1 Zakażenia układu moczowego.Glomerulopatie. Zakażenia układu moczowego. Seminarium rok IV

2 K Z N najczęściej podłoże immunologicznepierwotnie zmiany dotyczą samych kłębuszków(zmiany morfologiczne i czynnościowe) wtórne zmiany cewkowo-śródmiąższowe

3 K Z N - wywołane czynnikami immunologicznymiprzeciwciała p.błonie podstawnej odkładanie się krążących kompleksów immunologicznych przeciwciała ANCA przeciwciała p.komórkom śródbłonka

4 Glomerulopatie - wywołane czynnikami nieimmunologicznymicukrzyca choroba Fabrego nadciśnienie tętnicze leki krioglobulinemia skrobiawica

5 Glomerulopatie - uwarunkowane genetyczniezespół Alporta choroba cienkich błon rodzinny niedobór acyltransferazy lecytynowo-cholesterolowej

6 Typ klinicznej manifestacji k z nZespół nefrytyczny krwinkomocz z obecnością dysmorficznych erytrocytów i wałeczków erytrocytarnych leukocyturia białkomocz poniżej wartości charakterystycznych dla zespołu nerczycowego skąpomocz przewodnienie azotemia

7 Typ klinicznej manifestacji k z nZespół nerczycowy białkomocz powyżej 50 mg/kg/dobę lub 40 mg/m2 p.c./godz. hipo- i dysproteinemia z albuminemią poniżej 25 g/l. zaburzenia lipidowe z hipercholesterolemią obrzęki

8 Różnicowanie zespołu nerczycowego i nefrytycznego

9 Objawy sugerujące k z n bezobjawowy krwinkomocz nawracający krwiomoczbezobjawowy białkomocz zespół nerczycowy zespół nefrytyczny

10 Izolowany białkomocz W 4 próbkach moczu > 4 mg/m2 p.c./godz.Wskaźnik białko/kreatynina w moczu [mg/mg] ≥ 0,25

11 Zespół nerczycowy Białkomocz > 40 mg/m2 p.c./godz.> 50 mg/kg m.c./24 godz. Wskaźnik białko/kreatynina w moczu >2

12 Zespół nerczycowy BiałkomoczHipoproteinemia (hipoalbuminemia) <2 g/l Hiperlipidemia Obrzęki

13 Białkomocz fizjologiczny60 mg/m2 p.c./dobę dorośli mg/dobę (150 mg/dobę) noworodki - do 240 mg/m2 p.c./dobę

14

15 Współczynnik GinsbergaPierwsza ranna próbka moczu UB/UKr < 0,2 wartości prawidłowe (do 2 r.ż. do 0,25) (wcześniaki do 0,5) UB - stężenie białka w moczu Ukr - stężenie kreatyniny w moczu

16 Przypadek kliniczny: Chłopiec 12-letniRutynowe badanie moczu ogólnie Białkomocz 2,1 g/l bez dolegliwości badanie fizykalne w normie

17

18 Przyczyny białkomoczu izolowanegoGlomerulopatie Białkomocz ortostatyczny Białkomocz cewkowy

19 Diagnostyka? ??

20

21 Próba ortostatyczna Próbka moczu pobrana rano bezpośrednio po obudzeniu- nie zawiera białka Próbka moczu pobrana 2-3 godziny po spionizowaniu (stanie, chodzenie)- zawiera białko- próba dodatnia Dla potwierdzenia konieczne dwukrotne powtórzenie testu

22 Fenomen „dziadka do orzechów”Ucisk żyły nerkowej lewej między aortą i tętnicą krezkową górną Znaczne poszerzenie żyły nerkowej lewej, zwolnienie przepływu A.mesenterica superior V.ren.sin vc AO A.mesenterica superior V.ren.sin AO

23 Test paskowy + 30 mg/dl ++ 100 mg/dl +++ 300 mg/dl ++++ 2000 mg/dlPrzyczyny fałszywie dodatniego wyniku testu: pH moczu > 7 obecność ropomoczu, mukoprotein, bakteriomoczu pasek zbyt długo pozostawał zanurzony w moczu

24 1 g/l = 1o% = 100 mg% = 100 mg/dl

25 Przypadek kliniczny: 3- letnia dziewczynkaOd kilku dni narastające obrzęki Przyrost masy ciała Przed tygodniem szczepienia przeciwko grypie Badanie fizykalne - uogólnione, masywne obrzęki obwodowe - ascites - bladość powłok

26 Plan badań diagnostycznych?? .

27 Plan badań diagnostycznychBadanie moczu Poziom białka i albumin w surowicy krwi Poziom cholesterolu i TGL Transaminazy IgE EKG TSH

28 Plan dalszego postępowaniaOcena reakcji na leczenie steroidami: steroidowrażliwość steroidozależność steroidooporność

29 Plan dalszego postępowania (2)2. Określenie „podłoża morfologicznego” zespołu nerczycowego - typ kłębuszkowego zapalenia nerek  biopsja nerki

30 KRWINKOMOCZ Badanie moczuOsad Krwinkomocz ≥ 5 erytrocytów w polu widzenia mikroskopu w powiększeniu 400 x Krwiomocz (makroskopowy) ≥ 0,5 ml krwi/ 1litr moczu - Test paskowy

31

32 Zmiana zabarwienia moczu niezależnie od obecności krwinek czerwonychhemoglobinuria mioglobinuria moczany bilirubina serratia marcescens buraki czarne jagody leki

33 Przypadek kliniczny: Chłopiec 10- letniMakroskopowy krwiomocz Ból w okolicy lędźwiowej promieniujący do pachwiny Nudności Dodatni objaw Goldflamma

34 Przypadek kliniczny: Dziewczynka 3- letniaKrwinkomocz Powiększenie obwodu brzucha Apatia, osłabienie

35 Przypadek kliniczny: Chłopiec 8 letniKrwinkomocz + białkomocz Apatia, osłabienie Zmniejszona diureza W badaniu fizykalnym - mierne obrzęki na podudziach - bladość powłok - podwyższone ciśnienie tętnicze

36 Możliwe rozpoznania: Kłębuszkowe zapalenie nerek - ostre - przewlekłe  wywiad! Kamica układu moczowego Proces rozrostowy w układzie moczowym – guz Wilmsa? Zaburzenia układu krzepnięcia Ciało obce w drogach moczowych „fałszowanie objawów”- Zespół Münhausena

37 Algorytm postepowania w krwinkomoczu: ü

38

39 Jakie badania dodatkowe i obrazowe należy wykonać. Jakie badania dodatkowe i obrazowe należy wykonać? .Co należy brać pod uwagę w rozpoznaniu różnicowym? : Badania dodatkowe Morfologia: Ht-32% Hb-120g/l E- 4,15 mln L-14 tys pł-250 tys Obraz: p-5 seg-72 kw-2 limf-20 mon-1 OB.: 110/150 CRP-dodatni Mocz ogólnie: c.wł barwa-zółty, mętny, pH-5,5 B: 1,8 g/l C.k.,C., B-0, urobil-w/n L: gęsto pokrywają pole widzenia E: liczne w prep. Mocz bakteriologicznie: 106 E.coli

40

41 Układ moczowy stanowi drugie co doczęstości, po układzie oddechowym miejsce lokalizacji zakażeń bakteryjnych. Rozpoznanie – bakteriomocz > 105 kolonii / ml

42 Postacie kliniczne ZUM;bezobjawowy bakteriomocz bezobjawowe ZUM zakażenie dolnego odcinka układu moczowego ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek przewlekłe odmiedniczkowe zapalenie nerek

43 Zakres badań diagnostycznych zależy od wieku chorego dziecka.Epizod ZUM do 2-go r.ż. - USG jamy brzusznej - cystoureterografia mikcyjna

44 Czas leczenia ostrego epizodu ZUM zależy od wieku dziecka.

45 Przewlekłe odmiedniczkowe zapalenie nerek występuje w następstwie:powtarzające się epizody oozn odpływy wsteczne (nefropatia refluksowa) wady z utrudnieniem odpływu moczu (nefropatia zaporowa) kamica i wapnica nerek neurogenne zaburzenia czynności pęcherza moczowego.

46 Dziękuję za uwagę