1 WYZWANIA DLA PSYCHOLOGII KLINICZNEJ W XXI WIEKUI Konferencja Psychologii Klinicznej Poznań listopada 2014 WYZWANIA DLA PSYCHOLOGII KLINICZNEJ W XXI WIEKU Lidia Cierpiałkowska & Helena Sęk Zakład Psychologii Zdrowia i Psychologii Klinicznej Instytutu Psychologii UAM Wydział Psychologii SWPS Wrocław Koniecznie Wydział Psychologii SWPS Wrocław

2 Kontekst przyszłościowy 2 ŹRÓDŁA WYZWAŃ DLA TEORII PSYCHOLOGII KLINICZNEJ, KSZTAŁCENIA I PRAKTYKI Kontekst historyczny Kontekst współczesny Kontekst przyszłościowy W KAŻDYM KONTEKŚCIE DZIAŁAJĄ ELEMENTY Z MIKRO-; MEZO-; EGZO-; I MAKROSYSTEMU (U. Bronfenbrenner, 1979)

3 Znaczenie doświadczeń historycznych3 Znaczenie doświadczeń historycznych Historia i tradycja pomagają nam znaleźć miejsce w świecie nauki, docenić dorobek i określać własną, profesjonalną tożsamość Historia lubi się powtarzać w niedokończonych zadaniach

4 I. Wyzwania wynikające z przeszłości cd.4 Stworzenie teoretycznych podstaw, rozwój kształcenia i specjalizacji, Sympozja Modlnickie 1966,1973,1976 ODRODZENIE, STABILIZACJA I ROZWÓJ PSYCHOLOGII KLINICZNEJ – LATA 60,70,80,1989?, 90 …..? 1962,1964 Intensywny rozwój teorii, badań i zróżnicowanej praktyki REANIMACJA – konferencje PTP i Psychologii Klinicznej 1956 (200 psych.), 1958 KRYZYS – likwidacja zawodu psychologa, zakaz stosowania testów psycholog w roli asystenta psychiatrycznego ( ) CZAS ORGANIZOWANIA SIĘ – Wyższa Szkoła Higieny Psychicznej (Psychopatologia + testy - psychohigiena ) PSYCHOLOGIA KLINICZNA PO II WOJNIE ŚWIATOWEJ Regulamin asystenta psychiatrycznego – kwalifikacje paramedyczne laboranta i opiekuna społecznego

5 Dorobek 50 lat psychologii klinicznejLiczba publikacji teoretycznych i empirycznych od koncepcji zdrowia przez psychologię zaburzeń do efektywności psychoterapii Liczba i jakość polskich podręczników Aktywność konferencyjna 166 referatów na XXXV Zjeździe PTP; 47% udziału psychologów klinicznych w sesjach, naukowych Specjalizacja i szkolenia – licencje i certyfikaty Specjalizacja do 2007r I stopnia 801, II stopnia 392 w latach dane niepełne 173 psychoterapeutów licencjonowanych w PTP+ 252 ECP certyfikaty europejskie + ca 130 licencji PTPsychiatr = 555 (4 miejsce w Europie); 78 superwizorów psychoterapii PTP Liczba osób zatrudnionych w publicznych i niepublicznych instytucjach opieki zdrowotnej i posiadających gabinety prywatne Do ustalenia

6 Wyzwania wynikające z przeszłości6 Wyzwania wynikające z przeszłości 1. Stała aktualność umacniania i rozwijania dorobku teorii i nowoczesnych badań empirycznych - Jakimi podejściami teoretycznymi dysponujemy? - Czy teoria regulacji i samoregulacji oraz samoorganizacji rozwoju w procesach przystosowania są aktualne ?

7 Wyzwania wynikające z przeszłości7 Wyzwania wynikające z przeszłości 2. Dbałość o jedność psychologii w ogóle i psychologii klinicznej w szczególności - Jak w badaniach i praktyce klinicznej łączyć różne dziedziny psychologii (psychologię ogólną, osobowości, rozwoju człowieka, społeczną i paradygmatyczne podejścia) ? - Jak integrować i kumulować wiedzę? „Rozwój” przez zapomnienie

8 Czy te powiązania są nadal aktualne i jak realizowane?8 Sęk, H, (2001, 2013) Czy te powiązania są nadal aktualne i jak realizowane?

9 LOGIKA WYODRĘBNIANIA SIĘ tzw. SUBDYSCYPLIN9 LOGIKA WYODRĘBNIANIA SIĘ tzw. SUBDYSCYPLIN Potrzeby społeczne (kataklizmy, powódź, przemoc, pomoc online ) --> podejmowanie nowych zadań brak teorii (wiedzy) nowe badania rozwój wiedzy ---> umocnienie się subdyscypliny  nowa tożsamość --> organizacja praktyki  nowe wyzwania itd. Jak zadbać o łączność z psychologią kliniczną – jak nie oderwać się od korzeni?

10 PĄCZKOWANIE „SUBDYSCYPLIN”PSYCHOLOGIA ZDROWIA 10 Problemy PĄCZKOWANIE „SUBDYSCYPLIN” PSYCHOLOGIA PRZEMOCY PSYCHO- ONKOLOGIA PSYCHOLOGIA UZALEŻNIEŃ Problemy subspecjalizacji i oderwania od podstaw PSYCH. KLINICZNA PSYCH. KLINICZNA DOROSŁEGO DZIECI I MŁODZIE ŻY Czy zawsze jest korzystne oddzielanie problemów zdrowotnych dzieci i młodzieży od problemów dorosłych ? Nowe próby KLINICZNA PSYCHOLOGIA ROZWOJU , PSYCHOPATOLOGIA ROZWOJOWA, PARADYGMAT SYSTEMOWY PSYCHOLOGIA KLINICZNA W PSYCHIATRII - PSYCHOPATOLOGIA L. Witmer (1896)- Nurty: praktyczny -teoretyczny –empiryczny PONAD 100 LAT TRWANIA

11 Wyzwania wynikające z przeszłości i współczesności11 Wyzwania wynikające z przeszłości i współczesności 3. Wzmocnienie znaczenia oryginalnych osiągnięć badawczych, edukacyjnych i praktycznych w zespołach interdyscyplinarnych - Jak promować oryginalną, psychologiczną wiedzę o jakości życia? - Jak stosować badania nad traumą i stresem traumatycznym w badaniach zespołowych? - Jak zadbać o rolę partnera i członka zespołu badawczego, zamiast laboranta, asystenta, konsultanta itp. 1.W pracach nad jakością związaną ze zdrowiem nie wykorzystujemy teorii i wiedzę ściśle psychologiczną na ten temat – przechodzimy na

12 Wyzwania wynikające z kontekstów współczesnych12 Wyzwania wynikające z kontekstów współczesnych Kontekst profesjonalny (mikro- i egzosystem) Działanie psychologów na rzecz dziedziny – zgoda i różnice ++ wspomagające, wzmacniające - - osłabiające, szkodzące

13 Wyzwania wynikające z kontekstów współczesnych cd.13 Wyzwania wynikające z kontekstów współczesnych cd. Kontekst w mezosystemach Psychologowie a instytucje państwa, pracodawcy, praca w zespołach interdyscyplinarnych - Jak reagować na naciski biurokratyczne w uczelniach, w miejscach pracy i kształceniu? - Jak negocjować partnerski udział w zespołach? - Jakie tworzyć zasady współpracy?

14 W czym zgadzali się badacze i praktycy kliniczni pod koniec XX w.?

15 Diagnoza, terapia i profilaktykaWIEDZA PSYCHOLOGICZNA nauki pokrewne ŚWIADOME CELOWE WERYFIKOWANE EMPIRYCZNIE Co ustalono, w czym są zgodni badacze i klinicyści KLINICYSTA OSOBA KONTRAKT

16 W czym jeszcze? Diagnoza i diagnozowanie powinno spełniać konkretne standardy Różne szkoły psychoterapii są podobnie skuteczne w leczeniu zaburzeń psychicznych Skuteczność programów profilaktycznych i prewencyjnych wymaga dalszej weryfikacji Działania kliniczne powinny być prowadzone zgodnie z zasadami etyki zawodowej psychologa

17 Najistotniejsze rozbieżności wieku XXBadacze Praktycy ≠ Jaka praktyka kliniczna jest uzasadniona teoretycznie? Jakich teorii brakuje praktyce klinicznej? Co jest przedmiotem diagnozy w kontekście jej celów? Jakie stosować narzędzia? Jaki jest status i przydatność wiedzy z badań efficacy? Jaka jest wartość terapii podręcznikowej? Jakie są bariery komunikacyjne między teorią i praktyką? Kto, kogo wspiera? Kto, komu przeszkadza?

18 Dziś i jutro psychologii klinicznejJakie zagadnienia dominują w dyskursie między badaczami i klinicystami i jakie stoją przed nami wyzwania?

19 Wyzwania wynikające z kontekstów współczesnych14 Wyzwania wynikające z kontekstów współczesnych Kontekst makro-kulturowy – globalizacja największe współczesne wyzwanie – ma działania antypsychologiczne, powoduje „zdegenerowaną samoorganizację” Kowalik, S. (2014)

20 Kontekst makro-kulturowy15 Kontekst makro-kulturowy GLOBALIZACJA – proces rozwoju społecznego, który angażując coraz większą liczbę ludzi na świecie w doskonalenie neoliberalnego ładu społecznego, w większym stopniu wykorzystuje zasoby rozwojowe … jednostek (poza klasą uprzywilejowaną) niż zwiększa ich możliwości … samoorganizującego rozwoju (Kowalik, 2014)

21 KONSEKWENCJE GLOBALIZACJI16 KONSEKWENCJE GLOBALIZACJI Od globalizacji nie ma odwrotu Pozytywy bo działa na rzecz wolności, indywidualności, sukcesu pomnażania dóbr (ekonomicznych, konsumpcyjnych) Koszta zróżnicowanie ekonomiczne, wykorzystanie ludzi, dezintegracja małych grup (rodzina, przyjaźnie), wzrost bezrobocia, umowy śmieciowe, wzrost patologii społecznej, dezintegracja kulturowa i społeczna, Specyficzny mechanizm patologiczny to AUTOEKSPLOATACJA dopasowanie samoorganizacji i rozwoju do wymagań systemu globalizacyjnego utrata podmiotowych wartości i celów WYKLUCZANIE WYKLUCZANIE SIĘ ZJAWISKA TE WYMAGAJĄ BADAŃ I UWZGLĘDNIENIA W PRAKTYCE

22 Evidence-Based MedicineEvidence-Based Practice Psychological Assessment and Treatment Jakie badania diagnostyczne muszą być wykonane dla zweryfikowania hipotezy o chorobie Jakie procedury leczenia muszą być uruchomione co powinno podlegać monitorowaniu w zakresie efektywności i co powinno być kontraktowane Jakość usług psychologicznych Usługi psychologiczne w systemach kontraktacyjnych

23 DIAGNOZA - PORADNICTWO PSYCHOLOGICZNE - PSYCHOTERAPIAPraktyka psychologiczna oparta na dowodach empirycznych jest to integrowanie wiedzy o najlepszych dostępnych wynikach badań z biegłością praktyczną, w kontekście indywidualnych cechy klienta, jego preferencji i kultury z jakiej pochodzi (APA, 2006, s. 273)

24 Praktyka psychologicznej opartej na dowodach (PPOD) - pytaniaJakie są naukowe kryteria uznania PPOD? są kryteria PPOD w różnych systemach kontraktowania usług psychologicznych? Kto ustala kryteria PPOD w nauce? ustala kryteria PPOD w polskich systemach kontraktowych? są zależności między kryteriami naukowymi i społecznymi PPOD? organizacje psychologiczne są zaangażowane w ocenę PPOD ?

25 Dylematy i wyzwania badaczy i praktyków klinicznych w poradnictwie i psychoterapii?

26 Kto ustala kryteria PPOD?Dwie główne instancje: Badacze i naukowcy zajmują się ustaleniami kryteriów trafności i rzetelności badań nad skutecznością terapii Światowe APA i krajowe organizacje psychologiczne i zdrowia psychicznego, komitety ekspertów, ministerstwo zdrowia i inne agendy rządowe Kto ustala standardy i kryteria w Polsce i jaki wpływ mają psychologowie kliniczni?

27 Jakie kryteria PPOD? Integracja wiedzy z badańOpisy, obserwacje kliniczne Orzeczenia ekspertów Podstawowe badania korelacyjne Badania efficacy Badania o wysokiej trafności Z i W Integracja wiedzy z badań Podjęcie decyzji o leczeniu Poradnictwo psychologiczne i psychoterapia Monitorowanie efektów Siła dowodów Badacze ustalają jakie kryteria powinny być spełnione przez badania żeby metodę uznać za skuteczną Dozois i in., 2014

28 Psychoterapia oparta na dowodachPsychologowie kliniczni często nie stosują się do wyników badań nad skutecznością terapii w warunkach efficacy i effectiveness Por. Shafran i in., 2009; Parrish & Rubin, 2011

29 Jakie są związki między wiedzą o PPOD a praktyką kliniczną w warunkach publicznej i prywatnej praktyki klinicznej

30 Związki między PPOD a typem pracyPraktyka prywatna preferencje kompetencje etyka popyt Publiczna służba zdrowia wymagania systemu kontraktowego oczekiwania instytucji kompetencje kadry procedura popyt Droga wydłużona

31 Źródła słabych związków między wynikami badań a praktykąBrak ważnych dla praktyków wyników badań, które uwzględniają cechy „pacjentów z ulicy” – badania effectiveness Osobiste preferencje praktyków klinicznych – teoretyczne i praktyczne i nie stosowanie wiedzy Pomijanie lub brak wiedzy o wynikach badań, zwłaszcza tych, które nie wspierają preferowanych tez Sposób prezentowania wyników badań przez badaczy

32 Źródła słabych związków ….Współczesna psychoterapia zmierza do tego, żeby nie być psychoterapią osobowości, a psychoterapią procesu skoncentrowanego na rozwiązywaniu problemów Co jest wzorcem do którego się dąży w procesie terapii i co powinno się monitorować w badaniach nad jej efektywnością? Badania delfickie, 2005

33 Wyzwania dla badaczy Stworzenie warunków do badań effectiveness - systemu kodowania „krok po kroku” relacji między: problemem pacjenta (o różnych cechach) zawartym w jego bieżącej wypowiedzi wyborem interwencji odpowiedniej do celu oceną reakcji pacjenta na interwencję w kontekście relacji i sojuszu terapeutycznego wyborem kolejnej interwencji w kontekście zakładanego celu W psychoterapii paradygmatycznych i terapii opartej na procesie psychoterapii paradygmatycznych oraz terapii i pomocy psychologicznej opartej na procesie Powrót do systemu kodowania na końcu, gdy omawiane zagadnienia diagnozy i terapii razem

34 Dylematy i wyzwania badaczy i praktyków klinicznych w obszarze diagnozy i diagnozowania?

35 Diagnoza kliniczna to złożony proces, który powinien uwzględniaćdane o pacjencie pochodzące z różnych metod (wyniki testów, historia życia, obserwacji) reakcję klinicysty na te wyniki oraz pacjenta (w tym przeciwprzeniesieniowe reakcje) kompetencje np. w psługiwaniu się narzędziami i cechy klinicysty, np. jego struktury poznawcze, podejście teoretyczne stosowane w praktyce oraz zdolność do samomonitorowania i samokontroli zmienne sytuacyjne, na przykład związane z celem i miejscem badania por. Groth-Marnat, 2003; Paluchowski, 2001; Cierpiałkowska, Soroko, w druku

36 Trzy poziomy diagnozowania i diagnozyWiedza o symptomach zaburzeń i jednostkach klinicznych: w klasyfikacjach medycznych ICD, DSM w podejściach paradygmatycznych i integracyjnych Znajomość procedur wnioskowania diagnostycznego Diagnoza opisowa wyjaśniająca Znajomość teorii psychologicznych umożliwiających opis: strukturalny – osobowości lub jej aspektów dynamiczny – patomechanizm utrzymywania się objawów Znajomość wyników badań wskazujących na udział czynników biologicznych, psychicznych i środowiskowych w genezie zaburzenia psychicznego na różnych etapach rozwoju psychicznego Diagnoza epigenetyczna

37 Diagnoza oparta na dowodach - DODEPoziomy i cele wnioskowania diagnostycznego Wiedza z zakresu psychopatologii, teorii psychologicznych, narzędzi badawczych Kompetencje praktyczne stosowania narzędzi i stworzenia relacji diagnostycznej Zdolność do autorefleksji nad przebiegiem wnioskowania diagnostycznego Możliwości osobiste korzystania z konsultacji i superwizji Doświadczenie kliniczne i etyka Nie ma jednej diagnozy klinicznej

38 Diagnoza oparta na dowodachOdnosi się do najlepszych wyników badań biegłości praktycznej: umiejętności przeprowadzenia badań i formułowania wniosków i umiejętności interpersonalne zdolności dopasowywania procedury do kontekstu oraz cech i oczekiwań klienta

39 Kto ustala kryteria DODE?Najważniejsze podmioty: Badacze i naukowcy zajmują się zdefiniowaniem kryteriów trafności i rzetelności badań diagnostycznych Światowe i krajowe organizacje psychologiczne i zdrowia psychicznego oraz zespoły ekspertów Różne urzędy, np. ZUS, sądy rodzinne Por. Teachman i in., 2012; Kazdin, 2008

40 Zmiany modeli opisowych – DSM 5 i ICD 11Powstanie klasyfikacji medycznych opartych na modelu kategorialno-dymensjonalnym zaburzeń psychicznych Zastosowanie w klasyfikacjach medycznych wzorców zdrowia psychicznego, np. zdrowej osobowości Badania longitudialne przynoszą nieoczekiwane rezultaty, np. wyniki wskazują na dynamikę zaburzeń osobowości

41 Wyzwania - diagnoza genezy zaburzeń psychicznych w perspektywie rozwojowejW diagnozie epigenetycznej dzieci, adolescentów i dorosłych powinno się dążyć do ustalenia, na podstawie wyników badań nad populacją ogólną proporcji udziału różnych czynników w genezie zaburzenia psychicznego BIOLOGICZNE PSYCHOLOGICZNE LECZENIE SEKWENCYJNE ŚRODOWISKOWE

42 Wyzwanie - diagnoza w postępowaniu terapeutycznymRelacje między diagnozą początkową opisową i wyjaśniającą a celami i przedmiotem diagnozy w przebiegu terapii Diagnoza powinna obejmować nie tylko analizę procesów zmian u pacjenta pod wpływem konkretnych interwencji, ale podstawy wyboru kolejnej interwencji w związku z diagnozą rodzaju odpowiedzi pacjenta na interwencję w kontekście siły przymierza i terapeutycznej Dozois i inni, 2014; Cierpiałkowska, Soroko, w druku

43 Praktyka psychologiczna oparta na dowodachI etap Diagnoza opisowa Ustalenie kontraktu Sesje diagnostyczne Sesje Diagnoza wyjaśniająca II etap Materiał podawany przez pacjenta Reakcja pacjenta na interwencję Diagnoza aktualnego tematu P kontekście Interwencja + - Diagnoza typu reakcji Z tą procedurą nie zgadzają się terapie oparte na procesie, np. Gestalt głównie dlatego, że nie ma podstaw do diagnozy strukturalnej Jaki system kodowania jest trafny i rzetelny?

44 Jakie są najważniejsze wyzwania?Nie ma jednej diagnozy klinicznej Badacze powinni ustalić kryteria uznania diagnozy za opartej na dowodach na trzech poziomach diagnozowania Wyniki badań powinny przynieść bardziej konkluzywne wnioski o wpływie podobnych i różnych czynników na trafność diagnozy Jakie są kryteria trafności wnioskowania diagnostycznego

45 standardy i kryteria PPOD w PolsceCo mówią doświadczenia psychologów klinicznych w innych krajach Ustalenie kryteriów PPOD wymaga współpracy różnych zespołów w ramach stowarzyszeń, np. Polskiego Towarzystwa Psychologicznego Konieczny jest lobbing na etapie tworzenia ustaw i zarządzeń Konieczne jest orędownictwo w każdym kontekście społecznym

46 KONKRETYZACJA! ekonomizacja nie odwoływanie się do teoriiJakie są pułapki uprawiania praktyki psychologicznej - klinicznej opartej na dowodach empirycznych? KONKRETYZACJA! ekonomizacja nie odwoływanie się do teorii Sposób myślenia o wiedzy, umiejętnościach i procedurach, a nie techniki i dane liczbowe

47 O nas …. czego potrzebujemy dla zwiększenia jakości usług psychologicznych

48 Potrzebujemy Obustronnej komunikacji: badacze do praktyków; praktycy do badaczy Autorefleksji nad sposobami współpracy i zaangażowaniem się w ważne dla psychologii cele Zmian w edukacji na wielu poziomach, zarówno w czasie studiów i po studiach Wzajemnego wspierania się i działania w różnych sytuacjach w pozycji orędownika psychologii Komunikowanie się, czyli o tym czego uczymy innych!

49 TEORII I PRAKTYCE KLINICZNEJW kierunku konkluzji … Nasza współpraca nad najistotniejszymi problemami psychologii klinicznej pozwoli osiągnąć nieocenione efekty TEORII I PRAKTYCE KLINICZNEJ

50 DZIĘKUJEMY ZA UWAGĘ