1 ZABURZENIA DEPRESYJNE U DZIECI I MŁODZIEŻY
2 Epidemiologia Dzieci przedszkolne 0,8 - 1,0% Dzieci 6 - 11 lat 2 - 3%Dystymie + duża depresja: 0,8% u dzieci przedszkolnych 2,0% u dzieci szkolnych 4,5% u adolescentów
3 Współzachorowalność Zaburzenia lękowe 30-75%(zespół lęku uogólnionego, lęk separacyjny, fobie) Deficyt uwagi z nadruchliwością 57% Zaburzenia zachowania % (6% u dzieci bez depresji) Nadużywanie substancji psychoaktywnych %
4 Objawy prodromalne Często opisywane objawy: lękliwośćkrótkotrwałe zaburzenia nastroju (np. kilkugodzinne) drażliwość uczucie spadku lub wzmożenia energii zaburzenia kontroli zachowań, autoagresja
5 Obraz kliniczny Wiek przedszkolny, młodszy szkolny (do 12 r.ż.)– więcej objawów psychosomatycznych, zaburzeń zachowania, często drażliwość, zamiast smutku Wiek po 15 r. życia - obraz depresji zbliżony do dorosłych, częściej objawy atypowe
6 Epizod depresyjny objawyobniżony nastrój spowolniony tok myślenia obniżenie napędu psychoruchowego zaburzenia rytmów okołodobowych lęk objawy somatyczne
7 Epizod depresyjny Epizod depresyjny łagodnyEpizod depresyjny umiarkowany bez lub z objawami somatycznymi Epizod depresyjny ciężki z/lub bez objawów psychotycznych
8 Depresje atypowe bóle i zawroty głowy wzmożenie łaknienianadmierna senność zaburzenia kontroli impulsów u 15% w wieku od 6 do 18 lat
9 Depresja poronna - maskowanaMaski psychopatologiczne zaburzenia lękowe (lęk przewlekły) natręctwa zespół agorafobii jadłowstręt (anorexia) Zaburzenia rytmów biologicznych bezsenność nadmierna senność (hipersomnia) Maski „wegetatywne” i psychosomatyczne zespół dławicy piersiowej zaburzenia motoryki przewodu pokarmowego, stany spastyczne dróg żółciowych świąd skóry Maski bólowe bóle głowy neuralgia (np. nerwu trójdzielnego) Maski behawioralne okresowe nadużywanie alkoholu okresowe nadużywanie leków
10 Kliniczne objawy depresji dzieci i młodzieżyDziedzina Objawy kliniczne Nastrój depresyjny nastrój niezdolność do odczuwania przyjemności irytacja lęk i obawa Zachowanie pobudzenie lub opóźnienie reakcji psychomotorycznych odstąpienie depresyjne* Związki rozpad więzi rodzinnych wycofywanie się ze związków rówieśniczych
11 Stan somatyczny zmęczenie zaburzenia snu bóle utrata apetytu lub nadmierny apetyt zmiana wagi ciała* zmiany nastroju w ciągu dnia (gorsze rano) zanik zainteresowania seksem Zdolności poznawcze negatywna ocena siebie, świata i przyszłości zwiększone poczucie winy myśli samobójcze* iluzje wywołane nastrojem* zaburzenia poznawcze niemożność koncentracji nieumiejętność podejmowania decyzji
12 Percepcja skupienie na negatywnych aspektach sytuacji omamy wywołane nastrojem*
13 Czynniki pogarszające rokowanieniski poziom II przebieg z szybką zmianą faz objawy psychotyczne współistnienie zaburzeń zachowania i nadużywanie substancji psychoaktywnych złe funkcjonowanie rodziny
14 Leczenie depresji Psychoterapia Farmakoterapiarozpoczynamy od monoterapii nie stosować benzodiazepin lepszy efekt gdy mniej objawów ubocznych osłona osi przysadka-podwzgórze-nadnercza; przeciwdziałanie wzrostu kortyzolu Ewentualnie potencjalizacja – buspiron, lit, walproiniany
15 ZABURZENIA AFEKTYWNE DWUBIEGUNOWE (CHAD)
16 Kryteria diagnostyczneopis u dzieci – Kraepelin, 1921 DSM i ICD - kryteria jak u dorosłych (cyklotymia 1 rok) przed 10 r.ż. - trudności w różnicowaniu z ADHD (częsta współzachorowalność lub czynnik usposabiający)
17 Epidemiologia CHAD 1,2-3,3% początek – śr. 21 r.ż.(typ I - 0,8%; typ II - 0,5%) początek – śr. 21 r.ż. (u mężczyzn mania, u kobiet depresja) szczyt zachorowań – lat (CHAD I: kobiety=mężczyźni, CHAD II: kobiety>mężcz.) 20-40% objawy prodromalne w dzieciństwie
18 Epidemiologia dzieci i młodzież30% pierwszych epizodów depresji CHAD w tym 80% z początkiem < 12 r.ż. ryzyko zachorowania lat 0,94%-0,99% ryzyko zachorowania < 10 r.ż. 0,3% - 0,5% częściej podtyp II lub cyklotymia 5,7 % niepełne kryteria manii lub depresji 81% - przebieg z szybką zmianą faz początek przed okresem dojrzewania dyskusyjny
19 Przebieg CHAD w przypadku wczesnego początkuu chłopców częściej fazy maniakalne, u dziewcząt depresyjne obciążenie I stopnia u 15% chronifikacja przebiegu typ I 11,4%, typ II 13,3% w ciągu całego życia średnio 10 faz po 5 fazach częstości lub chronifikacja przebiegu
20 Objawy prodromalne 9-12 lat przed pierwszym epizodem opisywane objawy:lękliwość krótkotrwałe zaburzenia nastroju (np. kilkugodzinne) drażliwość uczucie spadku lub wzmożenia energii zaburzenia kontroli zachowań
21 Różnice rozwojowe w obrazie klinicznym CHADszybkie zmiany nastroju (szybka lub bardzo szybka zmiana faz) znaczna drażliwość w fazach obu biegunów choroby wyższy poziom lęku częstsze napady paniki bardziej nasilone objawy psychotyczne
22 Epizod maniakalny u dzieci: częściej podwyższony nastrój gonitwa myślizwiększony napęd psychoruchowy – zmienne zachowania nierozważne ograniczone do bójek, zaniedbań szkolnych, niebezpiecznych zabaw, niestosownej aktywności seksualnej. częściej drażliwość buntowniczość i epizody mieszane
23 Epizod maniakalny u młodzieży częściej:objawy psychotyczne (omamy niezwiązane z nastrojem, znaczne zaburzenia myślenia) ciężkie pogorszenie funkcjonowania epizody mieszane czynniki ryzyka rozwoju epizodu maniakalnego: epizod depresyjny o nagłym początku, z obniżonym napędem i objawami psychotycznymi; rodzinne występowanie zaburzeń afektywnych; w wywiadzie ADHD epizod maniakalny po zastosowaniu leków przeciwdepresyjnych
24 Współwystępowanie nadużywanie substancji psychoaktywnychw grupie CHAD I % krótsze remisje, dłuższe leczenie, gorsza współpraca zaburzenia lękowe % ADHD % zaburzenia zachowania i zaburzenia opozycyjno- buntownicze % OCD % bulimia
25 ADHD a CHAD Objawy wspólne: Objawy w CHAD: drażliwość wybuchowośćprzyspieszenie mowy wzmożona ruchliwość nadmiar energii Objawy w CHAD: zmienność nastroju treści wielkościowe skrócenie snu wzmożone libido gonitwa myśli
26 Różnicowanie schizofrenia zaburzenia schizoafektywnezespół stresu pourazowego cechy osobowości granicznej zaburzenia nastroju spowodowane chorobą somatyczną, dysfunkcją mózgu lub nadużywaniem substancji psychoaktywnych
27 Leczenie CHAD o wczesnym początkuBadania nad wczesną interwencją: obserwacja - system monitoringu klinicznego dla grupy ryzyka (obciążenie rodzinne, zaburzenia nastroju, ADHD) wczesna interwencja psychoterapeutyczna i farmakologiczna w grupie ryzyka poprzez podawanie litu lub walproinianów
28 Leczenie CHAD stabilizatory nastroju stosuje się wewszystkich fazach leczenia zaburzenia psychotyczne - neuroleptyki atypowe depresje łagodne - stabilizatory nastroju depresje cięższe - leki p.depresyjne + stabilizatory nastroju zaburzenia z szybką zmianą faz - od początku stabilizatory (walproiniany)
29 Leczenie zespołu maniakalnegolit walproiniany karbamazepina, oksykarbamazepina leki przeciwpsychotyczne - haloperidol, olanzapina, risperidon, klozapina
30 Karbamazepina lepsza skuteczność w zapobieganiu manii niż depresjiprawdopodobna dobra odpowiedź - wczesny początek, średnie nasilenie objawów, stany mieszane prawdopodobna zła odpowiedź - ciężka mania, późny początek, szybka zmiana faz ? satysfakcjonujący profil bezpieczeństwa możliwe stosowanie u młodzieży (ch. tarczycy i współistniejącym uszkodzeniu o.u.n.)
31 Lit w leczeniu manii prawdopodobna dobra odpowiedź - łagodnei umiarkowane nasilenie objawów, mało wcześniejszych epizodów prawdopodobna zła odpowiedź - ciężka mania, stany mieszane, wiele epizodów, szybka zmiana faz, alkohol, środki psychoaktywne, wahania poziomu w surowicy, zaburzenia hormonalne
32 Walproiniany w leczeniu maniiprawdopodobna dobra odpowiedź – łagodna, umiarkowana i ciężka mania, stany mieszane, szybka zmiana faz prawdopodobna zła odpowiedź - wcześniejszy dobry efekt litu lub karbamazepiny
33 Ryzyko zmiany fazy w manięlit - do 5% w I typie zaburzeń SSRI - ryzyko niskie (paroksetyna 3%) RIMA - ryzyko niskie TLPD - ryzyko wysokie brak zadowalających badań wielu leków przeciwdepresyjnych
34 Inne leki stabilizujące nastrójLamotrygina Topiramat Gabapentyna Tiagabina Klonazepam Lorazepam?
35 Problemy związane z CHADwysokie ryzyko samobójstwa % zaburzenia współistniejące przewlekła choroba z częstym nawrotami skutki psychosocjalne