1 Zaburzenia rytmu sercaDorota Gieruszczak - Białek
2 Budowa układu przewodzącegoWęzeł zatokowy Łącze przedsionkowo-komorowe Pęczek Hisa Sieć włókien Purkinjego
3 Zaburzenia rytmu-podziałZaburzenia wytwarzania i przewodzenia impulsów Tachy/bradyarytmie Arytmie nawrotne, ektopiczne Objawowe lub bezobjawowe
4 Zaburzenia wytwarzania impulsówZaburzenia czynności węzła zatokowego (tachy brady, niemiarowość, wędrowanie rozrusznika, zahamowanie zatokowe) Zaburzenia rytmu wskutek wzmożonej bodźcotwórczości ośrodków pozazatokowych (pojedyncze, trzepotanie, migotanie) Złożone (zespoły preekscytacji, rozkojarzenia)
5 Zaburzenia przewodzeniaBloki Zaburzenia przewodzenia śródkomorowego
6 WYWIAD Wiek Okoliczności (stres, wysiłek, po szczepieniach, po infekcjach) Objawy (omdlenia,utrata przytomności,ból brzucha, wymioty) Dotychczasowe leczenie Czas trwania i częstość
7 BADANIA EKG- potwierdza arytmię !!!!24 godzinny Holter ( przy częstych napadach>3/tydzień) Stymulacja przezprzełykowa- przy nasilonych objawach krótkotrwających) Próba wysiłkowa (ocena skuteczności leczenia, ocena wydolności ośrodka zastępczego, prowokowanie częstoskurczu) Inwazyjna (czasem połączona z ablacją)
8 EKG Miarowy (regularny RR) Częstość QRS Czas trwania QRSOś załamka P, kształt załamka P, wzajemne relacje P i zespołów QRS Niemiarowy (nieregularny RR) Stale niemiarowy (odstęp PR regularny) Okresowo niemiarowy (zespoły QRS przedwczesne lub opóźnione) Częstość QRS Czas trwania QRS Oś załamka P, kształt załamka P, wzajemne relacje P i zespołów QRS
9 Prawidłowa czynność serca u dzieciWiek odpoczynek wysiłek sen noworodek 220 80-160 Do 3/12 80-200 Do 2 lat 80-170 200 70-120 2-10 lat 70-110 60-90 nastolatki 55-90 50-90
10 Zaburzenia czynności węzła zatokowo-przedsionkowego
11 Zaburzenia czynności węzła zatokowo-przedsionkowegoNiemiarowość zatokowa- RR>0,08s, związana z fazą oddechową (wydech-zwolnienie), fizjologiczna Tachykardia zatokowa(gorączka, wysiłek, niedokrwistość, ale również zapalenie mięśnia sercowego!!!) Nadkomorowe wędrowanie rozrusznika (zmienne P, zmienne PQ, prawidłowe QRS) Choroba węzła zatokowego (wiele procesów zapalnych, rzadko u dzieci)
12 Napadowy częstoskurcz nadkomorowy- etiologiaNajczęstsza objawowa arytmia u dzieci – 1:250 do 1:1000 Ponad połowa dzieci ma strukturalnie prawidłowe serce Często w wadach wrodzonych, po korekcji Rodzinnie Zapalenie mięśnia sercowego, nadczynność tarczycy, stany gorączkowe, leki
13 Napadowy częstoskurcz nadkomorowy - mechanizmZjawisko nawrotnej fali pobudzenia (reentry) %- wielokrotne pobudzanie tym samym impulsem, nagły początek i koniec Nadmierny automatyzm ośrodków ektopicznych- czynność serce stopniowo się przyspiesza i zwalnia
14 Napadowy częstoskurcz nadkomorowy – miejsce powstaniaCzęstoskurcz przedsionkowy Częstoskurcz z łącza przedsionkowo-komorowego Zespoły preexcytacji – pętla krążenia utworzona przez węzeł p-k i drogę dodatkową
15 Częstoskurcz z łącza przedsionkowo-komorowegopętla dla krążącego pobudzenia utworzona przez dwa szlaki przewodzenia w węźle ( alfa – wolno, beta- szybko) typowy (wąski QRS,P za zesp.QRS lub ukrytyw ORS), komory i przedsionki są pobudzane niemal jednocześnie nietypowy-(wąski QRS,długi RP’), przedsionki są pobudzane wstecznie, w długim odstępie po zespołach QRS
16 Częstoskurcz z łącza pk-węzłowy
17 Zespoły preexcytacji Droga omija łącze, nie ma zwolnienia, skrócenie PQ Dodatkowa droga łącząca pęczek Hisa z m.przegrody Drogą dodatkową część serca jest pobudzona wcześniej, jawny lub utajony (wsteczne wykorzystanie drogi dodatkowej tylko w czasie częstoskurczu)
18 Częstoskurcz przedsionkowo-komorowyZstępujący (ortodromowy)-pobudzenie do komór przez węzeł , wstępuje drogą dodatkową-wąski QRS, przedsionki pobudzane wstecznie Wstępujący (antydromowy)-pobudzenie do komór drogą dodatkową- QRS poszerzone, załamki P ukryte zespołach QRS
19 Napadowy częstoskurcz nadkomorowy – objawyW życiu płodowym uogólniony obrzęk płodu!!! Stan dziecka zależy od: częstości rytmu komór, stanu układu krążenia, czasu trwania częstoskurczu, wieku dziecka
20 Napadowy częstoskurcz nadkomorowy – objawyNiemowlęta- tachypnoe, niechęć do jedzenia, bladość powłok skórnych, źle wyczuwalne tętno na obwodzie, zimne dłonie i stopy, spadek ciśnienia, wstrząs Dzieci starsze- niepokój, ból w klp,ból brzucha, uczucie szybkiego bicia serca, utrata przytomności, zatrzymanie krążenia
21 Napadowy częstoskurcz nadkomorowy – leczeniePrzerwanie napadu Pobudzenie nerwu błędnego – ochłodzenie twarzy, masaż zatoki szyjnej, próba Valsalvy, prowokacja wymiotów Leki- ADENOZYNA, VERAPAMIL (nie u niemowląt), DiGOXINA,PROPRANOLOL Elektroterapia
22 Napadowy częstoskurcz nadkomorowy – leczenieProfilaktyka Jeżeli rzadko-nie leczymy Czasem ablacja-lęk pacjenta przed kolejnym napadem U małych dzieci odstawiamy leki w 2 r.ż. Leki I rzutu-betablokery Leki II rzutu-amiodaron,propafenon
23 Komorowe zaburzenia rytmuPowstają dystalnie do miejsca rozwidlenia pęczka Hisa Mogą być łagodne lub letalne!!!!!! Zaburzenia jonowe, metaboliczne,zapalenie ms, kardiomiopatia, wady wrodzone, wady po korekcji, guzy wewnątrzsercowe
24 Komorowe zaburzenia rytmuPobudzenia dodatkowe komorowe-przedwczesne, zsumowane, wtrącone (odmienny charakter od podstawowego QRS, niepoprzedzone zał.P), bigeminie, trigeminie,pary Częstoskurcz komorowy- 3 lub więcej pobudzenia o rytmie >120/min, poszerzone QRS trwały-jeśli trwa powyżej 30 sek lub wymaga interwencji
25 Komorowe zaburzenia rytmuCzęstoskurcz z szerokimi zespołami QRS u dzieci ma najczęściej charakter komorowy!!! Objawowe i nasilające – szukamy przyczyny!!! Częstoskurcz wysiłkowy- ADRV, po korekcji wad serca, sporadycznie wypadanie płatka, idiopatyczny Migotanie- leczenie zaczynamy od defibrylacji (rzadko u dzieci, często letalne, LQT, idiopatyczne)
26 Komorowe zaburzenia rytmu - ADRVStopniowe zastępowanie mięśnia prze tkankę tłuszczową i włóknistą Choroba uwarunkowana genetycznie Po zapaleniu mięśnia sercowego Pierwszym objawem może być nagły zgon Ablacje małych ognisk dysplazji
27 Komorowe zaburzenia rytmu- zespół wydłużonego QTNabyty – zatrucia, choroby OUN, leki (antyarytmiczne, trójcykliczne, cisaprid, makrolidy) Wrodzony Zespół Romano – Ward (AD) Zespół Jervella- Lange’ a- Nielsena (AR) Czynniki genetyczne i środowiskowe
28 Komorowe zaburzenia rytmu- zespół wydłużonego QTWielokształtny częstoskurcz komorowy –torsade de pointes (nagłe zgony, pojawia się pod wpływem stresu lub hałasu) Kryteria duże- QTc >0,44, wywiad rodzinny, omdlenia Kryteria małe- dziwaczne zał T, głuchota, bradykardia
29 Zespół wydłużonego QT – charakterystyka genetycznaLQTS GEN Lokalizacja Częstość LQT1 LQT2 LQT3 …….. KCNQ1 KCNH2 SCN5A 1 p 15.5 7 q 35-36 3 p 21-24 50% 45% 3-4% <1% JLN1 JLN2 KCNE1 11 p 15.15 21 q
30 Komorowe zaburzenia rytmu - leczenieCzęstoskurcz z szerokimi QRS + zaburzenia hemodynamiczne KWE Amiodaron Częstoskurcz z szerokimi QRS bez zab. Lidokaina
31 Prawidłowa czynność serca u dzieciWiek odpoczynek wysiłek sen noworodek 220 80-160 Do 3/12 80-200 Do 2 lat 80-170 200 70-120 2-10 lat 70-110 60-90 nastolatki 55-90 50-90
32 Dolna granica rytmu sercaZapis Holtera Noworodki i niemowlęta 60(80 czuwanie) 2-6 lat 60 7-11 lat 45 >11lat 40 sportowcy 30 ekg <3 lat 100 3-9 lat >9 lat 50
33 Bradykardia Może przebiegać bezobjawowoNiemowlęta – słaby przyrost masy ciała, apatia, senność, niewydolność krążenia, wstrząs, zatrzymanie krążenia dzieci starsze- ból głowy, zawroty głowy, mroczki przed oczami,nadmierna senność, uczucie stałego zmęczenia, nietolerancja wysiłku, zasłabnięcia, niewydolność krążenia, utrata przytomności, zatrzymanie krążenia
34 Bradykardia W niektórych sytuacjach wysiłek zagraża nagłym zgonem (brak możliwości przyspieszenia czynności serca) Zespół MAS – wskutek spadku pojemności minutowej dochodzi do pojawienia się objawów ze strony oun
35 Blok przedsionkowo-komorowyBlok p-k I – wydłużenie PR, ale wszystkie pobudzenia przewodzone(wws, operacje, procesy zapalne, zaburzenia jonowe, nie powoduje bradykardii Blok p-k II Mobitz I- łagodny, u zdrowych we śnie, nie wymaga leczenia Mobitz II-częściej po operacjach, może dawać groźne objawy lub przechodzić w blok całkowity
36 Blok przedsionkowo-komorowyBlok p-k III- całkowity brak przewodzenia impulsów z przedsionków do komór Wrodzony- może występować rodzinnie, współistniej z wws, u dzieci matek z chorobami tk łącznej Nabyty- po leczeniu kch, w procesach zaplanych
37 Blok przedsionkowo-komorowy- leczenieU dzieci z objawową bardykardią Przewlekle (alupent doustnie) Doraźnie atropina Czasem zewnętrzna stymulacja(10-14 dni STYMULATOR
38 Wskazania do stymulatoraObjawowa bradykardia Blok pkII lub III-powodujący nietolerancję wysiłku Szeroki QRS Blok po korekcji lub po zap mięśnia, nie ustępujący po 14 dniach
39 Omdlenia - definicja Nagła, przejściowa utrata świadomości i napięcia mięśniowego, spowodowana niedotlenieniem mózgu wskutek zmniejszenia jego perfuzji
40 Stany podobne do omdleńStan przedomdleniowy – zachowana świadomość, osłabienie zawroty głowy, zaburzenia widzenia, słuchu, trudności w utrzymaniu prawidłowego napięcia mięśniowego Utrata przytomności, w której przyczyną pierwotną nie jest zmniejszenie perfuzji mózgowej- napady padaczkowe, choroby metaboliczne, zatrucia Napad nie będący utratą przytomności – zespoły psychogenne, demonstracyjny charakter, w obecności osób trzecich
41 Omdlenia – przyczyny, podziałOdruchowe Ortostatyczne Kardiologiczne Spowodowane chorobami naczyniowymi mózgu (zespół podkradania, TIA, migrena) W 30% nie udaje się ustalić przyczyny
42 Omdlenia wazowagalne Najczęstsza przyczyna omdleńMieszane, kardiodepresyjne, wazodepresyjne Nieprawidłowa autoregulacja układu krążenia, niewydolność odruchów utrzymujących prawidłowy rytm i ciśnienie tętnicze.
43 Napad afektywnego bezdechu< 6 r.ż. Napad płaczu połączony z bezdechem Spadek ciśnienia Niekiedy sinica drgawki
44 Omdlenia ortostatycznePo przyjęciu pozycji pionowej – przyspieszenie czynności serca i spadek ciśnienia tętniczego (potem bradykardia i omdlenie) Niewydolność układu autonomicznego (pierwotna, wtórna- neuropatie, SM, guz rdzenia, polekowa – antydeperesyjne, przeciwhistaminowe, betablokery) Odwodnienie – krwotok, biegunka
45 Omdlenia wazowagalne Objawy prodromalne- nudności, zawroty głowy, mroczki przed oczami, szum w uszach Bladość powłok, upadek wiotki lub sztywny (zwykle w tył) Czasem mioklonie lub krótkie drgawki toniczne U 10 – 30 % nawroty Złośliwy zepół wazowagalny- nawracjące utraty przytomności bez objawów prodromalnych, z ryzykiem obrażeń ciała
46 Omdlenia kardiogenne 6%, ale mogą być groźne dla życia!!!!Nagle (bez objawów prodromalnych) bez uchwytnej przyczyny Może być wywołane wysiłkiem fizycznym Często dochodzi do uszkodzenia ciała Wady z utrudnieniem odpływu z komór, dysfunkcja mięśnia sercowego, tachyarytmie, bradyarytmie
47 Omdlenia Wywiad (okoliczności, początek, przebieg, koniec, choroby)Badania dodatkowe(Holter i Holter ciśnieniowy, konsultacje, biochemia, próba ortostatyczna, wysiłkowa, EEG, video EEG, test pionizacyjny Leczenie (profilaktyka, farmakoterapia)
48 EKG – przypadek 1 Jakie widzisz nieprawidłowości w zapisie?Jakie postawisz rozpoznanie?
49
50 EKG – przypadek 1 Skrócenie PR (0,06 s), fala delta Zespół WPW
51 EKG – przypadek 2 Jaką nieprawidłowość znajdujesz na przedstawionym zapisie ekg? Jakie leczenie jest konieczne?
52
53 EKG – przypadek 2 Skurcze dodatkowe komorowePrawdopodobnie żadne – jeżeli bezobjawowe i znikają przy wysiłku.
54 EKG – przypadek 3 Jakie nieprawidłowości spostrzegłeś?Jakie leczenie rozważysz?
55
56 EKG – przypadek 3 Trzepotanie przedsionków Digoksyna Kardiowersja
57 EKG – przypadek 4 Jaką nieprawidłowość zawiera to ekg?Jaka jest najbardziej prawdopodobna przyczyna? Jakie leczenie jest konieczne?
58
59 EKG – przypadek 4 Blok III stopnia Wrodzony Żadne
60 EKG – przypadek 5 U zdrowego 10 letniego chłopca po zastosowaniu premedykacji przed zabiegiem chirurgicznym wystąpił częstoskurcz Jaką nieprawidłowość zauważasz na jego ekg?
61
62 EKG – przypadek 5 Częstoskurcz nadkomorowy