1 Żywienie niemowląt Prof. Hanna SZAJEWSKAKlinika Gastroenterologii i Żywienia Dzieci Akademia Medyczna w Warszawie

2 Żywienie niemowląt Karmienie piersią Karmienie sztuczneSkład pokarmu kobiecego Zasady karmienia piersią Przeciwwskazania Karmienie sztuczne Mleka modyfikowane Produkty uzupełniające Diety eliminacyjne Hydrolizaty białkowe Preparaty sojowe

3 Karmienie piersią American Academy of Pediatrics. Breastfeeding and the use of human milk. Pediatrics 2005; 115:

4 Pokarm kobiecy wytwarzanyKarmienie piersią Pokarm kobiecy wytwarzany w wystarczających ilościach przez zdrową, dobrze odżywioną matkę w pełni zaspokaja zapotrzebowanie niemowlęcia na wszystkie niezbędne składniki odżywcze, zapewniając mu jednocześnie prawidłowy rozwój w pierwszym półroczu życia

5 Fizjologia laktacji Jak powstaje pokarm?Gruczoły piersiowe Pokarm powstaje w pęcherzykach mlecznych (A) Przewodami mlecznymi (B) spływa do zatok mlecznych (C) zlokalizowanych pod otoczką brodawki sutkowej Przewodami wyprowadzającymi (D) (umiejscowionymi w brodawce) pokarm wydostaje się na zewnątrz A C B D

6 Fizjologia laktacji Odruch wytwarzania pokarmuProlaktynowy Odruch uwalniania pokarmu Oksytocynowy

7 Skład pokarmu kobiecego

8 Skład pokarmu kobiecegoZmienny Okres laktacji Faza karmienia (wodna  tłuszczowa) Pora dnia (w nocy więcej tłuszczu) Czas trwania ciąży Dieta kobiety karmiącej

9 Skład pokarmu w zależności od okresu laktacjiBiałko Tłuszcze Siara colostrum 1 tydz. +++ + Mleko przejściowe 2 tydz. ++ Mleko dojrzałe >2 tyg.

10 Porównanie pokarmu kobiecego i krowiegoSkładnik (jedn/100 ml) Pokarm kobiecy Mleko krowie Energia (kcal) 68 Białko (g) 1 3.3 Serwatka/kazeina 72/28 18/82 Tłuszcze (g) 3.9 3.8 Węglowodany (g) 7.2 4.7 Ca (mg) 28 120 P (mg) 14 92 Ca/P 2 1.2 Na (mEq/l) 7 22 Fe (g) 40 46 Wit. D (IU) 2.2 2.4

11 Białko Pokarm kobiecy Mleko krowie Uwagi Ogółem 1.20.7 3.3 Kazeina0.4 2.4 Podatna na działanie enzymów proteolitycznych Serwatkowe 0.7 -laktoalbumina 0.2 Źródło aminokwasów -laktoglobulina - Silny alergen! Ig (sIgA, IgG, IGM) 0.09 0.08 Laktoferyna, lizozym, IgA – oporne na działanie enzymów proteolitycznych Lizozym 0.01 Albuminy osocza 0.03 0.04

12 Atopowe zapalenie skóry ok. 20% - alergia na białka mleka krowiego

13 Białko (2) Enzymy i hormony np. lipaza amylaza katalaza proteazyaktywność w siarze 60x większa niż w mleku krowim w mleku dojrzałym 40x większa niż w mleku krowim katalaza proteazy hormony tarczycy

14 Białko (3) Czynniki wzrostowe np. GH IGF-IGM-CSF (colony stimulating factor) TGF-beta (tumor growth factor) Działanie: poprawa czynności jelit oraz mechanizmów obronnych śluzówki

15 Tłuszcze 3.8 g/100 ml Jakość, a nie ilośćkw. linolowy kw. a-linolenowy kw. arachidonowy kw. dokozaheksaenowy Długołańcuchowe wielonienasycone kwasy tłuszczowe wchodzą w skład błon komórkowych (rozwój mózgu i siatkówki!) Elongazy Desaturazy

16 Węglowodany Laktoza 7 g/100 ml Oligosacharydy 1.5 g/100 mlŹródło energii Stymulacja rozwoju korzystnej mikroflory jelitowej Gram+ Wpływ na wchłanianie wapnia Oligosacharydy 1.5 g/100 ml Strukturalnie zbliżone do receptorów dla antygenów bakteryjnych Tzw. rozpuszczalne receptory Hamowanie adhezji bakterii do błony śluzowej

17 Wapń i fosfór Pokarm kobiecy Mleko krowie Ca/P = 2/1Chroni przed hipokalcemią i hiperfosfatemią Mleko krowie Wysoka zawartość P Późna hipokalcemia noworodkowa i tężyczka noworodków

18 Sód Pokarm kobiecy Mleko krowieNiska zawartość chroni przed nadmiernym obciążeniem osmotycznym nerek Mleko krowie Wysoka zawartość zwiększa ryzyko wystąpienia odwodnienia hiperosmotycznego u niemowląt żywionych mlekiem krowim (np. w toku ostrej biegunki)

19 Mikroflora jelitowa Wyłączne karmienie piersią Żywienie sztuczneDominacja Bifidobacterium Znacznie mniej Bacteroides Żywienie sztuczne Bacteroides, Bifidobacteria, Staphylococci, E. coli, Clostridium Wprowadzanie produktów bezmlecznych Mikroflora bardziej zróżnicowana Ok. 2 r.ż. – jak u dorosłego

20 Zasady karmienia piersiąWczesne przystawianie do piersi bezpośrednio po urodzeniu Karmienie „na żądanie” 8-12x  ok. 8x Nie wyznaczać sztywnych godzin karmień „Leniwy” noworodek Śpi >4 h, nie przybywa na wadze Budzić i przystawiać do piersi Nie dopajać! Podawanie dodatkowych płynów może osłabić potrzebę ssania,  wypływ mleka

21 Zasady karmienia piersiąDziecko należy przystawiać do piersi, a nie pierś do dziecka Technika karmienia dziecko musi objąć ustami całą brodawkę wraz z otoczką! Z jednej piersi? Z obu piersi? AAP 2005 – z obu Zmieniać pierś, od której zaczyna się karmienie Smoczek AAP 2005 – unikać w początkowym okresie

22 Ocena efektywności karmienia piersiąOcena przyrostów masy ciała 15-30 g/dobę g/miesiąc Przyrost masy ciała może być wolniejszy niż u niemowląt karmionych sztucznie <500 g/miesiąc analiza sposobu karmienia (liczba karmień, technika karmienia)

23 Przeciwwskazania do karmienia piersiąZe strony matki Czynna gruźlica HIV HTLV-1, HTLV-2 Antymetabolity Izotopy radioaktywne Inne leki – zależy od leku Ze strony dziecka Galaktozemia Nietolerancja laktozy AAP Pediatrics 2005; 115:

24 Nie stanowią przeciwwskazaniaOstra choroba infekcyjna Hepatitis A (po podaniu matce -globuliny) Hepatitis B (dziecko HBIG + pierwsze szczepienie) Hepatitis C (jeżeli nie ma dodatkowych zakażeń) CMV Herpes simplex (wyjątek: zmiany na piersi) Varicella-zoster (po okresie zakaźnym) Wirus EB Toksoplazmoza Mastitis AAP Pediatrics 2005; 115:

25 Wskazania do podawania pokarmu odciągniętegoRozszczep podniebienia Niedorozwój żuchwy Wyniszczenie Niektóre wady serca Słaby odruch ssania Pokarm powinien być podawany przez sondę, kieliszkiem, łyżeczką lub butelką

26 Sytuacje nietypowe Cięcie cesarskie Bliźnięta WcześniakiKarmienie piersią zwykle możliwe w ciągu pierwszych 6-12 godzin Bliźnięta Jednoczesne karmienie obu niemowląt Wcześniaki >34 tygodnia ciąży >1500 g AAP Pediatrics 2005; 115:

27 Odciąganie pokarmu Wskazania Oddzielenie od matkiZaburzenia przepływu pokarmu w piersi (zastoje mleka) Zaburzenia motoryki jamy ustnej u dziecka Stymulacja laktacji w przypadku niedostatecznej ilości pokarmu

28 Przechowywanie odciągniętego pokarmuDzieci donoszone Dziecko urodzone przedwcześnie Temperatura pokojowa 8-12 h 2-4 h Lodówka (40C) 4 dni 2 dni Zamrażalnik wewnątrz lodówki 2 tyg. Nie stosuje się Zamrażalka przy lodówce 3 miesiące -200C 6-12 miesięcy Odpowiednio do potrzeb

29 Przechowywanie odciągniętego pokarmuMleka kobiecego nie należy gotować Traci właściwości odżywcze i aktywność biologiczną Rozmrażać w kąpieli wodnej, podgrzać do ok. 300C Nie podgrzewać w kuchence mikrofalowej Następuje zmiana struktury białek Po rozmrożeniu przechowywać w t0 pokojowej Dla dzieci donoszonych do 4 h Dla urodzonych przedwcześnie do 2 h W lodówce dla obydwu grup do 24 h Nie zamrażać ponownie!

30 Jak długo? Wyłączne karmienie piersią Zalecane do końca 6 m.ż.Nie podawać innych płynów (wody, soków, mieszanek) Wyjątek: witaminy lub leki Zalecenie populacyjne(w indywidualnych przypadkach mogą być konieczne modyfikacje) AAP Pediatrics 2005; 115:

31 Jak długo? WHO Kontynuowanie karmienia mlekiem z piersi do drugiego roku życia i uzupełnianie diety produktami żywnościowymi występującymi w danym regionie AAP Kontynuacja karmienia piersią przez co najmniej pierwszy rok życia, a następnie tak długo jak chce matka i dziecko Wprowadzanie pokarmów uzupełniających zwykle po 6 m.ż.

32 Witaminy, fluor, żelazo Witamina D Fluor Żelazo 400 j.m./dobędawka zależy od ekspozycji na słońce; pory roku; uprzemysłowienia; zanieczyszczenia środowiska Fluor od 6 m.ż. do 3 r.ż 0.25 mg (jeżeli zawartość fluoru <0.3 ppm) Żelazo po 4-5 miesiącu życia 1-2 mg/kg

33 Karmienie piersią Dobrze udokumentowane korzyści dla dzieckaRzadsze występowanie lub łagodniejszy przebieg Zakażeń dróg oddechowych Zakażeń przewodu pokarmowego Zapaleń ucha środkowego Bakteryjnych zapaleń opon mózgowo-rdzeniowych Posocznicy Zakażeń układu moczowego Martwiczego zapalenia jelit AAP Pediatrics 2005; 115:

34 Karmienie piersią Korzyści dla dzieckaPrawdopodobnie mniejsze ryzyko (niejednoznaczne dane z piśmiennictwa) Zespołu nagłego zgonu niemowląt Cukrzycy typu I i II Chłoniaka, białaczki, NHL Nadwagi i otyłości Hipercholesterolemii Chorób alergicznych AAP Pediatrics 2005; 115:

35 Karmienie piersią Korzyści dla matki Krwawienia poporodowego Przyspieszenie inwolucji macicy Szybszy powrót do masy ciała z okresu przed ciążą Zwiększenie remineralizacji kości w okresie poporodowym  Ryzyka zachorowanie na raka jajników i raka piersi w okresie pomenopauzalnym AAP Pediatrics 2005; 115:

36 O czym mówiliśmy? Karmienie piersią Fizjologia laktacjiSkład pokarmu kobiecego Zasady karmienia piersią Przeciwwskazania

37 Żywienie sztuczne

38 Zupa jarzynowa/przeciery jarzynowe1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 m.ż. 7x 6x 6x 6x 5x 5x 5x 5x 4-5 4-5 4-5 4-5 Liczba posiłków 110 120 130 140 150 160 170 180 190 200 210 220 Wielkość porcji Mleko początkowe Mleko następne Zupa jarzynowa/przeciery jarzynowe Soki owocowe/przeciery owocowe Bezglutenowe kaszki (np. ryżowe) Mięso Żółtko Biszkopty bezglutenowe Gluten, twaróg, wędliny

39 Mleko modyfikowane

40 Modyfikacja mleka krowiego zawartości białka Modyfikacja stosunku białek serwatkowych do kazeiny Modyfikacja składu tłuszczów (NNKT) Modyfikacja składu węglowodanów (laktoza, ew. niewielki udział glukozy i/lub dekstromaltozy)  Na Wzbogacenie w witaminy, pierwiastki śladowe

41 Mleko modyfikowane Mleko początkowe Mleko następneOd urodzenia do czasu wprowadzenia produktów uzupełniających (zwykle do 4-6 m.ż., można dłużej) Od chwili wprowadzenia pokarmów uzupełniających Znaczny stopień modyfikacji Mniejszy stopień modyfikacji Np. Bebiko 1 Nan 1 Np. Bebiko 2 Nan 2

42 Które mleko modyfikowane jest najlepsze?Skład wszystkich mlek zgodny z Dyrektywą UE Obecnie prace nad nowelizacją Dyrektywy

43 Suplementacja mleka modyfikowanegoLCPUFA Nukleotydy Probiotyki Prebiotyki Potencjalnie korzystne Prawdopodobnie bezpieczne Dopuszczone, ale nie ma wymogu suplementacji Stosować czy nie? Rozważyć bilans korzyści i kosztów Podjąć decyzję

44 Wprowadzanie pokarmów uzupełniających

45 Zupa jarzynowa/przeciery jarzynowe1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 m.ż. 7x 6x 6x 6x 5x 5x 5x 5x 4-5 4-5 4-5 4-5 Liczba posiłków 110 120 130 140 150 160 170 180 190 200 210 220 Wielkość porcji Mleko początkowe Mleko następne Zupa jarzynowa/przeciery jarzynowe Soki owocowe/przeciery owocowe Bezglutenowe kaszki (np. ryżowe) Mięso Żółtko Biszkopty bezglutenowe Gluten, twaróg, wędliny

46 Wprowadzanie pokarmów uzupełniającychCel Dostarczenie energii, żelaza, witamin, pierwiastków śladowych Zwykle w 5-6 m.ż. 4 – 8 m.ż. Kolejność Prawdopodobnie nie ma większego znaczenia! Wprowadzać stopniowo Nowy produkt co kilka dnia Powoli zwiększające się porcje

47 Wprowadzanie pokarmów uzupełniającychPierwsze posiłki bezmleczne Lokalnie dostępne! Zupa jarzynowa/przeciery jarzynowe Kaszki zbożowe bezglutenowe (np. ryżowe) Soki owocowe/przeciery owocowe Woda dobrej jakości o znanym składzie Bez soli (nadciśnienie?) Bez cukru (próchnica)

48 Wprowadzanie glutenu Gluten Pszenica Żyto Jęczmień (Owies?)

49 Gluten  celiakia

50 Wprowadzanie glutenu Wprowadzanie glutenu Kiedy ??? Polska 9-10 m.ż.Finlandia 4-6 m.ż. Francja 4-6 m.ż. Szwecja małe dawki jeszcze w czasie karmienia piersią

51 Najczęściej uczulające pokarmyMleko krowie Jajo kurze Soja Pszenica Orzeszki ziemne Orzechy (laskowe, włoskie itp.) Ryby, skorupiaki Odpowiedzialne za ok % alergii pokarmowych

52 Kiedy wprowadzać? (w rodzinach, w których występuje choroba alergiczna)Zalecenia europejskie Pokarmy uzupełniające > 5 m.ż. Zalecenia amerykańskie > 6 m.ż. Mleko krowie >12 m.ż. Jajo kurze >24 m.ż. Orzeszki ziemne lub inne, ryby >36 m.ż.

53 Zupa jarzynowa/przeciery jarzynowe1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 m.ż. 7x 6x 6x 6x 5x 5x 5x 5x 4-5 4-5 4-5 4-5 Liczba posiłków 110 120 130 140 150 160 170 180 190 200 210 220 Wielkość porcji Mleko początkowe Mleko następne Zupa jarzynowa/przeciery jarzynowe Soki owocowe/przeciery owocowe Bezglutenowe kaszki (np. ryżowe) Mięso Żółtko Biszkopty bezglutenowe Gluten, twaróg, wędliny

54 Liczba posiłków noworodek 8-6 x dziennnie < 5 m.ż. 6x dziennieok m.ż. 4x dziennie

55 Wielkość posiłków 1-10 doba życia > 10 doby życiaWielkość porcji (ml) = 10 x (doba życia – 1) > 10 doby życia Wielkość porcji (ml) = (m.ż. X 10) 1 m.ż ml/posiłek 2 m.ż ml/posiłek 3 m.ż ml/posiłek

56 Preparaty mlekozastępcze

57 Wskazanie do preparatów mlekozastępczychDieta eliminacyjna Czasowe lub stałe usunięcie z diety szkodliwego lub źle tolerowanego składnika pokarmowego z jednoczesnym wprowadzeniem na jego miejsce składników zastępczych o równoważnych właściwościach odżywczych

58 Preparaty mlekozastępczeNajczęściej stosowane diety eliminacyjne Dieta bezmleczna Dieta bezglutenowa Najczęściej stosowane preparaty mlekozastępcze Hydrolizaty białkowe Preparaty sojowe

59 Hydrolizaty białkowe Preparaty odżywcze, w których białko będące produktem wyjściowym do produkcji hydrolizatu poddane zostało hydrolizie w celu obniżenia jego właściwości antygenowych

60 Hydrolizaty białkowe Krótkie peptydy o mniejszych właściwościachantygenowych Hydroliza termiczna i/lub enzymatyczna Epitopy = determinanty antygenowe

61 Hydrolizaty białkowe i mieszanki mlekozastępczeNieznaczny stopień hydrolizy Znaczny stopień hydrolizy Mieszanki elementarne Bebiko HA Nan HA Serwatkowe Alfare Bebilon pepti Bebilon pepti MCT Kazeinowe Nutramigen Pregestimil Bebilon amino Neocate

62 Hydrolizaty białkowe Masa cząsteczkowa Smak CenaIm niższa masa cząsteczkowa peptydów, tym mniejsze właściwości antygenowe Nie ma takiej masy cząsteczkowej, poniżej której peptydy całkowicie pozbawione są właściwości antygenowych Smak Im wyższy stopień hydrolizy, tym gorszy smak Cena Im wyższy stopień hydrolizy, tym wyższa cena

63 Zastosowanie Nieznaczny stopień hydrolizy Znaczny stopień hydrolizyZapobieganie alergii pokarmowej Znaczny stopień hydrolizy Zapobieganie, diagnostyka i leczenie alergii na białka mleka krowiego i/lub soję Zaburzenia trawienia i wchłaniania (np. zespół krótkiego jelita, CF) Mieszanki elementarne Ciężkie postaci alergii pokarmowej Alergia na hydrolizaty białkowe

64 Preparaty sojowe

65 Preparaty sojowe Izolowane białko soi L-metionina L-karnityna, taurynaTłuszcze Oleje roślinne (sojowy, słonecznikowy, palmowy, szafranowy, kokosowy) Węglowodany Bezlaktozowe! Źródłem węglowodanów: skrobia kukurydziana lub produkty jej hydrolizy (polimery glukozy)

66 Zastosowanie preparatów sojowych Zalecenia AAP 1996Nietolerancja laktozy Galaktozemia Dieta wegetariańska Ostra biegunka zakaźna Tylko w przypadku potwierdzonej nietolerancji laktozy! IgE zależna alergia na białka mleka krowiego Wyjątek: jeżeli objawia się biegunką i/lub enteropatią

67 Preparaty sojowe Bebiko sojowe Bebilon sojowy 1 Bebilon sojowy 2Humana SL Isomil Prosobee Prosobee 2

68 Żywienie niemowląt Karmienie piersią Karmienie sztuczneSkład pokarmu kobiecego Zasady karmienia piersią Przeciwwskazania Karmienie sztuczne Mleka modyfikowane Produkty uzupełniające Diety eliminacyjne Hydrolizaty białkowe Preparaty sojowe

69 Dziękuję! [email protected]

70

71

72 Jak powstaje pokarm? A – Pęcherzyki mleczne B – Przewody mleczneC – Zatoki mleczne D – Przewody wyprowadzające B A D C A

73 Tauryna i L-karnityna Tauryna L-karnityna Konjugacja kwasów żółciowychUdział w procesie trawienia i wchłania tłuszczów Rozwój siatkówki L-karnityna Transport długołańcuchowych kwasów tłuszczowych do mitochondriów

74 MATERNAL CAUSES INFANTS’ CAUSES Infectious causes Metabolic causesOther causes Wilson’s disease Exposure to radioactive materials Use of drug Severe chronic diseases HCV HBV CMV Group B Streptococcus Tuberculosis HSV lesions on the breast VZV lesions HIV HTLV Absolute contraindication Relative (if any) contraindication INFANTS’ CAUSES Metabolic causes Other causes Galactosemia amino acid disorders? severe atopy?

75 Trudności w inicjowaniu i kontynuowaniu karmienia piersiąNiewystarczająca wiedza rodziców Niektóre praktyki/procedury szpitalne Przerywanie karmienia piersią Wczesny wypis ze szpitala Brak wizyt patronażowych Praca matki Brak wsparcia ze strony rodziny/środowiska Wzorce medialne Promocja mieszanek mlecznych AAP Pediatrics 2005; 115: