1 Zamartwica i resuscytacja noworodkadr n. med. Elżbieta Lipska II Katedra Pediatrii AM w Warszawie

2 Zagadnienia Definicja Przyczyny Rozpoznanie Postępowanie Wyposażenie

3 Definicja Rozpoznanie: skala Apgar, gazometria krwi pępowinowej.Zamartwica noworodka to stan niedotlenienia noworodka z towarzyszącą kwasicą oddechową lub oddechowo – metaboliczną. Rozpoznanie: skala Apgar, gazometria krwi pępowinowej.

4 Podstawowym wyznacznikiem służącym do oceny stanu noworodka jestSKALA APGAR

5 Skala Apgar parametr/ czas oceny (min.) 1 3 5 10 czynność serca oddechnapięcie mięśni odruchy zabarwienie skóry suma

6 Skala Apgar Punktacja każdego parametru 0 – 2Maksymalna punktacja: 10 Apgar Skala oceny: 8 – 10 stan dobry 4 – 7 stan średni 1 – 3 zamartwica

7 Informacje ogólne Stosunkowo mało noworodków wymaga resuscytacji krążeniowo oddechowej bezpośrednio po urodzeniu. Najczęściej – sytuacje przewidywalne. Szwecja: 0.2% noworodków urodzonych po 32 tyg. ciąży, z tego: 90% - wspomaganie oddechu, 10% resuscytacja krążeniowo - oddechowa

8 Czynniki ryzyka śródporodowe objawy zaburzenia dobrostanu płoduporód przed 35 tyg. ciąży poród pośladkowy ciąża mnoga

9 Przyczyny wcześniactwo wady rozwojowe niedotlenienie wewnątrzmaciczneniedotlenienie okołoporodowe inne

10 Wcześniactwo niedojrzałość układu oddechowegoniedojrzałość układu krążenia niedojrzałość układu nerwowego

11 Wady rozwojowe przepuklina przeponowa ciężka wada sercatorbielowatość płuc guzy

12 Niedotlenienie Przyczyny matczyne: - wada serca - cukrzyca- choroby płuc - nadciśnienie indukowane ciążą lub inne przyczyny nadciśnienia tętniczego

13 Niedotlenienie Przyczyny płodowe:- nieprawidłowa budowa krwinek czerwonych - obrzęk uogólniony Przyczyny łożyskowe i pępowinowe: - przedwczesne oddzielenie łożyska - zawał łożyska - węzeł pępowinowy - wypadnięcie pępowiny

14 Inne uraz zakażenie (TORCH, bakteryjne) Wielo- lub małowodzieciąża przenoszona leki stosowane podczas ciąży i porodu

15 Zielone wody płodowe – podejrzenie zespołu MAS

16 Skala Apgar (1) parametr/ czas oceny (min.) 1 3 5 10 czynność sercaoddech napięcie mięśni odruchy zabarwienie skóry suma 7 8

17 Skala Apgar (2) parametr/ czas oceny (min.) 1 3 5 10 czynność sercaoddech napięcie mięśni odruchy zabarwienie skóry suma 2

18 Skala Apgar (3) parametr/ czas oceny (min.) 1 3 5 10 czynność sercaoddech napięcie mięśni odruchy zabarwienie skóry suma 8

19

20 Wg oceny klinicznej – grupa 1Noworodek: - prawidłowo oddycha lub płacze - prawidłowe napięcie mięśniowe - szybkie zaróżowienie skóry - HR >100 uderzeń/min. Postępowanie: - wytarcie, owinięcie w ciepłe pieluchy, podanie matce

21 Wg oceny klinicznej – grupa 2Noworodek: - nieprawidłowo oddycha lub brak oddechu - prawidłowe lub obniżone napięcie mięśniowe - sinica centralna - HR <100 uderzeń/min. Postępowanie: - stymulacja noworodka, - tlenoterapia bierna lub wentylacja wspomagana

22 Wg oceny klinicznej – grupa 3Noworodek: - nieprawidłowo oddycha lub brak oddechu - wiotki - blady lub siny - HR <100 uderzeń/min. Postępowanie: - wentylacja wspomagana - uciskanie klatki piersiowej

23 Wg oceny klinicznej – grupa 4Noworodek: - nieprawidłowo oddycha lub brak oddechu - wiotki - blady lub siny - HR niewykrywalna Postępowanie: - resuscytacja krążeniowo – oddechowa - intubacja - uciskanie klatki piersiowej - farmakoterapia

24 Izolowana sinica centralna (noworodek wydolny krążeniowo i oddechowo)przepuklina przeponowa niedobór surfaktantu wrodzone zapalenie płuc odma opłucnowa wrodzona sinicza wada serca

25

26 Osuszenie i ogrzanie noworodkaWychłodzenie noworodka powoduje zmniejszenie prężności tlenu w krwi tętniczej i nasila kwasicę metaboliczną. Wcześniaki – standardowe postępowanie jest niewystarczające. Bezpośrednio po urodzeniu, nie wycierając dziecka, należy owinąć je (pozostawiając odsłoniętą twarz) folią plastikową i umieścić pod promiennikiem ciepła.

27 Wentylacja Hipoksemia – stan niedostatecznego wysycenia krwi tlenem.Hipoksja – stan niedostatecznego zaopatrzenia tkanek w tlen w stosunku do zapotrzebowania. Może być wynikiem hipoksemii, niedostatecznego przepływu krwi, niskiego stężenia Hb, intensywnego metabolizmu Tlenoterapia – wszelka forma podaży tlenu w stężeniu wyższym od atmosferycznego Wentylacja – proces wymiany gazowej w płucach

28 Odsysanie dróg oddechowychTylko widoczna wydzielina Główne wskazanie – gęste, zielone wody płodowe Zbyt agresywne może powodować skurcz krtani i odruchową bradykardię

29 Tlenoterapia – wskazania ogólnestany bezpośredniego zagrożenia życia, w których może występować hipoksemia hipoksemia udowodniona na podstawie objawów klinicznych lub/i pomiarów obiektywnych oporowe nadciśnienie płucne

30 Tlenoterapia – przeciwwskazania ogólnewady serca, w których przepływ systemowy zależy od wysokiego oporu płucnego (np. niedorozwój lewego serca)

31 Objawy kliniczne i dane laboratoryjne – wskazania do tlenoterapiiklinicznie istotny bezdech sinica centralna narastająca niewydolność oddechowa ciężkie zaburzenia perfuzji obwodowej (CRT >3s, PaO2 <50 mmHg) SaO %

32 Ogólne zasady tlenoterapiiW resuscytacji – tlen ~100% (przepływ 5/min.) Tlen musi być ogrzany i nawilżony (temp C, wilgotność bezwzględna >30 mg/l Ciągłe monitorowanie FiO2 oksymetrem Tlen musi być podawany w sposób ciągły Ocena skuteczności kliniczna i laboratoryjna

33 Ogólne zasady tlenoterapiiNa pisemne zlecenie lekarza. Wyjątek – stany nagłe Dokumentacja przebiegu tlenoterapii (wielkość przepływu, FiO2, parametry życiowe) Przy stosowaniu tlenu należy przestrzegać przepisów bezpieczeństwa pożarowego i obsługi butli ze sprężonym gazem. SZCZEGÓLNIE NIEDOPUSZCZALNE JEST UŻYWANIE URZĄDZEŃ ISKRZĄCYCH.

34 Drogi podawania tlenu do inkubatora do budki tlenowej cewnik donosowymaska tlenowa respirator lub CPAP

35 Metody wentylacji Worek samorozprężalny i maska twarzowaRurka ustno-gardłowa Rurka nosowo-gardłowa Maska krtaniowa Rurka krtaniowa Intubacja dotchawicza

36 Ocena skuteczności wentylacjiPrzyspieszenie czynności serca Ruchomość oddechowa klatki piersiowej

37 Worek samorozprężalny

38 Rurka ustno-gardłowa

39 Rurka nosowo-gardłowa

40 Maska krtaniowa (LMA)

41 Rurka krtaniowa (LT)

42 Intubacja dotchawicza

43

44 Uciskanie klatki piersiowej

45

46 Leki Adrenalina iv. 10 – 30 mcg/kgAdrenalina it. (niezalecana) 30 – 100 mcg/kg Wodorowęglany iv. 1-2 mmol/kg Płyny iv ml/kg

47

48 Wyposażenie Jednostka reanimacyjna z promiennikiem ciepła, oświetleniem i zegarem Ogrzane pieluchy, folia aluminiowa Ssak i cewniki do odsysania FR6 - 8 Worek samorozprężalny i maski twarzowe Rurka ustno - gardłowa Źródło tlenu (ogrzany, nawilżony) Monitor (EKG, pulsoksymetr, ciśnieniomierz) Stetoskop 2 laryngoskopy z łyżkami Millera (prostymi) 0 i 1 Zapasowe baterie do laryngoskopu Rurki intubacyjne (2,0 – 4,0) + prowadnica i kleszczyki Magilla Maska krtaniowa, rurka krtaniowa

49 Wyposażenie Płyny infuzyjne: 0,9% NaCl, 5% glukoza, 5% albuminyLeki stosowane w resuscytacji Strzykawki, igły, kaniule Zestawy infuzyjne Pompa infuzyjna Przyrządy do stabilizacji rurki intubacyjnej Zestaw do pobierania badań laboratoryjnych Zestaw do cewnikowania naczyń pępowinowych Zacisk do pępowiny Sonda żołądkowa

50 Kiedy przerwać resuscytację?Badania przeprowadzone u noworodków, urodzonych w zamartwicy i resuscytowanych 10 min. lub dłużej wskazują na dużą śmiertelność lub ciężkie uszkodzenie psychoruchowe tych dzieci… --- … po 10 min. nieprzerwanych i właściwych zabiegów resuscytacyjnych, wobec braku oznak życia, należy rozważyć przerwanie resuscytacji noworodka.

51