1 Wysiłek fizyczny w cukrzycyCukrzyca t. 2 - Leczenie wysiłkiem fizycznym Dr n. med. Magdalena Kujawska-Łuczak Klinika Chorób Wewnętrznych, Zaburzeń Metabolicznych i Nadciśnienia Tętniczego Uniwersytet Medyczny w Poznaniu

2

3 Efekty działania insuliny na poziomie komórekinsulina wychwyt glukozy synteza glikogenu synteza DNA wychwyt aminokwasów synteza białka transport jonów synteza kwasów tłuszczowych To jest slajd prof..Sieradzkiego był w materiałach zjazdowych jakiejś konferencji. Pokazuję go studentom od lat, no ale nie mam praw do niego. Insulina jest hormonem anabolicznym, czyli pomaga z substancji prostych „zrobić” substancje złożone. Z glukozy –glikogen, z kwasów tłuszczowych – tłuszcze, a aminokwasów – białka. Jednocześnie hamuje procesy zachodzące w drugą stronę lipoliza, rozkład tłuszczów apoptoza glukoneogeneza J. Sieradzki

4 Brak insuliny lub niewystarczające (za słabe) działanieGlukoza gromadzi się pozakomórkowo Glukoza wydala się z moczem Utrata energii Odwodnienie Utrata potasu Brak glikogenu Komórki uzyskują energię z tłuszczu i białka Brak odpowiedniego stężenia insuliny we krwi powoduje, że procesy wymienione na poprzednim slajdzie nie zachodzą prawidłowo. Glukoza nie może wniknąć do komórek i nie postaje z niej glikogen, nie może być wykorzystana jako źródło energii. Komórki muszą korzystać z innych, mniej efektywnych źródeł – tłuszczów i później – białka. Glukoza zaś wydala się z moczem, „ciągnąc” za sobą wodę, co powoduje utratę energii i odwodnienie. Chorzy mówią, że to, co zjedzą, „przecieka” przez nich

5 Wysiłek fizyczny u osób zdrowychglukoza Zmniejszenie stężenia glukozy w osoczu

6 Wysiłek fizyczny u osób z cukrzycąglukoza Mniejsze zapasy glikogenu w mięśniach Chory z cukrzycą (szczególnie gdy zła kontrola) jest zdolny do mniejszego wysiłku

7 Patofizjologia wysiłkuzdrowie cukrzyca glukoza stopniowe zmniejszenie stężenia, na ogół bez hipoglikemii nieleczeni – zwiększenie stężenia leczeni – obniżenie stężenia (możliwa hipoglikemia) insulina zmniejszenie stężenia (zw. z pobudzeniem układu współczulnego) zależy od podanej insuliny i szybkości jej wchłaniania (może się zwiększać) Chory z cukrzycą (szczególnie niewyrównaną) różni się od osób zdrowych pod względem reakcji na wysiłek fizyczny. Glukoza – jeśli nie zmniejszymy dawki leków, szczególnie insuliny – możliwa jest hipoglikemia. Insulina – gdy ćwiczymy jej stężenie spada, bo trzeba „wydobyć” glukozę z komórek, a do tego insulina nie jest potrzebna. U osób leczonych insuliną, jej stężenie może rosnąć, jeśli będziemy używać mięśni, w które insuliną podano. wg M. Żak, Instytut Rehabilitacji AWF, Kraków

8 Korzyści z leczenia wysiłkiem fizycznymPoprawa kontroli cukrzycy – obniżenie stężenie glukozy we krwi poprzez spalanie w mięśniach Uwrażliwienie mięśni na działanie insuliny przez 12 do 72 godzin = zmniejszenie insulinooporności Opóźnienie wystąpienia powikłań cukrzycy Opóźnienie insulinoterapii Zapobieganie cukrzycy u osób ze zwiększonym ryzykiem cukrzycy (otyłość, choroba niedokrwienna serca, cukrzyca ciężarnych w przeszłości, itp.) Jednorazowy wysiłek fizyczny, trwający ok min to spalenie ok kcal – zależnie od intensywności. Jednocześnie podnosi się tempo podstawowej przemiany materii – w ciągu następnych godzin pomoże to spalić ok kcal. Powtarzany, regularny wysiłek fizyczny nazywamy treningiem. Trening musi być regularny, bo jego korzyści (zmniejszenie insulinooporności, poprawa wydolności) szybko znikają

9 Korzyści z leczenia wysiłkiem fizycznymKorzystny wpływ na układ krążenia – zmniejszenie stężenia cholesterolu i triglicerydów, ciśnienia tętniczego, krzepliwości krwi Zmniejszenie masy ciała (obniżanie zawartość tkanki tłuszczowej) i zapobieganie zmniejszeniu masy mięśni podczas stosowania diety redukcyjnej Wzmocnienie kości Poprawa nastroju Poprawa jakości życia Wysiłek jest niezbędnym elementem leczenia DM t.2, bo nie pozwala na zmniejszenie masy mięśni, które towarzyszy ograniczeniom dietetycznym. Leczenie cukrzycy, skojarzonej z otyłością samą dietą jest niezdrowe, powoduje „sflaczenie” ciała. Po regularnym wysiłku fizycznym skóra jest jędrna, pod spodem rysują się mięśnie.

10 Korzyści z leczenia wysiłkiem fizycznymJeśli: cukrzycę rozpoznano u Ciebie niedawno jesteś otyły stosujesz tylko metforminę nie masz przewlekłych powikłań Skuteczne trwałe zmniejszenie masy ciała o 5-10% (program: wysiłek fizyczny + dieta odchudzająca) może całkowicie cofnąć cukrzycę!!! Kiedy zgłasza się do mnie osoba, u której niedawno wykryto DM, zawsze energicznie zachęcam ją do nieodkładania odchudzania na później. Później będzie za późno! Teraz, kiedy jeszcze trzustka wydziela insulinę, może w niedostatecznych ilościach, ale wydziela, istotne zmniejszenie masy ciała może cofnąć chorobę! Kiedy jednak pojawią się powikłania, dojdzie do wyczerpania komórek beta, odchudzanie nie będzie już takie skuteczne. Pomoże zmniejszyć dawkę insuliny, ale trzeba ją będzie nadal brać. Zawsze mówię „teraz piłka po Pana/Pani stronie boiska”.

11 Badanie lekarskie pacjenta przed wysiłkiemWywiad Badanie przedmiotowe EKG EKG wysiłkowe – kiedy? Przed przystąpieniem do programu treningów, pacjent powinien uzyskać zgodę lekarza prowadzącego.

12 Względne przeciwwskazania do wysiłkuW DM t. 1 glikemia > 250 mg/dL, oznaczyć poziom ciał ketonowych we krwi. Jeżeli < 0,6 mmol/litr – można ćwiczyć, jeżeli > 0,6 mmol / litr – należy unikać wysyłku. Alternatywnie można oznaczyć aceton w moczu - jeśli dodatni – unikać wysiłku W DM t. 2 – analogicznie przy glikemii > 300 mg/dL

13 Względne przeciwwskazania do wysiłkuNiekontrolowane nadciśnienie tętnicze Częstość serca w spoczynku > 120/min Świeży spadek RR, nie spowodowany przez leki Zaburzenia elektrolitowe (sód, potas, magnez, wapń, fosforany) Poważna infekcja Poważna choroba ogólnoustrojowa Choroba układu ruchu, którą wysiłek mógłby pogorszyć Poważny stres emocjonalny

14 Obserwacja pacjenta w czasie wysiłkuKiedy nic się nie zmienia – wysiłek jest zbyt mały Częstość i głębokość oddechu powinna nieco wzrosnąć Ciśnienie tętnicze, głównie skurczowe, powinno nieco wzrosnąć Tętno też powinno wzrosnąć – do jakiej wartości?

15 Jakie tętno? Obliczanie maksymalnej wydolności fizycznej – MEU osób zdrowych optymalny wysiłek wynosi 50-70% ME U osób z cukrzycą – 30-50% ME ME50= tętno spoczynkowe + 50% (tętno maksymalne – tętno spoczynkowe) Tętno spoczynkowe = rano, po obudzeniu, w pozycji leżącej Tętno maksymalne = wiek pacjenta Pamiętajmy o mniejszej zdolności do wysiłku fizycznego. Docelowe tętno to maksymalnie ok /min. Tętno mierzymy na tętnicy promieniowej przez 15 s i mnożymy x 4. Można też mierzyć pełną minutę.

16 Jaki rodzaj aktywności fizycznej wybrać?Wysiłki tlenowe (aerobowe): wykorzystują węglowodany i tłuszcze (np. marsz, bieg, pływanie) odgrywają decydującą rolę w redukcji masy ciała Wysiłki beztlenowe (anaerobowe): wykorzystują węglowodany zachodzą one podczas krótkich, intensywnych wysiłków, np. biegu na 100 metrów, ćwiczeń oporowych odgrywają pomocniczą rolę w trwałej redukcji masy ciała budują masę mięśniową Jeszcze niedawno wysiłek oporowy być p-wskazany w DM. Wykazano jednak, że trening oporowy korzystnie wpływa na tempo przemiany materii, ułatwia odchudzanie, zapobiega utracie masy mięśniowej.

17 Preferowany rodzaj wysiłku aerobowego (tlenowego, wytrzymałościowego)Lekki spacer rozciąganie joga kręgle praca fizyczna – odkurzanie, pranie, praca w ogrodzie, hodowla

18 Preferowany rodzaj wysiłku aerobowego (tlenowego, wytrzymałościowego)Średni chodzenie po schodach gimnastyka, aerobic marsz nordic walking (marsz z kijkami) – szczególnie zalecany przez PTD taniec jazda na rowerze pływanie, aerobic w wodzie badminton

19 Preferowany rodzaj wysiłku aerobowego (tlenowego, wytrzymałościowego)Ciężki bieganie szybka jazda na rowerze szybki aerobic tenis gry z piłką (siatkówka, koszykówka, piłka nożna) narciarstwo (biegówki b. dobre) łyżwiarstwo, rolki

20 Ćwiczenia oporowe (wzmacniające)2-3 x w tygodniu 2-3 serie, powtórzeń Poszczególne grupy mięśni: pleców, brzucha, kończyn Nie musisz chodzić na siłownię Możesz wykorzystać ciężarki, elastyczne taśmy, butelki z wodą, ciężar kończyn Wykonuj ćwiczenia powoli i starannie; nie „machaj” rękami i nogami, tylko utrzymuj napięte mięśnie Oddychaj podczas każdego powtórzenia Ćwiczenia powinny obejmować wszystkie główne grupy mięśni: biodra, uda – przód i tył, klatkę piersiową, grzbiet, barki, ramiona – przód i tył,łydki – przód i tył, brzuch.

21 WAŻNE! Jako minimalny czas ćwiczeń konieczny dla utraty masy ciała zaleca się 30 min, ponieważ na początku ćwiczeń organizm zużywa własne zapasy węglowodanów z mięśni i wątroby, a dopiero po ok. 30 min aktywności zaczyna spalać tłuszcze 30-45 min to optymalny czas, który można wytrzymać na dłuższą metę, a równocześnie zminimalizować zagrożenie dla stawów i mięśni wg M. Żak, Instytut Rehabilitacji AWF, Kraków Z jednej strony nadmierne spalanie tłuszczów podczas treningu przy niewyrównanej cukrzycy jest niekorzystne, z drugiej strony spalanie tłuszczów u osoby WYRÓWNANEJ sprzyja odchudzaniu.

22 WAŻNE! Jeżeli w ciągu 10 min po zakończeniu programu ćwiczeń czujesz, że organizm nie wrócił do normy, oznacza to, że ćwiczenia wykonywane są zbyt intensywnie Jeżeli masz kłopoty z oddychaniem albo czujesz się słabo zarówno w trakcie jak i bezpośrednio po wykonywaniu ćwiczeń, oznacza to, że intensywność jest zbyt duża wg M. Żak, Instytut Rehabilitacji AWF, Kraków Chory i instruktor powinni obserwować reakcję na wysiłek.

23 Zasady prowadzenia treningu na sali gimnastycznej i w terenieRozgrzewka – 5-10 min, lekkie ćwiczenia aerobowe Ćwiczenia właściwe – min na poziomie do ME50, głównie ćwiczenia tlenowe, przeplatane ćwiczeniami oporowymi o małej intensywności, Ćwiczenia rozciągające – 5-10 min Zakończenie – malejąca intensywność – 5-10 min Częstość – najlepiej codziennie!!! Co najmniej co 2-3 dzień. Zaczynaj od ćwiczeń o małej intensywności i stopniowo zwiększaj co 2 tygodnie.

24 Ograniczanie okresów bezczynności fizycznejBardzo ważne znaczenie dla utrzymania odpowiedniego poziomu aktywności organizmu i utrzymania podwyższonego poziomu podstawowej przemiany materii ma ograniczanie okresów bezczynności fizycznej.

25 Ograniczanie okresów bezczynności fizycznejParkuj samochód w pewnej odległości od celu Jeżeli jeździsz tramwajem lub autobusem, wysiądź przystanek wcześniej i dalej idź pieszo Chodź po schodach zamiast jeździć windą Jedź do pracy rowerem Idź pieszo po gazetę i na pocztę Noś krokomierz i stopniowo zwiększaj ilość kroków Weź psa na spacer

26 Ograniczanie okresów bezczynności fizycznejStaraj się więcej poruszać w pracy Możesz rozmawiać stojąc lub chodząc zamiast siedząc za biurkiem Wstawaj i ruszaj się podczas dłuższej rozmowy telefonicznej Ogranicz oglądanie telewizji do godziny dziennie, rób przerwy Ogranicz granie na komputerze Baw się z dziećmi, wnukami

27 Powikłania cukrzycy a przeciwwskazania do wysiłku fizycznegoPodczas długiego czasu trwania cukrzycy dochodzi do powikłań. Ich obecność może stanowić p-wskazanie do różnych form aktywności

28 Możliwe działania niepożądane wysiłku fizycznegoMetaboliczne hipoglikemia (najczęściej, gdy leczenie insuliną lub pochodną sulfonylomocznika) w czasie wysiłku – brak bieżącej podaży glukozy po wysiłku (do 48 godzin) – wyczerpanie zapasów glukozy hiperglikemia po bardzo dużych wysiłkach ketoza (kwasica ketonowa) Nawiązanie do tabelki na slajdzie 6. Należy zwrócić uwagę możliwość opóźnionych hipoglikemii

29 Hipoglikemia – leczenieSpożyć g glukozy (napój – sok, cola, słodka herbata lub żel z glukozą) Zjeść kanapkę Rozważyć podanie glukagonu i.m. Kontrola glikemii za 60 min Skontaktować się z lekarzem – kiedy? Kiedy pogotowie? Gdy hipoglikemia narasta pomimo leczenia Gdy chory traci przytomność Gdy po poprawie znów pogorszenie. Edukacja otoczenia pacjenta

30 Unikanie hipoglikemii wywołanej wysiłkiem fizycznymOptymalne stężenie glukozy przed podjęciem aktywności to mg/dl ( mg/dl) Nie ćwicz na czczo lub gdy stężenie glukozy < 100 mg/dl Spożyj posiłek 1-2 godz. przed wysiłkiem Jeśli wysiłek jest intensywny i długotrwały, spożywaj dodatkowe porcje węglowodanów w jego trakcie (2-3 WW / każde 30 min) Alkohol może zwiększać ryzyko hipoglikemii Noś bransoletkę typu „mam cukrzycę” Miej ze sobą glukometr, wodę, batony lub żel, sok, telefon

31 Unikanie hipoglikemii wywołanej wysiłkiem fizycznym PTD 2013Wysiłek planowany: Insulinę wstrzyknij w okolicę ciała nieobjętą wysiłkiem Zmniejsz dawkę insuliny przed wysiłkiem do nawet 30% Gdy intensywna insulinoterapia (≥ 4 wstrzyknięcia lub pompa), konieczna znaczna redukcja dawki – nawet odp % i 20-80% Jeśli trzeba, opóźnij kolejne wstrzyknięcie o 1-2 godziny Monitoruj glikemię przed, w trakcie i po wysiłku Jeśli glikemia przed wysiłkiem <100 mg/dL, spożyj dodatkowo węglowodany Obserwuj, jaka jest Twoja reakcja na różne formy wysiłku Wysiłek nieplanowany Spożyj dodatkową porcję węglowodanów g / 30 min wysiłku, ewentualnie rozważ redukcję dawki insuliny po wysiłku

32 Retinopatia

34 Retinopatia stopień retinopatii zalecana aktywność fizycznaprzeciwwskazana aktywność fizyczna nie ma lub prosta zależy od możliwości pacjenta przedproliferacyjna wysiłek oporowy z próbą Valsalvy (zatrzymaniem oddechu) znaczny wysiłek dynamiczny sporty walki sporty wyczynowe proliferacyjna pływanie wolny marsz lekki aerobik rower jak wyżej + bieganie intensywny aerobik (wszystkie ćwiczenia podnoszące krótkotrwale ciśnienie krwi) Poważna postać retinopatii grozi niebezpiecznym i trwałym pogorszeniem widzenia. P-wskazane: jakakolwiek duża aktywność fizyczna, sporty walki (uderzenie przeciwnika lub o ziemię), wszystkie ćwiczenia z zatrzymaniem oddechu (wzrost ciśnienia), co może sprzyjać odwarstwieniu siatkówki lub krwotokowi.

35 Nefropatia

36 Możliwe działania niepożądaneZaburzenia ze strony nerek nasilenie białkomoczu = postęp nefropatii?

37 Możliwe działania niepożądaneZaburzenia ze strony układu krążenia nieme niedokrwienie dławica piersiowa zawał serca zaburzenia rytmu wzrost ciśnienia tętniczego niedociśnienie powysiłkowe chromanie przestankowe (obj. miażdżycy tt. kończyn dolnych) nagły zgon

38 Neuropatia

39 Subiektywne objawy neuropatii czuciowej w obrębie dłoni i stópBrak czucia Kłucia Palenie Pieczenie Uczucie zdrętwienia Uczucie izolacji stóp od ziemi – chodzenie „na poduszce” Przeczulica – nadmierne czucie Niepewny chód Trudność w chodzeniu po schodach Trudności w utrzymywaniu małych przedmiotów w rękach (np. trzymania kubka, filiżanki za uszko) Niemożność rozpoznania kształtu przedmiotu dotykiem (kluczy, monet) Warto zapytać pacjentów z długoletnią cukrzycą, czy mają takie objawy. Konieczne jest też badanie czucia przez diabetologa lub neurologa

40 Możliwe działania niepożądaneZaburzenia ze strony układu ruchu neuropatia czuciowa – upośledzenie czucia – otarcia, owrzodzenia złamania

41 Neuropatia obwodowa – jaki wysiłek dozwolony?Może spowodować utratę odruchów obronnych i czucia w stopach wysiłek przeciwwskazany wysiłek zalecamy taniec pływanie (o ile nie ma ran) marsz rower bieganie ćwiczenia na leżąco step ćwiczenia na siedząco Przeciwwskazane są ćwiczenia z uderzeniem stóp o podłoże.

42 Stopa cukrzycowa Obecność zmian (niedokrwienia, neuropatii) w obrębie stóp jest wskazaniem do: dokładnego badania stóp dostosowania obuwia doboru ćwiczeń Zmiany w obrębie stóp mogą być spowodowane niedokrwieniem (miażdżycą tętnic obwodowych) lub neuropatią.

43 To jest obrazek, którym ja się posługuję od wielu lat i już nie wiem skąd go mam, niestety nie mam do niego praw autorskich. Proszę o znalezienie czegoś podobnego. Zmiana ksztaltu stopy i powstanie palców młoteczkowatych powoduje stłoczenie palców w butach i powstanie nowych punktów ucisku. Chory chodzi, obciązając wszystkie głowy kości śródstopia (płaskostopie poprzeczne). Sprzyja to powstawaniu modzeli, następnie krwiaków podskórnych, owrzodzeniom, zakażeniu. Może powodować amputację. Cukrzyca jest najczęstszą przyczyną nieurazowej amputacji kończyn.

44 Ochrona stóp w czasie wysiłkuZwiększenie sprawności – ćwiczenia wzmacniające i rozciągające (chodzenie na plcach, piętach, wspięcia) Buty powinny być: pełne (latem nie sandały, tylko płócienne lekkie obuwie), często większe, szerokie i wysokie w przodostopiu, przewiewne Skarpety powinny być przewiewne bezszwowe (termoaktywne) lub chociaż zakładanie szwami na zewnątrz Nie powinno się ćwiczyć boso Przed ćwiczeniami sprawdzać dotykiem (ręką) wnętrze butów Po ćwiczeniach oglądać stopy, również między palcami (lusterko, druga osoba)

45 Ochrona stóp w czasie wysiłkuPo wysiłku konieczne krótkie mycie i natłuszczanie dokładnie osuszonych stóp (nie natłuszczać skóry między palcami) Paznokcie skracać prosto – bez „podcinania” skórek (pomoc osoby drugiej), używając papierowych pilników Nie wycinać samodzielnie modzeli i zrogowaciałej skóry (kosmetyczka lub optymalnie podolog) W razie powstania rany koniecznie zgłosić się do lekarza Często proszę pacjentów, żeby przynieśli krem do stóp, którym się posługują. Często okazuje się, że jest to wysuszający krem na odparzenia!

46 Motywacja Będę czuł się lepiej Będę wyglądać lepiejBędę mieć więcej energii Będę spać lepiej Schudnę Będę zdrowszy Zwalczę stres Będę pewniejszy siebie Będę silniejszy Moje cukry (ciśnienie, cholesterol) się poprawią Niestety większość pacjentów z trudnością zwiększa aktywność fizyczną. Większość mówi: Wiosną, gdy zacznie się działka Muszę kupić rower Nie ma basenu w mojej miejscowości Wstydzę się rozebrać Warto omówić metody zwiększenia motywacji.

47 Motywacja Najtrudniejszy jest pierwszy miesiącznajdź grupę, z którą będziesz ćwiczyć i mobilizujcie się wzajemnie umów się na wspólną jazdę na zajęcia, będzie Ci głupio zawieść znajomych zapłać z góry za miesiąc …potem się wciągniesz

48 Motywacja Nie mam czasu Zacznij od 5-10 min Szybko się męczęRegularny wysiłek poprawi Twoją zdolność do wysiłku Nie chce mi się Zacznij od 5-10 min i przestań, kiedy się znudzisz Nie mam pieniędzy Spacery nic nie kosztują

49 Podsumowanie Wysiłek fizyczny jest nieodłącznym elementem leczenia cukrzycy typu 2 Właściwa edukacja pozwala na stosowanie właściwych form ruchu i unikanie powikłań Porady dotyczące zwiększenia aktywności fizycznej należy powtarzać na każdej wizycie.

50