1 XXIV REUNIÓN CIENTÍFICA DE OTOÑO. SADEMI. JEREZXXIV REUNIÓN CIENTÍFICA DE OTOÑO. SADEMI. JEREZ NOVIEMBRE, 2007 Mujer de 51 años con infiltrado pulmonar, inmunodeficiencia humoral y hepatopatía por VHC Mª Angeles Villena Ruiz MIR Medicina Interna Hospital Costa del Sol Marbella

2 Antecedentes personales1994: VHC 2002: nódulo en parótida (diagnóstico inespecífico) 2004: FR+ (51 UI/ml) sin artritis; niveles de Ig disminuidos: IgG 642 mg/dl (700 – 1600), Ig A 43.7 mg/dl (70 – 400), Ig M 28.6 mg/dl (40 – 230). No infecciones recurrentes 2004: 2 nódulos pulmonares (broncoscopia normal); diagnóstico: nódulos pulmonares inespecíficos (posiblemente reumatoideos sin actividad actual)

3 Antecedentes personales2005: CV UI/ml y elevación persistente de transaminasas, se comienza tto con IFN pegilado y ribavirina; se suspende meses después por leucopenia-trombopenia-depresión 2007: DM tipo 2

4 MOTIVO DE CONSULTA: Disnea a moderados esfuerzos, factor reumatoide +, astenia ENFERMEDAD ACTUAL: semanas después de ser diagnosticada de DM, presenta disnea, astenia. No fiebre, no tos, no expectoración, no otra sintomatología acompañante EXPLORACIÓN: AP: disminución del murmullo vesicular en campo medio posterior derecho. No ruidos sobreañadidos. Hepatoesplenomegalia. No adenopatías

5 Pruebas complementariasANALÍTICA: GOT 120 U/l, GPT 139 U/L, GGT 105 U/L, FR 359 UI/ml (0.1 – 14), Ig G 469 mg/dl (700 – 1600), Ig A 36.1 mg/dl (70 – 400), Ig M 48.2 mg/dl (40 – 230), C3 141 mg/dl (90 – 180), C mg/dl (10 – 40), beta-2 microglobulina 4.72 mg/L (1.1 – 3.3). Crioglobulinas, ANA, y ANCAs negativos. CV-VHC: UI/ml. Coagulación: actividad protrombina 97%, INR 1, TPTA 39”

6 Pruebas complementariasRX tórax PA: Aumento hiliar derecho Aumento de densidad en campo medio pulmonar derecho

7 Pruebas complementariasRX tórax L: Se aprecia la lesión con los bordes bien definidos

8 Pruebas complementariasTC TÓRAX:

9 Pruebas complementariasBroncoscopia Biopsia transbronquial BAS Sin alteraciones BK, PCP y cultivo: Negativos

10 Selección de un eje principalInfiltrado pulmonar Inmunodeficiencia humoral FR + Hepatitis crónica por VHC DM

11 Posibles asociaciones (1)Infiltrado pulmonar X We choosed like main aggregation of findings pulmonary infiltrates in humoral immunodeficiency Inmunodeficiencia humoral Huesped Inmunocomprometido 11

12 Posibles asociaciones (1)“Neumonia / infiltrado no resuelto” en huesped inmunocomprometido (inmunodeficiencia humoral) Infiltrado pulmonar X The concept of “non-resolving pneumonia” include those cases of presumed pneumonia that progress, resolve slowly or fail to achive a complete resolution despite aproppiate therapy. Slow resolution are defined as the persistence of radiographic abnormalities longer than a month in a normal host. Inmunodeficiencia humoral Huésped Inmunocomprometido 12

13 Posibles asociaciones (2)Factor reumatoide + Hepatopatía VHC X Another aggegation of the finding could be Chronic C hepatitis liver disease, positive rheumatoid factor and immunoglubulins deficiency, but we will consider in this case as comorbidity and a secondary pivot Inmunodeficiencia humoral 13

14 Diagnostico diferencial de infiltrado pulmonar en inmunodeprimidosEnfermedades infecciosas Enfermedades inflamatorias/autoinmunes Neoplasias Miscelánea

15 1. Causas infecciosas Bacterias (S. pneumoniae, H. influenzae, P. auruginosa, S. aureus, Legionella) Hongos (Aspergillus, Mucormicosis, Histoplasma, Cocciodioides, etc) Virus (CMV, VZH, HSV, RSV, Parainfluenza, Influenza) P. jiroveci Mycobacterias

16 2. Causas inflamatorias/ autoinmunesHiperplasia linfoide nodular Neumonía eosinófila Bronquiolitis obliterante con neumonia organizada AUTOINMUNES Síndrome Sjögren Lupus eritematoso sistémico Artritis reumatoide

17 3. Neoplásicas Granulomatosis linfomatoide Linfoma de células difusasLinfoma linfoplasmocítario Plasmocitoma Linfoma células B de zona marginal tipo MALT Cunningham-Rundles C. Bodian C. Common variable immunodeficiency: clinical and immunological features of 248 patients. Clin Immunol. 1999; 92:34-48. Strober W, Chua D. Common variable immunodeficiency. Clin Rev Allergy Immunol. 2000; 19:

18 4. Miscelánea Enfermedad granulomatosa (sarcoidosis-like) SarcoidosisMechanic LJ, Dikman S, Cunningham-Rundles C. Granulomatous Disease in Common Variable Immunodeficiency Ann Intern Med 1997: 127 (5):

19 Biopsia pulmonar (H&E)

20 Biopsia pulmonar (tinción CD20)

21 Biopsia pulmonar Linfoma MALT (BALT) pulmonar

22 Agrupamiento ideal X Infiltrado pulmonar Inmunodeficiencia humoralHepatopatía crónica VHC

23 Manifestaciones extrahepáticas en VHCS. Sjögren. (SSA/SSB negativos) Artritis reumatoide Síndrome antifosfolípido Crioglobulinemia Sarcoidosis Otras enfermedades autoinmunes Citopenias autoinmunes Enfermedades proliferativas Linfoma NH Linfoma MALT Ramos-Casals M, Font J. Extrahepatic manifestations in patients with chronic hepatitis C virus infection. Curr Opin Rheumatol 2005; 17:

24 Manifestaciones extrahepáticas en el VHC1994 Linfoma Pulmonar MALT 2007 Fenómenos Autoinmunes FR + Enf. Autoinmune DM 2007 Inmunodeficiencia Nódulos pulmonares 2004

25 Additional neoplasms and HCV infection in low-grade lymphoma of MALT type27 pacientes con Linfoma MALT VHC crónica > 50% de los casos (la mayoría de ellos con perfil hepático normal) 2 casos se asociaban a S. Sjögren Luppi M. et al. Br J Haematol Aug;94(2):373-5.

26 Infectious agents in mucosa-associated lymphoid tissue-type lymphomas: pathogenic role and therapeutic perspectives Helicobacter pylorii y Linfoma MALT gástrico Borrelia burgdorferi Campylobacter jejuni Chlamydia psittaci Hepatitis virus C Guidoboni M, Ferreri AJ, Ponzoni M, Doglioni C, Dolcetti R Clin Lymphoma Myeloma Jan;6(4):

27 Disappearance of gastric mucosa-associated lymphoid tissue in hepatitis C virus-positive patients after anti-hepatitis C virus therapy OBJETIVO: establecer la asociación VHC-MALT gástrico; evaluación del efecto de la terapia antiviral sobre el MALT gástrico MÉTODO: 18 pacientes con VHC-MALT gátrico. Tratamiento con IFN y ribavirina 6 meses. RESULTADOS: 11/16 curación de VHC y desaparición del MALT gástrico. En 5, persiste VHC a niveles más bajos. De éstos, en 3 persiste el MALT y en 2 desaparece CONCLUSIÓN: existe estricta correlación entre VHC-MALT, obteniendose la desaparición del MALT al tratar VHC Tursi A, Brandimarte G, Torello M. J Clin Gastroenterol. 2004; 38: 360-3

28 TC Tórax (3 meses después)

29 DIAGNÓSTICO FINAL Linfoma Pulmonar MALT/BALT asociado con VHC e infiltración de médula ósea Hepatopatía crónica con hipertensión portal (esplenomegalia) Inmunodeficiencia humoral adquirida

30 Para cualquier pregunta o sugerencia diríjanse a la siguiente dirección de correo electrónico: