1 XXVII CURSO DE LA SOCIEDAD VALENCIANA DE CIRUGÍA CONFERENCIA Médicos y gestores ante la sostenibilidad del SNS: ¿qué puede hacer la bata que no pueda hacer la corbata? José R. Repullo Jefe del Dpto. de Planificación y Economía de la Salud Escuela Nacional de Sanidad Instituto de Salud Carlos III

2 i http://www.slideshare.net/jrepullo/crisis-bata-y-corbata1) La crisis… 2)Lo que no hay que hacer en la crisis 3) Corbata y Bata 4) La Bata ante la Crisis 5) La crisis de la Bata 6) Otra medicina es posible

3 1 La crisis…

4 Un poquito sobre la crisis …No hay duda: hay un pedazo de crisis como no la hemos visto antes; superior a la de los años 70

5 Contamos con reservas de la década prodigiosaSanidad ha crecido más que la economía en estos años Hay músculo y hay grasa Usar la grasa para la travesía del desierto

6 Sólo me permito poner un dato indicativo…en 12 años (de 1996 a 2008) los hospitales de titularidad pública en sentido estricto ha experimentado un crecimiento de médicos del 51%, de enfermeras de un 38%, y su actividad medida en número de altas + intervenciones de CMA, experimentó un incremento notablemente inferior de un 33% Aunque habría que ajustar a casuística, podemos ya imaginar que en esta cifra hay músculo y grasa… Fuente ESCRI y datos estudio OMC pendiente publicación, y elaboración propia Incremento en 12 años de médicos (51%) y enfermeras (38%) en hospitales de titularidad pública, y de númerosde altas + intervenciones de CMA (33%) Fuente ESCRI y datos estudio OMC pendiente publicación, y elaboración propia

7 Deuda Soberana … Y Soberana DeudaP. ¿Nos puede precisar cuál ha sido el déficit de las distintas administraciones (central, autonómica y local) en el año 2011? Rajoy. … La Administración Central del Estado se ha desviado en millones. .. La Seguridad Social, millones; Los ayuntamientos, unos millones, y las Comunidades Autónomas, alrededor de los millones. Las CCAA van acumulando en 2009 y 2010 una deuda creciente, que en buena medida se origina en la sanidad, y que se residencia en los retrasos de pagos a suministradores externos. Algunas CCAA han usado la externalización de inversiones (las Iniciativas de Financiación Privada) para eludir los controles de endeudamiento y seguir haciendo obras de hospitales y centros sanitarios, con la ventaja de la rapidez que permite inaugurar antes de las siguientes elecciones, pero el oportunismo de trasladar la obligación financiera a legislaturas y generaciones venideras. Cuando se enfrenta el sector sanitario a un recorte brusco de su financiación, se plantea un gran problema: los activos son específicos (no fáciles de redirigir a otra utilidad) y en entornos públicos la gestión de la disminución provoca enormes problemas políticos. De ahí que surjan desesperados intentos de no tener que disminuir, sino de buscar financiación exterior, bien sea presupuestaria (¿de donde se saca, o a quien se le quita?), de nuevos impuestos, o de introducir copagos adicionales por la utilización de servicios.

8

9 El País, lunes 31 de octubre de 2011

10 Total Health expenditure 2008 Source: WHOSIS In developed countries, the diminishing returns of healthcare expenditures in terms of health gains, is a way of understand the scenario: beyond 600 US$ of total health expenditures per capita, there is a non-existing correlation with life expectancy (and also with healthy years of life) Opportunity costs growth sharply after 1200 US$... This does not mean that health gains are not possible on the flat part of the curve. It means that countries have to be more selective and intelligent. Doing more of the same could be a quick way of wasting scarce resources. Life expectancy 2009 Total Health expenditure 2008 Source: WHOSIS

11 Entendiendo lo que significan la parte plana de la curva de rendimientosMALA NOTICIA Conseguir más salud no puede hacerse añadiendo linealmente más recursos Desaconseja expansión vegetativa de todas las partidas, centros y servicios BUENA NOTICIA Las reducciones no suelen tener efectos dramáticos En mortalidad Ni en calidad de vida Quizás sí en satisfacción y capacidad de respuesta

12 2 Lo que no hay que hacer ante la crisis…

13 El SALVESE QUIEN PUEDA Políticos desesperados y compulsivosGestores atolondrados y a la deriva Médicos huraños y asilvestrados

14

15

16

17

18 3 Corbata y Bata

19 Desmesura en el expansión Desmesura en la contracciónJohn Appleby, Chris Ham, Candace Imison, Mark Jennings. Improving NHS productivity. The King´s Fund, July 2010

20 Prioridades asistencialesInputs materiales Inputs personal Productividad clínica Many proposals are coming from experts; The Kings Fund has an interesting document that recommends a set of measures, some instrumental, oriented to technical efficiency (doing things right) other more strategically, oriented to allocative efficiency (doing the right things); the latter implies putting particular stress on clinical micro-systems, and not on cutting inputs. HACER CORRECTA Y AUSTERAMENTE LAS COSAS HACER LAS COSAS CORRECTAS John Appleby, Chris Ham, Candace Imison, Mark Jennings. Improving NHS productivity. The King´s Fund, July 2010

21 Documento de debate: La Sanidad Pública ante la Crisis RECOMENDACIONES PARA UNA ACTUACIÓN PÚBLICA SENSATA Y RESPONSABLE AES: asociación de economía de la salud

22 Reformar el inequitativo y obsoleto sistema de copagos.Reformar el gobierno del SNS. Urge montar el “HISPA-NICE”. Profesionalizar la gestión para movilizar recursos. Desvelar la información para comparar y mejorar desempeños. Evaluar experimentos de colaboración público-privada de moda. Asignación financiera que facilite la efectividad y la integración clínica.

23 Ejemplaridad, honestidad y manejo de conflictos de interés.Desfuncionarizar para profesionalizar. Prioridad clínica y transparencia en la gestión de las listas de espera. Necesitamos más y mejor salud pública. Una atención primaria emprendedora para la sostenibilidad. Retribuir según resultados y esfuerzos es justo y motivador.

24 Cambio de foco hacia pacientes crónicos, frágiles y terminales.Permeabilizar las especialidades médicas para colaborar. Efectividad y costes como criterios de legitimación. Desinvertir en lo que no añade salud.

25 Gil V, Barrubés J, Alvarez JC, Portella EGil V, Barrubés J, Alvarez JC, Portella E. Sostenibilidad financiera del sistema sanitario. 10 medidas estructurales para afrontar las causas del crecimiento del gasto. Barcelona: Antares Consulting S.A; 2010

26 el buen gobierno y la transparencia, El panel propuso 101 posibles medidas para mejorar la eficiencia del SNS… se centraron en el buen gobierno y la transparencia, la concentración de servicios y equipamientos de atención especializada, la reducción de actividades asistenciales y preventivas de escaso valor, la gestión de la demanda (que puede incluir copagos, pero no como único elemento), la gestión de la incorporación de nuevas tecnologías y medicamentos, el refuerzo del papel de la atención primaria, la reforma de las políticas de personal y una serie de actuaciones reguladoras y de gestión.

27 Oleadas de cambios hacia la eficiencia Eduard Portella http://wwwCorto Plazo Eficiencia productiva SERVICIOS COMPARTIDOS Medio Plazo Activación compromiso profesional Largo Plazo Rediseño sistema: CRONICIDAD En una ponencia en Alicante (Mayo 2011) Eduard Portella planteaba superar la parte plana de la curva con tres esfuerzos de corto plazo (economías de servicios compartidos), de medio plazo (retoques del modelo asistencial, como la reorientación a la cronicidad y el cambio de la estructura de gestión por especialidades), y de largo plazo (profesionalismo para gestionar la complejidad clínica). Ponencia realizada por Eduard Portella, Presidente de Antares Consulting, en la jornada organizada el 26 de mayo de 2011 por la Agència Valenciana de Salut y el Hospital San Joan:Gestión Sanitaria en la crisis económica: 20 años después del Informe Abril.

28 Movilizando los reservorios internos de recursos. http://www. elsevierPara facilitar la sostenibilidad interna, es fundamental identificar algunos reservorios que permitan extraer y reasignar recursos para reinvertir en calidad de servicios. Cinco instrumentos Productividad Movilidad Reasignación Priorización Motivación En un artículo, en la revista de calidad asistencial, yo caracterizaba el crecimiento rápido de la última década, y proponía cinco estrategias para movilizar recursos de los depósitos de ineficiencia acumulados (convertir grasa en energía para salvar el músculo) Repullo JR. Garantizar la calidad del Sistema Nacional de Salud en tiempos de crisis: sólo si nos comprometemos todos (Ed). Rev Calid Asist. 2011; 26(1):1-4.

29 SNS: niño obeso Niño querido, pero obeso:hay que hacerlo adelgazar por su bien ¿Sólo adelgazar?: volverá a engordar Cambiar el modelo: la forma de organizar y prestar servicios Narrativa o relato que comprometa a los médicos: los recortes no pueden ser un objetivo en si mismos ni producen ilusión Ojo: ¿no estaremos mirando al niño con la visión deformada de un anoréxico? Hay ideologías que siempre ven obeso lo público

30 El péndulo de la gestión sanitariaPower Point Bellos informes que muestran las maravillas innovadoras, actuales y futuras Excel Hoja de cálculo para ver cómo recortar gastos del presupuesto Word Rehacer un relato o narrativa motivadora Tomado de Albert Jovell modificado

31 4 La Bata ante la crisis

32 ¿Cómo parar cualquier cambio que no nos guste?Usar CONDICIONES SUSPENSIVAS Empezar en otro sector… Hay unidades menos eficientes… Hasta que el jefe no venga a la hora, yo no vengo… Que rebajen primero los sueldazos y beneficios de los banqueros… Los hay más chorizos que nosotros…

33 ¿quieres ser tratado como un input?Si te tratan como un input… Has de aceptar que te controlen el tiempo contratado, te manden tareas, y te supervisen el desempeño Si quieres ser tratado como un profesional Has de aceptar que tu autonomía profesional para organizar tu trabajo lleva inherente la asunción de responsabilidad por la actividad, la calidad y los resultados Al hospital se viene llorado de casa …

34 Desinversión

35 DESINVERTIR EN LO INAPROPIADO, PARA REINVERTIR EN LO EFECTIVO Y EFICIENTE

36 ¿Es ineficaz o inefectiva?Estatinas para la prevención primaria de la enfermedad coronaria, la estrecha efectividad atribuible, y las incertidumbre sobre riegos en muchos años de ingesta, llevan a desaconsejar esta indicación (aunque ahora sean baratas); como dice Schwartz “no tiene nada que ver con el dinero”. Schwartz JS. Primary Prevention of Coronary Heart Disease With Statins. It's Not About the Money (Editorial). Circulation, 2011; 124: doi: /​ Disponible en: (Enero 2012)

37 LOS ULTRASONIDOS NO VALEN PARA EL DOLOR DE ESPALDAThe available evidence does not support the effectiveness of ultrasound or shock wave for treating LBP. High-quality RCTs are needed to assess their efficacy versus appropriate sham procedures, and their effectiveness and cost-effectiveness versus other procedures shown to be effective for LBP. In the absence of such evidence, the clinical use of these forms of treatment is not justified and should be discouraged.

38 ¿Es insegura, en general o para un grupo de pacientes?tratamiento hormonal substitutivo con estrógenos para tratar los síntomas de la menopausia y prevenir fracturas por osteoporosis, que fue generalizado con un muy débil fundamento científico, para evidenciar en estudios posteriores una serie de riesgos que han llevado a limitar el tiempo de aplicación y a situarlo sólo como segunda línea de actuación.[i] [i] Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios. Comunicación sobre riesgos de medicamentos para profesionales sanitarios. Ref: 2008/16. Nota Informativa: Terapia Hormonal en la Menopausia: Actualización de la Información (03/10/2008). Disponible en: (Enero 2012)

39 ¿Es innecesaria, porque lo mismo se puede conseguir de forma más sencilla, menos agresiva y más económica? el 20% de nacimientos en el sector privado en España tienen un 34% de cesáreas, mientras que en la sanidad pública la tasa es del 22%; y no parece probable que las distocias castiguen con tal nivel de severidad a los usuarios de la sanidad privada.[i] [i] Armendariz I. Revisando las Cifras de Cesáreas en España: ¿Realmente han bajado? Blog “estadísticas de parto”. Disponible en: (Enero 2012)

40 ¿Es inútil porque ya no es capaz de aportar ganancia de salud al paciente concreto?Son ejemplos de intervenciones inútiles los ingresos en Unidades de Cuidados Intensivos de pacientes terminales “No one doubts that intensive care, like many other high technologies, can bring benefit to many patients. But to use this or any other technology inappropriately shows lack of humanity and wastes resources. Such inappropriate deployment may be unnecessary, because the same end could be achieved by simpler means; unsuccessful, because the condition is beyond influence; unsafe, because the risks of complications outweigh the probable benefit; unkind, because the quality of life afterwards is unacceptable; or unwise, because resources are diverted from more useful activities.” Jennett B. Inappropriate use of Intensive Care. BMJ, Dec 1984; 289 (6460): Disponible en:

41 ¿Es inclemente porque la intervención sólo puede ofrecer unas condiciones inaceptables de calidad de vida, a juicio experto y del paciente? La intervención del adenoma benigno de próstata es otro típico ejemplo de medida donde el beneficio esperable (reducción de la disuria) debe ser balanceado contra los riesgos de incontinencia e impotencia (además de los propios de la cirugía); y las preferencias del paciente son determinantes para la decisión apropiada

42 ¿Es sensato sacrificar un gran volumen de recursos para obtener un resultado insignificante?

43 UN GRANO DE EFECTIVIDAD Y UNA MONTAÑA DE COSTES ¿QUÉ HACER?Lo mucho que cuestan algunas cosas (el per-cápita de 30 personas) Y lo poco que a veces se obtiene de este gasto 43

44 Reinversión Sistémica Reinversión AsistencialClínica Re-aplicación tiempo clínico Prioridad pacientes / enfermedades / técnicas Redistribución de recursos entre servicios / centros /niveles Aporta marco de gestión del conocimiento, estrategias del sistema, y modelos organizativos La desinversión entendida como reinversión en niveles macro-meso y micro.

45 5 La Crisis de la Bata

46 Why are doctors so unhappy?Desde una conocida editorial de Richard Smith en 2001, hay muchas opiniones sobre ¿porqué los médicos son tan infelices?, aunque pocos estudios con evidencia empírica Smith R: Why are doctors so unhappy? BMJ 2001, 322:1073-4

47 ¿Intoxicados por la medicina moderna?Burn Out del médico (queme) Distorsión entre competencias y exigencias Que desbordan el manejo personal y grupal Sobrepasados y abandonados (Richard Smith. Why are doctors so unhappy?. BMJ, 2001; 322: ) Y producen una erosión emocional profunda

48 Seducidos por una narrativa que nos atrapa “Storytelling” “la maquina de fabricar historias y formatear mentes”; la creación de relatos capaces de movilizar sentimientos entorno a ideas, confundiendo de forma creativa realidad y ficción. Narrativas fascinantes: recién nacidos que salvan a hermanos mayores, personas que adquieren su humanidad mediante un transplante de cara, transplantes de órganos en cadena, etc. Se promete todo gratis para todos. Se han sustituido los programas de gestión por historias conmovedoras y descubrimientos fascinantes. Antonio Álvarez García (Foro de debate de la ENS)

49 Triple crisis + paciente crónicoTres dolencias relacionadas Medicina Médicos Sistema Sanitario Un cambio del entorno desfavorable Enfermo crónico, pluripatológico y frágil

50 La triple crisis sería…Una “mala medicina” basada en “excelentes procedimientos”, médicos insatisfechos que no entienden su malestar y lo atribuyen a sistemas sanitarios o a pacientes y sistemas sanitarios cada vez más ineficientes e insostenibles

51 MEDICINA: ciencia y arte médicoPérdida del paciente en medio de tanto desarrollo de la ciencia la técnica Hiper-especialización ingobernable Repliegue del rol profesional al de experto o tecnólogo

52 Los médicos somos cada vez más infelices practicando la medicina atolondradaEl decálogo de la práctica clínica atolondrada por la hiper-especialización Cada síntoma una exploración Cada órgano una especialidad Cada parámetro anormal un medicamento corrector Cada problema una intervención Cada efecto adverso o complicación una nueva acción (ni un paso atrás) Nunca un adiós, sólo un hasta luego (revisión a los 12 meses) Prohibido pensar en más de un síndrome o problema a la vez Prohibido mirar lo que no es nuestro en la historia clínica Prohibido hablar con otras especialidades (del enfermo, claro…) Ignorar al médico de primaria salvo que queramos mandar al paciente a la “papelera de reciclaje”

53 Cambio en el perfil de demandaLos pacientes actuales son ancianos, y por ello acarrean cronicidad, comorbilidad y pluri-patologías. Pero no sólo los ancianos cuentan: hay cada vez más supervivientes de enfermedades graves de las cuales antes se moría la mayoría: cáncer, cardiovascular, SIDA… crónicos de enorme fragilidad, y que tienen por delante muchos años de cuidados sanitarios. Por último, el final de la vida se convierte en una pugna feroz para sostener la alimentación, la hidratación, la respiración y la circulación del paciente; evitando además que sufra; y esperando un fallo multiorgánico que (final y afortunadamente) nos supere… ¿calidad de vida sin calidad de muerte?

54

55 La comorbilidad se reinterpreta como problema principalSi el paciente que llega tiene un problema agudo y bien acotado, que cae de lleno en la especialidad, la respuesta asistencial es razonablemente buena; pero si tiene otra comorbilidad, lo habitual es derivarlo a otro servicio especializado (raramente a la atención primaria), y mucho menos abordarlo directamente con los propios conocimientos médicos generalistas que se suponen a cualquier facultativo). El servicio interconsultado recibe al paciente, y tiende a identificar la comorbilidad como problema principal instaurando procesos diagnósticos o terapéuticos no acoplados con el proceso principal. La historia clínica electrónica permite saber qué está ocurriendo en paralelo… pero no garantiza que seamos conscientes de la multiplicidad de intervenciones: no percibimos lo que no miramos

56 Cambio progresivo en el concepto de cronicidadTemporalidad: enfermedad crónica Afrontamiento del paciente Complejidad Efecto multiplicador de la comorbilidad Manejo clínico Fragilidad Vulnerabilidad biológica, psicológica y social (complejidad ingobernable) Manejo socio-sanitario, antropológico y humanístico

57 ¿Soluciones sofisticadas?Muchos términos Organizaciones Sanitarias Integradas Modelo Kaiser Chronic Care Model … Pero tratar bien a pacientes con enfermedades crónicas no puede ser ni tan difícil ni tan sofisticado Soluciones ¿High tech?: alta tecnología ¿High touch?: alto contacto Se trata de cambiar la visión, elementos de organización, y modular los potentes incentivos e inercias que impiden a los profesionales ser virtuosos

58 En esencia los “modelos” dicen:Estratificar y focalizar atención singularizada a los más frágiles y complejos (case management) Bueno para ellos y para la organización sanitaria (altos frecuentadores inplanificables y para los cuales los servicios sanitarios actuales son tóxicos)

59 Y también dicen… Que para las demás enfermedades se hagaUna buena medicina colaborativa (red) basada en la evidencia y orientada a la prevención “disease management” Y una capacitación y responsabilización del paciente y su familia para que asuman los autocuidados

60 En resumen, se orientan a:Focalizar esfuerzos en aquellos que más lo necesitan Delegar para facilitar la productividad de los esfuerzos Construir organización que facilite acciones razonables

61 Redirigir la atención a los que más nos necesitanLo que decían Cochrane y Holland en 1971 “Es más agradecido tratar sanos que enfermos” Cochrane A, Holland WW. Validation of screening procedures. Be Med Bull. 1971;27:30-4

62 6 Otra forma de hacer medicina es posible

63 MEDICINA Medicina sabia, que gestiona su conocimiento y que reajusta su ejercicio profesional. Huir del positivismo estrecho y de la efectividad miope para transitar del conocimiento a la sabiduría: De la enfermedad al enfermar Del enfermar al enfermo La excelencia clínica está en la intersección creativa de campos de conocimiento: inter-especializarse es la clave para el manejo de la complejidad, superando los límites de la estandarización. Debate sobre roles nuevos en la medicina para gestionar un saber en expansión:

64 ¿Compatible MBE y Complejidad?¿Una guía cura, dos dudan, y tres guías… muerte segura?

65 Es compatible MBE y la Complejidad, si…la mejor evidencia ayuda a informar las decisiones, pero consideramos la estandarización clínica como herramienta de utilidad menor cuanto más domina la fragilidad Y aceptamos que: donde decae la guía ha de tomar el relevo el profesional; Y donde decae el profesional debe tomar el relevo el cuidador sensato y compasivo

66 Cochrane AL. One Man's Medicine. London: BMJ (Memoir Club), 1989, p 82Cochrane AL. One Man's Medicine. London: BMJ (Memoir Club), 1989, p 82. (traducción de J Repullo) Los alemanes soltaron en el barracón a un joven prisionero soviético. La sala estaba llena, y le ubiqué en mi habitación, ya que estaba agonizante y chillaba, y yo no quería que despertara a los demás pacientes. Le examiné. Tenía grandes cavitaciones bilaterales y un grave roce pleural. Pensé que esto último era lo que le causaba el dolor y le hacía gritar. No tenía morfina, sólo aspirina, y ésta no hacía ningún efecto. Me sentía desesperado. Yo casi no hablaba ruso, y nadie sabía hablarlo en la sala. Al final, y de forma instintiva, le senté en la cama y le abracé, y los gemidos pararon al momento. Murió apaciblemente entre mis brazos unas pocas horas después. No fue la pleuresía la que le hacía chillar de dolor, sino la soledad. Fue una maravillosa lección sobre atención al moribundo. Me avergoncé de mi error diagnóstico y mantuve la historia en secreto.

67 MÉDICOS Cambio de misión y visión:Re-condicionarnos para que nos vuelvan a gustar los enfermos (no las enfermedades, ni las tecnologías): ¡LA ARRUGA ES BELLA! Los recursos y las decisiones se dan en micro-sistemas clínicos, que sin los médicos no se pueden gobernar: la buena clínica implica gestión. Los médicos debemos revitalizar los parámetros éticos de la profesión: evitar o minimizar los conflictos de interés y garantizar la autonomía e independencia profesional.

68 Reflexiones de Ortuño, Oteo y Repullo, en el LIBRO BLANCO DE LA SANIDAD DE MADRID Para entrar en la gestión clínica hace falta una visión más optimista de los médicos… y más líderes profesionales comprometidos … los médicos no son especialmente inicuos, sino que por el contrario, suelen tener un reservorio notable de ideales de servicio, deseos de hacer las cosas bien y sentimientos compasivos con los que sufren; buena parte de la alta reputación ciudadana reconoce este hecho. Pero tampoco son héroes altruistas o islotes de grandeza moral en un mundo corrupto… El malestar en la cultura hospitalaria lleva a que los especialistas se refugien en la cueva de sus servicios de especialidad, migren hacia las super-especialidades, pasen de clínicos a tecnólogos, profesen en la fe de la fascinación tecnológica, o se incorporen a la lucha cortesana de la gestión politizada y clientelar para conseguir mejorar su posición en el hospital. El hospital ya no sería una comunidad moral sino un mosaico de agentes que trazan alianzas miopes y entran en continuos conflictos de interés.

69 SISTEMAS SANITARIOS Los sistemas públicos de salud deben gestionar el conocimiento, facilitando la mejor evidencia a los profesionales y aplicándola ellos mismos a sus decisiones de cobertura y priorización. El rediseño de un sistema pensado para agudos a través de estrategias para atención a crónicos, añade calidad y eficiencia al sistema. Cambios en el marco asignativo y organizativo de los sistemas públicos de salud. Rediseño del modelo organizativo de la medicina: del hospital flexneriano al hospital abierto Un sistema pivotado desde la atención primaria

70 Cambios de roles (1) DE GENERALISTA A SUPRA-ESPECIALISTAStarfield B Primary care: Balancing health needs, services and Technologies, New York: Oxford University Press GENERALISTA: antiguo médico sin formación especializada; el especialista en atención primaria sería un SUPRA-ESPECIALISTA contrastaría con los SUB-ESPECIALISTAS de las especialidades hospitalarias (que habitualmente se autodenominan SUPER-ESPECIALISTAS

71 Cambios de roles (2) INTERNISTA EN EL HOSPITAL ABIERTOGeneralista dentro del hospital: INTER-ESPECIALISTA aporte de conectividad y racionalidad clínica al paciente con comorbilidad y pluripatología; Otro rol de TRANS-ESPECIALISTA (trans=“cruzando, al otro lado de…”) cuando la complejidad de un cuadro desborda la comprensión de un enfoque de órgano o sistema, debe haber una inteligencia integradora de alto nivel capaz de conceptualizar la complejidad y ordenar acciones clínicas no habituales o estandarizables Alianza médico de atención primaria + médico internista: promesa de racionalidad y eficiencia clínica

72 RED HOSPITALARIA CERRADA Colaboración posible pero excepcional Plantilla médica y pacientes secuestrados en torno al núcleo del hospital RED HOSPITALARIA ABIERTA Arquitectura colaborativa en red Plantilla médica y pacientes circulan entre centros Para al ALTA ESPECIALIDAD Para las FACTORÍAS QUIRÚRGICAS Para los HOSPITALES DE PROXIMIDAD Para la interconsulta física en ATENCIÓN PRIMARIA Para la tele-consulta con ATENCIÓN PRIMARIA

73 Aprender a colaborar p. ej: ¿Qué investigar…?Investigar lo significativo exige la colaboración de muchos. Para lo insignificante nos podemos bastar solos.

74 LAS TRES CLAVES DE LA MEDICINA ARMÓNICAPor Juan Gervás, Mercedes Pérez, (aportación de J Repullo) Contra la Pulsión de buscar vanamente la inmortalidad, juventud y felicidad El médico individual debe buscar reducir la mortalidad y morbilidad innecesariamente prematura y sanitariamente evitable Los médicos debemos reconstruir una hermandad profesional cortés, sensata y responsable: los charlatanes y engreídos no deben tener altavoz; ensayemos la Medicina Basada en la Modestia Contra el acomodamiento a las peticiones del paciente y a los cantos de sirena de las amistades peligrosas y los gestores y políticos desorientados El médico individual debe dominar su saber para decir que no cuando corresponde, aunque con cortesía, y también debe ser capaz de reconocer su ignorancia o la de la ciencia médica Los médicos debemos mejorar las habilidades para afrontar un entorno adverso: aprender a endurecer la mano con más ciencia, y a poner el guante de seda de la cortesía; más y mejor Medicina Basada en la Prueba (Evidencia). Contra la frialdad terapéutica y la robotización de la práctica clínica. El médico individual debe ensayar la empatía y cortesía, pero debe reencontrar en su interior la fuerza moral para despertar la piedad, la ternura y la compasión Los médicos debemos recordar que el plano afectivo no sólo da calidad, sino que nos cura del queme, desanuda conflictos profesionales y cura a las organizaciones enfermas de vanidad; más y mejor Medicina Basada en la Afectividad

75