1 Y que dice el clínico PERO……

2 ¿Y cuando no tengo los cuadritos?VPP+ = __________Sens * Prevalencia____________ (Sens * Prev) +[(1-specificidad *(1-prevalencia)] 1) 2) Razones de Verisimilitud: Convierta la probabilidad previa de enfermedad en razón: prob /(1-prob) 2. Calcule razón de verisimilitud: LR+ = a(a+c)/b/(b+d) [no tengo cuadros!] o sea: Sens/(1-sens) LR- = c/(a+c)/d/(b+d) [no tengo cuadros!] o sea = (1-sens)/(especif) 3. Multiplique prob previas*LR(+ o -) = razón post-test 4. Convierta el resultado de razón post test a prob = razón post-test = Prob post test 1+(prob post-test) o sea probabilidad de tener el padecimiento Todo esto parece… ¡Bayesiano!

3 O utilizando el Nomograma de Razones de Verosimilitud3) O utilizando el Nomograma de Razones de Verosimilitud Alinee la prevalencia con el LR + o LR – para obtener Las probabilidades post-test (positivo o negativo) Si es prueba en serie, utilice La prob post-test de la Primera prueba y alinee con El LR de la nueva prueba (LR + o LR-) O sea ….¿Bedside Bayes?

4 Precisión de una pruebaDos factores afectan los resultados: la variación inherente en el método, que depende a su vez de varios factores (estabilidad del reactivo, fluctuación de la sustancia que se esta midiendo) variación del observador: intra-observador inter-observador

5 Se diseño un estudio para evaluar la eficacia del examen periódico de citología de la expectoración y de rayos-x del tórax en la detección temprana del cáncer broncogénico Se obtuvieron muestras de expectoración y rayos-x del tórax cada 6 meses de 14,607 veteranos

6 En el centro de radiología 2 de los 9 radiólogos calificados leyeron e interpretaron en forma independiente las radiografías sin contar con información clínica

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8 Si estos 5 grupos diagnósticos se compactan en dos (radiografía con o sin anomalía significativa) la concordancia entre los dos radiólogos se incrementa de 65.1 a 89.4% En general entre menos categorías, mayor el grado de concordancia entre los lectores

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10 En este mismo estudio fue posible obtener un estimado del grado de variabilidad intra-observador; por accidente algunas radiografías fueron leídas e interpretadas dos veces por el mismo radiólogo (sin ellos saberlo) en diferente momento

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27 Rendimiento de un programa de rastreoCantidad de enfermedad previamente no reconocida que se diagnostico (y fue tratada) como resultado de un programa de rastreo

28 Factores que afectan el rendimiento de un programa de rastreoSensibilidad: si la prueba tiene baja sensibilidad el rendimiento será bajo independientemente de otros factores Prevalencia de enfermedad no reconocida esta es dependiente, al menos en forma parcial, del nivel de atención medica que ha prevalecido en la comunidad

29 Cuando se ha ofrecido atención medica en forma insuficiente a una comunidad previamente a un programa de rastreo, habrá muchos casos de enfermedad no diagnosticada y el rendimiento del rastreo inicial será alto

30 Mas importante aun, si en base a información epidemiológica se pueden identificar grupos específicos de alto riesgo en base a ciertos factores (edad, genero, raza, ocupación, etc.) el rastreo de dichos grupos tendrá un rendimiento mayor que el que se puede obtener rastreando poblaciones no seleccionadas

31 El rastreo debe enfocarse a poblaciones con alta prevalencia

32 Por ello se convierte en un proceso de dos etapas en donde la selección de un grupo con alta prevalencia es la primera etapa, y la aplicación de la prueba de rastreo es la segunda

33 Esto incrementa el rendimiento de verdaderos positivos y constituye una técnica muy efectivaEl problema con esta técnica es que para muchos padecimientos no conocemos factores de riesgo que nos permitan clasificar a los sujetos dentro de un grupo de alto riesgo

34 Frecuencia del rastreoNo es posible generalizar acerca de la frecuencia optima de un programa de rastreo ya que cada padecimiento tiene una historia natural diferente la incidencia de enfermedad difiere de un grupo población a otro existen diferencias individuales en el riesgo de enfermedad

35 Rastreo y seguimiento Un programa de rastreo no mejorara el nivel de salud de una población a menos de que: la gente participe en el programa se actúe sobre los problemas detectados Existen factores psicológicos y sociales que afectan la participación en programas de medicina preventiva y que son relevantes al éxito de los programas de rastreo

36 Se han identificado 3 factores principales:se debe percibir la enfermedad como un riesgo; esto es el sujeto debe conocer la enfermedad y considerarla como un riesgo para su salud el sujeto debe sentirse vulnerable debe existir la convicción de que el atenderse tendrá consecuencias significativas; el fatalismo inhibirá la participación

37 La participación efectiva de la poblacion requiere:aceptación del procedimiento o prueba de rastreo cooperación para proveer historial clínico/familiar cooperación para proseguir el estudio del padecimiento si el rastreo resulta positivo cambios en el estilo de vida para reducir el riesgo de enfermedad

38 Por supuesto que el proveedor de salud debe estar conciente que deberá llevar a cabo ciertas acciones de acuerdo a los resultados del rastreo

39 El rendimiento de un programa de rastreo debe monitorizarse periódicamente para que los programas se modifiquen si es necesario Por ejemplo, por muchos años la toma masiva de rayos-x de tórax constituyo la base de los programas de detección de tuberculosis

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41 El rastreo requiere la inversión de grandes cantidades de dinero, tiempo, horas-hombre, y otros recursos, por lo que se debe llevar a cabo únicamente si nos llevará a una disminución significativa en las tasas de actividad, muerte o ambas

42 Por ejemplo la porfiria variegata es una enfermedad hepática hereditaria extremadamente infrecuente con una prevalencia estimada de 4 casos por millón Si los sujetos con esta anomalía ingieren barbitúricos o sulfonamidas pueden fallecer por parálisis

43 Los casos latentes pueden descubrirse mediante una prueba bioquímica en heces que cuesta el equivalente a dos dólares Si estos pacientes son detectados y se les previene sobre no utilizar barbitúricos o sulfonamidas, la incidencia de y mortalidad de los ataques de parálisis se reducirá drásticamente

44 Supongamos que solo uno de cada 4 casos sufre un ataque de parálisis medicamentosa, y que de ellos solo uno de cada 4 es fatal ¿Cuanto costaría salvar la vida de un paciente con porfiria variegata mediante rastreo de la población?

45 Prevalencia 4/1,000,000 de ellos ¼ sufre un ataque y de ellos ¼ fallece, por lo que solo 1/16 de los casos es fatal. Tendríamos que rastrear 4 millones de sujetos para prevenir una muerte A $2 US por prueba se requerirían 8 millones de dólares para prevenir una muerte

46 Si no existe tratamiento nodebe llevarse a cabo un programa de rastreo; una excepción lo son las enfermedades transmisibles

47 Ha sido el motivo del fracasode muchos programas de rastreo, al no tener recursos para seguir a los positivos

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49 50% de los casos de Ca de colon son accesibles porrectosigmoidoscopía; a nadie le agrada…………

50 Es el punto mas crucial paradeterminar si debe realizarse el rastreo

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53 Un error común es subestimar el costo del rastreoAl costo del rastreo hay que agregarle los gastos relacionados al estudio de los positivos y el seguimiento a largo plazo de los enfermos El análisis de costos indicará si los beneficios justifican el costo de la campaña

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55 Cáncer de cérvix Aunque no hemos logrado éxito en prevenir el cáncer cervicouterino, si podemos modificar su impacto por medio de la detección temprana y el tratamiento ¿Esta justificado un programa de rastreo?

56 Cancer de cérvix La condición debe constituir un problema de salud importante. El cáncer de cérvix constituye un grave problema de salud Debe existir un tratamiento aceptable Tasa de recidivas de CaCu Crioterapia 30.3% Electrocauterio 31.2% Conización 0% Histerectomía

57 Cancer de cérvix Debe existir infraestructura para el diagnostico y tratamiento Debe existir un periodo de latencia o sintomática temprana en CaCu existe un periodo inicial de displasia con duración de 5-10 años; esto va seguido de cambios de carcinoma in situ con duración variable entre 3 y 10 años; solo al final de esta etapa (8-20 años) aparece el cáncer invasor

58 Cancer de cérvix Debe existir una prueba apropiadaEsta debe ser aceptable para la población la prueba disponible (Papanicolauo) es muy barata, indolora (?), libre de riesgo, puede repetirse a intervalos y puede ser aplicada por técnicos

59 Cancer de cérvix Se debe conocer la historia natural de la enfermedades precisamente nuestro conocimiento sobre la historia natural del CaCu (y la existencia de una prueba ideal) lo que hace que valga la pena el rastreo del CaCu

60 La utilidad de esta prueba se basa en tres conceptosEl rastreo del CaCu se origina en 1943 con la descripción de la citología exfoliativa por Papanicolauo La utilidad de esta prueba se basa en tres conceptos una alta proporción de los carcinomas detectados in situ progresaran a cáncer invasivo; 20-30% del Ca in situ progresara a invasor en 5-10 años

61 La mayoría de los CaCu permanecerán como in situ por un periodo razonable de tiempo, lo que nos permitirá diagnosticar una alta proporción de casos antes de que se conviertan en invasores El carcinoma in situ es altamente curable. Existe un intervalo muy amplio en años durante los cuales se puede detectar por citología cervical y ser tratado con excelentes resultados

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63 ¿Como evaluamos un programa de rastreo?Debido al costo de los programas de rastreo, el impacto de los mismos debe de ser evaluado Los resultados (basándonos en tasas de morbilidad y mortalidad especificas) deben de compararse entre los sujetos participantes y no en el rastreo

64 ¿Como evaluamos un programa de rastreo?Un estudio aleatorizado que compare los resultados entre el grupo sometido y no sometido al rastreo representa el método optimo de evaluación

65 Fuentes de sesgo en el rastreoSesgo por diagnostico temprano cuando detectamos un padecimiento por medio de rastreo, estamos adelantando el diagnóstico en comparación a si hubiésemos esperado a que el padecimiento fuera detectado en forma rutinaria por la presencia de signos y síntomas

66 Fuentes de sesgo en el rastreoEs posible que el rastreo detecte la enfermedad en forma mas temprana sin retrasar la muerte del sujeto, incrementando con ello el intervalo entre el momento del diagnostico y el momento de la muerte Por ello si comparamos las tasas de sobrevida entre un grupo sometido a rastreo y un grupo control puede encontrarse un incremento espurio de la sobrevida en el grupo del rastreo

67 Fuentes de sesgo en el rastreoSesgo de auto-selección los individuos que aceptan participar en programas de detección temprana quizás difieran de aquellos que no lo hacen. Estas características quizás estén asociadas a una mejor sobrevida

68 Fuentes de sesgo en el rastreoPor ejemplo, comparados con los no participantes, los participantes generalmente tienen un nivel académico mas alto y están mas concientes de su estado de salud, es mas probable que modifiquen sus hábitos para eliminar factores de riesgo, estén mas concientes de los síntomas y cooperen mas con los tratamientos estas características pudieran estar relacionadas independientemente a la sobrevida