1 ZABURZENIA JEDZENIA (ODŻYWIANIA SIĘ) Magdalena Kasjaniuk

2 Biologiczna regulacja odżywianiaOśrodek zbierający informacje: podwzgórze- jądro łukowate Równowaga dwóch przeciwwstawnych układów- oreksogenicznego (zwiększającego łaknienie- neuropeptyd Y, melanpkortyna, oreksyna A i B, galaninia) i anoreksogenicznego (zmniejszającego łaknienie- leptyna kortykoliberyna CRH, hormon stymulujący melanocyty, propriomelanokortyna POMC, neurotensyna, serotonina)

3 Leptyna to hormon produkowany przez komórki tłuszczoweLeptyna to hormon produkowany przez komórki tłuszczowe. Za jego syntezę jest odpowiedzialny gen ob. Jest przenoszona przez krew do mózgu, gdzie działa na neurony w podwzgórzu, obniża to wydzielanie neuropeptydu Y który jest silnym stymulatorem apetytu. Leptyna wstrzymuje więc chęć pobierania pokarmu, gdy zapasy tłuszczu są duże, a wzmaga apetyt, gdy są małe. Zarówno u myszy, jak i u człowieka mutacje w genie kodującym leptynę oraz innych genach związanych z tym systemem regulacji powodują przejadanie się i otyłość.

4 Działanie leptyny nasilenie glukoneogenezywzrost lipolizy w tkance tłuszczowej, a w konsekwencji wzrost poziomu wolnych kwasów tłuszczowych we krwi spadek lipogenezy spadek produkcji insuliny spadek transportu glukozy do adipocytów wpływ na ekspresję genów zmniejszenie produkcji neuropeptydu Y wzrost produkcji melanokortyny aktywuje makrofagi i monocyty reguluje fagocytozę i indukuje ekspresję cytokiny indukuje proliferację komórek T-naiwnych hamuje proliferację komórek T-pamięci hamuje różnicowanie się osteoklastów, jednocześnie pobudza dojrzewanie osteoblastów powoduje zwiększenie różnicowania komórek macierzy szpiku kostnego w kierunku powstania preosteoblastów

5 Zaburzenia odżywiania:Grupa zaburzeń psychicznych charakteryzująca się nieprawidłowymi zachowaniami związanymi z odżywianiem się i swoistymi objawami psychopatologicznymi Rodzaje zaburzeń odżywiania wg ICD-10: F50.0 Jadłowstręt psychiczny (anorexia nervosa) F50.1 Jadłowstręt psychiczny atypowy F50.2 Żarłoczność psychiczna (bulimia nervosa) F50.3 Atypowa żarłoczność psychiczna F50.4 Przejadanie się związane z innymi czynnikami psychologicznymi F50.5 Wymioty związane z innymi czynnikami psychologicznymi F50.8 Inne zaburzenia odżywiania się F50.9 Zaburzenia odżywiania się, nieokreślone

6 Kwestionariusz zaburzeń odżywianiaCzy jesteś nadmiernie zainteresowany jedzeniem, dietami, swoją wagą? Czy jesz pomimo, że nie jesteś głodny, lub tracisz kontrolę nad jedzeniem? Czy uważasz się za zbyt grubego, pomimo tego, że inni uważają cię za szczupłego? Czy nadużywasz środków przeczyszczających lub moczopędnych?

7 Kwestionariusz zaburzeń odżywianiaCzy denerwuje cię to, że nie potrafisz zmienić swoich sposobów jedzenia? Czy wymiotujesz po to aby schudnąć? Jeśli jesteś kobietą, to czy masz zatrzymanie miesiączek? Czy twoje samopoczucie zależy głównie od tego ile zjadłeś?

8 typowy wiek zachorowaniaEpidemiologia: Cecha anorexia nervosa bulimia nervosa rozpowszechnienie 0,51-3,7% populacji ogólnej 1% kobiet i 0,1% mężczyzn typowy wiek zachorowania 14-18 r.ż. 16-25 r.ż. M:K 1:20 1:10 rasa ₁ biali klasa społeczna ₂ średnia i wyższa 1 U emigrantów przybywających do krajów „zachodnich” występuje częściej niż wynika to z rozpowszechnienia dla danej grupy etnicznej 2 Obecnie również częściej w niższych klasach społecznych.

9 Kryteria rozpoznania jadłowstrętu psychicznego wg ICD-10Spadek masy ciała (u dzieci brak jej przyrostu), prowadzący do osiągnięcia m. ciała co najmniej o 15 % poniżej prawidłowej lub oczekiwanej przy danym wzroście i w danym wieku (dla osób dorosłych kryterium BMI w JP ≤ 17,5) Spadek wagi jest narzucony samemu sobie przez unikanie „tuczącego pożywienia” Samoocenianie siebie jako osoby otyłej oraz zaburzający strach przed przytyciem, co prowadzi do narzucania sobie niskiego progu masy ciała Zaburzenia endokrynne osi przysadkowo-gonadalnej przejawiające się u kobiet zanikiem miesiączkowania, a u mężczyzn utratą seksualnych zainteresowań i potencji (wyjątek stanowią kobiety chorujące na JP które stosują substytucyjne leczenie hormonalne) Zaburzenie nie spełnia kryteriów rozpoznawania BP

10 Jeżeli brak jednego z tych objawów to rozpoznajemy jadłowstręt psychiczny atypowy (F50.1)Nie rozpoznajemy jadłowstrętu w przypadku z.o. podobnych, ale wywołanych chorobą somatyczną.

11 Dodatkowo pacjenci z JP mogą prowokować wymioty, stosować intensywne ćwiczenia fizyczne oraz leki zmniejszające łaknienie i/lub moczopędne jednak objawy te nie są niezbędne do rozpoznania JP zgodnie z ICD-10.

12 Kryteria rozpoznania JP według DSM 5Ograniczenie podaży energetycznej posiłków prowadzące do znacząco obniżonej wagi ciała (odpowiednio do płci, wieku, zdrowia fizycznego) Intensywna obawa przed przybraniem na wadze lub otyłością, lub utrzymujące się zachowania uniemożliwiające przybranie na wadze przy znacząco obniżonej m. ciała Zaburzone doświadczanie wagi lub kształtu ciała, nadmierny wpływ wagi ciała na samoocenę lub utrzymująca się nieświadomość znaczenia obecnej zbyt niskiej wagi ciała

13 Według DSM 5 wyróżnia się 2 subtypy jadłowstrętu psychicznego:1. anoreksja resytykcyjna- ograniczanie posiłków i nieregularne stosowanie środków przeczyszczających 2. anoreksja żarłoczno-przeczyszczająca- regularnie występujące podczas epizodów JP napady objadania się i/lub wymiotów, nadużywanie leków przeczyszczających, moczopędnych, stosowanie wlewów doodbytniczych

14 Zachowania wskazujące na JP- Stosowanie bardzo ścisłych, odchudzających diet, lub częste głodówki - Dziwne rytuały związane z jedzeniem, np. liczenie kęsów, dzielenie jedzenia na bardzo małe porcje, przygotowywanie jedzenia dla innych , po to aby odmówić zjedzenia posiłku, twierdząc, że zjadło się już w czasie jego przygotowywania - Ukrywanie nie zjedzonych posiłków, pozostawianie naczyń w takim stanie jakby się wszystko zjadło

15 Zachowania wskazujące na JP- Ciągle zgłaszana obawa przed przytyciem, pomimo niskiej wagi - Unikanie sytuacji związanych z jedzeniem w towarzystwie (niedzielny obiad, wyjście do pizzerii) - Stosowania długich, wyczerpujących ćwiczeń fizycznych (bieganie, aerobik) - Zakładanie obszernych ubrań , aby ukryć swoją chudość - Używanie środków przeczyszczających, moczopędnych

16 Zachowania wskazujące na JP- Nadmierne zainteresowanie składem kalorycznym produktów (sprawdzanie etykietek) - Częste ważenie się, sprawdzanie swojej sylwetki w lustrze - Powtarzające się w czasie posiłków skargi na dolegliwości brzuszne (wymioty, biegunka) - Twierdzenie po powrocie do domu, iż poza nim zjadło się tak dużo, że zjedzenie posiłku w domu byłoby już szkodliwe

17 Etiopatogeneza anoreksjiWieloczynnikowe uwarunkowanie: genetyczne- predyspozycja wydarzenia życiowe- wyzwalające środowisko rodzinne- podtrzymujące społeczno-kulturowe – predysponujące/ podtrzymujące

18 Czynniki genetyczne Zwiększona częstość z.o. (5-7%) u krewnych I stopnia osób z jadłowstrętem psychicznym Najczęściej współwystępowanie JP dotyczy sióstr Zgodność zachorowań u około 44% bliźniąt jednojajowych, 12 % u dwujajowych

19 Czynniki biologiczne Zaburzenia czynności układu serotoninergicznego, noradrenergicznego oraz kortykoliberyny i swoista reakcja na głodzenie Zaburzenia w poziomach regulatorów odczuwania głodu i sytości (stężenia leptyny, greliny, oreksyn, neuropeptydu Y) Zaburzenia osi podwzgórze-przysadka-gonady oraz podwzgórze-przysadka-nadnercza

20 Czynniki pozabiologiczneCzynniki osobowościowe: cechy osobowości obsesyjno-kompulsyjnej, histrionicznej, schizoidalnej Czynniki rodzinne: sztywność relacji, brak sposobów rozwiązywania konfliktów, blokowanie procesu autonomii, dominująca matka i bierny, wycofujący się ojciec, demonstracyjna nadopiekuńczość, tłumiona agresja i odrzucenie Czynniki społeczno-kulturowe: rozpowszechniany przez media wzorzec idealnego wyglądu kobiety,kontrola nad ciałem jako gwarancja atrakcyjności i powodzenia

21 Model rozwoju JP 1. Niska samoocena, niezadowolenie z kształtów i rozmiarów swojego ciała, cechy obsesyjno-kompulsyjne 2. Stresujące wydarzenia życiowe, środowisko rodzinne 3. Odchudzanie się, spadek masy ciała, ukrywanie niejedzenia 4. Zadowolenie, przejściowa poprawa samooceny, wzrost aktywności 5. Lęk przed przytyciem, usztywnienie zachowań związanych z jedzeniem, depresja 6. Objawy somatyczne i powikłania związane z głodzeniem się, wyniszczeniem

22 Powikłania jadłowstrętu psychicznegoOgólne: hipotermia (temp. poniżej 36 stopni) , obrzęki (z niedoboru białka, przewodnienia, zaburzeń elektrolitowych) Układ krążenia: bradykardia (poniżej 60 uderzeń na minutę), zaburzenia rytmu, hipotonia (ortostatyczna) (poniżej 100/60 mmHg) Skóra: wysuszenie, oziębienie, rozstępy, ,,meszek płodowy’’- lanugo, wypadanie włosów Jama ustna: paradentoza- wypadanie zębów, próchnica, zajady- pęknięcia kącików ust, zapalenie języka, pleśniawki Układ rozrodczy: brak wydzielania hormonów płciowych żeńskich, zaniki narządów rodnych, niepłodność, zanik popędu płciowego

23 Powikłania c.d. Kości: przed końcem dojrzewania- zahamowanie wzrostu, niska masa kostna, osteoporoza (odwapnienie kości z dużą łamliwością)- u 50% osób po roku choroby (złamania nieurazowe- kręgosłup, żebra, kończyny; obniżenie maksymalnego wzrostu, bóle kostno- mięśniowe, inwalidztwo) Mięśnie: uogólnione zaniki, osłabienie Mózg: zaniki substancji szarej (gorsze zapamiętywanie, uczenie się,osłabienie koncentracji),obniżony metabolizm mózgowy Przewód pokarmowy: uszkodzenie wątroby, trzustki, zaparcia, stany zapalne, bolesne skurcze żołądka, jelit; refluks Szpik i krew: uszkodzeni szpiku, obniżenie liczby krwinek białych (skłonność do ciężkich infekcji, gruźlica płuc, grzybica), spadek krwinek czerwonych i hemoglobiny (męczliwość, bladość, duszność, zmiany paznokci), niska liczba płytek krwi (gorsza krzepliwość krwi, skłonność do krwawień) Układ moczowy: częste zakażenia, zwiększenie skłonności do kamicy nerkowej, uszkodzenie nerek z odwodnienia

24 Rozpoznanie różnicoweBulimia, ale: w przypadku bulimii utrata masy ciała (lub jej niedobór) rzadko przekracza 15% (bulimia pojawia się u ok % pacjentów z jadłowstrętem psychicznym w ciągu 2 lat od początku choroby) Choroby somatyczne (ch. Crohna, nadczynność tarczycy, ch. Addisona, cukrzyca), ch. nowotworowe Zaburzenia psychotyczne Depresja Zaburzenia somatyzacyjne Zaburzenia osobowości OCD Używanie SPA

25 Diagnostyka różnicowa c.d.cecha Depresja Anoreksja psychiczna apetyt brak Apetyt, odczuwanie głodu (utrata apetytu w późnym etapie choroby) Skupienie na kaloriach Rzadko nasilone Zawsze nasilone Lęk przed otyłością Najczęściej brak silny Postrzeganie własnego ciała Niezaburzone zaburzone U ok. 50% pacjentów z jadłowstrętem psychicznym występuje jednocześnie duża depresja lub dystymia.

26 Śmiertelność i przyczyny zgonów w przebiegu JP5- 10% chorych umiera z powodu bezpośrednich powikłań anoreksji w przebiegu wyniszczenia organizmu (zatrzymanie akcji serca, niewydolność nerek, wstrząs) lub powikłań odległych (np. powikłania gruźlicy, ciężkie stany chirurgiczne- np. zapalenie trzustki) Wskaźnik śmiertelności (0,56%/rok) jest ponad 12 razy większy od rocznego odsetka śmiertelności z powodu wszystkich innych przyczyn u kobiet między 15. a 24. rokiem życia w p.o. 200-krotnie większy od rocznego odsetka samobójstw w p.o. Śmiertelność w JP rośnie wraz z czasem trwania choroby, gwałtownym spadkiem m.ciała, nasileniem wyniszczenia, wymiotami, używaniem środków przeczyszczających, poważnymi zab. elektrolitowymi, zbyt szybko prowadzoną realimentacją

27 Wskaźnik śmiertelności po 5 latachŚmiertelność w jadłowstręcie psychicznym Autorzy Wskaźnik śmiertelności po 5 latach Wskaźnik śmiertelności po więcej niż 15 latach Morgan, Russell (1975, 1983) 5% 15% (po 20 latach) Engel i in. (1992) 4,5% 23,8% (po 17 latach) Anoreksja i Bulimia Psychiczna, Rozumienie i leczenie zaburzeń odżywiania się. Pod red. B. Józefik

28 Leczenie jadłowstrętu psychicznegoKompleksowe!!! Kontrakt terapeutyczny 1. Normalizacja stanu somatycznego, realimentacja (wzrost m.c. ambulatoryjnie o 0,25-0,5 kg, w szpitalu o 0,5-1,5 kg na tydzień), suplementacja multiwitaminami, odżywianie parenteralne tylko w sytuacjach wyjątkowych! UWAGA! Zespół realimentacyjny: zaburzenia metabolizmu glukozy, retencja wody, niewydolność krążeniowo-oddechowa, poważne zaburzenia elektrolitowe, zaburzenia rytmu serca, kwasica metaboliczna, refeeding pancreatitis, zespół tętnicy krezkowej górnej (SMAS), ostra niewydolność nerek. 2. Edukacja pacjenta, rodziny, konsultacja dietetyczna. 3. Psychoterapia:indywidualna, behawioralno-poznawcza (CBT), rodzinna 4. Leczenie współistniejących zaburzeń psychicznych.

29 Leczenie c.d. 5. Ewentualnie farmakoterapiawyrównany stan somatyczny i BMI>=15 kg/m2 krótkotrwałe podawanie BDZ o dłuższym okresie działania w małych dawkach Mianseryna- małe dawki (10-30 mg) przy towarzyszących objawach depresyjnych lub obsesyjno-kompulsyjnych stosuje się SSRI, nie zaleca się TLPD (ryzyko wystąpienia lub nasilenia zab. ze strony ukł. krążenia) leki p/psychotyczne II generacji (gł. olanzapina) w postaci opornej na inne formy terapii

30 Wskazania do hospitalizacji pacjentów z z.o.Niska masa ciała (dla dorosłych BMI < 16 lub spadek masy ciała powyżej 25 % m. należnej) Powikłania somatyczne (bradykardia, zaburzenia rytmu serca, niskie wartości RR, dyselektrolitemie) Gwałtowny i trwały spadek ilości przyjmowanego pokarmu oraz masy ciała Czynniki dodatkowe np. infekcje przy niskiej m. ciała Nasilone, niekontrolowane obj. bulimii Ciężkie uzależnienia od alkoholu/ SPA

31 Leczenie bez zgody pacjentów z JPW sytuacji zagrożenia życia z powodów somatycznych, zachowań samobójczych zgodnie z art 33 UoZLiLD oraz art. 23, 24 lub 29 UoOZP

33 Żarłoczność psychiczna (bulimia psychiczna, bulimia nervosa, BP)Epizodyczne, niekontrolowane, gwałtowne spożywanie bardzo dużych ilości pokarmów o charakterze kompulsyjnym, z prowokowaniem wymiotów i stosowaniem środków przeczyszczających i/lub moczopędnych, głodzeniem się, intensywnym wysiłkiem fizycznym. Wszystkie te działania mają na celu zapobieganie przyrostowi masy ciała. Prezentowane zachowania nie poddają się kontroli chorego.

34 Kryteria rozpoznawania BP według ICD-10Występowanie nawracających epizodów przejadania się (co najmniej 2 razy w tygodniu w przeciągu 3 miesięcy), w czasie których w krótkim okresie czasu spożywane są duże ilości pokarmu Utrzymuje się uporczywa koncentracja na jedzeniu i silne pragnienie lub poczucie przymusu jedzenia (głód) Pacjent usiłuje przeciwdziałać efektom „tycia” z pomocą jednej lub więcej z metod: prowokowanie wymiotów, prowokowanie wydalania stolca, kolejne okresy głodowania, stosowanie leków obniżających łaknienie,preparatów tarczycy, diuretyków, zaniechanie przyjmowania insuliny u chorych na DM Samoocenianie siebie jako osoby otyłej oraz zaburzający strach przed przytyciem (zwykle prowadzi do niedoboru masy ciała)

35 Kryteria bulimii według DSM 5A. Nawracające epizody objadania się. Epizod objadania się charakteryzuje się obiema z następujących cech: 1. jedzenie w wyodrębnionym okresie (np. w ciągu dwóch godzin) takiej ilości pożywienia, która zdecydowanie przekracza to, co większość ludzi zjadłaby w podobnym czasie w podobnych okolicznościach; 2. poczucie braku kontroli nad jedzeniem w czasie takiego epizodu (np. poczucie, że nie można zaprzestać jedzenia lub zapanować na tym, ile się zjada). B. Nawracające, nieodpowiednie zachowania kompensacyjne podejmowane w celu zapobieżenia przyrostowi masy ciała, takie jak: prowokowanie wymiotów, nadużywanie leków przeczyszczających, moczopędnych, wlewów przeczyszczających lub innych leków, głodowanie lub nadmierne ćwiczenia fizyczne. C. Napady objadania się i następujące po nich zachowania kompensacyjne pojawiają się minimum raz w tygodniu przez co najmniej trzy miesiące. D. Samoocena pozostaje pod nadmiernym wpływem kształtu i masy ciała. E. Zaburzenie nie występuje podczas epizodów jadłowstrętu psychicznego.

36 Rozpoznanie różnicoweChoroby przewodu pokarmowego Nadużywanie SPA (kanabinole i inne) Choroby neurologiczne: napady padaczkowe, guzy OUN, zespół Klüvera-Bucy’ego- uszkodzenie płata skroniowego i układu limbicznego, zesp. Kleinego-Levina-zab. czynności podwzgórza i układu limbicznego Osobowość borderline Depresja, zaburzenia lękowe Cukrzyca

37 Epidemiologia BP dotyczy 1-3 % kobiet, 10-krotnie rzadziej dotyczy mężczyzn (0,1%). Nierzadko dotyczy osób które wcześniej chorowały na anoreksję (10-15%) BP zaczyna się najczęściej około r.ż. Bulimia występuje częściej w grupach osób podejmujących działalności, w których preferowana jest szczupła sylwetka Występuje najczęściej wśród rasy białej

38 Etiologia Czynniki biologiczne: zgodność zachorowań wśród bliźniąt jednojajowych 23%, wśród bliźniąt dwujajowych 8%. Łączna dziedziczność bulimii 30-60% Rola chromosomu 10(p) Neuroprzekaźniki i neuromodulatory: nieprawidłowa (zmniejszona) aktywność serotoninergiczna- zmniejszenie stężenia kwasu indolooctowego. Podczas badań u części pacjentów prowokacja wymiotów powodowała wzrost poziomu endorfin (wzmocnienie zachowania) Większa predyspozycja do BP gdy krewni cierpieli na otyłość lub zaburzenia depresyjne

39 Etiologia c.d. Czynniki rodzinne: nieumiejętność rozwiązywania konfliktów, nieprawidłowa budowa rodziny, alkoholizm i inne uzależnienia, przemoc psychiczna i fizyczna, sztywność relacji i tendencja do nadmiernego wiązania utrudniającego uzyskanie autonomii, obarczanie dzieci odpowiedzialnością za rodzinę, wysoki poziom negatywnych emocji Czynniki osobowościowe: niestabilność emocjonalna, niska kontrola nad impulsywnymi zachowaniami, nietolerancja krytyki i braku akceptacji w otoczeniu, brak wytrwałości w dążeniu do odległego celu, niezdolność do określenia swojej tożsamości, celów preferencji, poczucie pustki wewnętrznej, skłonność do intensywnych, ale niestałych związków (szybkie idealizowanie, a potem potępianie innych ludzi), skłonność do działań autodestrukcyjnych, sugestywność, uleganie wpływom otoczenia, potrzeba silnych doznań z otoczenia- cechy osobowości z pogranicza

40 Etiologia c.d. Czynniki społeczno – kulturowe: model idealnej, szczupłej sylwetki, wymagania wobec „nowoczesnej kobiety” Wydarzenia życiowe: uwagi ze strony otoczenia dotyczące sylwetki, intensywne odchudzanie, wykorzystanie seksualne

41 Przebieg i rokowanie Rzadko przebieg wyniszczający.Wyleczenie u ok. 60% chorych. 50% pacjentów nawrót w ciągu 5 lat.

42 Powikłania BP Jama ustna: próchnica, paradentoza, nadżerki szkliwa zębów, obrzęk i stany zapalne ślinianek Przewód pokarmowy: przewlekłe zapalenie gardła, przełyku, błony śluzowej żołądka, refluks, owrzodzenia przełyku i żołądka (bóle, krwawienia, krwotoki), powiększenie i pęknięcie żołądka, zaparcia, niedrożność jelit, uszkodzenie i zapalenie trzustki, uszkodzenie wątroby Metabolizm: niski poziom sodu, potasu, magnezu, wapnia (zaburzenia pracy serca, mięśni- bolesne skurcze, uszkodzenie nerwów- drętwienia, mrowienia), odwodnienie (spadek ciśnienia krwi, niewydolność nerek, wstrząs), niedobory witamin i pierwiastków śladowych (wypadanie włosów, zajady, zmiany skórne i paznokci)

43 Powikłania c.d. Układ rozrodczy: wahania poziomów hormonów płciowych żeńskich- nieregularne miesiączki lub zatrzymanie, niepłodność, znaczne ryzyko poronienia ciąży, przedwczesnego porodu, niedoborów masy ciała i witamin u noworodka

44 Leczenie żarłoczności psychicznejLeczenie ambulatoryjne Kiedy hospitalizacja? - jeśli prawidłowe i odpowiednio długie (kilkumiesięczne) leczenie ambulatoryjne nie przyniosło efektu - duża częstość napadów objadania się i prowokowania wymiotów - znaczne niedobory potasu i fosforu z zaburzeniami krążenia - zaburzenia nastroju - myśli i tendencje „s”

45 Leczenie żarłoczności psychicznejMonitorowanie stanu somatycznego Kontrakt terapeutyczny Edukacja, grupy samopomocowe Psychoterapia: indywidualna, behawioralno-poznawcza, rodzinna, interpersonalna, psychodynamiczna, grupowa Farmakoterapia Leki przeciwdepresyjne (LPD), najczęściej SSRI (fluoksetyna mg/doba, sertralina 100 mg/dobę), też SNRI (reboksetyna, wenlafaksyna), inozytol, topiramat ( mg/d)

46 Inne zaburzenie jedzeniaNapady objadania się – BED – binge eating disorders- istotą zaburzenia jest utrata kontroli nad wielkością przyjmowanych pokarmów, porcje przyjmowanych pokarmów są zdecydowanie większe niż normalnie

47 Kryteria rozpoznawania BED wg DSM 5A. Nawracające epizody objadania się, które charakteryzuje: Jedzenie przez pewien czas (np. w ciągu dwóch godzin) dużych ilości pokarmów, więcej niż to się zdarza większości osób w podobnym przedziale czasu i podobnych okolicznościach Poczucie braku kontroli nad jedzeniem podczas epizodu B. Epizody jedzenia są skojarzone z co najmniej trzema z poniższych cech: jedzeniem szybciej niż w przypadku większości ludzi jedzeniem aż do uczucia dyskomfortu jedzeniem większych ilości pokarmów niż to wynika z głodu jedzeniem samotnie ze względu na przeżywanie zakłopotania z powodu ilości przyjmowanych pokarmów przeżywaniem po epizodzie niezadowolenia z siebie, obniżonego nastroju, poczucia winy C. Objadanie się powoduje wyraźne cierpienie D. Epizody objadania występują średnio co najmniej raz w tygodniu przez trzy miesiące E. Epizody nie łączą się z regularnie występującymi niewłaściwymi zachowaniami kompensacyjnymi i nie występują w przebiegu bulimii lub jadłowstrętu psychicznego

48 Podział BED W zależności od częstości epizodów objadania się wyróżniamy 4 stopnie ciężkości zaburzenia: łagodny (średnio 1–3 epizodów w tygodniu) umiarkowany (średnio 4–7 epizodów w tygodniu) ciężki (średnio 8–13 epizodów w tygodniu) bardzo ciężki (średnio co najmniej 14 epizodów w tygodniu)

49 Epidemiologia i etiologia1,5-3% populacji- badania przeprowadzone w USA Czynniki biologiczne- zaburzenia w zakresie ukł. serotoninergicznego, dopaminergicznego (niższy poziom receptorów D2) Czynnik rodzinne- częstsze występowanie w rodzinach depresji i otyłości Czynniki psychospołeczne- częste występowanie w przeszłości nadużyć fizycznych i seksualnych, dyskryminacja, wyśmiewanie z powodu nadwagi

50 Zaburzenia współistniejąceSomatyczne: nadwaga, otyłość, nadcisnienie tętnicze, cukrzyca t.2 Psychiczne: zaburzenia nastroju (depresja, CHAD), zab. lękowe, nadużywanie SPA, zaburzenia kontroli impulsów, zab. osobowości

51 Leczenie BED Zindywidualizowane i kompleksoweIndywidualny program behawioralny Psychoterapia i ewentualnie farmakoterapia (leki przeciwdepresyjne: SSRI, SNRI, hamujące łaknienie: orlistat, sibutramina, przeciwdrgawkowe: topiramat, zonisamid)

52 przegląd zaburzeń Upośledzenie umysłoweZaburzenia rozwoju psychicznego Specyficzne zaburzenia rozwoju a. mowy i języka b. umiejętności szkolnych c. funkcji motorycznych Całościowe zaburzenia rozwojowe

53 Psychiatria dzieci i młodzieży- przegląd zaburzeńZaburzenia zachowania i emocji zwykle rozpoczynające się w dzieciństwie Zaburzenia hiperkinetyczne (ADHD) Zaburzenia zachowania Zaburzenia emocjonalne zwykle rozpoczynające się w dzieciństwie (np. lęk przed separacją w dzieciństwie, lęk społeczny) Zaburzenia funkcjonowania społecznego zwykle rozpoczynające się w dzieciństwie lub w wieku młodzieńczym a. mutyzm wybiórczy b. zaburzenia przywiązania

54 Psychiatria dzieci i młodzieży- przegląd zaburzeńZaburzenia zachowania i emocji zwykle rozpoczynające się w dzieciństwie- c.d. - Tiki - Moczenie mimowolne (enuresis) nieorganiczne - Zanieczyszczanie się kałem (encopresis) nieorganiczne - Zaburzenia odżywiania się w niemowlęctwie i dzieciństwie - Pica - Stereotypie ruchowe - Jąkanie się - Mowa bezładna

55 definicja i kryteria diagnostyczneObniżenie sprawności intelektualnej istotnie poniżej przeciętnej + Istotne obniżenie możliwości adaptacyjnych IQ (II) = (wiek umysłowy/wiek kalendarzowy) X 100

56 dane demograficzne i epidemiologiczne- Rozpowszechnienie: 1-2% populacji ogólnej - M :K = 2 : 1 - UU w stopniu lekkim bardziej rozpowszechnione w niższych warstwach społecznych

57 + Zaburzenia funkcjonowania społecznegoUU- klasyfikacja wg ICD-10 II Przeciętny II: „Pograniczny” II: UU lekkie: (85%) UU umiarkowane: (10%) UU znaczne : – 34 (3-4%) UU głębokie: < 20 (1-2%) + Zaburzenia funkcjonowania społecznego

58 UU- obraz kliniczny UU lekkie (II 50-69, 85% przypadków)W literaturze anglojęzycznej grupa określana jako “Educable” Wiek umysłowy 9-12 lat Umiejętności szkolne do poziomu~ 6 klasy W okresie przedszkolnym nabywana jest zdolność adekwatnego porozumiewania się (mowa) i podstawowe umiejętności społeczne Osoby dorosłe są zazwyczaj zdolne samodzielnie funkcjonować i podejmować pracę, mogą wymagać wsparcia i nadzoru

59 UU- obraz kliniczny Umiarkowane UU (II 35-49 ), 10 % przypadkówGrupa określana jako “Trainable” Umiejętności szkolne do poziomu II klasy Wiek umysłowy 6-9 lat Większość nabywa zdolności porozumiewania się w okresie przedszkolnym (z opóźnieniem) Większość osiąga pewien stopień niezależności w zakresie samoobsługi (może wymagać nadzoru) Osoby dorosłe zdolne do podejmowania niewykwalifikowanej pracy w warunkach pomocy i nadzoru Dobre funkcjonowanie w chroniącym środowisku

60 UU znaczne ( II 20 - 34), 3-4 % przypadkówUU- obraz kliniczny UU znaczne ( II ), 3-4 % przypadków Wiek umysłowy: 3-6 lat Częsta towarzysząca niesprawność fizyczna Nie nabywają umiejętności adekwatnego porozumiewania się (lub w niewielkim stopniu) w okresie przedszkolnym Mogą nauczyć się mówić i osiągnąć zdolność samoobsługi w elementarnym zakresie w okresie wieku szkolnego Mogą nauczyć się najprostszych czynności matematycznych (liczenie) i wzrokowego rozpoznawania niektórych słów Osoby dorosłe mogą wykonywać proste zadania w warunkach ścisłego nadzoru

61 UU- obraz kliniczny UU głębokie (II <20), 1-2 % przypadkówWiek umysłowy: <3 lat Zazwyczaj towarzysząca niesprawność fizyczna (wady rozwojowe), poważne ograniczenia w zakresie poruszania, samoobsługi, kontroli zwieraczy Mowa niewykształcona lub ograniczona do pojedynczych słów Wymagają stałej opieki - niezdolne do samodzielnej egzystencji

62 UU- zaburzenia towarzyszące25% osób z UU pozostających pod opieką medyczną ma problemy psychiatryczne Odsetek zaburzeń w badaniach populacyjnych: 10-15% Rozpowszechnienie zaburzeń psychicznych 3-4 razy większe niż w populacji ogólnej

63 UU- zaburzenia towarzyszące- ADHD - Zaburzenia nastroju - Całościowe zaburzenia rozwojowe - Stereotypie ruchowe - Zaburzenia zachowania

64 W ~ 50% ustalona przyczyna UU- Etiologia W ~ 50% ustalona przyczyna W większości przypadków uu w stopniu lekkim przyczyna pozostaje nieustalona

65 Etiologia- czynniki genetyczne- Translokacje chromosomów ( Zespół Downa - trisomia 21, trisomia 13, trisomia 18) - Inne nieprawidłowości liczby chromosomów ( Zespół Turnera - 45 X, Klinefeltera -47 XXY) - Aberracje chromosomalne (Zespół kruchego X, 5Q delecja)

66 Etiologia- czynniki genetyczneGenetycznie uwarunkowane zaburzenia metaboliczne: Fenyloketonuria, Galaktozemia, choroby spichrzeniowe (ch. Taya-Sachsa. ch. Huntera ) - Genetycznie uwarunkowane schorzenia neurologiczne (Neurofibromatozy, Sclerosis Tuberosa)

67 Etiologia- czynniki genetyczneZaburzenia rozwoju oun (Anencephalia, hydrocephalus, microcephalia, spina bifida)

68 Etiologia- biologiczne czynniki środowiskoweCzynniki działające w okresie ciąży: - infekcje, - hipoksja, - niewydolność łożyska, - cukrzyca , - nadużywanie alkoholu i innych SPA (FAS: płodowy zespół alkoholowy!!!) Przedwczesny lub traumatyczny poród

69 Etiologia- biologiczne czynniki środowiskoweInfekcje (w okresie płodowym lub wczesnodziecięcym): Herpes simplex HIV Hemophilus influenzae Zapalenie opon mózg-rdz. Różyczka, Toxoplasmoza Malaria Urazy głowy Zatrucia (np. ołowiem)

70 Etiologia- biologiczne czynniki społeczneBrak podstawowej opieki Znacząca deprywacja stymulacji rozwoju społecznego, rozwoju mowy Zaburzenia psychiczne (np.autyzm dziecięcy)

71 Rozpoznanie UU nie musi być rozpoznaniem na całe życieUU- przebieg i rokowanie Różnorodny przebieg i rokowanie w znacznym stopniu uwarunkowane rodzajem przyczyny UU (np. schorzeniem neurologicznym)- w części przypadków przebieg postępujący W UU lekkim i umiarkowanym dużo większy wpływ czynników środowiskowych (stymulacja rozwoju!) Rozpoznanie UU nie musi być rozpoznaniem na całe życie

72 UU- postępowanie terapeutyczneWsparcie i pomoc w rozwoju i codziennym funkcjonowaniu Adekwatne możliwości kształcenia (zindywidualizowane programy i metody nauczania, wspieranie rozwoju mowy) Interwencje behawioralne- modyfikacja niepożądanych zachowań Praca w warunkach chronionych (dorośli) Leczenie farmakologiczne w uzasadnionych sytuacjach (leczenie zaburzeń współistniejących, poważne problemy behawioralne) Wsparcie społeczne dla rodziny

73 Specyficzne zaburzenia rozwojoweDotyczą dzieci w NORMIE INTELEKTUALNEJ Dotyczą ok. 5% uczniów Specyficzne zaburzenia rozwoju umiejętności szkolnych Specyficzne zaburzenia rozwoju mowy Specyficzne zaburzenia rozwoju funkcji motorycznych

74 Specyficzne zaburzenia rozwoju umiejętności szkolnychOsiągnięcia w zakresie czytania, umiejętności matematycznych lub analizy dźwiękowo-literowej (oceniane wystandaryzowanymi testami) pozostają znacząco poniżej (ponad dwa odchylenia standardowe dla danego testu) osiągnięć oczekiwanych w stosunku do wieku, procesu edukacji i poziomu inteligencji dziecka) Jeśli obecne są zaburzenia funkcji określonych zmysłów (np. wzroku), trudności muszą przekraczać zakres zazwyczaj spotykanych przy danym deficycie Trudności w osiągnięciach szkolnych znacząco wpływają na osiągnięcia w szkole lub inne aktywności i zadania codziennego życia, które wymagają umiejętności matematycznych, czytania lub pisania

75 Specyficzne zaburzenia rozwoju umiejętności szkolnychSZRU czytania (dysleksja rozwojowa)

76 Specyficzne zaburzenia rozwoju umiejętności szkolnychSZRU pisania (analizy dźwiękowo-literowej): dysortografia

77 Specyficzne zaburzenia rozwoju umiejętności szkolnychSZRU pisania (analizy dźwiękowo-literowej): dysgrafia

78 Specyficzne zaburzenia rozwoju umiejętności szkolnychSZRU matematycznych (dyskalkulia)

79 Lęk separacyjny (SAD) Główne zadanie rozwojowe w okresie niemowlęcym to wytworzenie więzi z rodzicem/ opiekunem

80 Lęk separacyjny Lęk przed separacją (8-9 miesiąc życia)Przywiązanie Zdolność do „zatrzymania” obrazu obiektu w umyśle dziecka (“stałość obiektu”) Lęk przed separacją (8-9 miesiąc życia)

81 Lęk przed separacja w dzieciństwie – kryteria diagnostyczne (ICD-10)Nierealistyczne martwienie się, że opiekunowi coś się stanie lub, że straci się go np. pójdzie i nie wróci Zamartwienie się, że jakieś wydarzenie rozdzieli dziecko i opiekuna (szpital, zgubienie się, itp.) Niechęć do pozostawania w przedszkolu, szkole, poza domem, ze względu na obawę przed rozdzieleniem z opiekunem Problemy ze snem (niechęć lub odmowa, żeby samemu zasypiać, budzenie się, żeby sprawdzić, czy jest opiekun, niechęć spania poza domem, sny o rozdzieleniu)

82 Lęk przed separacja w dzieciństwie – kryteria diagnostyczne (ICD-10)Bezzasadna obawa przed osamotnieniem (w domu) Objawy somatyczne (nudności, bóle żołądka, bóle głowy, wymioty) w sytuacjach związanych z oddzieleniem od opiekuna Pogarszanie się samopoczucia w sytuacji przewidywanego rozdzielenia (lęk, płacz, napady złości, poczucie nieszczęścia, apatia, społeczne wycofanie się, niechęć opuszczenia domu). Początek przed 6 rokiem życia Czas trwania minimum 4 tygodnie

83 Lęk przed separacją w dzieciństwie– rozpowszechnienie, przebiegDotyczy ~ 4% dzieci i wczesnych adolescentów Typowy przebieg z okresami zaostrzeń i remisji Może utrzymywać się przez wiele lat Może poprzedzać wystąpienie napadów paniki z agorafobią

84 objawy towarzyszące Objawy zaburzeń nastroju : przygnębienie, apatia, trudności z koncentracją uwagi, wycofanie społeczne, Lęki przed zwierzętami, potworami, bandytami, porywaczami, ciemnością Rozważania na temat śmierci i umierania Wybuchy złości, zachowania agresywne Niezwykłe doznania zmysłowe Skargi somatyczne Odmowa chodzenia do szkoły (w 75 % przypadków)

85 Lęk sprzed separacją w dzieciństwie- postępowaniePsychoterapia dziecka - terapia behawioralna (desensytyzacja,wzmacnianie pożądanych zachowań) i poznawczo- behawioralna (dla starszych dzieci) Psychoterapia rodziców (trening rodzicielski, terapia poznawcza) Terapia rodzinna Leki przeciwdepresyjne???

86 Odmowa chodzenia do szkoły- główne przyczynyLęk przed separacją (młodsze dzieci) Inne zaburzenia psychiczne: SZRU szkolnych, fobia społeczna, zaburzenia nastroju, zaburzenia psychotyczne, zaburzenia zachowania Problemy na terenie szkoły: przemoc, dokuczanie/wyśmiewanie, nadużywanie środków psychoaktywnych, konflikty z rówieśnikami i/lub nauczycielami Postawy i zachowania rodziców: rodzice lękowi, kontrolujący, zbyt wysokie oczekiwania wobec dziecka Zaburzenia psychiczne rodziców

87 Zaburzenia zachowaniaUtrwalone zachowania antyspołeczne, agresywne lub buntownicze, przekraczające znacznie normy dla wieku, które negatywnie wpływają na rozwój dziecka lub adolescenta, jego rodzinę i otoczenie społeczne W skrajnych przypadkach dochodzi do zachowań przestępczych i konfliktów z prawem Zawsze dochodzi do ŁAMANIA PRAW INNYCH LUDZI I NORM WSPÓŁŻYCIA SPOŁECZNEGO Najczęstszy powód kierowania młodych ludzi NA LECZENIE PSYCHIATRYCZNE Zaburzenia zachowania w dzieciństwie- niespecyficzny czynnik ryzyka niemal wszystkich zab. psychicznych

88 Epidemiologia zaburzeń zachowania2-16 % u chłopców 1-8 % u dziewcząt 1/3 nastolatków z zaburzeniami zachowania spełnia kryteria zaburzeń osobowości typu antyspołecznego w wieku dorosłym Częściej w dużych miastach

89 Etiologia zaburzeń zachowaniaCzynniki biologiczne: - powikłania z okresu ciąży (np. zakażenia) i okresu okołoporodowego - wczesna separacja - zespół nadpobudliwości psychoruchowej - niższy iloraz inteligencji - SZRUS - przewlekłe choroby

90 Etiologia zaburzeń zachowaniaCzynniki temperamentalne: - niska tolerancja frustracji, - impulsywność, - zaburzenia interpretacji kontekstu społecznego i ekspresji emocji

91 Etiologia zaburzeń zachowaniaCzynniki rodzinne: - sposób wychowania (brak konsekwencji lub sztywny model wychowania, stosowanie kar cielesnych, mała aktywność w rodzinie) - złe warunki socjalne - niski poziom wykształcenia rodziców - przemoc fizyczna, psychiczna, seksualna - konflikt pomiędzy rodzicami, rozwód - konflikty z prawem w rodzinie - uzależnienia i choroby psychiczne w rodzinie - słaba komunikacja i brak wsparcia i zainteresowania dzieckiem

92 Obraz kliniczny i diagnoza zaburzeń zachowaniaStwierdzenie powtarzalności zachowań przez przynajmniej 6 ostatnich miesięcy Według klasyfikacji ICD-10 wyróżnia się: - zaburzenie opozycyjno-buntownicze (ODD) - zaburzenie zachowania ograniczone do środowiska domowego - zaburzenie zachowania z prawidłowym procesem socjalizacji - zaburzenie zachowania z nieprawidłowym procesem socjalizacji

93 Zaburzenie opozycyjno-buntownicze- łagodniejsza lub wczesna forma zaburzeń zachowania Objawy: - wybuchy złości, bunt miewa charakter prowokacyjny - ciągłe kłócenie się - nieprzestrzeganie reguł społecznych - stałe obwinianie innych - gniewny afekt - złośliwe i mściwe zachowanie - częste używanie wulgaryzmów

94 Zaburzenia zachowania objawy- kradzieże, włamania - kłamstwa - umyślne podpalenia - powtarzające się ucieczki, częste wagary rozpoczynające się przed 13 r.ż. - niszczenie cudzej własności - okrucieństwo wobec zwierząt - gwałty - znęcanie się fizyczne nad innymi, zastraszanie - użycie broni podczas bójek

95 Postępowanie w zz - KOMPLEKSOWE- praca z dzieckiem ukierunkowana na rozwiązywanie problemów, nauka innych sposobów radzenia sobie z trudnościami (kontrola zachowań impulsywnych) - treningi rodzicielskie: ustalanie i egzekwowanie reguł, stosowanie pozytywnych wzmocnień, monitorowanie zachowań - leczenie farmakologiczne zaburzeń współistniejących: ADHD, zaburzenia afektywne, PTSD - stosowanie neuroleptyków atypowych i leków normotymicznych w objawowym opanowywaniu agresji, zaburzeń kontroli impulsów

96 Inne zaburzenia zachowania i emocji rozpoczynające się zwykle w dzieciństwie i wieku młodzieńczym- Moczenie mimowolne (nieorganiczne) - Zanieczyszczanie się kałem-encopriesis (nieorganiczne) - Zaburzenie odżywiania się w niemowlęctwie i dzieciństwie - Pica - Stereotypie ruchowe - Jąkanie

97 Dziękuję za uwagę!