1 Wykład IX Zaburzenia psychiczne wieku podeszłegoAndrzej Czernikiewicz

2 zespoły psychorganiczne przewlekłe (przewlekłe zespoły mózgowe)najczęściej nieuleczalne, całościowe zaburzenia funkcji psychicznych spowodowane organicznym uszkodzeniem mózgu

3 najczęstsze objawy: · labilność afektywna · impulsywność·   zaburzenia pamięci ·   zaburzenia snu ·   ubóstwo mowy

4 zespoły psychorganiczne:·   upośledzenie umysłowe ·   organiczne zaburzenia osobowości ·   otępienie ·       urojeniowe i afektywne zab. organiczne

5 · przewlekłe zatrucia (np. alkoholizm) · zatrucia przemysłowe czynniki sprzyjające powstawaniu przewlekłych zespołów psychoorganicznych wieku trzeciego: ·   czynniki genetyczne ·   przewlekłe zatrucia (np. alkoholizm) ·   zatrucia przemysłowe ·   zab. metabolizmu (np. hipercholesterolemia) ·   przewlekłe choroby somatyczne ·   wiek

6 objawy otępienia wg DSM IV:·   zaburzenia funkcji poznawczych manifestujące się jednym z dwu n/w objawów: 1.pogorszenie pamięci (amnezja krótkoterminowa) 2.afazja lub apraksja lub agnozja lub zab. planowania i abstrakcyjnego myślenia ·   znaczące pogorszenie funkcjonowania ·   stopniowy początek i przewlekły przebieg

7 Otępienia – podział etiologicznyTypy otępienia (etiologia) Choroba Alzheimera (AD, SDAT) Naczyniowe (MID) HIV Choroba Parkinsona (PD) Pląsawica Huntingtona (HD) Choroba Picka (FTD)

8 Choroba Alzheimera Postępujące otępienie spowodowane pierwotnym uszkodzeniem komórek nerwowych w OUN Brak przyczyn naczyniopochodnych

9 Choroba Alzheimera Objawy: Amnezja Apraksja AnomiaZaburzenia adaptacji socjalnej Zmiany nastroju Prognoza  zgon Przebieg postępujący

10 Diagnoza AD Pewna Prawdopodobne kryteria AD (wszystkie)Pozytywny wynik badania histopatologicznego (biopsja lub autopsja) Prawdopodobna Początek pomiędzy 40-m a 90-m rokiem życia Brak wyraźnych objawów majaczenia Otępienie potwierdzone: w badaniu psychiatrycznym, MMSE i neuropsychologicznym Postępujące pogorszenie funkcji poznawczych Deficyt pamięci i co najmniej jednej funkcji poznawczej Brak wskaźników innego specyficznego otępienia

11 Diagnoza AD Kryteria wykluczające Nagły początekNapady drgawkowe na początku choroby Objawy ogniskowe w pierwszym okresie choroby

12 Deficyt cholinergiczny leży u podłoża objawów klinicznych choroby Alzheimera Deficyt cholinergiczny Postępująca utrata neuronów cholinergicznych Postępujący spadek dostępnej acetylocholiny (ACh) Zaburzenia czynności dnia codziennego (ADL), zachowania i funkcji poznawczych Perry i wsp. 1978a; Bartus i wsp. 1982; Cummings & Back, 1998

13 Neuron postsynaptyczny Neuron presynaptycznyZarówno AChE, jak i BuChE obniżają poziom ACh w mózgu 1. Bodziec elektryczny powoduje uwolnienie ACh 2. ACh przenika w kierunku receptorów ACh zlokalizowanych na neuronie postsynaptycznym ACh Neuron postsynaptyczny Neuron presynaptyczny 5. Powrót do neuronu presynaptycznego, regeneracja ACh 3. AChE + BuChE hydroliza ACh 4. ACh  kwas octowy + cholina AChE = acetylocholinesteraza BuChE = butyrylocholinesteraza

14 Aktywność BuChE jest największa w określonych regionach ludzkiego mózguKora mózgu Wzgórze Ciało migdałowate Hipokamp

15                       

16                                             

17 10 sygnałów ostrzegawczych AD1. zaburzenia pamięci utrudniające codzienne funkcjonowanie 2. trudności w wykonywaniu codziennych prac domowych 3. zaburzenia językowe 4. dezorientacja co do czasu i miejsca 5. kłopoty w ocenie

18 10 sygnałów ostrzegawczych AD6. zaburzenia myślenia abstrakcyjnego 7. gubienie rzeczy 8. zmienny nastrój 9. zmiany osobowościowe 10. utrata inicjatywy

19 AD – 1. faza Sfera życia Typowe objawy myślenie Łagodne zapominanieKłopoty w uczeniu się nowych rzeczy i nadążaniu w konwersacji Kłopoty w koncentracji i utrzymaniu uwagi Kłopoty w orientacji przestrzennej Okresowe trudności w znalezieniu właściwego słowa Nastroje i emocje Zmienny nastrój Depresja Zachowanie bierność utrata zwykłych aktywności niepokój Umiejętności fizyczne łagodne zaburzenia koordynacji ruchowej

20 AD – 2. faza Sfera życia Typowe objawy myślenieciągłe zaburzenia pamięci kłopoty w przypomnieniu sobie życiorysu niezdolność rozpoznawania przyjaciół i rodziny dezorientacja co do czasu i miejsca Nastroje i emocje zmiany osobowości splątanie lęk podejrzliwość zmiany nastroju złość depresja wrogość Zachowanie niepokój ruchowy perseweracje urojenia agresja odhamowanie bierność Umiejętności fizyczne potrzebna pomoc w codziennych zajęciach zaburzenia snu zaburzenia łaknienia zaburzenia językowe zaburzenia w orientacji przestrzennej

21 AD – 3. faza Sfera życia Typowe objawy myślenieniezdolność do zapamiętywania niezdolność do wyciągania wniosków znaczne zaburzenia mowy dezorientacja allo- i autopsychiczna Nastroje i emocje apatia Zachowania niewerbalne komunikowanie się Umiejętności fizyczne podsypianie zaleganie w łóżku niezdolność do mówienia utrata kontroli nad czynnościami fizjologicznymi zaburzenia w jedzeniu i przełykaniu niezdolność ubierania się i mycia utrata wagi

22 Global Deterioration Scale (GDS)Poziom 1: norma brak problemów w codziennym życiu Poziom 2: bardzo łagodne zaburzenia poznawcze zapomina nazwy i adresy ma kłopoty w przypomnieniu sobie niektórych słów Poziom 3: umiarkowane zaburzenia poznawcze ma kłopoty w dotarciu do nowych miejsc ma kłopoty w codziennych zajęciach

23 Global Deterioration Scale (GDS)Poziom 4: znaczne zaburzenia poznawcze ma kłopoty w złożonych zajęciach(zakupy, pieniądze, gotowanie). Poziom 5: średniociężkie zaburzenia kognitywne wymaga pomocy przy przebieraniu się wymaga pomocy przy kąpieli

24 Global Deterioration Scale (GDS)Poziom 6: ciężkie zaburzenia poznawcze zawsze wymaga pomocy przy ubieraniu się nie myje się nie trzyma moczu (stolca) poziom 7: bardzo ciężkie zaburzenia poznawcze ograniczenie słownika do kilku słów utrata zdolności do siadania i chodzenia

25 Statystyki o otępieniach – na otępienie choruje1 na 13 Polaków w wieku > 65 1 na 50 w wieku lat 1 na 9 w wieku lat 1 na 3 w wieku > 85 lat

26 Statystyki o AD – AD ma 1 na 20 Polaków w wieku > 65 lat1 na 100 w wieku lat 1 na 14 w wieku lat 1 na 4 w wieku >85 lat

27

28

29

30

31

32

33

34

35

36 Aktywność cholinesterazyW mózgach osób chorych na chorobę Alzheimera aktywność AChE zmniejsza się, a względna aktywność BuChE wzrasta. p  0,01 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 AChE BuChE Aktywność cholinesterazy (nmol/ml x min) Mózg zdrowego człowieka Mózg chorego z ch.Alzheimera Arendt i wsp. 1992

37 Jak działają leki stosowane w AD?Donepezil Selektywny inhibitor AChE Rivastigmina Inhibitor AchE i BuChE Galantamina Memantyna NMDA

38 AD - terapia Donepezil – swoisty, odwracalny inhibitor esterazy acetylocholinowej; dawki 5-10 mg/nn Rivastigmina – inhibitor esterazy acetyloholinowej; dawki 3-12 mg/pd/ BID

39 Ilu pacjentom z AD pomagają leki w niej stosowane?Donepezil: 5mg-32%, 10mg -38%, placebo-18%, NNT-5, 12 tygodni [Rogers i in. 1998a] Rivastigmina: 1-4mg – nie aktywne, 6-12 mg – 24%, placebo 16%, 26 tygodni, NNT-12 [Rosler i in. 1999] Metaanaliza – 30% Podobna skuteczność wszystkich leków

40 Objawy uboczne Donepezil Rivastigmina – Zarejestrowane objawy uboczne:Nudności, insomnia (5mg-4%, 10mg-9%) [Rogers i in. 1998a]; biegunka i insomnia (5mg-6%, 10mg-16%) [Rogers i in.1998b] Rivastigmina – wyższa efektywność w późniejszych fazach AD Nudności, zawroty głowy (1-4mg 8%, 6-12 mg 29%) [Corey-Bloom i in. 1998]; nudności i wymioty (1-4mg 7%, 6-12 mg 23%)

41

42

43 AD - różnicowanie Z chorobą Picka Z chorobą HuntingtonaWcześniejszy początek Zmiany osobowościowe Degeneracja kory czołowej Z chorobą Huntingtona Dziedziczenie autosomalne decydujące Pląsawica Możliwość diagnostyki prenatalnej

44 SDAT MID powolny początek nagły początek postępujący przebieg skokowy przebieg brak krytycyzmu częściowy krytycyzm późne objawy ogniskowe wczesne, często przemijające obj. ogniskowe dobry stan somatyczny zły stan somatyczny

45 otępienie depresja nieuchwytny początek dni, tygodnie powolny przebieg, pogorszenia w nocy ustępowanie zaburzeń pod wpływem leczenia krytycyzm obniżony krytycyzm nadmierny częste objawy neurologiczne brak MMS<15 MMS współpraca pacjenta brak współpracy

46 Typy przebiegu otępienia:z wczesnym początkiem (<65 r.ż.) z późnym początkiem (>65 r.ż.) z delirium z urojeniami z depresją

47 inwentarz potrzeb osoby z otępieniem:·   miejsca - "starych drzew nie należy przesadzać" ·   stabilności ·   aktywności ·   zaspokojenia potrzeb - łaknienia, pragnienia ·   jakości życia ·   dokładności

48 Spektrum zaburzeń neurokognitywnychZmiana Uzasadnienie Wprowadzenie nowego terminu duże zaburzenia neurokognitywne i nowej diagnozy łagodne zaburzenia kognitywne Wprowadzenie diagnozy łagodnego zaburzenia nurokognitywnego obrazuje stadia predementywne zaburzeń neurokognitywnych i wiąże się z innymi standardami opieki i terapii Postacie ze względu na etiologię, zaburzenia neurokognitywne związane z : Chorobą Alzheimera, otępieniem naczyniowym, otępieniem czołowo-skronowym, otępieniem z ciałami Lewy’ego, pourazowe, chorobami Parkinsona i Huntingtona, HIV, chorobami prionowymi, innymi chorobami somatycznymi Postęp w padaniach neurobiologicznych

49 Depresje wieku podeszłegoRyzyko zachorowania – 1.2% do 15.5% Nadreprezentacja samobójstw w wieku podeszłym

50 Depresje w wieku podeszłymPrzyczyny Zaburzenia afektywne Depresje reaktywne Depresje w chorobach somatycznych Depresje w chorobach OUN Depresje jatrogenne Cechy kliniczne depresji w wieku podeszłym Przewlekłość Deficyty poznawcze (pseudodemencja) Obecność chorób somatycznych/OUN Specyfika obrazu klinicznego

51 Depresje wieku podeszłego – specyfika obrazu klinicznegoLiczne dolegliwości somatyczne Depresja agitowana Urojenia nihilistyczne – zespół Cotarda Melancholia

52 Depresje wieku podeszłego – depresje w chorobach somatycznychNowotwory – 30-42% Cukrzyca – 8,5 – 27,3% Choroba niedokrwienna serca – 15-20% Nadciśnienie tętnicze – 9-25% Inne: RZS, deficyty zmysłów, przewlekłe zespoły bólowe

53 Depresje wieku podeszłegoChoroby OUN Choroba Parkinsona – 40-50% Choroba Alzheimera – 20-30% Udar mózgu – 30-70% Depresje jatrogenne Rezerpina Kortykosterydy Beta-blokery Metyldopa Klonidyna Nifedypina Barbiturany Neuroleptyki Cytostatyki

54 Depresja wieku podeszłego – zasady terapiiRozpoznanie depresji i chorób współistniejące Ocena deficytu poznawczego Ocena wpływu innych leków Wybór leku ze względu na jego bezpieczeństwo Ocena stopnia interakcji Ustalenie dawki

55 Zaburzenia zachowania w otępieniach (BSD) – diagnoza i terapia

56 Definicja BSD Zaburzenia zachowania nie mają określonej definicji, należy je więc rozumieć szeroko, jako „zachowanie nieadekwatne do sytuacji (antysocjalne, agresywne, autoagresywne), z pobudzeniem jako głównym elementem, w postaci pobudzenia zarówno werbalnego, jak i motorycznego” [Small i in.-1997].

57 Epidemiologia Tak określone zaburzenia zachowania dotyczą ok. połowy osób cierpiących na stany otępienne [Tariot-1999]. Zaburzenia zachowania u osób z otępieniem wiążą się często ze współistnieniem depresji [Lyketsos i in.-1999].

58 Zaburzenia zachowania w otępieniachZaburzenia zachowania są jednym z wiodących problemów opieki nad osobami cierpiącymi na otępienie. Zaburzenia te przysparzają kłopotów opiekunom osób starszych i mogą powodować u opiekunów reakcje depresyjne. Jednocześnie zaburzenia zachowania pojawiają się w każdym zespole dementywnym, raz będąc pierwszym sygnałem rozpoczynającego się procesu organicznego (np. otępienie czołowo-skroniowe), raz występując w późniejszych okresach schorzenia (np. choroba Alzheimera).

59 Somatyczne przyczyny zaburzeń zachowania (częste)Jatrogenne Interakcje Przypadkowe nadużycie Zaburzenia metaboliczne jatrogenne Efekt toksyczny leku w OUN Zakażenie w układzie moczowym Uboga dieta, odwodnienie Infekcja w układzie oddechowym Udar mózgu Powtarzające się urazy głowy w wyniku upadków Ból Zaparcie

60 Somatyczne przyczyny zaburzeń zachowania (rzadsze)Wada serca Hypotensja ortostatyczna COPD Niedoczynność tarczycy Cukrzyca Nadużycie alkoholowe Alkoholowy zespół abstynencyjny Zespół abstynencyjny po BDA Złamanie kości udowej

61 Psychiatryczne przyczyny zaburzeń zachowania w wieku podeszłymGrupy diagnostyczne wg ICD-10 Jednostki Schizofrenia Schizofrenia o późnym początku, uporczywa zaburzenie urojeniowe, ostre i przemijające zaburzenia psychotyczne, indukowane zaburzenie urojeniowe, zaburzenie schizoafektywne Zaburzenia afektywne Epizod maniakalny, epizod depresyjny Otępienia Choroba Alzheimera, otępienie naczyniowe, otępienie czołowo-skroniowe, choroba Creutzfelda-Jacoba, pląsawica Huntingtona, HIV Majaczenie Na każdym podłożu

62 Ideacje paranoidalne i urojenioweZaburzenia zachowania w chorobie Alzheimera (BEHAVE-AD) [Reisberg-1988] Ideacje paranoidalne i urojeniowe urojenia okradania urojenia typu „to nie jest mój dom” urojenia typu „moi bliscy są moimi prześladowcami” urojenia typu „chcą mnie wsadzić do szpitala” urojenia niewierności podejrzliwość/ paranoja innego typu urojenia innego typu

63 Zaburzenia aktywnościZaburzenia zachowania w chorobie Alzheimera (BEHAVE-AD) [Reisberg-1988] Omamy wzrokowe słuchowe węchowe dotykowe inne Zaburzenia aktywności błądzenie bezcelowa aktywność niedostosowana aktywność

64 Zaburzenia rytmów dobowych Zaburzenia afektywneZaburzenia zachowania w chorobie Alzheimera (BEHAVE-AD) [Reisberg-1988] Agresywność wybuchy słowne fizyczne groźby i/lub zachowania agresywne agitacja Zaburzenia rytmów dobowych Zaburzenia afektywne płaczliwość depresja Lęk i fobie lęk dotyczący przyszłych zdarzeń (zespół Godota) inne lęki strach przed opuszczeniem przez bliskich inne fobie

65 POSTĘPOWANIE NIEFARMAKOLOGICZNE PRZY ZABURZENIACH ZACHOWANIARutynowe, przewidywalne zajęcia Oddzielanie osób głośnych od spokojnych Kontrola drzwi Oświetlenie nocne Orientujące przedmioty Redukcja izolacji – rozmawianie z pacjentami Identyfikacja czynników precypitujących ZZ

66 LAP ANKSJOLITYKI LAD PRZECIWDRGAWKOWE NASENNE RISPERIDON BUSPIRON SSRINAJBEZPIECZNIEJSZE LEKI Z POSZCZEGÓLNYCH GRUP PRZY WSPÓŁISTNIENIU SCHORZEŃ SOMATYCZNYCH LAP RISPERIDON ANKSJOLITYKI BUSPIRON LAD SSRI PRZECIWDRGAWKOWE WALPROINIANY NASENNE TRAZODON

67 LEKI O NAJMNIEJSZYM RYZYKU INTERAKCJILAP BUSPIRON WALPRONIANY

68 ICHE Inhibitory cholinesterazy (donepezil, rivastygmina), które działają na funkcje poznawcze poprzez wyrównywanie mechanizmów cholinergicznych; znalazły swoje zastosowanie w terapii choroby Alzheimera; ponieważ te same mechanizmy związane z obrotem neuronalnym acetylocholiny leżą u podłoża deficytów poznawczych w chorobie Alzheimera, co i niektórych zaburzeń zachowania w tej chorobie, inhibitory cholinesterazy znalazły swoje zastosowanie w terapii takich zaburzeń zachowania w chorobie Alzheimera jak: pobudzenie, czy brak współpracy [Cummings-2000]

69 BDA Benzodiazepiny – są skuteczne w opanowaniu krótkich epizodów pobudzenia, natomiast, zasadniczym problemem są tutaj: słaby metabolizm u osób w wieku podeszłym, który powoduje stopniową kumulację leku w organizmie, czego następstwem są zaburzenia równowagi; oraz paradoksalne „reakcje odhamowania”, które mogą powodować stany euforyczne i następujące w ich wyniku zwiększenie pobudzenia [Connolly-2002]

70 LAP Leki antypsychotyczne pierwszej generacji – były do końca XX wieku standardem postępowania w zaburzeniach zachowania w otępieniu, szczególnie w stanach pobudzenia, zwłaszcza w domach opieki [Pollock i Mulsant-1998]. Zasadnicze ograniczenia, związane głównie z tym, że są to antagoniści receptorów D2 obecne w stosowaniu leków antypsychotycznych pierwszej generacji (klasycznych, konwencjonalnych) neuroleptyków obejmują: (1) nie mogą one zastępować opieki pielęgnacyjnej; (2) u wielu pacjentów z otępieniem, szczególnie w otępieniu czołowo-skroniowym, a zwłaszcza w chorobie ciałek Lewy’ego, występuje olbrzymie ryzyko wystąpienia ciężkich objawów pozapiramidowych; (3) wiele konwencjonalnych neuroleptyków pogarsza funkcjonowanie poznawcze chorych, niektóre z nich mają znaczące działanie antycholinergiczne, co przez pro-deliryjny wpływ może znacząco nasilać zaburzenia zachowania u osób z otępieniem [Tariot-1999, Ballard i in.-1998, McShane i in.-1997].

71 Leki APIIG w terapii BSDLeki antypsychotyczne drugiej generacji (LAPIIG, neuroleptyki atypowe) – są wykorzystywane w terapii zaburzeń zachowania ze względu na wady neuroleptyków klasycznych. Dwa z nich – risperidon i olanzapina znalazły swoje zastosowanie właśnie w terapii zaburzeń zachowania u osób z otępieniem, szczególnie u pacjentów z pobudzeniem [Connolly-2002].

72 Dawkowanie LAP w terapii BSD i psychozach wieku podeszłegoLek Dawka dzienna (mg) aripiprazol 10-15 klozapina 50-175 kwetiapina 75-300 olanzapina 5-10 risperidon 1-3 ziprasidon 40-100 flufenazyna 1-5 haloperidol 1-3.5 perfenazyna 2-14