1 ZAKAŻENIA UKŁADU MOCZOWEGOKatedra i Klinika Chorób Wewnętrznych i Nefrologii Akademii Medycznej w Warszawie
2 PLAN WYKŁADU Zakażenia układu moczowego Kto choruje?Ważne definicje (zakażenia niepowikłane vs powikłane, nawrót vs wznowa, ostry zespół cewkowy) Leczenie zakażeń niepowikłanych dolnego odcinka ostrego odmiedniczkowego zapalenia nerek nawracających zakażeń Leczenie zakażeń powikłanych dolnego odcinka ostrego odmiedniczkowego zapalenia nerek u mężczyzn Szczególne problemy (ciąża, osoby starsze, chorzy z cewnikiem, cukrzyca, niewydolność nerek, bakteriomocz bezobjawowy)
3 KTO CHORUJE? dzieciństwo młodość starszy wiekZakażenia układu moczowego KOBIETY MĘŻCZYŹNI dzieciństwo młodość starszy wiek
4 W KAŻDYM PRZYPADKU ZAKAŻENIA UKŁADU MOCZOWEGO NALEŻY STARAĆ SIĘ OKREŚLIĆ:Którego odcinka dotyczy zakażenie? Czy jest to zakażenie proste czy powikłane? Czy mamy do czynienia z nawrotem?
5 zakażenie u osoby z obecnością czynników Zakażenia układu moczowego Zakażenie powikłane to zakażenie u osoby z obecnością czynników zwiększających ryzyko niepowodzenia leczenia
6 PRZYCZYNY POWIKŁANYCH ZAKAŻEŃ UKŁADU MOCZOWEGOZakażenia układu moczowego Zaburzenia anatomiczne niedrożność (przerost stercza, kamica, ucisk, zwężenie) uchyłki, przepukliny pęcherzowe, przetoki Zaburzenia czynnościowe pęcherz neurogenny, odpływy moczowodowo-pecherzowe, ciąża Zaburzenia ogólnoustrojowe cukrzyca, niewydolność nerek zespoły upośledzonej odporności, leczenie immunosupresyjne choroby nerek i stercza Oporna na leczenie, mieszana flora bakteryjna uprzednia antybiotykoterapia, zakażenia szpitalne Ciało obce (cewnik, rurka nefrostomijna)
7 ETIOLOGIA zakażenia niepowikłane zakażenia powikłane
8 OSTRY ZESPÓŁ CEWKOWY ostre zapalenie dolnego odcinka dróg moczowychLECZENIE ZAKAŻEŃ UKŁADU MOCZOWEGO ostre zapalenie dolnego odcinka dróg moczowych przy jałowych posiewach moczu *często: Chlamydia trachomatis, Candida albicans, Trichomonas vaginalis, Neisseria gonorrhoeae, wirus opryszczki azytromycyna, erytromycyna, doksycyklina, chinolony
9 NAWRACAJĄCE ZAKAŻENIA Nadkażenie ponowne zakażenieUKŁADU MOCZOWEGO LECZENIE ZAKAŻEŃ UKŁADU MOCZOWEGO Wznowa nawrót objawów zakażenia tym samym patogenenem Nadkażenie ponowne zakażenie niedostateczne leczenie, anomalie dróg moczowych, obecność bakterii w miąższu gruczołu krokowego lub nerek
10 PLAN WYKŁADU Zakażenia układu moczowego Kto choruje?Ważne definicje (zakażenia niepowikłane vs powikłane, nawrót vs wznowa, ostry zespół cewkowy) Leczenie zakażeń niepowikłanych dolnego odcinka ostrego odmiedniczkowego zapalenia nerek nawracających zakażeń Leczenie zakażeń powikłanych dolnego odcinka ostrego odmiedniczkowego zapalenia nerek u mężczyzn Szczególne problemy (ciąża, osoby starsze, chorzy z cewnikiem, cukrzyca, niewydolność nerek, bakteriomocz bezobjawowy)
11 LEKI PRZECIWBAKTERYJNE PIERWSZEGO RZUTU W LECZENIU ZAKAŻEŃ DOLNEGO ODCINKA LECZENIE ZAKAŻEŃ UKŁADU MOCZOWEGO trimetoprim/sulfametoksazol trimetoprim doustne fluorochinolony
12 INNE LEKI PRZECIWBAKTERYJNE W LECZENIU ZAKAŻEŃ DOLNEGO ODCINKALECZENIE ZAKAŻEŃ UKŁADU MOCZOWEGO nitrofurantoina cefalosporyny trzeciej generacji – nieskuteczne w zakażeniach enterokokami, pseudomonas aminopenicyliny bez lub z dodatkiem inhibitora beta-laktamaz - często oporność
13 W NIEPOWIKŁANYCH ZAKAŻENIACH DOLNEGO ODCINKA U MŁODYCH KOBIETZASADY POSTĘPOWANIA W NIEPOWIKŁANYCH ZAKAŻENIACH DOLNEGO ODCINKA U MŁODYCH KOBIET LECZENIE ZAKAŻEŃ UKŁADU MOCZOWEGO można leczyć empirycznie - posiewy moczu jeśli brak efektu w przypadku jałowych posiewów moczu – badania w kierunku: Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum, Trichomonas vaginalis, Candida albicans, Neisseria gonorrhoeae czas leczenia 3 dni - chinolony, trimetoprim/sulfametoksazol 5 dni – betalaktamy 7 dni – nitrofurantoina
14 LECZENIE POJEDYNCZĄ DAWKĄ CHEMIOTERAPEUTYKÓWLECZENIE ZAKAŻEŃ UKŁADU MOCZOWEGO np. trimetoprim/sulfametoksazol (4 tbl a 480 mg p.os,) ciprofloksacyna 500 mg p.os, ale · tylko w zakażeniach niepowikłanych · nie w zakażeniu Staphylococcus saphrophyticus · w przypadku braku reakcji - leczenie przez 7 dni
15 PLAN WYKŁADU Zakażenia układu moczowego Kto choruje?Ważne definicje (zakażenia niepowikłane vs powikłane, nawrót vs wznowa, ostry zespół cewkowy) Leczenie zakażeń niepowikłanych dolnego odcinka ostrego odmiedniczkowego zapalenia nerek nawracających zakażeń Leczenie zakażeń powikłanych dolnego odcinka ostrego odmiedniczkowego zapalenia nerek u mężczyzn Szczególne problemy (ciąża, osoby starsze, chorzy z cewnikiem, cukrzyca, niewydolność nerek, bakteriomocz bezobjawowy)
16 ODMIEDNICZKOWYM ZAPALENIU NEREKPOSTĘPOWANIE W OSTRYM ODMIEDNICZKOWYM ZAPALENIU NEREK U MŁODYCH KOBIET LECZENIE ZAKAŻEŃ UKŁADU MOCZOWEGO zawsze badanie ogólne i bakteriologiczne moczu jeśli gorączkuje mimo leczenia – posiewy krwi, usg lub CT
17 ODMIEDNICZKOWYM ZAPALENIU NEREK Możliwe leczenie w domuPOSTĘPOWANIE W OSTRYM ODMIEDNICZKOWYM ZAPALENIU NEREK U MŁODYCH KOBIET LECZENIE ZAKAŻEŃ UKŁADU MOCZOWEGO Przypadki łagodne Ciężkie objawy, niepewne rozpoznanie, ciąża Możliwe leczenie w domu (kontrola po 2-3 dniach) chinolony p.os Konieczna hospitalizacja ceftriakson, aminoglikozydy, chinolony
18 PLAN WYKŁADU Zakażenia układu moczowego Kto choruje?Ważne definicje (zakażenia niepowikłane vs powikłane, nawrót vs wznowa, ostry zespół cewkowy) Leczenie zakażeń niepowikłanych dolnego odcinka ostrego odmiedniczkowego zapalenia nerek nawracających zakażeń Leczenie zakażeń powikłanych dolnego odcinka ostrego odmiedniczkowego zapalenia nerek u mężczyzn Szczególne problemy (ciąża, osoby starsze, chorzy z cewnikiem, cukrzyca, niewydolność nerek, bakteriomocz bezobjawowy)
19 NAWRACAJĄCE ZAKAŻENIA UKŁADU MOCZOWEGO Czynniki ryzyka nawrotówwirulencja drobnoustroju czynniki ustrojowe inne
20 WIRULENCJA DROBNOUSTROJULECZENIE ZAKAŻEŃ UKŁADU MOCZOWEGO
21 WIRULENCJA DROBNOUSTROJULECZENIE ZAKAŻEŃ UKŁADU MOCZOWEGO
22 NAWRACAJĄCE ZAKAŻENIA UKŁADU MOCZOWEGO Czynniki ryzyka nawrotówLECZENIE ZAKAŻEŃ UKŁADU MOCZOWEGO Czynniki ryzyka nawrotów wirulencja drobnoustroju 2. czynniki ustrojowe 3. inne spadek wydzielania przeciwciał, peptydów antybakteryjnych obecność na powierzchni nabłonka glikosfingolipidów wiążących E.coli, zaburzenia flory bakteryjnej pochwy
23 NAWRACAJĄCE ZAKAŻENIA UKŁADU MOCZOWEGO Czynniki ryzyka nawrotówLECZENIE ZAKAŻEŃ UKŁADU MOCZOWEGO Czynniki ryzyka nawrotów wirulencja drobnoustroju czynniki ustrojowe inne intensywne życie seksualne, zwłaszcza zmiany partnerów stosowanie antybiotyków przebyte zakażenia układu moczowego
24 LECZENIE ZAKAŻEŃ UKŁADU MOCZOWEGOU młodych kobiet najczęstszą przyczyną nawrotów zum jest kolonizacja krocza Badania obrazowe: u kobiet nie prowadzących życia seksualnego brak innych innych czynników ryzyka przetrwałe zakażenia utrzymujący się krwinkomocz obecność pałeczek z grupy Proteus
25 ZAPOBIEGANIE NAWROTOM ZAKAŻEŃ UKŁADU MOCZOWEGOLECZENIE ZAKAŻEŃ UKŁADU MOCZOWEGO eliminacja ew. czynników ryzyka podawanie leków przeciwbakteryjnych w przyszłości: kolonizacja niewirulentnymi szczepami E. coli, czynniki przeciw białkom adhezyjnym bakterii, szczepionki przeciw fragmentom fimbrii E. coli
26 CHEMIOTERAPEUTYKI W ZAPOBIEGANIU NAWROTOM ZUM U KOBIETLECZENIE ZAKAŻEŃ UKŁADU MOCZOWEGO jednorazowe przyjęcie profilaktyka ciągła leku po stosunku trimetoprim/sulfametoksazol ( mg) trimetoprim/sulfametoksazol (240 mg) nitrofurantoina ( mg), trimetoprim (100 mg) ciprofloksacyna (125 mg) nitrofurantoina ( mg) ciprofloksacyna (125 mg) doraźne przyjęcie leku natychmiast po wystąpieniu objawów leczenie jedną dawką lub trzydniowe
27 PLAN WYKŁADU Zakażenia układu moczowego Kto choruje?Ważne definicje (zakażenia niepowikłane vs powikłane, nawrót vs wznowa, ostry zespół cewkowy) Leczenie zakażeń niepowikłanych dolnego odcinka ostrego odmiedniczkowego zapalenia nerek nawracających zakażeń Leczenie zakażeń powikłanych dolnego odcinka ostrego odmiedniczkowego zapalenia nerek u mężczyzn Szczególne problemy (ciąża, osoby starsze, chorzy z cewnikiem, cukrzyca, niewydolność nerek, bakteriomocz bezobjawowy)
28 POWIKŁANE ZAKAŻENIA UKŁADU MOCZOWEGOLECZENIE ZAKAŻEŃ UKŁADU MOCZOWEGO należy podejrzewać zawsze, gdy bakteriomocz utrzymuje się mimo leczenia lub, gdy objawy kliniczne nie ustępują w ciągu godzin
29 POWIKŁANEGO ZAPALENIA PĘCHERZALECZENIE POWIKŁANEGO ZAPALENIA PĘCHERZA LECZENIE ZAKAŻEŃ UKŁADU MOCZOWEGO zawsze w oparciu o badanie bakteriologiczne z wyboru fluorochinolony, antybiotyki o szerokim spektrum większe dawki i dłużej (7 – 14 dni) usunięcie istniejących nieprawidłowości
30 POSTĘPOWANIE W OSTRYM POWIKŁANYM ODMIEDNICZKOWYM ZAPALENIU NEREKLECZENIE ZAKAŻEŃ UKŁADU MOCZOWEGO badania bakteriologiczne moczu i krwi badania obrazowe (CT, urografia, cystografia mikcyjna) antybiotyki o szerokim spektrum parenteralnie, przez 14 – 21 dni
31 ZAKAŻENIA UKŁADU MOCZOWEGOLECZENIE ZAKAŻEŃ UKŁADU MOCZOWEGO ZAKAŻENIA UKŁADU MOCZOWEGO U MĘŻCZYZN
32 ZAKAŻENIA UKŁADU MOCZOWEGOU MĘŻCZYZN LECZENIE ZAKAŻEŃ UKŁADU MOCZOWEGO zakażenia powikłane = leczenie 7 dni, posiewy zwiększone ryzyko – homoseksualiści, nosiciele HIV u młodych mężczyzn ew. chlamydie, u starszych ew. przewleke zapalenie stercza w nawrotach mimo braku czynników ryzyka czasem pomocne obrzezanie
33 LECZENIE ZAKAŻEŃ UKŁADU MOCZOWEGOW CIĄŻY
34 CZYNNIKI PREDYSPONUJĄCE DO ZAKAŻEŃ GÓRNEGO ODCINKA W CIĄŻYLECZENIE ZAKAŻEŃ UKŁADU MOCZOWEGO rozkurczenie mięśniówki i poszerzenie układu moczowego pod wpływem progesteronu ucisk przez macicę niekorzystne zmiany składu moczu
35 ZASADY POSTĘPOWANIA W ZAKAŻENIACH UKŁADU MOCZOWEGO W CIĄŻYLECZENIE ZAKAŻEŃ UKŁADU MOCZOWEGO W ciąży nie stosujemy chinolonów, tetracyklin, w III trymestrze – trimetoprimu/sulfametoksazolu Leczymy bakteriomocz bezobjawowy Ostre zapalenie pęcherza zawsze pod kontrolą bakteriologiczną Ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek bezwględna hospitalizacja
36 ZAKAŻENIA UKŁADU MOCZOWEGOLECZENIE ZAKAŻEŃ UKŁADU MOCZOWEGO ZAKAŻENIA UKŁADU MOCZOWEGO U OSÓB STARSZYCH
37 PRZYCZYNY WZROSTU RYZYKA ZAKAŻEŃ UKŁADU MOCZOWEGO Z WIEKIEMLECZENIE ZAKAŻEŃ UKŁADU MOCZOWEGO zmiany hormonalne (częstomocz, zmiany zanikowe z niewydolnością zwieracza cewki) zwiotczenie mięśni miednicy u kobiet (nietrzymanie moczu) przerost gruczołu krokowego u mężczyzn choroby przewlekłe, otępienie, cewnikowania pęcherza moczowego ! Istotny bakteriomocz stwierdza się u blisko 20% osób powyżej 60 roku życia, a w domach przewlekłej opieki > 30% !
38 Leczenie zakażenia układu moczowego u osób starszych LECZENIE ZAKAŻEŃ UKŁADU MOCZOWEGO Leczenie zakażenia układu moczowego u osób starszych jest podobne jak u osób młodych, ale należy modyfikować dawki leków w zależności od wieku i czynności nerek stosować leki krócej działające, nie kumulujące się w ustroju
39 PROFILAKTYKA ZAKAŻEŃ UKŁADU MOCZOWEGO U KOBIET PO MENOPAUZIELECZENIE ZAKAŻEŃ UKŁADU MOCZOWEGO miejscowe stosowanie estrogenów preparaty pałeczek kwasu mlekowego dopochwowo leczenie nietrzymanie moczu ew. małe dawki leków przeciwbakteryjnych na noc
40 ZAKAŻENIA UKŁADU MOCZOWEGO U OSÓB Z CEWNIKIEM W DROGACH MOCZOWYCHLECZENIE ZAKAŻEŃ UKŁADU MOCZOWEGO ZAKAŻENIA UKŁADU MOCZOWEGO U OSÓB Z CEWNIKIEM W DROGACH MOCZOWYCH
41 PROFILAKTYKA ZAKAŻEŃ U CHORYCH Z CEWNIKIEM W PĘCHERZU MOCZOWYMLECZENIE ZAKAŻEŃ UKŁADU MOCZOWEGO przestrzeganie zasad aseptyki częste wymiany cewnika (co 2 tygodnie) zachowanie zasady grawitacji nie pozostawianie cewnika u chorych z skąpomoczem ! Stosowanie środków antyseptycznych w okolicy ujścia cewki i płukanie pęcherza roztworem antybiotyków jest nieskuteczne !
42 BAKTERIOMOCZ BEZOBJAWOWYKIEDY LECZYĆ? LECZENIE ZAKAŻEŃ UKŁADU MOCZOWEGO ciąża zabiegi inwazyjne w obrębie układu moczowego wczesny okres po przeszczepieniu nerki
43 LECZENIE ZAKAŻEŃ UKŁADU MOCZOWEGO
44 POSTĘPOWANIE W OSTRYM POWIKŁANYM ODMIEDNICZKOWYM ZAPALENIU NEREKLECZENIE ZAKAŻEŃ UKŁADU MOCZOWEGO badania bakteriologiczne moczu i krwi badania obrazowe (CT, urografia, cystografia mikcyjna) antybiotyki o szerokim spektrum parenteralnie, przez 14 – 21 dni: gentamycyna (1 mg/kg, co 8 godz.) z ampicyliną (1 g, co 6 godz.) ciprofloksacyna lub ofloksacyna (400 mg co 12 godz.) ceftriakson (1-2 g, co 24 godz.) aztreonam (1g, co 8-12 godz.), tikarcilina z kwasem klawulonowym (3.2 g, co 8 godz.) imipenem z cylastatyną ( mg, co godz.)