1 Zaburzenia jedzenia: specyfika funkcjonowania interwencje poznawczo-behawioralne

2 Bulimia Częstsza niż anoreksja Zwykle zaczyna się w adolescencji Cykle obżarstwa i opróżniania się/wymiotów Wzór rozwoju: Często rozpoczyna się gdy młoda osoba próbuje przestrzegać restrykcyjnych diet, nie udaje jej się to i reaguje objadaniem się (Binge eating – jedzenie przez co najmniej 2 godziny ilości jedzenia większej niż przeciętne porcje) W odpowiedzi na objadanie się - pacjent próbuje kompensować swoje zachowanie poprzez wymioty, środki przeczyszczające, lewatywy lub leki obniżające łaknienie Pacjent ponownie wraca do ostrej diety, silnych ćwiczeń (jedno lub oba); Niektórzy pacjenci mają bulimię bez wypróżnień – okresy objadania się kompensują bardzo restrykcyjną dietą i ćwiczeniami Średnio – do 14 epizodów objadania-wypróżniania w tygodniu Większość ludzi ma normalną wagę lub nadwagę Simon, Cannistra, Huang, Heller, Shellito, Stern Goldrosen, 2005

3 Jak się zorientować że klient może mieć problemy z bulimią

4 Jak się zorientować: symptomy specyficzne dla bulimii Środki przeczyszczające Częste przebywanie w łazience po posiłkach Nabywanie dużej ilości posiłków (i szybkie ich znikanie) Kompulsywne ćwiczenie Popękane naczynia krwionośne w oczach (z powodu wymiotów) Opuchnięte gruczoły ślinowe Suchość w ustach Erozja emalii zębowej i choroby jamy ustnej z powodu wysokiej kwasowości wymiocin Wysypki Małe urazu wokół górnych stawów palców (z powodu wsadzenia palców w celu wywołania wymiotów) Simon. Cannistra, Huang, Heller, Shellito, Stern Goldrosen, 2005

5 Anoreksja Utrata wagi ciała (15-60%) wynikająca z jadłowstrętu Intensywny lęk przed zwiększeniem wagi Zaburzony obraz własnej wagi lub kształtu ciała; zaprzeczanie negatywnym konsekwencjom zdrowotnym bardzo niskiej wagi ciała Brak miesiączkowania przez przynajmniej 3 mce (kontrowersyjny symptom) Typ anorektyczno-bulimiczny – stosowanie opróżnień w celu obniżenia wagi; uznawany za bardziej wyniszczający Simon, Cannistra, Huang, Heller, Shellito, Stern Goldrosen, 2005

6 Jak się zorientować że dana osoba ma anoreksję? Co wynika z obserwacji?

7 Jak się zorientować: symptomy specyficzne dla anoreksji Utrata wagi Ograniczenie jedzenia Kompulsywne ćwiczenie prowadzące do urazów Problemy z menstruacją Odmowa jedzenia w obecności innych Krojenie jedzenia na bardzo małe kawałki Nadmierna wrażliwość na zimno i ubieranie wielu warstw Zażółcenie skóry (może być także przy dużym spożywaniu witaminy A) Sucha skóra i nadmiernie owłosiona Włosy na głowie przerzedzone Simon. Cannistra, Huang, Heller, Shellito, Stern Goldrosen, 2005

8 Binge eating disorder BED (zab. dotyczące objadania się) Kompulsywne objadanie się bez stosowania środków na opróżnienie żołądka/jelit Zazwyczaj prowadzi do otyłości Co najmniej 2 razy na tydzień przez 6 mcy Jedzenie 5 000-15 000 kilokalorii na jednym posiedzeniu Jedzenie 3 posiłków dziennie i licznych przekąsek Stałe objadanie się o różnych porach dnia, bez głodzenia się Simon, Cannistra, Huang, Heller, Shellito, Stern Goldrosen, 2005

9 EDNOS – eating disorder not otherwise specified – zaburzenie jedzenia nie określone gdzie indziej Epizody jedzenia i opróżniania się (rzadziej niż 2 x w tygodniu) Powtarzające się żucie pokarmu i wypluwanie go bez połykania Normalna waga i anorektyczne zachowania Pacjenci są zazwyczaj starsi Simon. Cannistra, Huang, Heller, Shellito, Stern Goldrosen, 2005

10 Przechodzenie z jednego zaburzenia jedzenia w drugie Grube strzałki reprezentują najczęstszy kierunek, czyli bulimiczki rzadko stają się anorektyczkami

11 W jakim wieku rozpoczynają się zaburzenia jedzenia? Jaka płeć??

12 Wiek Bulimia - początek – środkowa-późna adolescencja Częstotliwość – różne: adolescenci – 2% dziewcząt i około 0.3 % chłopców są badania wskazujące na aż 10% K podczas studiów rozwija bulimię; Anoreksja: szczyt – 13-14 lat oraz 17-18 lat (wczesna, środkowa lub późna adolecencja) Częstotliwość: 0.5% do 3% wśród nastolatków Simon. Cannistra, Huang, Heller, Shellito, Stern Goldrosen, 2005

13 Płeć 90% przypadków – K Ale…od 2000 roku – wzrasta liczba wśród mężczyzn z zab. jedzenia Jeśli zaczyna się w dorosłości- częściej mężczyźni (np w wojsku, jednostkach biorących udział w walce: 2.5% anoreksji, 6.8% bulimii, 40% BED Simon, Cannistra, Huang, Heller, Shellito, Stern Goldrosen, 2005

14 K i M z zaburzeniami jedzenia: W której grupie jest to powazniejszym problemem?

15 Mężczyźni i kobiety z zaburzeniami jedzenia vs osoby bez zaburzeń jedzenia Obie grupy podobne w zakresie poznawczym i symptomatologii ale.... Mężczyźni częściej mieli dodatkową współwystępującą psychopatologię oraz więcej problemów społecznych Woodside, 2001

16 Czynniki społeczno ekonomiczne oraz kultura a zaburzenia jedzenia?

17 Czynniki społeczno-ekonomiczne W grupach o różnym statusie ekonomicznym - we wszystkich grupach tyle samo zab. jedzenia Simon. Cannistra, Huang, Heller, Shellito, Stern Goldrosen, 2005

18 Czynniki ekonomiczne Anoreksja i bulimia są najczęstsze w krajach gdzie nie ma problemów ekonomicznych z dostępnością jedzenia i jednocześnie preferowana jest szczupłość wśród kobiet jako oznaka atrakcyjności Osoby innych ras niż biała z zab. Jedzenia– mają mniejszą dyssatysfakcję z własnego ciała i jego kształtu (będąc tej samej wagi) Walsh, 1998 (w Science)

19 Kultura Badania z kilkunastu kultur nieeuropejskich: Anoreksja jest obecna w kulturach nieindustrialnych, ale nie towarzyszy jej lęk przed byciem grubym (jest bardziej podobna do depresji) Keel i Klump, 2003 Ogólnie, zaburzenia jedzenia występują najczęściej w Europie, USA, Kanadzie, Japonii i Australii (Nasser, 1997)

20 Niezależność finansowa kobiet W okresach kulturowych/kulturach gdzie kobiety są silnie zależne finansowo – kształty obfite są popularniejsze a anoreksja rzadsza (kulturowo/ekonomiczna konieczność dowiedzenia iż jest się zdolnym do reprodukcji) W okresach gdy kobiety mają większą niezależność finansową – standardy kobiecej atrakcyjności są dużo szczuplejsze Simon. Cannistra, Huang, Heller, Shellito, Stern Goldrosen, 2005

21 Czynniki społeczne w zaburzeniach jedzenia

22 Rozkładówki Playboya lata 1985 – 1995: wszystkie modelki z wyjątkiem jednej miały BMI poniżej 20; 50% ma poniżej 18 (Owen i in., 2000) Oglądanie materiałów z modelkami prezentowanymi w mediach powoduje spadek satysfakcji z własnego ciała (Groesz i in., 2002) Dieta by stracić na wadze – 1950 rok – 7% M i 14% K; 1999 – 29% M i 44% K (Serdula i in., 1999)

23 Marilyn Monroe vs. Calista Flockhart

24 Psychopatologia i osobowość współwystępujące z anoreksją i bulimią?

25 Osobowość a zaburzenia jedzenia Perfekcjonizm – tendencja do wybierania i dążenia do realizacji nierealistycznie wysoko ustawionych celów, niezależnie od pojawiania się negatywnych konsekwencji (np. silny głód) (Shafran i in., 2002).Shafran i in., 2002 Wielowymiarowa koncepcja perfekcjonizmu: bierze pod uwagę adaptacyjne i dezadaptacyjne aspekty perfekcjonizmu. Osoby z zaburzeniami jedzenia mają wysoki perfekcjonizm neurotyczny (np, skupianie się na błędach, obawa o jakość wykonania) i podobny poziom normalnego perfekcjonizmu (np. ustalanie wysokich standardów) co osoby zdrowe (Ashby i in., 1998).Ashby i in., 1998 Badania podłużne: perfekcjonizm wyprzedza występowanie symptomów anoreksji i zwiększa ryzyko jej wystąpienia (Tyrka i in 2002; Halmi et al., 2000),Tyrka i in 2002Halmi et al., 2000 Także zwiększa ryzyko wystąpienia bulimii (Lilenfeld et al., 2000; Pratt et al., 2001) i BED (Pratt et al., 2001)Lilenfeld et al., 2000Pratt et al., 2001Pratt et al., 2001

26 Współwystępująca psychopatologia i charakterystyka osobowościowa Anoreksja Skrajny perfekcjonizm - perfekcjonizm jest widziany jako jedyny sposób ma uzyskanie uznania i miłości od innych; nie jedzenie jest rewanżem za brak miłości - “Widzisz, powoli znikam i będzie ci bardzo smutno, kiedy już zniknę zupełnie” Simon. Cannistra, Huang, Heller, Shellito, Stern Goldrosen, 2005

27 Osobowość a zaburzenia jedzenia Impulsywność – brak przemyślenia lub nieudane przeanalizowanie konsekwencji wynikających z działania (np. decyzja by się objadać i wymiotować bez zastanowienia się jakie będą tego negatywne konsekwencje (Fahy & Eisler, 1993).Fahy & Eisler, 1993 Pacjenci z anoreksją są mniej impulsywni niż ludzie bez zaburzeń (Claes et al., 2002; Fahy & Eisler, 1993).Claes et al., 2002Fahy & Eisler, 1993 Pacjenci z bulimią są bardziej impulsywni niż osoby bez zaburzeń (Claes et al., 2002; Diaz-Marsa et al., 2000)Claes et al., 2002Diaz-Marsa et al., 2000 Impulsywność może dotyczyć głównie zachowań związanych z jedzeniem i niestabilności emocjonalnej w bulimii. Wskaźniki braku zahamowania w różnych zachowaniach i niestabilność emocjonalna zmniejsza się po epizodzie objadania się i opróżniania (Ames- Frankel et al., 1992)Ames- Frankel et al., 1992

28 Nadużywanie substancji psychoaktywnych Kobiety z anoreksją lub bulimią badane co 6- 12 miesięcy przez 8.6 lat 27% zgłosiło historię nadużywania substancji psychoaktywnych w ciągu życia. 10% rozwinęło nadużywanie po wystąpieniu zaburzeń jedzenia. nadużywanie substancji psychoaktywnych nie miało wpływu na występowanie symptomów zaburzeń jedzenia Częściej nadużywanie substancji psychoaktywnych jeśli: dodatkowo wystąpił wielki epizod depresyjny, wymioty i bardzo silne skoncentrowanie na wyglądzie ciała. Franko i in., 2005

29 Nadużywanie substancji psychoaktynych Bulimia częściej współwystępuje z nadużywaniem substancji psychoaktywnych (w porównaniu z anoreksją) Używanie leków – tylko w celu kontroli wagi: anorektycy zasadniczo nie nadużywają innych substancji psychoaktywnych (np. alkoholu) ; (Bulik, 1992).Bulik, 1992

30 Anoreksja a depresja Depresja – najczęściej w anoreksji Deprywacja kaloryczna wpływa na rozwój symptomów depresji u kobiet z zaburzeniami jedzenia (Bulik, 1992).Bulik, 1992

31 Wizerunek własnego ciała

32 Meta-analiza 35 badań dotyczących zadowolenia z ciała i zaburzeń jedzenia Osoby z zaburzeniami jedzenia mają niższy idealny rozmiar ciała, wyższe niezadowolenie z własnego wyglądu Wildes i in., 2001

33 Fig. 12.6 kobiety z zaburzeniami jedzenia wybierają jako idealną figurę dużo szczuplejszą niż tą, którą uważają za swój bieżący wygląd większość kobiet w normie wybierze : teraz ważę (3.4)atrakcyjne (3.2) idealna waga - 2.8; bulimiczki: teraz ważę(3.9) waga idealna (2.4) (Zellner, Harner, & Adler, 1989). Zaburzenie w spostrzeganiu własnego ciała – idealny kształt i atrakcyjność

34 Odchylenie w ocenie atrakcyjności własnego wyglądu Osoby z zaburzeniami jedzenia czują się nieatrakcyjne - uważa się że wynika to z zaburzonego obrazu własnego ciała Osoby z zaburzeniami jedzenia znajdujące się w normie wagowej ( o takiej samej wadze jak osoby bez zaburzeń) oceniały siebie jako mniej atrakcyjne Osoby bez zaburzeń miały pozytywne odchylenie w ocenie własnego ciałą: oceniały je jako bardziej atrakcyjne niż to jak oceniali je postronni obserwatorzy Osoby z zaburzeniami jedzenia mają brak pozytywnego odchylenia w ocenie własnego ciała Jansen i in., 2006

35 Czynniki ryzyka zawodowe?

36 Tancerki i kobiety profesjonalnie uprawiające sport – 15-60% ma symptomy zaburzń jedzenia Wojsko zawodowe – więcej zaburzeń jedzenia (8%) niż w populacji cywilnej (1- 3%) Simon. Cannistra, Huang, Heller, Shellito, Stern Goldrosen, 2005

37 Gimnastyczki po zakończeniu kariery mają więcej zaburzeń jedzenia niż w trakcie jej trwania Trenerzy uważają że inni stosują niewłaściwe sposoby kontroli wagi ciała ale własne uważają za odpowiednie i stosowne Gimnastyczki które otrzymują więcej instrukcji dotyczących utraty wagi i komentarzy dotyczących ich ciał rozwijają więcej zaburzeń jedzenia niż te, które otrzymują mniej takich komentarzy Kerr i in., 2006

38 triada atletyczna triada atletyczna u kobiet: (1) zaburzenie jedzenia; (2) brak miesiączkowania (3) osteoporoza Wiadomo, że kobiety uprawiające sport i stosujące dietę z wyższą ilością tłuszczu (37% kalorii) są w stanie dłużej trenować niż te które stosują niskotłuszczową dietę (25% kalorii) oraz mają wyższy poziom estrogenów Simon. Cannistra, Huang, Heller, Shellito, Stern Goldrosen, 2005

39 Subkultura ryzyka Sport -> uznawany za subkulturę stwarzającą presję związaną z zaburzeniami dotyczącymi odżywiania się (Thompson i Sherman, 1999). czynniki zwiększające ryzyko (1) specyficzne dla danej dyscypliny sportu (albo wyznaczane przez trenera) „optimum” wagi ciała, (2) kryteria oceniania wykonania w danym sporcie, które biorą pod uwagę wygląd, (3) porównywanie wagi przez członków zespołu i omawianie strategii zmiany wagi z naciskiem na osiągnięcie „optimum”, (4) stereotypy powszechnie przyjmowane przez zawodników, dotyczące tego, jak powinien wyglądać idealny sportowiec w danej dyscyplinie, (5) powiązanie wykonania w sporcie z wagą ciała 6) nacisk ze strony rówieśników na osiągnięcie określonej wagi (Swoap i Murphy, 1995; Thompson i Sherman, 1999).

40 Dyscypliny ze zwiększonym ryzykiem zaburzeń jedzenia tzw. dyscypliny estetyczne, czyli taniec sportowy, łyżwiarstwo figurowe, gimnastykę artystyczną i sportową oraz dyscypliny, gdzie niska masa ciała jest ważna (np. nurkowanie; Sundgot-Borgen, 1994). Drugą grupą ryzyka stanowią sportowcy zaangażowani w dyscypliny, w których ważna jest wysoka waga ciała (zapasy, podnoszenie ciężarów, futbol amerykański) lub ważny jest duży rozwój różnych grup mięśniowych (kulturystyka) (por. Sundgot-Boden, 1994). W tej grupie zwiększone ryzyko dotyczy przede wszystkim występowania symptomów napadowego objadania się, charakterystycznego dla BED (Wroble i Moxley, 1998) ale także syndromu dysmorfii mięśniowej (por. Petrie i Greenleaf, 2007).

41 Przemoc jako czynnik ryzyka?

42 Przemoc fizyczna i seksualna: niejednoznaczne wyniki dla anoreksji; silniejsze i bardzij jednoznaczne związki dla bulimii!!! Prawodopodobnie młodszy wiek i użycie przemocy fizycznej jest czynnikiem ryzyka (Everill i Waller, 1995)

43 Czynnik ryzyka – rodziny???

44 Rodziny: Badania Niski poziom wsparcia i brak umiejętności komunikacyjnych (Van den Broucke i in., 1995)

45 Czynniki ryzyka dotyczące stylu życia rodziny?

46 Przyczyny rozwoju zaburzeń jedzenia Wegetarianizm (udziwniony)– istotnie więcej zaburzeń jedzenia wśród wegetarian rodzice powinni zwrócić uwagę jeśli: (1) dziecko przechodzi na wegetarianizm by unikać tłuszczu, (2) przejście na dietę wegetariańską współwystępuje z bardzo dużą utratą wagi; (3)wiąże się z unikaniem roślinnych produktów wysokokalorycznych, np. orzechów, tofu, oleju Simon. Cannistra, Huang, Heller, Shellito, Stern Goldrosen, 2005

47 Rodzice zmuszający do stosowania diet (dziewczynki 9- letnie – 40% tych które później rozwinęły zab. jedzenia miało rodziców narzucających im ograniczenia w jedzeniu) Brak regularnych posiłków z rodziną: 3-4 posiłki w tygodniu z rodziną zmniejszają ryzyko zaburzeń jedzenia o połowę Rodzinna historia otyłości, zaburzeń jedzenia i używania substancji psychoaktywnych Simon. Cannistra, Huang, Heller, Shellito, Stern Goldrosen, 2005

48 Zachowania rodziców dot. diety Rodzice używający restrykcyjnych diet – czynnik ryzyka rozwoju zaburzeń jedzenia u dzieci (Edmunds & Hill, 1999; Fisher & Birch, 1999)Edmunds & Hill, 1999 Fisher & Birch, 1999 Martwienie się wagą i jedzeniem przez rodziców – nadmierne koncentrowanie się na nadwadze i jedzeniu przez pacjentów może być wyuczone przez modelowanie (Baker, Whisman, & Brownell, 2000).Baker, Whisman, & Brownell, 2000

49 Regulacja wewnętrzna i emocje Nadmierna kontrola rodzicielska dotycząca jedzenia może wpływać na słabe rozwijanie się u dzieci umiejętności wewnętrznej regulacji dotyczącej jedzenia i stosowania diet (Birch, Fisher, & Davison, 2003; Fisher & Birch, 1999;Carper i in., 2000; Edmunds & Hill, 1999)Birch, Fisher, & Davison, 2003Fisher & Birch, 1999Carper i in., 2000Edmunds & Hill, 1999 Matki które zabraniają córkom (środkowe dzieciństwo) specyficznych przekąsek -> córki doświadczają negatywnych emocji (wina i wstyd) jeśli coś zjedzą -> jednocześnie, brak umiejętności jak kontrolować ich spożywanie (Fisher & Birch, 2000).Fisher & Birch, 2000

50 Presja rodziców dotycząca redukcji wagi ciała Dzieci zaczynają stosować diety/ograniczać pokarmy jeśli spostrzegają presję ze strony rodziców lub sugestie z ich strony dotyczące stosowania diety/zrzucenia wagi (Baker et al., 2000; Benedikt et al., 1998; Wertheim et al., 1999).Baker et al., 2000Benedikt et al., 1998Wertheim et al., 1999 Baker et al. (2000) ważniejsze jest to co dzieci myślą o tym co uważają ich rodzice (że chcą by ważyły mniej), niż to co rodzice rzeczywiście robiąBaker et al. (2000)

51 Pamięć?

52 Pamięć w zaburzeniach jedzenia Pacjenci z anoreksją silnie pamiętają bodźce dotyczące jedzenia/anoreksji, ale gorzej inne słowa (niż grupa kontrolna) (Hermans, Pieters, & Eelen, 1998).Hermans, Pieters, & Eelen, 1998 Pacjenci z bulimią lepiej przypominają sobie lepiej słowa dotyczące wagi (pozytywne i negatywne) niż słowa silnie naładowane emocjonalnie. Podobnie do pacjentów depresyjnych lepiej przypominają sobie bodżce dotyczące jedzenia (Hunt & Cooper, 2001).Hunt & Cooper, 2001

53 Duże eksperymenty naturalne poszukujące poznawczych czynników etiologicznych w zaburzeniach jedzenia

54 2,992 kobiet stosujących dietę: 4 razy badania przez 2 lata. 104 rozwinęły zaburzenia jedzenia. Różnice między obiema grupami Poznawcze: 1)obawa przed utratą kontroli nad jedzeniem, 2) pragnienie posiadania pustego żołądka, 3) stałe koncentrowanie się na jedzeniu, wadze i wyglądzie ciała Fairburn i in., 2005

55 Test SCOFF: zab jedzenia Czy sam wywołujesz u siebie nudności ponieważ czujesz niekomfortową pełność Czy martwisz się że straciłeś kontrolę nad tym ile jesz Czy ostatnio straciłeś co najmniej 6 kg przez 3 mce? Czy wierzysz że jesteś zbyt gruby, choć inni twierdzą, że jesteś szczupły Czy przyznałbyś że jedzenie zdominowało twoje życie (tak na co najmniej 2 – diagnoza przesiewowa zaburzenia jedzenia)

56 Anoreksja Karen Carpenter, Zmarła Z powodu anoreksji

57 Anoreksja: kluczowe zjawiska poznawcze i emocjonalne; symptomy Kryteria anoreksji dotyczą odmowy utrzymania normalnej wagi ciała (mniej niż 85% normy, czyli BMI poniżej 17. Ograniczenie wagi jest uzyskiwane przez dietę+ nadmierne ćwiczenie Strach przed zwiększeniem wagi (który nie jest zmniejszany przez utratę wagi) Zaburzony obraz ciała (głównie pośladków, brzucha i ud); stałe mierzenie się i ważenie. Samoocena jest silnie zależna od utrzymania szczupłości Brak miesiączkowania u kobiet (uznawany za najmniej istotny symptom)

58 Model poznawczy wyjaśniający rozwój i utrzymywanie anoreksji

59 Model poznawczy rozwoju i utrzymywania anoreksji 1. Przekonania o sobie lub myśli automatyczne dotyczące jedzenia, żywności, wagi i kształtu ciała; 2. założenia dotyczące obaw związanych z jedzeniem i żywnością, wagą i ciałem i są silnie podtrzymywane: 3. podstawowe przekonania o sobie zawierają negatywną ocenę siebie; 4. dysfunkcjonalne style myślenia i przetwarzania informacji i błędy poznawcze dotyczą dotyczą jedzenia, żywności, wagi i kształtu ciała; 5. Między zachowaniem a myśleniem istnieje zależność przyczynowo skutkowa, 6. ograniczenie jedzenia, po którym następuje dychotomiczne myślenie 7. wczesne doświadczenia wpływają na formowanie się podstawowych przekonań. Myra Cooper, 2006

60 Nowe teorie poznawcze: anoreksja i bulimia Bulimia 1. Negatywny nastrój ma znaczenie przyczynowe w objadaniu się Anoreksja 2. Potrzeba kontroli siebie jest bardzo silna, zwłaszcza w anoreksji 3. Ograniczenia w diecie prowadzą do wzmocnienia poczucia kontroli 4. Głodowanie zwiększa przekonanie, że można stosować ograniczenia jedzenia 5. Perfekcjonizm jest kluczowy, zwłaszcza w anoreksji 6. Trudności interpersonalne są kluczowe Fairburn, 1997Fairburn, 1997; Fairburn, i in. 1999, 2003; Cooper, 2005Fairburn, 2003

61 Binge eating disorder (BED) zaburzenie związane z napadami jedzenia

62 BED (binge eating disorder) Problemy w utrzymaniem pracy, funkcjonowaniem społecznym, niska samoocena, niezadowolenie z własnego ciała Częstszy niż inne zaburzenia – ok 6 - 19% populacji

63 Stosowanie diety a rozwój zaburzeń jedzenia – binge eating disorder (BED) Osoby z BED zanim go rozwiną mają w historii okresy intensywnego stosowania diet. Z POWODU diet występują później okresy objadania się. W tym okresie (z powodu głodzenia sie i objadania) może następować utrata wrażliwości na bodźce płynące z ciała (np. głód i sytość). Zamiast przez wewnętrzne bodźce głodu i sytości jedzenie zaczyna być regulowane przez inne bodźce (myśli, bodźce zewnętrzne) (Craighead & Allen, 1995).Craighead & Allen, 1995 Przed zaburzeniem ma miejsce szereg epizodów objadania się Osoby z BED nie stosują diet; jeśli zdążyło im się mieć dietę lub chcą ją w przyszłości zastosować, to będzie ona bardzo sztywna i nierealistyczna (ilość kalorii i długość stosowania). Mimo że nie są na diecie, mają szereg obaw i niepokojów dotyczących jedzenia BED i dieta: badania podłużne Spadek objadania się podczas okresów stosowania najbardziej restrykcyjnych diet. W czasie ekstremalnych okresów diety; te ekstremalne okresy diety poprzedzają okresy objadania się. Jednak po zakończeniu leczenia gdy stosuje się umiarkowaną dietę, nie występują po niej okresy objadania się Howerd i Porzelius, 1999

64 Gastonguy i in., 1995: Model poznawczo – behawioralny utrzymywania BED Niska samoocena Negatywny afekt Nadmierne martwienie się wagą I kształtem ciała Dieta Objadanie się

65 bulimia

66 Bulimia i stres

67 Bulimia - emocje Stres-> negatywne emocje -> objadanie się - >wzrost negatywnych emocji-> wymiotowanie-> spadek negatywnych emocji Unikanie jedzenia które się pragnie zwiększa ryzyko objadania się następnego dnia (Waters i in., 2001)

68 Stres a objadanie się Niezależnie od poziomu nastroju depresyjnego, wysoki poziom stresu jest związany ze wzrostem ryzyka objadania się tego samego dnia; Stosowanie radzenia sobie przez dystrakcję/ unikanie jest związany z podwyższonym ryzykiem objadania się w kolejnych dniach Wysokie wsparcie społeczne było związane z obniżonym ryzykiem objadania się tego samego dnia; Freeman i Gil, 2004

69 Ocena własnych zachowań i ja a STRES i objadanie się

70 Niska samoocena, obawianie się popełniania błędów i krytycyzm rodzicielski są związane z symptomami zaburzeń jedzenia. Siła tych zależności wzrasta w sytuacjach stresowych Obawy o to że popełnia się pomyłki/błędy nasila objawy zaburzeń jedzenia w sytuacjach stresowych Sassaroli i Ruggiero, 2005

71 stres a apetyt – jemy mniej czy więcej

72 Wpływ hormonów na apetyt Hormon CRF (neurohormon wydzielany w podwzgórzu – zmniejsza apetyt; wydzielany podczas stresu bardzo szybko szybko (sekundy od zadziałania stresora) i szybko jest usuwany z krwiobiegu. Glikokortykoidy (wydzielane podczas stresu) – zwiększają apetyt; wydzielane powoli (np po kilkudziesięciu minutach), usuniecie z krwiobiegu zajmuje dziesiątki minut, godziny.

73 Jedzenie a stres Wpływ CRF (szybko wydzielane) na apetyt jest silniejszy niż glikokorykoidów (później i dłużej wydzielane) – podczas stresu zmniejszony apetyt. Po stresie i oczyszczeniu krwi z CRF mogą zadziałać obecne we krwi glikokortykoidy - zwiększają apetyt.

74 Dlaczego jedni rozwijają anoreksję a inni bulimię Anoreksja charakteryzuje się przede wszystkim tzw. unikaniem pierwotnym – nie jedzenie jest sposobem zabezpieczania się PRZED dystresem i negatywnym myśleniem Bulimia – unikaniem wtórnym - próba zablokowania nieprzyjemnych emocji i negatywnych przekonań o sobie JUŻ PO ich wystąpieniu Waller et al. (2004)

75 Zaburzenia procesów poznawczych?

76 Zaburzenia uwagi 28 badań; bulimia – zaburzenie uwagi w odniesieniu do szerszej grupy bodźców, anoreksja – głównie bodźców odnoszących się do wagi i ciała; UWAGA: nie ma zaburzeń uwagi wśród osób stosujących diety (ale bez zaburzeń). Meta- analiza Dobson i Dozis, 2004

77 Wizerunek własnego ciała

78 Obawa o kształt ciała i stosowanie restrykcyjnych diet jest predyktorem wzrostu objadania się przez 5 lat (Fairburn i in., 2003)

79 Negatywny obraz własnego ciała Kobiety (14-21 lat) z zaburzeniami jedzenia Bulimiczki – wyższa dyssatysfakcja z własnego wyglądu, wyższy dystres. Negatywny obraz własnego ciała był związany z dłuższym trwaniem zaburzenia jedzenia Ruuska i in., 2005

80 Poznawcze teorie rozwoju bulimii

81 Teoria poznawcze bulimii 4 rodzaje automatycznych myśli inicjują i utrzymują bulimię : Myśli o braku kontroli (nie jestem w stanie powstrzymać się od jedzenia) myśli przyzwalające (np. dodatkowy kawałek nie zaszkodzi), pozytywne myśli (jedzenie pomoże mi poczuć się lepiej) negatywne myśli (strasznie utyję) Podstawowe założenia o wadze, kształcie i negatywne przekonania o ja: Założenia o ja (Jeśli utyję nie będę się sobie podobać) i innych (jeśli stracę kontrolę nad jedzeniem nikt mnie nie pokocha), negatywna ocena siebie (jestem bezwartościowa). Są ścisłe związki między przekonaniami, emocjami i zachowaniami Cooper et al. (2004)

82 Model poznawczy: jak utrzymuje się Bulimia. Fairburn et al. (1993).Fairburn et al. (1993) Niska samoocena Silne obawy o wagę I kształt ciała Okresy Restrykcyjnej diety Objadanie się Wzbudzenie wymiotów

83 Stany poprzedzające objadanie się Negatywne emocje (Herman i in., 1987) Wydarzenia zagrażające wyobrażeniom o sobie (Heatherton i in., 1991) Obniżenie samooceny (Polivy i in., 1988) Informacje o tym, że za dużo ważą, wywołujące negatywne emocje (McFarlane i in., 1998)

84 Stany po objadaniu się: utrzymywanie się emocji negatywnych ale spadek po wymiotowaniu (Stice i Agras, 1999)

85 Leczenie

86 Leczenie dla pacjentów z anoreksją

87 Problemy w leczeniu Opór w związku z tym, że pacjenci z anoreksją są przekonani że nadmierna szczupłość jest normalna i atrakcyjna Przyjaciele/trenerzy podziwiają ich zapał do ćwiczeń i szczupłość (nagroda społeczna wzmacniająca zachowania) Leczenie jest mało skuteczne w odniesieniu do zabezpieczenia przed nawrotami – do 90% pacjentów z zaburzeniami jedzenia (zwłaszcza z bulimią) ma nawroty w ciągu 6 lat Simon. Cannistra, Huang, Heller, Shellito, Stern Goldrosen, 2005

88 CBT dla adolescentów z anoreksją (grupa lub indywidualnie Modyfikacja: 1) przekonań kluczowych dla anoreksji 2) perfekcjonizmu neurotycznego 3) dychotomicznego myślenia o swoich zachowaniach Badania nad efektywnością: 12 miesięcy vs terapia rodzinna (21-25 sesji) 72% tych którzy ukończyli terapię (którąkolwiek z tych dwóch) mieli wagę ciała w okolicach normy lub do 10% poniżej i regularne miesiączkowanie przez okres 6 mcy po leczeniu Ball i Mitchell, 2004

89 Cele terapii CBT Monitoring jedzenia, zwiększanie regularnego jedzenia i włączanie pokarmów wcześniej unikanych Monitorowanie myśli automatycznych dotyczących jedzenia i zachowań związanych z jedzeniem Odstępstwa od planu (np. spowodowanie wymiotów po objedzeniu się) nie są traktowane jako porażka Dyskusja dotycząca przekonań o obrazie siebie i nieosiągalnych celów, perfekcjonizmu Konstruowanie sensownych oczekiwań dotyczących samego siebie i własnego wyglądu Simon. Cannistra, Huang, Heller, Shellito, Stern Goldrosen, 2005

90 – CBT dla bulimii Fairburn i in. (1993)Fairburn i in. (1993) Skoncentrowane na ograniczaniu: (a) ataków objadania się (np. przez ekspozycję na bodźce wywołujące objadanie i zapobieganie atakowi objadania się); (b) opróżniania się (c) koncentracji na i zaburzonemu obrazowi własnej wagi i kształtu ciała. Pierwsza faza- edukacja o przekonaniach, jak są one utrzymywane i ich konsekwencjach zachowaniowych i fizjologicznych Monitorowanie jedzenia i zachowań kompensacyjnych (opróżniania się) Faza druga – koncentruje się na diecie i nieregularności jedzenia Koncentracja na stosowania wyzwania wobec zaburzonych myśli i założeń Obniżanie unikania jedzenia, którego pacjent się obawia

91 Leczenie CBT: efektywność Efektywność (brak remisji w ciągu roku): 40%–50% (przede wszystkim w odniesieniu do symptomów objadania się i opróżniania) Według CBT zmiany powinny dotyczyć jeszcze 3 symptomów: restrykcyjnego jedzenia, obaw o wagę i kształt ciała oraz samoocenę Większość badań mówi tylko o ocenie efektywności w stosunku do symptomów objadania się i opróżniania, czasami o obawach dotyczących wagi i kształt ciała (dwa pozostałe symptomy są najczęściej nie omawiane w badaniach nad efektywnością) Anderson i Maloney, 2001

92 Leczenie BED Pacjenci z BED: 12 tygodni CBT vs 12 tyg CBT + placebo vs 12 tygodni CBT + orlistat (lek zmniejszający łaknienie) Brak epizodów objadania się przez 12 tygodni: orlistat+CBT vs placebo+CBT (64% versus 36%) w momencie zakończenia terapii ALE NIE W 3 MCE PÓŹNIEJ (52% w obu grupach) 5% utraty wagi: orlistat+CBT vs placebo+CBT po leczeniu (36% versus 8%) i w 3 mce później (32% versus 8%). Grilo i in., 2005