1 Wykład V Zaburzenia psychiczne dzieci i młodzieżyAndrzej Czernikiewicz

2 Zasady zbierania wywiadu biopsychosocjalnegoGłówne skargi (obecne) Wywiad dotyczący obecnego zaburzenia: dynamika rozwoju objawów, postawy dziecka i rodziców w odniesieniu do objawów, skutki zaburzenia na funkcjonowanie dziecka i rodziny, stresory, poprzednie rodzaje terapii (typy, efekty, czas trwania, objawy uboczne) Poziom aktualnego rozwoju: nawyki, zdolności motoryczne i poziom ogólnej aktywności, mowa i język, umiejętności szkolne, hobby, zainteresowania, relacje z rówieśnikami, przyjaźnie, relacje z członkami rodziny i innymi znaczącymi dorosłymi, ryzykowne zachowania, zachowania seksualne

3 Zasady zbierania wywiadu biopsychosocjalnego - IIPrzegląd objawów zaburzeń funkcji psychicznych i zaburzeń zachowania Stan somatyczny aktualny Wywiad: medyczny, neurologiczny, psychiatryczny Historia rozwoju psychosocjalnego: ciąża i poród, okres noworodkowy, niemowlęcy i wczesne dzieciństwo; temperament; kroki milowe; historia nauki w szkole Wywiad psychosocjalny i psychiatryczny każdego z rodziców Wywiad dotyczący funkcjonowania małżeństwa rodziców Wywiad medyczny rodzinny Aktualne funkcjonowanie rodziny: możliwości, źródła

4 Upośledzenie umysłoweII Wiek Rozwojowy (lata) Poziom edukacyjny Pomoc lekkie 69-50 12-9 Szkoła podstawowa wsparcie umiarkowane 49-35 8-6 Szkoła specjalna pomoc znaczne 34-20 5-3 Szkoła życia Ciągła opieka głębokie 19-0 <2 --- instytucje

5 Deficyty parcjalne (specyficzne zaburzenia rozwojowe)Funkcji mowy Artykulacji Ekspresji Rozumienia

6 Deficyty parcjalne Funkcji szkolnych Czytania Pisania LiczeniaKoordynacji motorycznej

7 Attention-Deficit/ Hyperactivity Disorder Zaburzenie HiperkinetyczneDeficyt uwagi i/lub nadaktywność Deficyt uwagi Problemy w utrzymaniu uwagi błędy z zapomnienia Trudności w podtrzymaniu uwagi Nie słuchają Nie przestrzegają zaleceń

8 ADHD objawy Nadaktywność/impulsywność Wiercenie się“napędzani przez motorek” Wielomówność Niezdolność doczekania swojej kolejki Przerywanie wypowiedzi / wtrącanie się

9 Kryteria diagnostyczne ADHD wg DSM IVAlbo (1) albo (2) 6 (lub więcej) objawów deficytu uwagi, powodujących gorsze funkcjonowanie i nieadekwatnych do wieku: częste zaburzenia w zauważaniu detali i popełnianie z tego powodu licznych błędów kłopoty w utrzymaniu uwagi w czasie zadań lub zabaw robi wrażenie, że nie słyszy co się do niego mówi nie wykonuje poleceń i zwykle nie kończy pracy kłopoty w planowaniu i organizacji pracy unika, odmawia zadań, które wymagają wysiłku umysłowego częste gubienie przedmiotów łatwo rozprasza się przy drobnych sygnałach z zewnątrz łatwo zapomina o codziennych aktywnościach

10 Kryteria diagnostyczne ADHD wg DSM IV6 (lub więcej) objawów nadaktywności/impulsywności, powodujących gorsze funkcjonowanie i nieadekwatnych do wieku: nadaktywność ciągłe ruchy rękami i nogami, wiercenie się często wychodzi z klasy biega lub wspina się w sytuacjach gdy jest to nieadekwatne niepokój w sytuacjach gdy zalecany jest spokój w ciągłym ruchu, jakby mu wkręcić śrubkę w d.... wielomówny Impusywność odpowiada przed usłyszeniem końca pytania nie znosi oczekiwania na swoją kolejkę przerywa wypowiedzi innych

11 ADHD objawy Trwają przez co najmniej 6 miesięcyPoczątek przed 7 rokiem życia Pogorszenie w zakresie co najmniej 2 obszarów funkcjonowania Znaczące pogorszenie wyników szkolnych

12 Copeland Symptom ChecklistOcena 8 obszarów: Rozproszenie/deficyt uwagi impulswność, Nadmierna aktywnośc, brak współpracy, Dezorganizacja/problemy w nauce, Zaburzenia emocjonalne, Ubogie relacje przyjacielskie, Zaburzone relacje rodzinne

13 The Wender-Reimherr Adult Attention Deficit Disorder ScaleZaburzenia uwagi, nadaktywność/niepokój, Brak umiaru, chwiejność afektywna, Nadreaktywność emocjonalna, dezorganizacja, Impulsywność 0-4 (0-2)

14 ADHD - występowanie Najczęstsze zaburzenie psychiczne wśród dzieci leczonych przez pediatrów ambulatoryjnie 5-7% występowania u dzieci w pierwszej połowie szkoły podstawowej 6-10 chłopców : 1 dziewczyna

15 ADHD przebieg 30-80% prezentuje nadal niektóre objawy w okresie adolescencji lub nawet dorosłości Wyższe ryzyko nadużywania narkotyków 25% rozwija w okresie dorosłości APD

16 ADHD jako współchorobowość u:19% do 37% osób z zaburzeniami afektywnycmi 25% do 50% osób z zaburzeniami lękowymi 32% do 53% osób uzależnionych od alkoholu 8% do 32% osób uzależnionych od marihuany lub kokainy 18% do 28% osób z APD 20% osób z dysleksją

17 ADHD Etiologia Czynniki dziedziczne Gillis (1992) - 79% MZ 32% DZStudia adopcyjne 5% ryzyka zachorowania przy rodzicach adopcyjnych z ADHD 20-57% ryzyka zachorowania zachorowania przy rodzicach biologicznych z ADHD

18 ADHD Etiologia Dysfunkcja mózguNiska aktywność kory prefrontalnej i premotorycznej Kontrola uwagi i aktywności Niska aktywność korowa w okolicy odpowiedzialnej za inhibicję

19 ADHD – leczenie biologiczneStymulanty Metylfenidat, amfetamina Stymulacja inhibicyjnych obszarów kory

20 ADHD – leczenie psychosocjalneTerapia kognitywno- behawioralna Wzmacnianie zachowań zadaniowych – „token economy” Self-instruction strategies Trening rodziców

21 ADHD leczenie CBT + leki – najbardziej efektywne >Wyłącznie leki > CBT > Placebo

22 Dawkowanie preparatów amfetaminyklasa Czas działania (godziny) preparat Dawka początkowa (dzieci 3-5 lat) Dawka początkowa (dzieci >5 lat) Dawka maksymalna wg FDA Krótko-działające 4-5 Adderall Dexedrine DextroStat 2.5 mg 1xdz 5 mg 1-2xdz 40 mg Średnio-działające 6-8 Spansule --- 5-10 mg 1xdz Długo-działające 10-12 Adderall XR 10 mg 1xdz 30 mg

23 Dawkowanie preparatów metylfenidatuklasa Czas działania (godziny) Preparaty dawkowanie Dawka maksymalna wg FDA Krótko-działające 3-4 Focalin Methylin Ritalin 2.5 mg 2xdz 5 mg 2xdz 20 mg 60 mg Średnio-działające 6-8 Metadane ER Methylin ER Ritalin SR Metadane CD Ritalin LA Zamiana na ostatnią dawkę krótko-działających 20 mg rano Długo-działające 12 Concerta 18 mg rano 54 mg

24 Selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego noradrenalinyAtmoxetine (substancja czynna) Lek: Strattera Czas działania: 24 godziny Dawka początkowa: 0.5 mg/kg/dz Dawka maksymalna dopuszczona przez FDA: 1.4 mg/kg lub 100 mg dz

25 Autyzm dziecięcy Początek w ciągu pierwszych 24 miesięcy życiaZnaczące uszkodzenie trzech obszarów

26 Autyzm dziecięcy Jakościowe pogorszenie interakcji socjalnychPogorszenie zachowań pozawerbalnych Brak rozwoju związków przyjacielskich Brak syntonii

27 Autyzm dziecięcy Pogorszenie komunikacji werbalnejOpóźnienie lub brak rozwoju funkcji mowy 50% nigdy nie mówi Anormalne formy lub treści wypowiedzi Echolalia Brak właściwego użycia zaimków osobowych Niezdolność do zainicjowania lub utrzymania konwersacji

28 Autyzm dziecięcy Ograniczony i stereotypowy repertuar zainteresowań i aktywności Stereotypie ruchowe Preokupacja na detalach Brak elastyczności Ograniczony lub dziwaczny obszar zainteresowań

29 Autyzm dziecięcy - występowanie.04% = 4/10,000 niemowląt 4 chłopców : 1 dziewczynka 80% <70 w II

30 Autyzm dziecięcy - przebieg50% instytucjonalizacja 35-45% wymaga codziennej opieki 5-17% relatywnie dobre funkcjonowanie

31 Autyzm dziecięcy - etiologiaCzynniki dziedziczne Ryzyko zachorowania rodzeństwa = 2% Folstein & Rutter (1979) 10 DZ pary bliźniąt = 0% concordance 11 MZ pary bliźniąt = 36% concordance

32 Autyzm dziecięcy – etiologia – czynniki biologiczneWięcej problemów w czasie ciąży (pierwszy trymestr) Niedorozwój móżdżku Szlaki odpowiedzialne za funkcje motoryczne, percepcyjne, kognitywne

33 Autyzm dziecięcy - etiologiaŚrodowisko rodzinne Kanner (1943) Rodzicielskie odrzucenie i “emotional refrigeration”

34 Autyzm dziecięcy - leczenieBrak efektywnego leku na większość kluczowych objawów Problemy leczenia behawioralnego Zaburzenia motoryki utrudniają uczenie Problemy w zmianie rytuałów Problemy w znajdowaniu właściwej gratyfikacji

35 Inne całościowe zaburzenia psychiczneZespół Aspergera Zespół Retta

36 Podróżujący w czasie

37 Historia (1) Badałem Roberta na prośbę jego rodziców zaniepokojonych jego ubogimi kontaktami z rówieśnikami. Robert był dobrym uczniem, nagradzanym za swoje osiągnięcia szkolne, natomiast coraz bardziej izolowanym w swojej klasie. Przebieg ciąży z nim był prawidłowy, podobnie jak poród. Zaczął mówić przed końcem pierwszego roku życia, a poprawne zdania formułował w wieku 16 miesięcy. Kontrolę mikcji uzyskał w wieku 4 lat, a defekacji w wieku 3 lat. Jednak zdarzało mu się moczyć w nocy do 6 r.ż.. W okresie przedszkolnym uchodził za dziecko wyjątkowo niezgrabne, ale wyjątkowo wcześnie nauczył się czytać – pierwsze udane próby w wieku 4 lat. Kłopoty, które spowodowały obecną wizytę odnotowano już na początku przedszkola. Uchodził wtedy za ekscentryczne, nadmiernie dojrzałe dziecko, co potwierdzało np.. jego zainteresowanie astronomią. W wieku 4 lat większość czasu poświęcał grom komputerowym. Pierwszy kontakt z psychologiem w wieku 5 lat, gdzie orzeczono bliżej nieokreślone zaburzenia rozwoju emocjonalnego. Po raz pierwszy był konsultowany przez psychiatrę w wieku 8 lat i postawiono wtedy diagnozę „fobii szkolnej”. Wtedy orzeczono indywidualny tryb nauczania.

38 Historia (2) Badanie psychologiczne przeprowadzono po raz pierwszy w wieku 10 lat. Wyniki badania II w wieku 10 lat: II ogólny=135 II skala słowna = 145 II skala bezsłowna = 119 II podskala zadań matematycznych = 159 Odnotowano wtedy, że ma kłopoty w: Zaburzenia koordynacji wzrokowo-przestrzennej Zaburzenia w pisaniu Nie jest w stanie nauczyć się jazdy na rowerze Stan zdrowia somatyczny w czasie badania psychiatrycznego dobry. W wywiadzie somatycznym: Alergia pokarmowa Nigdy nie miał badania EEG, ani NMR. Badanie audiofonologiczne – norma. Jest młodszym z dwojga rodzeństwa, ma brata z odnotowanym „zespołem niezgrabnego dziecka”. W rodzinie odnotowano kilka przypadków depresji.

39 Badanie stanu psychicznegoNa „dzień dobry” odpowiedział „cześć – wiesz, która jest godzina?”. Temat czasu powracał wielokrotnie w czasie rozmowy. W czasie rozmowy unikał kontaktu wzrokowego, sprawiają wrażenie, że patrzy gdzieś za moimi plecami. Kilkakrotnie mówił o smutku, który czuje cały czas. Po kilku minutach rozmowy zaczął spontanicznie mówić o astronomii i w długim monologu przedstawił swoją wersję historii wszechświata. Bardzo się wtedy ożywił i mówił z dużą emfazą. Twierdził, że ma dwoje przyjaciół w szkole, ale po chwili okazało się, że przyjaźń ta dotyczy tylko wspólnego zainteresowania grami komputerowymi i wymiany programów. Jego wypowiedzi były monotonne i pedantyczne. Zaprzeczał somatycznym objawom depresji, chociaż potwierdzał uczucie smutku. Bał się nowych sytuacji, chociaż uchodził na zajęciach z geografii i biologii za znakomitego mówcę. Nagle zobaczył zegarek na moim ręku i stwierdził, że późni się o minutę. Wtedy powrócił do tematyki historii wszechświata i zaczął rysować coś co można było nazwać „pętlą czasu” na której zaznaczał różne daty, np.. „bakteria – lat … gady 16:30 … ludzie 11:59”

40 Życiorys Roberta Mam na imię Robert. Jestem osobą inteligentną, ale izolowaną. Chciałbym uniknąć nieprzyjemnych uwag na mój temat. Nie potrafię latać. Nie potrafię przemieszczać się przy użyciu telekinezy. Mój mózg nie jest dostatecznie duży aby zniszczyć cały świat. Nie potrafię nauczyć niczego swojej długowłosej świnki morskiej. Jeść wszystkiego w zasięgu wzroku. To jest cecha wszystkich długowłosych świnek morskich. Ona on nazywa się Chronos.

41 Zespół Aspergera (Asperger 1944)Początek najwcześniej w 3 r.ż.. Zachowane zdolności językowe.

42 Zaburzenia zachowania w dzieciństwie i adolescencji Objawy:Agresja w stosunku do ludzi i zwierząt: 1. Groźby lub zastraszanie innych (częste) 2. Częste inicjowanie bójek 3. Używanie niebezpiecznych narzędzi 4. Fizyczne okrucieństwo wobec ludzi 5. Fizyczne okrucieństwo wobec zwierząt 6. Kradzieże w obecności ofiary 7. Zmuszanie do współżycia seksualnego

43 Objawy: Niszczenie przedmiotów 8. Podpalenia9. Inne niszczenie przedmiotów Kłamliwość i kradzieże 10.                 Rozbijanie szyb 11.                 Częste kłamstwa 12.                 Kradzieże bez obecności ofiary

44 Objawy Poważne naruszanie prawa13.                 Częste pozostawanie poza domem na noc przed ukończeniem 13 roku życia 14.                 Ucieczki z domu na co najmniej 2 noce 15.                 Częste wagarowanie przed ukończeniem 13 roku życia B.                       Objawy to powodują znaczące pogorszenie funkcjonowania C.                       Początek przed 15 rokiem życia

45 Typy zaburzeń zachowaniaZaburzenie opozycyjno-buntownicze Zaburzenie zachowania ze złą socjalizacją Zaburzenie zachowania z dobrą socjalizacją Zaburzenia zachowania ograniczone do środowiska rodzinnego

46 Zaburzenie opozycyjno-buntowniczeZaburzenie charakteryzuje się występowaniem co najmniej 5 z niżej podanych objawów w ciągu ostatnich 6 miesięcy Często traci umiar Często kłóci się z dorosłymi Często buntuje się lub sprzeciwia prośbom dorosłych Często robi rzeczy dokuczliwe dla innych Często obwinia innych za swoje błędy Jest nadwrażliwy, często złości się Jest wściekły lub rozzłoszczony Często kłamie Przeklina lub używa obscenicznych słów

47 Etiologia – koncepcje psychosocjalneRodzicielskie problemy z dyscyplinowaniem, strukturalizacją czasu, określaniem granic Identyfikacja dzieci z buntowniczymi zachowaniami rodziców Rodzina niepełna Niedostępność rodziców – emocjonalna, czasowa

48 Diagnoza Opinia rodziców Opinia nauczycieli Opinia dzieci

49 Epidemiologia 2-20% dzieci ma ODD Chłopcy : Dziewczynki = 2-3:1Równie częste u dzieci z pierwszych klas szkoły podstawowej jak ADHD

50 Inne dziecięce zaburzenia psychiczneZespół lęku separacyjnego Zaburzenie typu nadmiernego lęku w dzieciństwie Zaburzenie typu nadmiernej rywalizacji z rodzeństwem Mutyzm wybiórczy Zaburzenie typu utrudnienia kontaktów socjalnych Zaburzenie typu nadmiernej łatwości kontaktów socjalnych

51 Lęk separacyjny Nadmierny lęk w sytuacjach związanych z separacją (realną lub wyobrażeniową) wyrażający się w co najmniej 3 objawach: Nierzeczywiste i ciągłe martwienie się o negatywne skutki separacji od znaczących osób lub strach przed opuszczeniem przez te osoby Nierzeczywiste i ciągłe martwienie się o tragiczne zdarzenia, które mogą dotknąć znaczące osoby: śmierć, porwania, zabójstwo, wypadek Przewlekły upór w opuszczaniu szkoły, po to aby pozostać z rodzicami Spanie z rodzicami Lęk przed samotnością Powtarzające się koszmary nocne o separacji Powtarzające się dolegliwości fizyczne w dni szkolne: bóle głowy, brzucha, nudności, wymioty Wybuchy płaczu lub złości w sytuacji antycypacji separacji Dolegliwości fizyczne w szkole umożliwiające powrót do domu, częste telefonowanie do domu Czas trwania co najmniej 2 tygodnie Początek przed 18 r.ż. Lęk nie jest związany z autyzmem, schizofrenią, lub inną psychozą

52 Przyczyny nieobecności szkolnychLęk separacyjny Zaburzenia zachowania Nadużywanie SPA Inne zaburzenia psychiczne Zaburzenia afektywne Zaburzenia lękowe Zaburzenia psychotyczne czynniki socjokulturowe Realny strach przed szkołą Objawy uboczne leków – lęk przed stygmatyzacją

53 Pozostałe zaburzenia psychiczne okresu dzieciństwaTiki i zespoły tików Mimowolne moczenie Mimowolne zanieczyszczanie się kałem Zaburzenia odżywiania w dzieciństwie Pica w dzieciństwie Stereotypie ruchowe Mieszane zaburzenie zachowania i emocji Obgryzanie paznokci Ssanie kciuka ....

54 Problemy alkoholowe gimnazjalistów i uczniów szkół średnichUczniowie gimnazjum Nie piję – 45,3% Codziennie – 0,3% Przy najmniej raz w tygodniu – 3,6% Co najmniej kilka razy w roku – 29,7% Piwo – 78% Wódka – 1,8% Uczniowie szkół średnich Nie piję – 10,1% Codziennie – 2,6% Przy najmniej raz w tygodniu – 22,8% Co najmniej kilka razy w roku – 76,5% Piwo – 78% Wódka – 6%

55 Okoliczności i wzorce piciaUczniowie gimnazjum Na podwórku – 29,5% Imprezy – 18,8% Uroczystości rodzinne – 18,8% Samotnie – 8,9% Puby, dyskoteki – 4,5% Koncerty – 1,8% Piją do urwania się filmu – 15% Zaprzestanie picia sprawiłoby mi problem – 2,1% Uczniowie szkół średnich Na podwórku – 9% Imprezy – 34% Uroczystości rodzinne – 9% Samotnie – 1% Puby, dyskoteki – 39% Koncerty – 4% Piją do urwania się filmu – 45% Zaprzestanie picia sprawiłoby mi problem – 6%

56 Specyfika „alkoholizmu młodzieńczego”Szybkie przejście od nadużywania do alkoholizmu Znaczące powikłania psychiatryczne i neurologiczne Czynnik kryminogenny Mniejsza dostępność terapii

57 Zażywanie narkotyków w grupie młodzieży gimnazjalnej i szkół średnichMłodzież z gimnazjów Jakikolwiek z narkotykami – 4,1% 1-3 razy w miesiącu 0,5% Na podwórku – 71,4% Na imprezach – 14,3% Młodzież ze szkół średnich Jakikolwiek z narkotykami – 25,7% 1-3 razy w miesiącu 6,3% Na podwórku – 34% Na imprezach – 38% Na koncertach – 8% Na dyskotece – 6% W szkole – 8%

58 Narkotyki używane Marihuana – 78,6% Kleje – 7,1% Opiaty – 7,1%Uczniowie gimnazjów: Marihuana – 78,6% Kleje – 7,1% Opiaty – 7,1% Uczniowie szkół średnich – jak obok

59 Wyniki samooceny SDDC+MINI (n=701)

60 Czym różni się depresja wieku młodzieńczego od depresji ludzi dorosłych?Na pewno nie częstością występowania – epidemiologia depresji wskazuje, że przypadki depresji w wieku dojrzewania występują równie często jak u osób dorosłych. Uważa się, że 2,5% dzieci, oraz 8,3% adolescentów cierpi na depresję [Birmaher i in.-1996]. Jednocześnie badania wskazują na coraz wcześniejszy początek depresji [Schaffer i in ]. Inna jest u młodych ludzi proporcja cierpiących na nią chłopców i dziewcząt – wynosi jak 1 do 1, podczas gdy u dorosłych kobiety chorują co najmniej dwukrotnie częściej niż mężczyźni.

61 W obrazie depresji młodzieńczej na plan pierwszy wysuwają się objawy, które są często nieobecne w obrazie depresji w innym wieku, takie jak: Objawy somatyczne: zawroty i bóle głowy, bóle karku, kończyn, czy brzucha Ciągłe uczucie nieszczęścia, negatywizmu czy drażliwości Niekontrolowane wybuchy złości czy wściekłości Ciągły krytycyzm do swojego postępowania, poczucie winy, czy niska samoocena Zaburzenia w koncentracji myślenia, kłopoty w podejmowaniu decyzji, szczególnie widoczne w czasie zajęć szkolnych Spowolnienie wypowiedzi, liczne bloki w wypowiedziach związane z wahaniami co do dalszego ich toku Spadek zainteresowania dotychczas absorbującymi zajęciami Brak energii, uczucie ciągłego zmęczenia Zmiany apetytu dające w efekcie znaczące zmiany wagi ciała Ciągłe zamartwianie się, nawet drobnostkami Nadmierne zainteresowanie tematyką śmierci w literaturze, muzyce