1 ZABURZENIA UKŁADU HEMOSTAZY

2 ELEMENTY HEMOSTAZY Ściana naczyń krwionośnych Płytki krwiŚródbłonek: m.in. uwalnianie prostacykliny, NO, t-PA, vWf, ekspresja trombomoduliny Płytki krwi Utworzenie czopu płytkowego Udział w krzepnięciu krwi Układ krzepnięcia

3 Szlaki aktywacji krzepnięciaMech. wewnątrzpochodny PK WK XII XIIa Mech. zewnątrzpochodny TF XI XIa IX IXa VIIa VII Ca PL TF VIII VIIIa X X Xa Ca PL V Va XIII Ca Protrombina Trombina XIIIa Fibrynogen Fibryna

4 UKŁAD INHIBITORÓW KRZEPNIĘCIAAntytrombina (AT) unieczynnia większość czynników krzepnięcia, gł. trombinę, Xa, IXa, XIIa, XIa Białko C i białko S białko C unieczynnia czynniki Va i VIIIa, białko S jest jego kofaktorem Inhibitor zewnątrzpochodnego toru krzepnięcia – TFPI w obecności Xa wiąże i inaktywuje kompleks TF-VIIa Neksyny proteazowe, np. aneksyna V obecna w ścianie naczyń krwionośnych, wpółzawodniczy z czynnikami krzepnięcia o fosfolipidy

5 WRODZONA TROMBOFILIA Najczęstsza przyczyna wrodzonej trombofilii - oporność na aktywowane białko C (activated protein C resistance - APC-r) najczęściej związana z mutacją Leiden cz. V Inne: mutacja genu protrombiny niedobór antytrombiny III niedobór białka C

6 UKŁAD FIBRYNOLITYCZNYPrekalikreina t-PA u-PA Kalikreina XIIa PAI-1 Plazminogen Plazmina 2-antyplazmina Fibrynogen, Fibryna Fibryna FDP = fragmenty X, Y, D, E D-dimer

7 INHIBITORY FIBRYNOLIZYInhibitor aktywatora plazminogenu (PAI) 2-antyplazmina Inhibitor fibrynolizy aktywowany przez trombinę (TAFI) – odszczepia od fibryny C-końcowe reszty lizyny i argininy

8 PRZYCZYNY SKAZY KRWOTOCZNEJNajczęstszą nabytą przyczyną krwawień jest małopłytkowość Najczęstszą wrodzoną przyczyną krwawień jest choroba von Willebranda

9 PODEJŚCIE DO CHOREGO ZE SKAZĄWywiad Czas i okoliczności wystąpienia Krwawienia po zabiegach i ekstrakcjach zębów Charakter miesiączek Zwyczaje żywieniowe, alkohol Leki: antybiotyki i inne, zioła Czynniki toksyczne Współistniejące choroby

10 Krwawienia po operacjachCiężkie Możliwe do opanowania uciskiem Krwawienia po operacjach Z opóźnieniem Bezpośrednio po urazie Czas wystąpienia krwawienia Siniaki, krwiaki, krwawienia do tkanek miękkich, dostawowe Śluzówkowe: z nosa, śluzowek j. ustnej, dróg moczowych, p. pok., przedłużone miesiączki, wybroczyny Charakter krwawień Skazy osoczowe Skazy płytkowo-włośniczkowe Objawy

11 PODSTAWOWE BADANIA UKŁADU HEMOSTAZYLiczba płytek krwi Czas krwawienia Czas protrombinowy Czas aktywowanej częściowo tromboplastyny Czas trombinowy

12 CZAS KRWAWIENIA Czas który upływa od momentu zranienia skóry do momentu ustania upływu krwi Metoda Duke`a – do 5 minut, metoda Ivy– do 8 minut Zależy od sprawności hemostatycznej płytek krwi i naczyń, nie zależy od osoczowych czynników krzepnięcia Przyczyny wydłużenia: małopłytkowość zaburzenia funkcji płytek (wrodzone, np. trombastenia Glanzmanna, nabyte, np. mocznica, leki p-płytkowe) choroba von Willebranda skazy naczyniowe

13 CZAS PROTROMBINOWY VII + TF X V Pl Ca II Trombina I Skrzep

14 CZAS PROTROMBINOWY Przyczyny wydłużenia:Izolowany niedobór (najczęściej wrodzony) czynników: VII, X, II, V lub fibrynogenu Złożony niedobór czynników zależnych (II, VII, IX, X) lub niezależnych od witaminy K: niedobór witaminy K: antybiotykoterapia, cholestaza, złe odżywianie leczenie doustnymi antykoagulantami choroby wątroby Antykoagulant tocznia DIC

15 CZAS PROTROMBINOWY Sposoby wyrażania wyniku PT Wskaźnik Quicka:PT kontrolny (sek) : PT badany (sek) x 100% Norma % INR: międzynarodowy znormalizowany współczynnik Uniezależnia wartość PT od rodzaju preparatu tromboplastyny użytego w teście Umożliwia ujednolicenie pomiarów PT i porównywanie wyników z różnych laboratoriów

16 CZAS CZĘŚCIOWEJ TROMBOPLASTYNY PO AKTYWACJI (APTT)XII XI IX + VIII X V Pl Ca II Trombina I Skrzep

17 CZAS CZĘŚCIOWEJ TROMBOPLASTYNY PO AKTYWACJI (APTT)Przyczyny wydłużenia: Niedobór któregokolwiek z czynników krzepnięcia za wyjątkiem czynnika VII np. hemofilia A – niedobór czynnika VIII lub hemofilia B – niedobór czynnika IX, ciężka postać choroby von Willebranda Obecność inhibitora: heparyny lub krążącego antykoagulantu, np. toczniowego Choroby wątroby

18 CZAS TROMBINOWY Protrombina Trombina Fibrynogen Monomer fibryny+ FBP A + FBPB Skrzep

19 CZAS TROMBINOWY Przyczyny wydłużenia:Niedobór fibrynogenu: wrodzony lub nabyty choroby wątroby leczenie fibrynolityczne pierwotne skazy fibrynolityczne DIC Obecność heparyny

20 PRZYCZYNY WYDŁUŻENIA PT I APTTWrodzone: niedobór cz. VIII, IX, XI, XII, prekalikreiny, kininogenu wielkocząsteczkowego, ch. von Willebranda Nabyte: heparyna, inhibitory cz. VIII, IX, XI lub XII, antykoagulant tocznia  norma Wrodzone: niedobór czynnika VII Nabyte: niedobór witaminy K, choroby wątroby, poch. dikumarolu, inhibitor cz. VII PRZYCZYNY APTT PT

21 PRZYCZYNY WYDŁUŻENIA PT I APTTWrodzone: niedobór protrombiny, fibrynogenu, cz. V lub X Nabyte: choroby wątroby, DIC, przedawkowanie heparyny lub doustnych antykoagulantów, inhibitory protrombiny, fibrynogenu, cz. V lub X 

22 INTERPRETACJA BADAŃ UKŁADU KRZEPNIĘCIA hemofilia n  trombopat  małopłytk n lub naczyniowa Fibr TT APTT PT Plt cz. krwaw schorzenie

23 INTERPRETACJA BADAŃ UKŁADU KRZEPNIĘCIA v Willebr  DIC Fibr TT APTT PT Plt cz. krwaw schorzenie

24 SKAZY KRWOTOCZNE OSOCZOWEWrodzone Choroba von Willebranda Hemofilia A Hemofilia B Nabyte Skazy na tle niedoborów czynników krzepnięcia zależnych od wit. K W chorobach wątroby W wyniku pojawienia się patologicznych antykoagulantów DIC Skazy fibrynolityczne

25 NIEDOBÓR CZYNNIKÓW KRZEPNIĘCIA ZALEŻNYCH OD WIT. Kchoroby wątroby niedobór wit. K: upośledzone wytwarzanie wit. K: brak flory bakteryjnej jelit (choroba krwotoczna noworodków) wyjałowienie jelita przez antybiotyki upośledzone wchłanianie wit. K zespół złego wchłaniania zahamowanie wydzielania żółci do światła jelita (kamica, nowotwór) wpływ leków (cholestyramina) upośledzone wykorzystanie wit. K: Leczenie doustnymi antykoagulantami

26 NIEDOBÓR CZYNNIKÓW KRZEPNIĘCIA ZALEŻNYCH OD WIT. KObjawy: objawy choroby podstawowej + skaza: krwawienia z nosa, dziąseł, p. pokarmowego, dróg rodnych, moczowych Badania laboratoryjne: PT, ewent. APTT Leczenie: leczenie choroby podstawowej wit. K iv FFP rVIIa

27 SKAZY W WYNIKU POJAWIENIA SIĘ PATOLOGICZNYCH ANTYKOAGULANTÓWAlloprzeciwciała: p-czynnikowi VIII: hemofilia A u kobiet po porodzie w przebiegu chorób autoimmunologicz. objawy jak w ciężkiej hemofilii leczenie: immunosupresyjne, immunoglobuliny Autoprzeciwciała: zsp. antyfosfolipidowy: p-ciała antyfosfolipidowe + objawy kliniczne

28 DIC Zespół wykrzepiania wewnątrznaczyniowego jest to nabyty zespół zaburzeń hemostazy wtórny do różnych schorzeń i charakteryzujący się jednoczesnym występowaniem zakrzepicy i skazy krwotocznej

29 DIC - PATOGENEZA Fizjologicznie – produkcja trombiny i odkładanie się fibryny ograniczone do miejsca uszkodzenia. Proces ten jest regulowany przez różne mechanizmy, jak np. AT III lub PAI Gdy  produkcja trombiny i mechanizmy obronne wyczerpane  trombina pojawia się w krążeniu  DIC: masywna zakrzepica gł. w mikrokrążeniu  niewydolność narządowa  zużywanie płytek i czynników krzepnięcia  wtórna aktywacja fibrynolizy  krwawienie

30

31 DIC - PATOGENEZA DIC – proces dynamiczny. Przebieg zależy od:Przyczyny Szybkości szerzenia się Gdy powoli  pojawia się nadmiar prokoagulantów  tendencja do zakrzepicy. Dopóki wątroba kompensuje utratę czynników krzepnięcia a szpik kostny utratę płytek krwawienie nie występuje  obraz przewlekłego skompensowanego DIC. Klinicznie bez objawów albo powikłania zakrzepowe żylne lub tętnicze

32 DIC - PATOGENEZA Gdy przebieg gwałtowny  masywna zakrzepica, niewydolność narządowa, skaza krwotoczna  obraz ostrego zdekompensowanego DIC

33 Aktywatory plazminogenu PlazminogenIL-1b, IL-6, IL-8 TNF TF PAI-1 TNF TFPI Białko C AT III VIII Va TF-VIIa IX IXa X Xa Protrombina Trombina VII Fibrynogen Zwiększone powstawanie włóknika Włóknik a Aktywatory plazminogenu Plazminogen Plazmina D D-dimer D Niedostateczne usuwanie włóknika FDP

34 DIC - ETIOLOGIA Posocznica Uraz lub rozległe zabiegi operacyjneGł. G(-): jawny DIC u 30-50%, ale też G(+) Uraz lub rozległe zabiegi operacyjne Urazy głowy: DIC u 41% gdy w CT uszkodzenie mózgu, u 25% gdy nie ma uszkodzenia mózgu. DIC w 1-4 h po urazie, duża śmiertelność Nowotwory DIC jest najczęstszą koagulopatią w przebiegu nowotworów Występuje u 15% pacjentów z rozsianą ch.n. i u większości z ostrą białaczką promielocyt. - M3 Ostra postać – najczęściej M3, w guzach litych najczęściej przewlekła

35 DIC - ETIOLOGIA Powikłania położnicze Choroby układu krążeniaZator płynem owodniowym-u 50% DIC Łożysko przodujące – u 50% Zespół HELLP – u 20% Ciąża obumarła Septyczne poronienie Choroby układu krążenia olbrzymie naczyniaki, tętniak rozwarstwiający aorty, protezy naczyniowe Hemoliza wewnątrznaczyniowa

36 DIC - ETIOLOGIA Nocna napadowa hemoglobinuria Ukąszenie wężaMarskość wątroby Udar cieplny

37 OSTRY DIC – OBRAZ KLINICZNYKrwawienie Wybroczyny, krwiaki, krwawienie z ran, wkłuć dożylnych, z p. pokarmowego, do OUN, po operacjach – krwawienie wokół drenów, cewników, tracheostomii, do jam ciała Ostra niewydolność nerek u 25-40% Uszkodzenie wątroby – u 19% Często żółtaczka z powodu uszkodzenia wątroby i hemolizy

38 OSTRY DIC – OBRAZ KLINICZNYPowikłania pulmonologiczne – u 16% Krwotok płucny, krwioplucie, duszność, ARDS Zajęcie OUN – u 2% Drgawki, śpiączka objawy ogniskowe Krwawienie do OUN szczególnie częste w M3 (u 40%)

39 PRZEWLEKŁY DIC – OBRAZ KLINICZNYPacjenci często bezobjawowi Powikłania zakrzepowe: Żylne: zakrzepica żył kończyn dolnych Wędrujące zapalenie żył powierzchownych (zsp. Trousseau) Tętnicze: w obrębie kończyn, naczyń nerkowych, OUN Rzadko krwawienia, gł. śluzówkowe

40 OSTRY DIC - ROZPOZNANIEObraz kliniczny Małopłytkowość Anemia hemolityczna mikroangiopatyczna (rozmazy krwi obwodowej) Badania układu krzepnięcia wykazujące zarówno  powstawanie trombiny jak i pobudzenie fibrynolizy

41

42 Fibryna stabilizowana (zakrzepica)Choroba podstawowa TF-VIIa XXIa XIIXIIa Trombina+ F 1+2 Fibrynogen Plazmina FPA, FPB Monomery fibryny Fragmenty X, Y, D, E (=FDP) Rozpuszczalne monomery fibryny Fibryna stabilizowana (zakrzepica) Trombocytopatia Aktywacja dopełniacza D D-dimer Plazmina Biodegradacja V, VIII, IX, XI D Generacja kinin Krwawienia Trombocytopenia

43 OSTRY DIC - ROZPOZNANIE D-dimer (ELISA)– najczęstszy nieprawidłowy parametr u pacjentów z DIC  FDP  PT i APTT  fibrynogen (w niektórych sytuacjach  bo białko ostrej fazy)  TT

44 OSTRY DIC - ROZPOZNANIE poziom fizjologicznych inhibitorów krzepnięcia: AT III ( aktywność na początku wstrząsu septycznego  zły czynnik prognostyczny),  białko C i S Testy parakoagulacji – pomiar rozpuszczalnych monomerów fibryny

45 INNE STANY PRZEBIEGAJĄCE ZE WZROSTEM FDP LUB D-DIMERÓWZatorowość płucna Zawał serca Niektóre choroby nerek Zakrzepica żył kończyn dolnych Uszkodzenie wątroby Doustne leki antykoncepcyjne

46 DIC - ROZPOZNANIE  D-dimer FDP N lub   Fibrynogen N TT APTT PTLiczba płytek Przewlekły DIC Ostry DIC Parametr

47 DIC - LECZENIE Część pacjentów nie wymaga szczególnego leczenia koagulopatii ze względu na krótki czas jej trwania lub małe ryzyko krwawienia lub zakrzepicy Zasadnicze znaczenie ma leczenie przyczynowe

48 DIC - LECZENIE Koncentraty krwinek płytkowych i czynników krzepnięciaNie jest celowe ich podawanie u pacjentów, którzy nie krwawią Wskazane u chorych krwawiących lub poddawanych procedurom inwazyjnym Świeżo mrożone osocze lub krioprecypitat gdy znaczne  PT lub fibrynogen < 50 mg/dl Wskazane utrzymywanie stężenia fibrynogenu na poziomie > 100 mg/dl

49 DIC - LECZENIE HeparynaTeoretycznie podawanie w celu przerwania wykrzepiania logiczne Ograniczenia: nasilenie krwawienia, niedostateczny efekt p-zakrzepowy ze względu na brak AT III Praktycznie brak kontrolowanych badań wykazujących jej skuteczność w hamowaniu wykrzepiania i mało dowodów, że poprawia funkcję narządów wewnętrznych

50 DIC - LECZENIE Heparyna – dawkowanie: ivAktywność AT III powinna być blisko normy (tj %) Bez bolusu Dawka początkowa 500j / h  APTT ok. 45s. Gdy widoczny efekt  uzupełnienie czynników krzepnięcia Heparyny niskocząsteczkowe: skuteczność podobna, mniejsze ryzyko krwawień

51 DIC - LECZENIE Koncentrat aktywowanego białka CAktywność przeciwzapalna i przeciwzakrzepowa Przeciwzapalna: poprzez bezpośredni wpływ na komórki śródbłonka i hamowanie ekspresji cząstek adhezyjnych Wskazane gł. we wstrząsie septycznym Drotrekogin alfa (Xigris), dawka 24 g/kg mc./h

52 DIC - LECZENIE Antytrombina IIIOprócz działania p-zakrzepowego może mieć też działanie p-zapalne poprzez  poziomu interleukiny 6 i TNF Przeprowadzone wieloośrodkowe randomizowane badania wykazały, że AT III nie zmniejsza śmiertelności u pacjentów z sepsą, rośnie natomiast ryzyko powikłań krwotocznych przy jednoczesnych stosowaniu heparyny* *Warren BL i wsp. Caring for the critically ill patient. High-dose antithrombin III in severe sepsis: a randomized controlled trial. JAMA 2001; 286, 1869

53 DIC - ROKOWANIE Ostry DIC – śmiertelność 40 – 80% w zależności od choroby podstawowej Czynniki ryzyka zgonu: wiek, stopień niewydolności narządowej

54 CHOROBA VON WILLEBRANDANajczęstsza wrodzona skaza krwotoczna Autosomalny sposób dziedziczenia Przyczyna: niedobór lub nieprawidłowa struktura czynnika von Willebranda (vWf) Przebieg w większości łagodny, tylko u części krwawienia, głównie śluzówkowe

55 CHOROBA VON WILLEBRANDAVwf jest syntezowany w komórkach śródbłonka i megakariocytach. Występuje w krążeniu w postaci multimerów różnej wielkości 2 funkcje Vwf: Wiąże się z GP Ib-IX-V i ułatwia adhezję płytek do podśródbłonkowej tkanki łącznej nośnik dla czynnika VIII w krążeniu - chroni cz. VIII przed proteolizą Przy niedoborze: zaburzenia hemostazy pierwotnej i  czas krwawienia oraz zaburzenia krzepnięcia krwi i  APTT

56 CHOROBA VON WILLEBRANDAKlasyfikacja: 3 typy choroby w typie 1 i 3 rzeczywisty niedobór vWf (w typie 1 niewielki, w typie 3 ciężki) w typie 2: anomalie struktury i funkcji vWf typ 2A, typ 2B, typ 2M, typ 2N

57 CHOROBA VON WILLEBRANDA - DIAGNOSTYKABadania laboratoryjne: Czas krwawienia APTT Antygen cz. vWf (vWf:Ag) Aktywność kofaktora rystocetyny (R:Cof ) Aktywność cz. VIII Jeśli te badania nieprawidłowe: Badanie multimerów cz. vWf Aglutynacja płytek pod wpływem rystocetyny (RIPA)

58 CHOROBA VON WILLEBRANDATyp 1 Dziedziczenie autosomalne dominujące 75% wszystkich przypadków ch. vWf łagodny ilościowy niedobór vWf Skaza łagodna lub umiarkowana vWf:Ag, R:Cof, VIII:C  proporcjonalnie prawidłowy rozkład multimerów Leczenie: DDAVP, koncentraty VIII-vWf,

59 CHOROBA VON WILLEBRANDATyp 3 Znaczny ilościowy niedobór vWf Ciężki przebieg kliniczny vWf:Ag, VIII:C, R:Cof   (<5%), brak lub śladowa ilość wszystkich multimerów Leczenie: VIII-vWf,

60 CHOROBA VON WILLEBRANDA - LECZENIEDesmopresyna (DDAVP) syntetyczna pochodna wazopresyny, która  uwalnianie vWf i cz. VIII z śródbłonków, pobudza też fibrynolizę poprzez uwalnianie t-PA Podawana iv, sc, donosowo. Dawka iv i sc: 0,3 g/kg, 2-5 x  vWf i cz. VIII w min. po podaniu, utrzymuje się 6-12h. Stosuje się 2x dz przez kilka dni. po zastosowaniu DDAVP zaleca się podanie EACA 5-7,5 g i.v. lub 10 g p.o.

61 CHOROBA VON WILLEBRANDA - LECZENIELeczenie substytucyjne vWf: Koncentraty cz. VIII średnio oczyszczone, np. Humate P Cel: utrzymanie aktywności vWf na poziomie % przez 3-10 dni w razie ciężkiego krwawienia lub operacji Dawki: najczęściej IU/kg 2x dz Krioprecypitat: zawiera kompleks cz. VIII z vWf, fibrynogen i cz. XIII

62 CHOROBA VON WILLEBRANDA - LECZENIELeki hamujące fibrynolizę: EACA, kwas traneksamowy: głównie w krwawieniach śluzówkowych, w celu zmniejszenia krwawienia po ekstrakcji zęba. Gdy łagodne krwawienie – monoterapia Doustnie: 4 x dz 50 mg/kg EACA lub 25 mg/kg kwasu traneksamowego Leczenie miejscowe: Gł. krwawienie z nosa: spongostan z trombiną, środki z kolagenem

63 CHOROBA VON WILLEBRANDA – LECZENIEEstrogeny:  syntezę czynnika vWf Rekombinowany czynnik VIIa – w typie 3 z obecnością przeciwciał p-vWf. rVIIa inicjuje zewnątrzpochodny tor krzepnięcia z pominięciem cz. VIII

64 HEMOFILIE Hemofilia A - wrodzony brak lub niedobór VIII czynnika krzepnięcia Hemofilia B - wrodzony brak lub niedobór IX czynnika krzepnięcia Hemofilia A 4-8 x częściej niż B Dziedziczenie recesywne sprzężone z płcią, w około 30% przypadków hemofilia A występuje sporadycznie, czyli po raz pierwszy w danej rodzinie

65 HEMOFILIE > 5% Łagodna 1 – 5% Umiarkowana < 1% Ciężka ObjawyKrwawienia pourazowe > 5% Łagodna Wylewy dostawowe rzadziej 1 – 5% Umiarkowana Wylewy śródstawowe, do mięśni, wylewy podskórne, krwiomocz, wylewy śródczaszkowe < 1% Ciężka Objawy Aktywność czynnika Postać

66 HEMOFILIE Ciężka hemofilia: pierwsze objawy koniec pierwszego, drugi rok życia, u 5 % krwawienie śródczaszkowe w okresie okołoporodowym, często powikłane drgawkami Łagodna i umiarkowana hemofilia: objawy później, mogą być nie wykryte nawet do starości

67 HEMOFILIE Miejsca krwawień:Do stawów, gł. kolanowych, skokowych, łokciowych Do mięśni, gł. mięsień czworogłowy, biodrowo-lędźwiowy, przedramion OUN W obrębie głowy i szyi, np. krwiak tylnej ściany gardła Z przewodu pokarmowego, do ściany brzucha, do przestrzeni zaotrzewnowej, krwiaki w obrębie ściany jelita Z dróg moczowych Po urazach, zabiegach

68 HEMOFILIE  APTT Hemofilia A: Hemofilia B:liczba płytek krwi, czas krwawienia, czas protrombinowy - prawidłowe Hemofilia A:  VIII:C vWF:Ag, R:Cof - prawidłowe Hemofilia B:  IX

69 HEMOFILIE Hemofilia A Hemofilia B koncentraty czynnika VIII DDAVPkrioprecypitat 1j. cz. VIII na 1 kg m.c.  aktywność w osoczu o 2% dawka wstępna: 0,5 x masa ciała x pożądany wzrost cz. VIII Hemofilia B koncentraty czynnika IX koncentraty zespołu protrombiny 1j. cz.IX na 1 kg m.c.  aktywność w osoczu o 1% dawka wstępna: masa ciała x pożądany wzrost cz. IX

70

71 HEMOFILIE Powikłania późne hemofilii: Artropatia hemofilowaProfilaktyczne wstrzyknięcia koncentratów od najmłodszych lat życia istotnie  ryzyko artropatii Zakażenia wirusowe Częstość  poprzez restrykcyjny dobór dawców, lepsze metody eliminacji wirusów i rozwój produktów rekombinowanych Powstanie inhibitorów przeciwko czynnikom krzepnięcia

72 HEMOFILIA A I KRĄŻĄCY ANTYKOAGULANTU 15-30% chorych na ciężką hemofilię A i u < 5% chorych na hemofilię B pojawiają się p-ciała przeciw cz. VIII lub IX związek z leczeniem substytucyjnym, niektóre mutacje genu cz. VIII predysponują do ich wystąpienia inhibitor nie częstości krwawień, ale krwawienia w jego obecności są trudne do opanowania

73 Rekombinowany czynnik VIIaWiąże się z płytkami krwi i bezpośrednio aktywuje cz. X Zastosowanie: krwawienia, zabiegi operacyjne u chorych na hemofilię A i B powikłaną inhibitorem (w zagrażających życiu krwawieniach + FEIBA) nabyty inhibitor cz. VIII niedobór cz. XI, VII choroby wątroby zaburzenia czynności płytek, małopłytkowości oporne na leczenie Koszt!, ryzyko powikłań zakrzepowych, zwł. gdy czynniki ryzyka

74 HEMOFILIA A I KRĄŻĄCY ANTYKOAGULANTIndukowanie tolerancji immunologicznej wobec niedoborowego czynnika krzepnięcia częste wstrzykiwanie koncentratu niedoborowego cz. krzepnięcia w odpowiednio dużych dawkach, czasem z cyklofosfamidem czynniki sprzyjające uzyskaniu tolerancji: niskie miano inhibitora, młody wiek u 90% można uzyskać eliminację inhibitora