1 Zaburzenia rytmu serca

2 Zaburzenia rytmu są ważne ponieważ mogą występować bezpośrednio przed NZK

3 Groźne dla życia zaburzenia rytmu sercaW jakim stanie jest pacjent? Jaki rodzaj arytmii obserwujemy?

4 Niepokojące objawy (1) Objawy małego rzutuBól w klatce piersiowej, bladość, zimna skóra, hipotensja, zaburzenia świadomości Ciężka tachykardia Wąskie zespoły QRS >200/ min-1 Szerokie zespoły QRS >150/ min-1

5 Niepokojące objawy(2) Ciężka bradykardia<40/ min-1 lub <60/ min-1 przy małych rezerwach mięśnia sercowego Niewydolność krążenia Obrzęk płuc, podwyższony OCŻ, powiększenie wątroby

6 Możliwości leczenia Bradykardie Stymulacja Tachykardie KardiowersjaWszystkie arytmie Antyarytmiki i inne leki

7 Stymulacja Pewna metoda leczenia bradykardiiKonieczna specjalistyczna pomoc w celu założenia elektrody endokawitarnej Może mieć zastosowanie w przypadku braku odpowiedzi na leczenie farmakologiczne, lub w przypadkach niewydolności krążenia

8 Kardiowersja Skutecznie zmienia tachyarytmie w rytm zatokowyWskazana w przypadku wystąpienia objawów niewydolności krążenia Leczenie farmakologiczne relatywnie mniej efektywne Może wywołać VF ! Wyładowanie musi być zsynchronizowane z załamkami R Wymagana jest sedacja / znieczulenie

9 Antyarytmiki i inne lekiMogą zmienić tachyarytmie w rytm zatokowy Mniej skuteczne od kardiowersji Niewskazane w przypadku wystąpienia objawów niewydolności krążenia Leczenie z wyboru w przypadku bradykardii Mniej efektywne w przypadkach małego rzutu Wszystkie leki antyarytmiczne mogą wywoływać zaburzenia rytmu serca !

10

11 Bradykardia Czy występują niepokojące objawy? RR < 90 mmHgHR < 40/ min-1 Komorowe zaburzenia rytmu Objawy niewydolności krążenia Jeśli TAK – podaj atropinę 500 g i.v. i obserwuj efekt

12 Oceń ryzyko wystąpienia asystolii:Bradykardia Jeśli jest efekt po podaniu atropiny, i - Nie ma niepokojących objawów Oceń ryzyko wystąpienia asystolii: Asystolia w wywiadzie? Blok A-V typu Mobitz II ? Całkowity blok serca z szerokimi QRS? Przerwa pomiędzy QRS > 3 sekund?

13 WEZWIJ NA POMOC SPECJALISTĘ !Bradykardia Istnieje ryzyko wystąpienia asystolii Nie ma odpowiedzi na podanie atropiny Kolejna dawki atropiny do 3 mg max Zewnętrzna stymulacja serca Wlew adrenaliny, 2-10 g min-1 Przygotować elektrodę endokawitarną WEZWIJ NA POMOC SPECJALISTĘ !

14 Bradykardia Jeśli jest efekt po podaniu atropiny, i -Nie ma ryzyka wystąpienia asystolii Obserwacja

15 Przygotuj elektrodę endokawitarnąBRADYKARDIA (Częstość <40/ min-1 lub zbyt wolna czynność w danej sytuacji hemodynamicznej) Niepokojące objawy? RR <90 mm Hg HR < 40 beat min-1 Dodatkowe pobudzenia komorowe Niewydolność krążenia Ryzyko asystolii? Asystolia w wywiadzie Blok A-V typu Mobitz II Całkowity blok serca z szerokimi QRS? Przerwa QRS > 3 sek Satysfakcjonująca odpowiedź? Atropina 500 µg i.v. TAK NIE Obserwuj Możliwości leczenia: Atropina 500 µg i.v. kolejne dawki do 3 mg max Stymulacja zewnętrzna Adrenalina 2-10 µg min-1 Wezwij specjalistę Przygotuj elektrodę endokawitarną

16

17 Częstoskurcz o szerokich zespołach QRSCzy jest obecny puls? NIE! – zastosuj schemat VF TAK – czy są niepokojące objawy?

18 Częstoskurcz o szerokich zespołach QRSNiepokojące objawy RR < 90 mmHg Ból w klatce piersiowej Niewydolność krążenia Częstość > 150/ min-1 NIE Leczenie farmakologiczne Wezwij specjalistę Kardiowersja TAK Wezwij specjalistę Kardiowersja Leczenie farmakologiczne Wyrównaj hipokaliemię, podaj magnez

19 Częstoskurcz o szerokich zespołach QRS (Lecz jak utrwalony częstoskurcz nadkomorowy)Jeśli nie wykonano wcześniej, podaj tlen zapewnij dostęp do żyły Tętno? NIE Schemat VF TAK Niepokojące objawy ? RR < 90 mmHg Ból w klatce piersiowej Niewydolność krążenia Częstość > 150/ min-1

20 lub eqwiwalent energi dwufazowejNiepokojące objawy RR < 90 mmHg Ból w klatce piersiowej Niewydolność krążenia Częstość > 150/ min-1 NIE Amiodarone150 mg i.v. W ciągu 10 min lub Ligokaina i.v. 50 mg w ciągu 2 min Powtórzyć co 5 min do max dawki 200mg; Kardiowersja 100 J: 200 J: 360 J lub eqwiwalent energi dwufazowej Jeśli będzie potrzeba, dalsze dawki amiodarone 150 mg i.v. W ciągu 10 min, max 300 mg w ciągu godziny Wezwij specjalistę Jeśli niski poziom potasu patrz w prawo Podaj potas 60 mmol, max 30mmol h-1 Podaj magnez i.v. 5ml 50% w ciągu 30min

21 Uwaga leki powodują depresję mięśnia sercowegoNiepokojące objawy RR < 90 mmHg Ból w klatce piersiowej Niewydolność krążenia Częstość > 150/ min-1 TAK Wezwij specjalistę Kardiowersja 100 J: 200 J: 360 J lub eqwiwalent energi dwufazowej Amiodarone150 mg i.v. W ciągu 10 min Dalsze kardiowersje jeśli jest potrzeba W przypadkach opornego częstoskurczu rozważ dodatkowe leczenie: amiodaron, lignocaina, prokainamid lub sotalol lub stymulacja Uwaga leki powodują depresję mięśnia sercowego Jeśli niski poziom potasu patrz w lewo Podaj potas 60 mmol, max 30mmol h-1 Podaj magnez i.v. 5ml 50% w ciągu 30min

22 Uwaga leki powodują depresję mięśnia sercowegoCzęstoskurcz o szerokich zespołach QRS (Lecz jak utrwalony częstoskurcz nadkomorowy) Jeśli nie wykonano wcześniej, podaj tlen zapewnij dostęp do żyły Tętno? NIE Schemat VF TAK Niepokojące objawy RR < 90 mmHg Ból w klatce piersiowej Niewydolność krążenia Częstość > 150/ min-1 Amiodarone150 mg i.v. W ciągu 10 min lub Ligokaina i.v. 50 mg w ciągu 2 min Powtórzyć co 5 min do max dawki 200mg; Kardiowersja 100 J: 200 J: 360 J lub eqwiwalent energi dwufazowej Jeśli będzie potrzeba, dalsze dawki amiodarone 150 mg i.v. W ciągu 10 min, max 300 mg w ciągu godziny Wezwij specjalistę Dalsze kardiowersje jeśli jest potrzeba W przypadkach opornego częstoskurczu rozważ dodatkowe leczenie: amiodaron, lignocaina, prokainamid lub sotalol lub stymulacja Uwaga leki powodują depresję mięśnia sercowego Jeśli niski poziom potasu patrz w prawo Jeśli niski poziom potasu patrz w lewo Podaj potas 60 mmol, max 30mmol h-1 Podaj magnez i.v. 5ml 50% w ciągu 30min

23

24 Migotanie przedsionków Leczenie opiera się na określeniu stopnia ryzyka dla pacjentaWysokie ryzyko HR > 150/ min-1 Ból w klatce piersiowej Zaburzenia perfuzji Pośrednie ryzyko HR / min-1 Brak tchu Niskie ryzyko HR < 100/ min-1 Słabe lub brak objawów Dobra perfuzja

25 Migotanie przedsionkówWysokie ryzyko HR > 150/ min-1 Ból w klatce piersiowej Zaburzenia perfuzji Wezwij specjalistę! Podaj heparynę Kardiowersja 100 J: 200 J: 360 Lub ekwiwalent energii dwufazowej Amiodaron 300 mg i.v. w ciągu godziny (można powtórzyć dawkę 1 raz)

26 Migotanie przedsionków : wysokie ryzykoHR > 150/ min-1 Ból w klatce piersiowej Zaburzenia perfuzji TAK Wezwij specjalistę Niezwłocznie Podaj heparynę Kardiowersja 100 J: 200 J: 360 J lub eqwiwalent energi dwufazowej Amiodaron 300 mg i.v. w ciągu godziny (można powtórzyć dawkę 1 raz)

27 Migotanie przedsionkówPośrednie ryzyko HR / min-1 Brak tchu WEZWIJ SPECJALISTĘ ! Zaburzenia perfuzji lub strukturalne choroby serca? Początek w ciągu 24 h?

28 Migotanie przedsionków Pośrednie ryzyko Brak zaburzeń perfuzji/strukturalnych chorób sercaPoczątek > 48 godzin: Farmakologiczna kontrola HR Antykoagulanty Kardiowersja w późniejszym terminie Początek < 48 godzin: Leki p/krzepliwe : heparyna Antyarytmiki: propafenon, sotalol, amiodaron Kardiowersja jeśli są wskazania

29 Migotanie przedsionkówNiskie ryzyko HR < 100/ min-1 Słabe lub brak objawów Dobra perfuzja Początek > 48 godzin: Rozważ antykoagulanty Kardiowersja w późniejszym terminie Początek < 48 godzin: Heparyna Antyarytmiki Kardiowersja jeśli są wskazania

30 Migotanie przedsionkówPośrednie ryzyko HR / min-1 Brak tchu Niskie ryzyko HR < 100/ min-1 Słabe lub brak objawów Dobra perfuzja Wysokie ryzyko HR > 150/ min-1 Ból w klatce piersiowej Zaburzenia perfuzji TAK NIE Wezwij specjalistę Niezwłocznie Podaj heparynę Kardiowersja 100 J: 200 J: 360 J lub eqwiwalent energi dwufazowej Amiodaron 300 mg i.v. w ciągu godziny (można powtórzyć dawkę 1 raz) Początek > 48 godzin? Heparyna Kontrola HR: Antykoagulanty Warfaryna Kardiowersja w późniejszym terminie Antykoagulanty: Kardiowersja w późniejszym terminie Amiodaron 300 mg i.v./godzinę LUB Flecainid mg i.v. W ciągu 30 min i/lub kardiowersja Beta blockery, lub Werapamil, lub Diltiazem, lub Digoxin, lub Kardiowersja Zaburzenia perfuzji i/lub strukturalne choroby serca? Początek > 48 godzin? Początek > 48 godzin ? Próba kardiowersji Flecainid mg i.v., lub Amiodaron 300 mg i.v./1 h

31

32 Częstoskurcz o wąskich zespołach QRS (Przypuszczalnie częstoskurcz nadkomorowy)Pobudzenie nerwu błędnego Próba Valsalva Masaż zatoki szyjnej Adenozyna i.v. 6mg, szybki bolus 12mg, co 1-2 minuty, (max 3 dawki) Jeśli brak efektu: WEZWIJ SPECJALISTĘ!

33 Ostrożnie z adenozyną w przypadkach potwierdzonego WPWCzęstoskurcz o wąskich zespołach QRS (Przypuszczalnie częstoskurcz nadkomorowy) Częstoskurcz o wąskich zespołach QRS Migotanie przedsionków AF algorytm Jeśli nie wykonano wcześniej, podaj tlen zapewnij dostęp do żyły Pobudzenie nerwu błędnego (uwaga masażem zatoki szyjnej można wywołać przejściowe niedokrwienie lub udar mózgu) Adenozyna i.v.6mg, szybki bolus 12mg, co 1-2 minuty, (max 3 dawki) Ostrożnie z adenozyną w przypadkach potwierdzonego WPW Objawy niestabilności hemodynamicznej Kardiowersja 100 J: 200 J: 360 J lub eqwiwalent energi dwufazowej

34 SVT ??? Migotanie przedsionków z szybką czynnością komórTrzepotanie przedsionków Zwolnić rytm => oceń arytmię

35 Częstoskurcz o wąskich zespołach QRS (Przypuszczalnie częstoskurcz nadkomorowy)Niepokojące objawy RR < 90 mmHg Ból w klatce piersiowej Niewydolność krążenia HR > 200/ min-1 NIE Leczenie farmakologiczne TAK Kardiowersja Amiodaron jeśli jest potrzeba

36 Ostrożnie z adenozyną w przypadkach potwierdzonego WPWCzęstoskurcz o wąskich zespołach QRS (Przypuszczalnie częstoskurcz nadkomorowy) Częstoskurcz o wąskich zespołach QRS Migotanie przesionków AF algorytm Jeśli nie wyjkonano wcześniej, podaj tlen zapewnij dostęp do żyły Pobudzenie nerwu błędnego (uwaga masażem zatoki szyjnej można wywołać przejściowe niedokrwienie lub udar mózgu) Adenozyna i.v.6mg, szybki bolus 12mg, co 1-2 minuty, (max 3 dawki) Ostrożnie z adenozyną w przypadkach potwierdzonego WPW Wezwij specjalistę Niepokojące objawy ? RR < 90 mmHg Ból w klatce piersiowej Niewydolność krążenia HR > 200/ min-1 TAK NIE Możliwe leczenie farmakologiczne: Esmolol: 40 mg w ciągu 1 min + wlew 4 mg min-1 (bolus może być powtórzony jeśli chory wymaga wlewu > 12 mg min-1 LUB Werapamil 5-10 mg i.v. Amiodaron: 300 mg w ciągu godziny, może być powtórzony jednorazowo Digoxin: max dawka 500 µg w ciągu 30 min x2 Kardiowersja 100 J: 200 J: 360 J lub eqwiwalent energi dwufazowej Amiodarone 150 mg i.v. W ciągu 10 min, do 300 mg w ciągu godziny i powtórzyć kardiowersje Niestabilność hemodynamiczna Kardiowersja 100 J: 200 J: 360 J lub eqwiwalent energi dwufazowej

37 lub eqwiwalent energi dwufazowejCzęstoskurcz o wąskich zespołach QRS (Przypuszczalnie częstoskurcz nadkomorowy) Wezwij specjalistę Niepokojące objawy ? RR < 90 mmHg Ból w klatce piersiowej Niewydolność krążenia HR > 200/ min-1 TAK NIE Możliwe leczenie farmakologiczne: Esmolol: 40 mg w ciągu 1 min + wlew 4 mg min-1 (bolus może być powtórzony jeśli chory wymaga wlewu > 12 mg min-1 LUB Werapamil 5-10 mg i.v. Amiodaron: 300 mg w ciągu godziny, może być powtórzony jednorazowo Digoxin: max dawka 500 µg w ciągu 30 min x2 Kardiowersja 100 J: 200 J: 360 J lub eqwiwalent energi dwufazowej Amiodarone 150 mg i.v. W ciągu 10 min, do 300 mg w ciągu godziny i powtórzyć kardiowersje

38 Pytania?

39 Podsumowanie Groźne zaburzenia rytmu mogą wymagać leczenia w celu za pobiegania wystąpieniu NZK lub przywróceniu stabilności układu krążenia Leczenie opiera się na ocenie stanu pacjenta jak, rozpoznaniu rodzaju arytmii, farmakoterapii/ elektroterapii WEZWIJ SPECJALISTE !