1 ZABURZENIA MIESIĄCZKOWANIA
2 miesiączka (menses) cykliczne krwawienie z dróg rodnych występujące u dojrzałej płciowo kobiety od menarche do menopauzy, spowodowane przemianami zachodzącymi w błonie śluzowej macicy pod wpływem hormonów jajnika
3 menarche pierwsza miesiączka w życiu kobiety od greckiego:men – miesiąc arche - początek występuje między 9 a 16 rokiem życia w Polsce średnio 12,8 0,39 r.ż.
4 menopauza ostatnia miesiączka w życiu kobiety, po której następuje co najmniej miesięczna przerwa w samoistnym miesiączkowaniu występuje między 45 a 55 rokiem życia W Polsce średnio 51,4 lat
5 eumenorrhoea prawidłowe miesiączkowanieregularne, cykliczne krwawienia z macicy, o prawidłowym czasie trwania i nasileniu długość cykli: dni długość krwawienia: dni fizjologiczna utrata krwi: ml
6 KLINICZNY PODZIAŁ ZABURZEŃ MIESIĄCZKOWANIAze względu na: długość cyklu miesiączkowego nasilenie (obfitość) krwawienia miesiączkowego bolesność miesiączek
7 Zmiany długości trwania cyklu miesiączkowego:polymenorrhoea skrócenie cyklu miesiączkowego < 25 dni = zbyt częste miesiączkowanie przyczyny: cykle bezowulacyjne niewydolność ciałka żółtego skrócenie fazy folikularnej (dojrzewania pęcherzyka jajnikowego)
8 Zmiany długości trwania cyklu miesiączkowego:oligomenorrhoea wydłużone cykle miesiączkowe = zbyt rzadkie miesiączkowanie długość cykli między 36 a 42 dni amenorrhoea intermittens cykle miesiączkowe wydłużone występowanie krwawień miesiączkowych co 43 dni - 6 miesięcy przyczyny: cykle bezowulacyjne niewydolność ciałka żółtego wydłużenie fazy folikularnej cyklu
9 Zmiany długości trwania cyklu miesiączkowego:amenorrhoea secundaria wtórny brak miesiączki, u kobiety uprzednio miesiączkującej brak miesiączki ponad 6 miesięcy przyczyny: zaburzenia czynności osi podwzgórze – przysadka – jajnik 75% pourodzeniowy przerost nadnerczy 5,4% atrezja macicy ,8% zespół policystycznych jajników ,2%
10 Zaburzenia miesiączkowania:amenorrhoea primaria pierwotny brak miesiączki u dziewcząt, które ukończyły 16 r.ż. amenorrhoea paraprimaria pierwsza miesiączka życiu, która wystąpiła po terapii hormonalnej brak miesiączki 12 miesięcy od menarche
11 Przyczyny pierwotnego braku miesiączki:dysgenezja gonad 19% hypoplazja jajników 15% niewydolność podwzgórza 14% zespół Rokitansky’ego - Küstnera % interseksualizm 8% wrodzony przerost nadnerczy 7% zespół braku wrażliwości na androgeny % guzy przysadki mózgowej 4%
12 Zmiany nasilenia krwawienia miesiączkowego:hypomenorrhoea skąpe krwawienia miesiączkowe krótkotrwałe, 1-2 dniowe miesiączki utrata krwi poniżej 30 ml hypermenorrhoea nadmiernie obfite krwawienia miesiączkowe długotrwałe, 5-7 dniowe miesiączki utrata krwi ponad 100 ml
13 Zmiany nasilenia krwawienia miesiączkowegomenorrhagiae bardzo obfite (krwotoczne) krwawienie miesiączkowe przyczyny: zmiany organiczne endometrium zozrosty endometrium polipy endometrium mięśniaki podśluzówkowe zmiany zapalne endometrium zaburzenia krzepnięcia krwi
14 metrorrhagiae metrorrhagiae juvenilis metrorrhagiae climactericanieregularne (acykliczne), przedłużające się krwawienie z macicy, występujące poza terminem miesiączki metrorrhagiae juvenilis acykliczne krwawienie, trwające ponad 10 dni u młodych kobiet metrorrhagiae climacterica krwawienie z macicy, występujące u kobiety 6-12 miesięcy po menopauzie wymaga zawsze diagnostyki i badania histopatologicznego
15 Przyczyny metrorrhagiae:organiczne rozrosty endometrium polipy endometrium adenocarcinoma czynnościowe cykle bezowulacyjne (80%) niewydolność ciałka żółtego atrofia błony śluzowej macicy zmiany zapalne endometrium pseudoczynnościowe endokrynopatie choroby nerek i wątroby otyłość leki antykoagulanty antykoncepcja hormonalna hormonalna terapia zastępcza (HRT) leki psychotropowe glikozydy naparstnicy
16 Zmiany nasilenia krwawienia miesiaczkowegomenometrorrhagiae bardzo obfite krwawienie miesiączkowe przedłużające się ponad10 dni występujące w terminie miesiączki
17 ZABURZENIA MIESIĄCZKOWANIAPodział wg WHO, 1976 r.
18 Schemat diagnostyki zaburzeń cyklu miesiączkowego (wg WHO)Oznaczenie stężenia PRL Próba P Próba EP Oznaczenie stężenia FSH Grupa 5 Grupa 6 Grupa 2 Lub N dodatnia ujemna Grupa 3
19 oznaczenia hormonalneGRUPA 1 Niewydolność podwzgórzowo-przysadkowa (hypogonadyzm hypogonadotropowy) obraz kliniczny brak miesiączki (zwykle wtórny) oznaczenia hormonalne FSH LH testy czynnościowe z klomifenem najczęściej ujemny odpowiedź gonadotropin po GnRH brak lub zmniejszona rezerwa LH
20 terapia estrogenowo-progesteronowa (HRT) stymulacja jajeczkowania:GRUPA 1 Niewydolność podwzgórzowo-przysadkowa (hypogonadyzm hypogonadotropowy) postępowania lecznicze terapia estrogenowa terapia estrogenowo-progesteronowa (HRT) stymulacja jajeczkowania: gonadotropiny pomenopauzalne analogi GnRH-pulsacyjnie cytrynian klomifenu leczenie psychiatryczne jadłowstręt psychiczny bulimia psychoterapia dieta ograniczenie wysiłku fizycznego
21 oznaczenia hormonalneGRUPA 2 Dysfunkcja podwzgórzowo-przysadkowa (hypogonadyzm normogonadotropowy) obraz kliniczny brak miesiączki zaburzenia miesiączkowania cykle bezowulacyjne niedomoga lutealna oznaczenia hormonalne N lub FSH N lub LH testy czynnościowe dodatnia próba progesteronowa dodatni z klomifenem prawidłowa odpowiedź gonadotropin po GnRH
22 suplementacja progesteronowa w II fazie cyklu miesiączkowegoGRUPA 2 Dysfunkcja podwzgórzowo-przysadkowa (hypogonadyzm normogonadotropowy) postępowania lecznicze suplementacja progesteronowa w II fazie cyklu miesiączkowego dydrogesteron octan medroksyprogesteronu stymulacja jajeczkowania gonadotropiny pulsacyjnie analogi GnRH cytrynian klomifenu
23 oznaczenia hormonalneGRUPA 3 Niewydolność podwzgórzowo-przysadkowa (hypogonadyzm hypergonadotropowy) obraz kliniczny pierwotny lub wtórny brak miesiączki przedwczesne wygaśnięcie czynności jajników zespół braku wrażliwości jajników na gonadotropiny zaburzenia rozwoju cielesno-płciowego dysgenezja gonad oznaczenia hormonalne FSH LH E2 testy czynnościowe ujemna próba progesteronowa dodatnia próba estrogenowo-progesteronowa
24 terapia estrogenowo-progesteronowa( HRT) leczenie operacyjne GRUPA 3 Niewydolność podwzgórzowo-przysadkowa (hypogonadyzm hypergonadotropowy) postępowania lecznicze terapia estrogenowo-progesteronowa( HRT) leczenie operacyjne usunięcie dysgenetycznych gonad glikokortykosteroidy zespoły nadnerczowo-płciowe antyandrogeny
25 GRUPA 4 Wrodzone lub nabyte nieprawidłowości macicyobraz kliniczny pierwotny lub wtórny brak miesiączki wady macicy zespół Ashermanna zespół Nettera oznaczenia hormonalne N FSH N LH N E2 testy czynnościowe ujemna próba progesteronowa ujemna próba estrogenowo-progesteronowa
26 GRUPA 4 Wrodzone lub nabyte nieprawidłowości macicy postępowanie leczniczeleczenie operacyjne laparoskopia histeroskopia
27 oznaczenia hormonalneGRUPA 5 Guzy okolicy podwzgórzowo-przysadkowej wytwarzające prolaktynę (PRL) obraz kliniczny brak miesiączki zaburzenia miesiączkowania objawy guza przysadki oznaczenia hormonalne PRL E2 zaburzenia rytmu wydzielania FSH i LH testy czynnościowe z tyreoliberyną (TRH) z metoklopramidem ujemna próba estrogenowo-progesteronowa profil nocny wydzielania prolaktyny
28 leczenie neurochirurgiczneGRUPA 5 Guzy okolicy podwzgórzowo-przysadkowej wytwarzające prolaktynę (PRL) postępowanie lecznicze leczenie neurochirurgiczne
29 oznaczenia hormonalneGRUPA 6 Zaburzenia czynności podwzgórzowo-przysadkowej połączone z hyper prolaktynemią obraz kliniczny wtórny brak miesiączki zaburzenia miesiączkowania cykle bezowulacyjne niedomoga lutealna oznaczenia hormonalne PRL N lub E2 zaburzenia rytmu wydzielania FSH i LH testy czynnościowe z tyreoliberyną (TRH) z metoklopramidem ujemna próba estrogenowo-progesteronowa profil nocny wydzielania prolaktyny
30 GRUPA 6 Zaburzenia czynności podwzgórzowo-przysadkowej połączone z hyper prolaktynemią postępowanie lecznicze agoniści dopaminy bromokryptyna chinagolid kabergolina
31 oznaczenia hormonalneGRUPA 7 Guzy okolicy podwzgórzowo-przysadkowej zmiany pourazowe, pozapalne obraz kliniczny wtórny brak miesiączki objawy guza przysadki zespół pustego siodła oznaczenia hormonalne niecharakterystyczne N lub E2 N lub FSH i LH
32 leczenie neurochirurgiczneGRUPA 7 Guzy okolicy podwzgórzowo-przysadkowej (zmiany pourazowe, pozapalne) postępowanie lecznicze leczenie neurochirurgiczne
33 Niewydolność ciałka żółtego
34 Niewydolność ciałka żółtegoniedostateczne wytwarzanie progesteronu przez ciałko żółte w II fazie cyklu Jones GE. JAMA (1949) .
35 Niewydolność ciałka żółtego obraz klinicznykrótka faza lutealna czas trwania < 10 dni prawidłowe stężenie progesteronu niewydolna faza lutealna prawidłowy czas trwania (12-14 dni) obniżone stężenie progesteronu
36 Krótka faza lutealna skrócony okres (< 10 dni) między szczytem wyrzutu LH a początkiem krwawienia miesiączkowego prawidłowa charakterystyka pulsacyjnego wydzielania FSH i LH obniżone średnie stężenia FSH i LH stosunek LH/FSH < 1 obniżone stężenie maksymalne progesteronu prawidłowy obraz histopatologiczny endometrium
37 Niewydolna faza lutealnaprawidłowa długość cyklu miesiączkowego niedostateczne wytwarzanie progesteronu obraz histopatologiczny endometrium: przedłużona proliferacja opóźniona sekrecja nierównomierna transformacja sekrecyjna endometrium wpływ na płodność niepłodność (3-4%) poronienia nawykowe (ok. 5%)
38 Niewydolność ciałka żółtego przyczynyprzysadkowe: niedostateczna lub asynchroniczna stymulacja FSH/LH spadek wydzielania FSH w fazie po miesiączkowej niedostateczne stężenie FSH i LH w okresie piku owulacyjnego hyperprolaktynemia
39 Niewydolność ciałka żółtego przyczynyjajnikowe: nieprawidłowa odpowiedź jajników na prawidłową stymulację gonadotropin nieprawidłowości chromosomalne prowadzące do zmniejszenia liczby pęcherzyków we wczesnej fazie folikularnej zmniejszona ilość RLH wadliwa budowa RLH
40 Niewydolność ciałka żółtego rozpoznanie (1)pomiar porannej podstawowej temperatury ciała (BBT) ocena długości trwania fazy lutealnej ocena stężenia progesteronu pojedyncze oznaczenie wielokrotne oznaczenia codzienne oznaczenia = „indeks lutealny”
41 Niewydolność ciałka żółtego rozpoznanie (2)ocena stężenia pregnandiolu w moczu ocena stężenia progesteronu w ślinie oznaczenie stężenia gonadotropin w surowicy ocena endometrium !!! - ocena histologiczna - analiza morfometryczna oznaczanie ilości receptorów dla E2 i P w endometrium
42 Niewydolność ciałka żółtego rozpoznanie (3)oznaczanie poziomu progesteronu (P) pojedyncze oznaczenie stężenia P < ng/ml dwukrotny pomiar stężenia P < 25 ng/ml codzienne oznaczanie stężenia P (indeks lutealny) < 105 nmmol/l
43 Niewydolność ciałka żółtego rozpoznanie (4)ocena obrazu histopatologicznego błony śluzowej macicy pomiędzy d.c opóźnione dojrzewanie endometrium w stosunku do fazy cyklu miesiączkowego 2 - 3 dni opóźnienia fazowego
44 Niewydolność ciałka żółtego zasady leczeniasuplementacja progesteronowa II fazy cyklu (16-25 d.c.) ludzka gonadotropina kosmówkowa cytrynian klomifenu ludzkie gonadotropiny menopauzalne analogi GnRH bromokryptyna
45 Bolesne miesiączkowanie
46 Bolesne miesiączkowanie (algomenorrhoea)bóle o charakterze skurczowym w podbrzuszu i w okolicy krzyżowo - lędźwiowej kręgosłupa występujące podczas miesiączki
47 Bolesne miesiączkowanie (dysmenorrhoea)bóle podbrzusza zespół towarzyszących objawów nudności i/lub wymioty wzmożone napięcie i bolesność piersi bóle głowy omdlenia
48 Bolesne miesiączkowanie rodzajepierwotne - samoistne brak makroskopowo uchwytnych zmian chorobowych w obrębie miednicy mniejszej wtórne - nabyte patologiczne zmiany w obrębie miednicy mniejszej, wywołujące dolegliwości bólowe
49 Pierwotne bolesne miesiączkowaniepojawienie się dolegliwości po ok miesiącach od menarche nasilenie dolegliwości z wiekiem największe nasilenie dolegliwości w wieku lat złagodzenie dolegliwości po porodzie
50 Pierwotne bolesne miesiączkowanie rodzajeo typie skurczowym ból w dole brzucha i okolicy krzyżowej początek dolegliwości w 1. dniu krwawienia o typie przekrwiennym dolegliwości do 2 dni przed miesiączką uczucie ogólnego dyskomfortu
51 Pierwotne bolesne miesiączkowanie etiologiazwiększona synteza PGE2 i PGF2a w endometrium czynniki psychogenne czynnik szyjkowy zaburzenia hormonalne czynniki konstytucjonalne
52 Pierwotne bolesne miesiączkowanie rozpoznawaniewywiad ogólny i ginekologiczny badanie ginekologiczne prawidłowa budowa narządu rodnego USG narządu rodnego i miednicy mniejszej cytologia posiew z kanału szyjki macicy laparoskopia
53 Pierwotne bolesne miesiączkowanie leczenie (1)Inhibitory syntezy prostaglandyn Ibuprofen 0,4 - 0,8 g x dz. Kwas mefenamowy 0, ,5 g - 4 x dz. Naproxen ,5 g - 2 x dz. inne salicylany oksykamy pochodne pirazolonu
54 Pierwotne bolesne miesiączkowanie leczenie (2)leki blokujące owulację antykoncepcja hormonalna dwuskładnikowa antykoncepcja hormonalna oparta na gestagenach mini pills injekcje domięśniowe (Depo Provera) spazmolityki - mimetyki blokery kanałów wapniowych
55 Pierwotne bolesne miesiączkowanie leczenie (3)suplementacja witaminowa witamina B6 0,05 - 0,1 4 x dziennie suplementacja solami wapnia i magnezu akupunktura, akupresura techniki relaksacyjne poradnictwo psycholog seksuolog
56 Wtórne bolesne miesiączkowaniepojawienie się dolegliwości w dekadzie życia dolegliwości o stałym nasileniu promieniowanie bólu do pachwin oraz okolicy krzyżowo - lędźwiowej towarzysząca dyspareunia czasami współistniejąca niepłodność
57 Wtórne bolesne miesiączkowanie przyczyny (1)endometrioza mięśniaki macicy adenomioza polipy szyjki macicy endometrium wkładka wewnątrzmaciczna
58 Wtórne bolesne miesiączkowanie przyczyny (2)stany zapalene narządów miednicy mniejszej choroby przenoszone drogą płciową torbiele jajników wady rozwojowe narządu rodnego obecność zrostów w miednicy mniejszej czynniki psychogenne
59 Wtórne bolesne miesiączkowanie leczenieprzyczynowe