antecedentes patológicos: No hay antecedentes significativos

8 Ignasi… Clínica La clínica de Ignasi se estructura en base a los siguientes ejes: Alteración en la interacción social Alteraciones en las habilidades pragmáticas del lenguaje y la comunicación social Alteración en la flexibilidad comportamental y mental

9 Alteración en la interacción social:Ignasi… Clínica Alteración en la interacción social: Manifiesta un déficit en la comunicación no verbal: No mantiene el contacto ocular, si lo establece aparta la mirada rápidamente o se queda mirando “al vacío” Tampoco sabe interpretar el significado emocional de las expresiones faciales ni de los cambios de tono “Cuando le riñes se ríe” Utiliza una entonación peculiar, monótona Los gestos y movimientos que realiza son intempestivos, no adecuados a la situación

10 Ignasi… Clínica Alteración en la relación con los igualesNo tiene interés por jugar con los demás niños Si tiene interés, sólo es para observarlos, no participa, no hace aproximaciones al grupo La madre refiere que si quiere tener amigos pero que no sabe hacerlos ni mantenerlos En el juego se enfada cuando no juegan como él y pierde el interés O a veces los imita, pero no entiende la dinámica del juego Sólo ha hecho un amigo, el “Juan Camilo”, y se enfada cuando éste juega con los demás, se preocupa porque ya no es su amigo

11 Ignasi… Clínica Déficit socio-emocionalNo comparte intereses con los demás Quiere jugar y hacer las cosas que le gustan él solo No explica las cosas del colegio No comparte con los demás ningún tipo de emoción Si expresa emociones, son inadecuadas a la situación Es indiferente a los estados emocionales de los otros

12 Los padres refieren que no pueden tener una conversación con su hijoIgnasi… Clínica Alteraciones en las habilidades pragmáticas del lenguaje y la comunicación social : Los padres refieren que no pueden tener una conversación con su hijo Sólo habla de lo que le interesa a él No mantiene los turnos de palabra Tampoco escucha lo que le dices A menudo no contesta o es escueto en las respuestas a las preguntas que se le hacen Todo lo interpreta de una forma literal

13 Alteración de la flexibilidad comportamental y mental : Ignasi… Clínica Alteración de la flexibilidad comportamental y mental : Preocupación excesiva entorno a algunos temas Sus intereses van cambiando pero son persistentes y sólo se dedica a ellos Ahora sólo dibuja cruces de farmacia y todo el día busca farmacias para fijarse en las cruces Tuvo otra época que eran estrellas Desarrolla rutinas que no pueden modificar Siempre quiere seguir la misma ruta hacia el colegio Todos los cambios le cuestan muchísimo Constantemente pregunta las cosas que ya sabe

14 Alteración de la flexibilidad comportamental y mental : Ignasi… Clínica Alteración de la flexibilidad comportamental y mental : Preocupación o fascinación por parte de objetos Los padres refieren que a menudo se fascina con pequeños detalles de las cosas, y entonces es persistente y repetitivo Ej.: El salvapantallas del ordenador

15 Además, los padres destacan en la anamnesis los siguientes aspectos:Ignasi… Clínica Además, los padres destacan en la anamnesis los siguientes aspectos: A nivel comportamental: Inquietud, impulsividad, tiranización Baja tolerancia a la frustración Se “autocastiga” Tozudo Siempre lleva algún objeto con él (osito que no pueden olvidar ni cambiar) A nivel relacional: Mejor relación con figura paterna Con la madre se muestra más inquieto y nervioso

16 Ignasi… Antecedentes Visitado a los 3 años por el Dr. Lobo (Neuropediatra) por alteraciones del comportamiento. Diagnosticado de una perturbación del espectro autista, posiblemente Síndrome de Asperger. No se inicia tratamiento psicoterapeutico.

17 Ignasi… Observación clínicaSesión de juego: I. Juego espontáneo: Se le dice a los padres que jueguen con el niño como en casa Mucha interacción del padre y poca de la madre Ignasi muestra poco interés en los juguetes Si el padre le enseña un juego, después juega él solo Pobre en la comunicación No contacto ocular, muy pobre

18 Ignasi… Observación clínicaSesión de juego: II. Los padres dirigen al niño Mayor participación del padre Ignasi no muestra interés, ignora a sus padres dándoles la espalda para jugar y deja el juego propuesto por los padres, volviendo al juego inicial Los padres se angustian

19 Ignasi… Observación clínicaSesión de juego: III. El niño dirige a los padres Ignasi en ningún momento interacciona con los padres, no busca jugar con ellos El juego es repetitivo Parece que hace un dibujo que al final enseña a los padres sin esperar la respuesta de ellos Se levanta y empieza a jugar con una pelota que hace música, él solo

20 Ignasi… Orientación DiagnósticaSegons criteris CIE-10-MIA: Eix I.- Síndromes clíniques psiquiàtriques: F84.5. Síndrome de Asperger Eix II.- Trastorns específics del desenvolupament psicològic: XX. Absència de trastorns específics del desenvolupament psicològic Eix III.- Nivell Intel·lectual: XX. Nivell intel·lectual dintre del rang de la normalitat Eix IV.- Condicions mèdiques: 00. Sense condicions mèdiques associades. Eix V.- Condicions psicosocials anormals associades: 00. Sense condicions psicosocials anormals associades Eix VI.- Valoració global de discapacitat associada: Discapacitat social lleu

21 Asesoramiento a padres Asesoramiento a escuelaIgnasi… OD Recomendación terapéutica: Soporte psicoterapéutico para abordaje de la capacidad vinculativo-comunicacional y rasgos ritualistas (dos sesiones semanales) Asesoramiento a padres Asesoramiento a escuela

22 Tratamiento: I fase A nivel psicoterapéutico se establecen los siguientes objetivos iniciales: Aprendizaje de los estados emocionales e identificación de los mismos en situaciones naturales Tanto en él mismo como en los otros Fomentar en Ignasi el uso del vocabulario emocional Mejorar la capacidad de autorregulación de los propios estados emocionales Fomentar la habilidad de Ignasi para pedir ayuda ante situaciones de frustración o ansiedad

23 Con los padres se establecen los siguientes objetivos iniciales:Ignasi… Tratamiento Con los padres se establecen los siguientes objetivos iniciales: Mejorar la relación materno-filial Fomentar en Ignasi la comprensión del significado que tiene su comportamiento en los estados emocionales de los demás Se utilizan las situaciones naturales Pautas educativas dirigidas a la mejora del sueño y disminución de la tiranización que hace Ignasi todas las noches

24 Evoluciona favorablemente Buena respuesta al tratamiento Ignasi… Tratamiento Evoluciona favorablemente Buena respuesta al tratamiento Mejora significativa de la capacidad afectivo-relacional Mejora del control de la ansiedad y de los rasgos ritualistas Mejora en la capacidad de vinculación de las figuras de apego

25 Retest Evaluación de las funciones cognitivas y del comportamiento después de estar en tratamiento terapéutico durante dos años Desde finales del curso actual manifiesta dificultades en el seguimiento de algunas áreas de aprendizaje En otras muestra un rendimiento por encima de la media

26 EVALUACIÓN NEUROPSICOLÓGICA Ignasi… Retest EVALUACIÓN NEUROPSICOLÓGICA Escalas McCarthy de Aptitudes y Psicomotricidad para niños (MSCA) Test de la figura compleja (REY) Prueba de percepción de BENDER Test de percepción de diferencias (CARAS) Test Reversal Escala de comportament per a pares i professors CONNERS

27 Ignasi… Retest Escalas McCarthy de Aptitudes y Psicomotricidad para niños (MSCA) Verbal: 25 Memoria: 31 Perceptivo-Manipulativo: 38 Motricidad: 39 Numérica: 50 General Cognitiva: 73

28 Estructura Tipus IV Centil 50 Riqueza: Centil 10-20 Tiempo: Centil 99 Ignasi… Retest 2. Figura de Rey Copia Estructura Tipus IV Centil 50 Riqueza: Centil 10-20 Tiempo: Centil 99 Memoria El proceso de memoria no es evaluable, utiliza una reducción de la figura a una estructura conocida

29 Ignasi… Retest Copia

30 Ignasi… Retest Memoria

31 4. Test de Percepción de DiferenciasIgnasi… Retest 3. Test de Bender Puntaje madurativo: 7 Centil: 50 Edad equivalente: 6 años 6 meses / 6 años y 11 meses. Edad cronológica: 6 años y 2 meses 4. Test de Percepción de Diferencias P.D.:3 Percentil 4

32 5. Test Reversal Ignasi… Retest EIXOS DE SIMETRIES ERRORSErrors en items iguals: 1 Errors en items de simetria doble dalt-abaix i dreta-esquerra: Errors en items de simetria simple dalt-abaix: Errors en items de simetria simple dreta-esquerra: Errors en items completament diferents: Total errors:

33 6. Escala de comportamiento para padres y profesores CONNERSIgnasi… Retest 6. Escala de comportamiento para padres y profesores CONNERS Mare : Puntuació total: 12 Percentil 84 Pare : Puntuació total: 13 Percentil 88 Professora: Puntuació total: 17 Percentil 96

34 Muestra un perfil poco homogéneo en su potencial cognitivo Ignasi …Retest Muestra un perfil poco homogéneo en su potencial cognitivo Manifesta una alteración atencional que interfiere significativamente en las tareas que realiza En tareas de interés mejora la capacidad atencional Se aprecia un proceso de pensamiento caracterizado por la rigidez, la inflexibilidad, la repetición y la perseverancia. Dificultad para interpretar las normas de forma flexible y dinámica Las utiliza como forma de evitar los cambios y la variación

35 Ignasi …Retest Manifiesta una elevada impulsividadDificultad para inhibir las respuestas inadecuadas Alteración en el inicio y finalización de las tareas No en las tareas de interés, donde muestra un autocontrol de la impulsividad Elevada memoria para la información que le interesa Almacena grandes cantidades de información que después no sabe evaluar ni utilizar A nivel emocional, Dificultad para captar el significado de la información emocional si proviene de canales no verbales Respuestas emocionales exageradas o poco coherentes Dificultad para adaptarse a las situaciones nuevas Buena adaptación al entorno y ámbito familiar

36 Capacidades preservadas:Ignasi …Retest Capacidades preservadas: Nivel de aptitud intelectual dentro de la normalidad (poco homogéneo) Buena capacidad de memoria Correcta adaptación en el ámbito familiar Correcta adaptación al ámbito escolar

37 Capacidades afectadas:Ignasi …Retest Capacidades afectadas: Alteración en las capacidades de atención y concentración Alteración de la impulsividad (no inhibe el impulso) Pensamiento caracterizado por la rigidez, la inflexibilidad, la repetición y la perseverancia Dificultad para captar el significado de la información emocional si esta se expresa a través de canales no verbales

38 Recomendación terapéutica:Ignasi …Retest Recomendación terapéutica: Tratamiento farmacológico Soporte psicoterapéutico para abordaje de la capacidad vinculativo-comunicacional Soporte psicopedagógico de base reeducativa Asesoramiento a padres Asesoramiento a escuela

39 Tratamiento: II fase A nivel psiquiátrico:Se instaura tratamiento psicofarmacológico: Risperdal 1mg ½ - 0 – 1 Posteriormente se hace un reajuste de la dosis: Risperdal 1mg ¼ - 0 – ½ Buena respuesta: Mejora la inestabilidad psicomotriz Menor dispersión Mejora el sueño Mejora la afectividad Mejoran la ansiedad y los rituales

40 A los tres meses se aprecia un empeoramiento de la clínica:Ignasi… Tto (II fase) A los tres meses se aprecia un empeoramiento de la clínica: Aumento de la ansiedad y los rituales Reiterativo, confunde fantasía y realidad Miedos, angustia de anticipación No centra la atención Empeora el sueño Se establece nueva pauta farmacológica: Risperdal 1mg ¼ - 0 – ½ Rubifen 10mg 1 – 1- 0

41 Control psiquiátrico a los 3 meses:Ignasi… Tto (II fase) Mejora la atención y la concentración La angustia y reiteración tardan un poco más en desaparecer Mejora el sueño Los miedos siguen presentes Control psiquiátrico a los 3 meses: Pauta: Risperdal 1mg ¼ - 0 – ½ Rubifen 10mg 1 – 1- 0 Los aspectos anteriores han mejorado Más estable en cuanto a la ansiedad y los miedos

42 A nivel psicoterapéutico se establecen los siguientes objetivos:Ignasi… Tto (II fase) A nivel psicoterapéutico se establecen los siguientes objetivos: Continuar trabajando en la comprensión y regulación de las emociones Continuar trabajando en la interpretación de conductas no verbales Enseñar e iniciar a Ignasi en los comportamientos necesarios para participar en actividades de juego coordinado: Tomar turnos, seguir reglas, comprensión ganar/perder… Iniciar a Ignasi en las habilidades comunicativas para la conversación recíproca: Trabajando el concepto de “conversación”

43 A nivel reeducativo se establecen los siguientes objetivos:Ignasi… Tto (II fase) A nivel reeducativo se establecen los siguientes objetivos: Trabajar la atención y concentración La cual mejora notablemente con el tratamiento psiquiátrico Trabajar el déficit en la comprensión de conceptos abstractos: Fomentar la diferenciación entre información relevante / irrelevante Fomentar la comprensión de conceptos abstractos en ejemplos concretos Trabajar aspectos de razonamiento: Semejanzas y diferencias, relaciones entre objetos…

44 A nivel reeducativo se establecen los siguientes objetivos: Ignasi… Tto (II fase) A nivel reeducativo se establecen los siguientes objetivos: Trabajar el aprendizaje no verbal: Buena comprensión del número y la operación aritmética No resuelve problemas -> abstracción Dificultades en la abstracción asociada a: Tiempo Espacio Orientación

45 1ª Etapa: Sin medicación

46 Ignasi… Reeducación Atención espacial:

47 Ignasi… Reeducación Atención Series

48 Ignasi… Reeducación Giros

49 2ª Etapa: Con medicación

50 Ignasi… Reeducación Giros Secuencias

51 Coordinación óculo-manualIgnasi… Reeducación Coordinación óculo-manual