1 Wykład I Historia psychiatrii Wyzwania psychiatrii u progu wiekuAndrzej Czernikiewicz

2 Nadnaturalne koncepcje przyczyn zaburzeń psychicznychŚredniowiecze: AD Opętanie przez demony Próba wodna Pakt z diabłem Malleus Maleficarum (1486)

3 Nadnaturalne koncepcje przyczyn zaburzeń psychicznychXX wiek “anoreksja jako kara od Boga” „AIDS jako kara za grzechy”

4 Ancient World Greece: cult of AsclepiusMental illness not clearly separate from physical illness Individual out of favor with the gods; Hubris The gods’ favor needs to be regained A supernatural, but not necessarily moral, view of the origins of mental illness

5 Eskulap (Aesklepios)

6 Biologiczne koncepcje zaburzeń psychicznychHipokrates BC Zaburzenia psychiczne = patologia mózgu Histeria Wędrująca macica Mania, Melancholia, Phrenitis Zaburzenia równowagi czterech płynów - krew, czarna i żółta żółć, flegma

7 Classical Greece RationalismPlato’s ( BC) views sometimes similar to modern ideas Psychological importance of childhood trauma The unconscious Psychological importance of meanings people assign to events rather than events themselves

8 Rome “Four humours”—Galen (ca. 129-200 AD)Phlegm-phlegmatic-winter, water, unemotional Blood-sanguine—spring, air, fun-loving Black bile-melancholic—autumn, earth, sadness Yellow bile-choleric—summer, fire, passionate Similar to the idea of “chemical imbalance”

9 Biologiczne koncepcje zaburzeń psychicznychMedycyna chińska Zaburzenie równowagi Yin/Yang

10 Biologiczne koncepcje zaburzeń psychicznychRozwój modelu biologicznego w XIX wieku Rozwój nauki Pasteur, Darwin Kraepelin (1883) klasyfikacja zaburzeń psychicznych Porażenie postępujące kiła

11 Biologiczne koncepcje zaburzeń psychicznychMedyczny model psychiatrii w XX wieku Insulinoterapia ELD Lobotomia Leki psychotropowe

12 Emil Kraeplin ( )

13 Alois Alzheimer ( )

14

15 Biologiczne koncepcje zaburzeń psychicznychZalety modelu medycznego w psychiatrii Od diagnozy do terapii objawy -> zespoły -> etiologia -> terapia Traktowanie zaburzeń psychicznych jak innych schorzeń

16 Biologiczne koncepcje zaburzeń psychicznychWady modelu medycznego Stygmatyzacja Czy zawsze uszkodzenie mózgu w zaburzeniach psychicznych?

17 Psychologiczne koncepcje zaburzeń psychicznychTerapia histerii Anton Mesmer ( ) Magnetyzm zwierzęcy

18 Psychologiczne koncepcje zaburzeń psychicznychJean Charcot ( ) Psychologiczne przyczyny histerii Sigmund Freud ( ) Psychoanaliza Superego, ego, id

19

20 Carl Jung ( )

21 Carl Jung Collective unconscious Archetypes—anima, animus, hero, etc.Spirituality balancing rationality Comparative religions, anthropology Synchronicity Analytic psychology Conflict with Freud over importance of libido Importance in art, literature Controversies: antisemitism, Nazi collaboration

22 Psychoanalysis: Evolving SchoolsEgo Psychology: emphasis on defense mechanisms, unconscious fantasy; Hartmann, Anna Freud, Arlow Object Relations: ego exists in relation to “objects”; internalized representations of self, others which generate affects; Winnicott, Fairbairn, Melanie Klein

23 Psychoanalysis: Evolving SchoolsSelf Psychology: Idea of Self-object; emphasis on empathy as healing force Brief dynamic therapies: Davanloo, Malan, Sifneos, many others Psychoanalytic ideas in social sciences, academic post-modernism

24 Psychologiczne koncepcje zaburzeń psychicznychBehawioryzm Obserwacja zachowań / teoria uczenia Klasyczne warunkowanie John B. Watson Warunkowanie operacyjne B.F. Skinner

25 Historia leczenia Zakony i więzienia – przed 1500 ADPrzytułki dla obłąkanych St. Mary of Bethlehem La Bicêtre Świecie n/Wisłą

26

27

28

29 Historia leczenia Leczenie moralne – XIX wiekPinel, Rush, Dix Szpitale psychiatryczne – XX wiek Dezinstytucjonalizacja

30

31 Central State Hospital (1873) “Lakeland”

32

33

34

35

36

37

38 Zmiany w psychiatrii w ostatnim pięćdziesięcioleciuLeki psychotropowe Prawa człowieka Community Mental Health Centers Act of 1963 Ustawa o Ochronie Zdrowia Psychicznego 1994 dekada badań nad mózgiem

39

40 RP 4560 Henri Laborit Jacques L., lat 24, maniaVal de Grace: Hamon, Paraire, Velluz Sainte Anne: J.Delay, P.Deniker Henri Laborit ... będący szwagrem chirurga, do Sainte anne z lodem

41 1952r. Hospitalizowani pacjenci psychiatryczni (w tysiącach) NIMH: pacjenci w krajowych i stanowych szpitalach psychiatrycznych w USA

42 Leczenie neuroleptykami klasycznymi – wzrost częstości późnych dyskinez30 – 25 – 20 – 15 – 10 – 5 – 0 - Udział (%) pacjentów z późnymi dyskinezami lata Keynes P., 2004

43 Efekty zmian w psychiatrii w ostatnim pięćdziesięcioleciuPoprawa funkcjonowania chorych „Mechanizm drzwi obrotowych” Bezdomność chorych psychicznie

44 Wspomnienie z Vancouver

45

46 Jak psychiatria zbłądziła pod strzechy

47 KRYZYSY

48 zaburzenia afekywne

49 Zaburzenia afektywne – jako wyzwanie ... Nie tylko dla psychiatriiKolejne wyzwanie ochrony zdrowia psychicznego tego stulecia to narastająca liczba osób z zaburzeniami afektywnymi, szczególnie z depresją. Publikowane raporty epidemiologiczne wskazują wyraźnie nie tylko na coraz wcześniejszy wiek zachorowań na depresje, ale mówią również o podwajaniu się zachorowalności na depresję co dwie dekady, a być może nawet co dekadę w ubiegłym stuleciu (Wickramante i Weissman, 1996). Mimo tak dużego rozpowszechnienia zaburzeń afektywnych w populacji globalnej, przy podobieństwie obrazu klinicznego depresji do fizjologicznych emocji typu przygnębienia, dziwi to, iż aż 50% przypadków depresji jest właściwie rozpoznawana, a tylko 30% jest leczone właściwie. Jest to wyzwanie adresowane bardziej do nie-psychiatrycznej opieki zdrowotnej – przy tak dużej częstości depresji w populacji ogólnej jej prewencja, diagnoza i terapia tylko przez placówki psychiatryczne nie jest możliwa.

50 depresje wśród pacjentów z chorobami somatycznymiPużyński, 2000

51 otępienia

52 Choroba Alzheimera ... jako wyzwanieNastępne wyzwanie ochrony zdrowia psychicznego wiąże się z nadziejami opieki zdrowotnej w ogóle. Chodzi tutaj o znaczące zwiększenie średniej długości życia, a więc również o problemy psychiczne związane z wiekiem podeszłym, który niesłychanie rzadko jest „wiekiem złotym”. Powstają więc coraz częstsze problemy typu depresji wieku podeszłego, czy też choroby Alzheimera. Wprowadzane coraz to nowych leków antydepresyjnych, czy też poprawiających funkcje pamięciowe, to na pewno szansa na lepsze życie tych chorych, w obszarze poprawy ich jakości życia, ale wyzwania związane z problemami psychicznymi ludzi starszych będą narastały równolegle od sposobów radzenia sobie z tymi problemami.

53 Statystyki o AD – AD ma 1 na 20 Polaków w wieku 65 lat1 na 100 w wieku lat 1 na 14 w wieku lat 1 na 4 w wieku >85 lat

54 uzależnienia

55 SPA ... Nie można liczyć na poprawę w grupie uzależnień od substancji psychoaktywnych. Współczesne tempo życia będzie rodziło patologiczną i jednocześnie „normalną” pokusę do alternatywy w postaci poprawy nastroju przy użyciu alkoholu i narkotyków. Polityka ekonomiczna wielu krajów, szczególnie rozwijających się, w tym i Polski, będzie zachęcać do produkcji i dystrybucji różnych substancji psychoaktywnych.

56 zaburzenia psychiczne kobiet

57 Zaburzenia psychiczne kobietWychodzenie wielu kobiet z ich tradycyjnych ról społecznych wpływa w dużej mierze na coraz częstsze zaburzenia psychiczne, szczególnie afektywne i lękowe, właśnie w tej grupie. Funkcjonowanie kobiet w rolach typowo męskich, niezgodnych z ich gospodarką hormonalną i rolami socjalnymi, będzie się pogłębiać, co wpłynie na coraz większą częstość takich zaburzeń jak premenstrualne zaburzenie dysforyczne czy depresja postmenopauzalna.

58 schizofrenia

59 Schizofrenia ... Coraz lepsze efekty terapii biologicznejCoraz więcej czasu i możliwości oddziaływań psychosocjalnych Coraz lepsza współpraca Ale Nadal 1-5% ludzi chorych na schizofrenię pracuje Nadal potrzebne akcje „destygmatyzacji”

60 Deficyty poznawcze już w pierwszym epizodzie schizofrenii

61 Związek funkcjonowania poznawczego z funkcjonowaniem zawodowym

62 zaburzenia osobowości

63 Zaburzenia osobowości i kryzys rodzinyAtomizacja rodzin  więcej zaburzeń osobowości Więcej zaburzeń osobowości  gorsze efekty terapii zaburzeń osi pierwszej Niewielkie zainteresowanie badaniami nad zaburzeniami osobowosci

64 Wiązki zaburzeń osobowościzaburzenia lękowe i uzależnienia zaburzenia afektywne schizofrenia

65                                                             

66 Statystyki mówią o BPD 5% populacji ogólnej10% ambulatoryjnych pacjentów opieki psychiatrycznej 20% hospitalizowanych pacjentów psychiatrycznych 75% kobiety 75% przemoc fizyczna lub seksualna w wywiadzie

67 55 kg

68 23 kg

69 Wyniki samooceny SDDC+MINI (n=701)

70 Zaburzenia psychiczne w grupie dzieci i młodzieży 9-17 lat (w okresie ostatnich 6 miesięcy) Schaffer i wsp. 1996 % Zaburzenia lękowe 13,0 Zaburzenia nastroju 6,2 Zaburzenia zachowania (w tym ADHD) 10,3 Nadużywanie i uzależnienie od substancji psychoaktywnych 2,0 Jakiekolwiek 20,9

71 Sposoby spędzania wolnego czasu w grupie uczniów szkół średnichUprawia sport – 13% Czyta książki – 6% Z rodzicami – 1% Ogląda TV – 22% Pod blokiem – 11% Nic nie robi – 3%

72 Czy w twojej klasie zdarzają się przypadki (młodzież gimnazjalna):Fali 38,2% Wymuszania pieniędzy 11,1% Odbierania siłą rzeczy osobistych 10,5% Kradzieży 17,2% Zastraszania nauczycieli przez uczniów 10,4% Szantażowania pomiędzy uczniami 22,6% Zastraszania uczniów przez nauczycieli 17,5% Bójek między uczniami 67,9%

73 Wyzwania psychiatrii u progu XXI wiekuUdoskonalenie metod prewencji II-rzędowej Poszukiwanie metod prewencji pierwotnej Redystrybucja środków na opiekę psychiatryczną Powrót do społeczeństwa rodzin

74 Czy psychiatrzy są profesjonalistami na polu psychiatrii? TAKMają wiedzę o zaburzeniach psychicznych Mają dostępne metody diagnozy psychiatrycznej Mają dostępne metody terapii Są zainteresowani efektywnym leczeniem pacjentów z zaburzeniami psychicznymi Potrafią określać miejsce terapii, kierując tylko chorych wymagających leczenia szpitalnego do szpitala psychiatrycznego

75 Czy psychiatrzy są profesjonalistami na polu psychiatrii? NIEWiedza o obrazie zaburzeń psychicznych dotyczy „średniego” – nieistniejącego w rzeczywistości pacjenta, istniejącego tylko w książkowych opisach klinicznych Diagnoza psychiatryczna opiera się na ujawnieniu ostrych objawów psychotycznych – w takim okresie choroby, gdy występują zaburzenia zachowania, które są identyfikowane jako „nienormalne” przez otoczenie chorego Działanie leków jest co najwyżej syndromolityczne, a nigdy nozolityczne Najlepsze efekty terapii i jej największa skuteczność to terapia w warunkach szpitalnych, a efektywność mierzy się w warunkach rzeczywistych – w środowisku pacjenta Możliwość skierowania chorych do szpitala psychiatrycznego będzie zawsze wykorzystana przy braku opieki środowiskowej

76 Wizerunek współczesnego psychiatry

77