1 ZAPALENIA NEREK

2 PIERWOTNE KŁĘBUSZKOWEZAPALENIA NEREK ODMIEDNICZKOWE NIEBAKTERYJNE ŚRÓDMIĄŻSZOWE ZAPALENIA NEREK ZESPÓŁ NERCZYCOWY

3 PIERWOTNE KŁĘBUSZKOWEZAPALENIA NEREK ODMIEDNICZKOWE NIEBAKTERYJNE ŚRÓDMIĄŻSZOWE ZAPALENIA NEREK ZESPÓŁ NERCZYCOWY

4 KŁĘBUSZKOWE ZAPALENIA NEREK- choroba o podłożu immunologicznym, niekiedy również genetycznym. Pierwotnie zmiany dotyczą samych kłębuszków, powodując w ich obrębie szereg zmian czynnościowych i morfologicznych. Zmiany te mogą się częściowo lub całkowicie cofnąć w wyniku naturalnego przebiegu choroby lub pod wpływem stosowanego leczenia. Wtórnie, w następstwie uszkodzenia kłębuszków, dochodzi do zmian cewkowo-śródmiąższowych, a stopień zaawansowania jest czynnikiem decydującym o niekorzystnym przebiegu choroby nerek. Postać: ostra, gwałtownie postępująca, przewlekła

5 KŁĘBUSZKOWE ZAPALENIA NEREK - patogenezaWywołane czynnikami immunologicznymi: p-ciała p. błonie podstawnej odkładanie się krążących kompleksów immunologicznych p-ciała ANCA p-ciała p. komórkom śródbłonka Wywołane czynnikami nieimmunologicznymi: cukrzyca choroba Fabrego nadciśnienie tętnicze verotoksyna ( E.coli ) leki krioglobulinemia skrobiawica Uwarunkowane genetycznie: zespół Alporta choroba cienkich błon rodzinny niedobór lecytyno- cholesterolo-acyltransferazy

6 KŁĘBUSZKOWE ZAPALENIA NEREKEarly postinfectious glomerulonephritis. Numerous polymorphonuclear leukocytes in glomerular capillary loops contribute to the hypercellular appearance of the glomerulus. There is also a segmental increase in mesangial cells (hematoxylin and eosin, original magnification 400). This reactive inflammatory process occurs in response to glomerular deposition of immune complexes, including the large subepithelial “hump-like” deposits which are typical of post-infectious glomerulonephritis. The glomerulonephritis is usually selflimited and reversible, and especially with appropriate treatment of the underlying infection, long-term prognosis is excellent.

7 KŁĘBUSZKOWE ZAPALENIA NEREKA large epithelial crescent fills Bowman’s space and compresses the capillary loops in the glomerular tuft. This silver stain highlights the glomerular mesangium and the basement membrane of the glomerular capillaries (silver stain, original magnification 400). The patient presented with hematuria and acute renal failure. Immunostains were negative in this case, a finding consistent with a pauci-immune process. The differential diagnosis includes small vessel vasculitis, and anti-neutrophil cytoplasmic antibody may be positive. Crescentic glomerulonephritis may also occur with anti-glomerular basement membrane antibody disease, or as a complication of immune complex glomerulonephritis.

8 KŁĘBUSZKOWE ZAPALENIA NEREKThe parietal and visceral epithelial cells of the glomeruli grow and proliferate, just as the mesangial cells (Fig ). This proliferation and the damage of the basement membrane with accumulation of insoluble complexes all impair the glomerular barrier and reduce the glomerular filtration rate (GFR). Production of cytokines and autocoids enhance the inflammation. Capillary injuries with reduction of the lumen also reduce the renal bloodflow (RBF) to some extent (Fig ). Children with poststreptococcal glomerulonephritis are treated with a course of penicillin - often with an excellent prognosis. Glomerulonephritis as a part of systemic lupus erythematosus (SLE) is frequent in female lupus patients - in particular during pregnancy, where hypertension may precipitate glomerular injuries. Oestrogens accelerate progression of SLE, and there is a genetic predisposition. In SLE there is hyperactivity of the B-cell system, which may involve any organ, but typically affects the kidneys, joints, serosal membranes and the skin (Chapter 32). The B-cell system releases many antibodies to host antigens both in and outside the cell nuclei (single- and double-stranded DNA, RNA, plasma proteins, cell surface antigens, and nucleoproteins). Lymphocytotoxic antibodies are also liberated, which may explain the inhibition of the T-cell system. The most important autoantibodies are those against nuclear antigens. Accumulation of immune complexes with double-stranded DNA probably causes the glomerular lesions as well as vasculitis and synovitis.

9 KŁĘBUSZKOWE ZAPALENIA NEREKAnti-GBM glomerulonephritis with anti-GBM of the IgG type. Complement is shown as a small circle. Anti-GBM glomerulonephritis is a seldom disorder, where the patient produces antibodies (IgG type) against his own basement membrane. The antibody is known as anti-GBM or anti-Glomerular Basement Membrane antibody. The antigen is localised both in the glomerular basement membrane and in the basement membrane of the alveolar capillaries. The histological picture is characterized by proliferation of both parietal epithelial cells, and mesangial cells (Fig ). The capillary basement membrane is disrupted, and there is red cells and fibrin in Bowmans space. The diagnosis is confirmed by identification of circulating anti-GBM (Y-shape in Fig ). Glomerulonephritis with pulmonary haemorrhage is termed Goodpastures syndrome. The recurrent haemoptyses can be life threatening.

10 KŁĘBUSZKOWE ZAPALENIA NEREK - przebiegOSTRY nagły początek (dni) spadek filtracji kłębuszkowej - bezmocz/skąpomocz przewodnienie wysokie ciśnienie tętnicze GWAŁTOWNIE POSTĘPUJĄCY szybkie pogorszenie funkcji nerek (spadek GFR o 50% w ciągu 3 m-cy nadciśnienie tętnicze przewodnienie spadek diurezy BAD.DODATKOWE: - zespół nefrytyczny PRZEWLEKŁY nadciśnienie obrzęki stopniowe pogarszanie się czynności nerek w ciągu wielu lat BAD.DODATKOWE: - zespół nerczycowy - krwinkomocz

11 KŁĘBUSZKOWE ZAPALENIA NEREKNajczęstsze objawy kliniczne: nadciśnienie tętnicze, obrzęki, skąpomocz / bezmocz bóle w okolicy lędźwiowej

12 KŁĘBUSZKOWE ZAPALENIA NEREKNajczęstsze odchylenia od normy w badaniach dodatkowych: izolowany białkomocz ( < 3,5 g / d ) zespół nerczycowy zespół nefrytyczny nawracający krwiomocz stężenie kreatyniny w surowicy: N lub podwyższenie niedokrwistość

13 ZESPÓŁ NERCZYCOWY ZESPÓŁ NEFRYTYCZNY białkomocz > 3,5 g / dobęlipiduria hipoalbuminemia hiperlipidemia nadkrzepliwość ZESPÓŁ NEFRYTYCZNY białkomocz < 3,5 g / dobę krwinkomocz (z obecnością dysmorficznych erytrocytów) leukocyturia

14 ŚRÓDMIĄŻSZOWE ZAPALENIA NEREKŚródmiąższowe zapalenie nerek - jest to proces zapalny tkanki śródmiąższowej i cewek. ŚRÓDMIĄŻSZOWO-CEWKOWE ZAPALENIA NEREK Przebieg kliniczny: ostry lub przewlekły

15 PIERWOTNE KŁĘBUSZKOWEZAPALENIA NEREK ODMIEDNICZKOWE ZAPALENIA NEREK NIEBAKTERYJNE ŚRÓDMIĄŻSZOWE ZAPALENIA NEREK ZESPÓŁ NERCZYCOWY

16 ZAPALENIA NEREK - etiologiaOSTRE ODMIECZNIKOWE ZAPALENIA NEREK - etiologia - ostre nieswoiste bakteryjne zapalenie tkanki śródmiąższowej oraz kielichów i miedniczek nerek. Do zakażenia dochodzi najczęściej drogą wstępującą poprzez cewkę i pęcherz moczowy, a bakterie najczęściej pochodzą z jelita grubego. Mniejszą rolę odgrywa zakażenie krwio- i limfopochodne. Powstaniu zapalenia sprzyja: - utrudnienie odpływu moczu - uszkodzenie miąższu nerek

17 ZAPALENIA NEREK - patofizjologiaOSTRE ODMIECZNIKOWE ZAPALENIA NEREK - patofizjologia Obecność ostrych ropni w tkance śródmiąższowej powoduje wystąpienie objawów ogólnych, charakterystycznych dla OOZN Obrzęk nerek ból w okolicy lędźwiowej zapalenie dolnych dróg moczowych - dyzuria nacieki ropne cewek zbiorczych - zaburzenia wytwarzania i wewnątrznerkowego odpływu moczu OSTRA MOCZNICA

18 ZAPALENIA NEREK - patofizjologiaOSTRE ODMIECZNIKOWE ZAPALENIA NEREK - patofizjologia OBJAWY: nagły początek z gorączką, dreszczami i bólem w okolicy lędźwiowej; dyzuria niekiedy nudności, wymioty, wzdęcia Stan ogólny może być ciężki OB przyspieszone Wzór krwinkowy przesunięty w lewo Bad.ogólne moczu: niewielki białkomocz ropomocz bakteriomocz (wałeczki inkrustowane leukocytami)

19 PIERWOTNE KŁĘBUSZKOWEZAPALENIA NEREK ODMIEDNICZKOWE NIEBAKTERYJNE ŚRÓDMIĄŻSZOWE ZAPALENIA NEREK ZESPÓŁ NERCZYCOWY

20 OSTRE NIEBAKTERYJNE ŚRÓDMIĄŻSZOWE ZAPALENIA NEREK - etiologiaU podłoża procesu leżą nacieki z: limfocytów, monocytów, kwasochłonnych W wyniku nacieku, towarzyszącemu obrzękowi tkanki śródmiąższowej dochodzi do przemieszczenia cewek, niekiedy nawet z uszkodzeniem błony podstawnej komórek cewki. Towarzyszy temu niekiedy występowanie złogów IgG i IgM oraz dopełniacza w bezpośrednim sąsiedztwie błony podstawnej.

21 OSTRE NIEBAKTERYJNE ŚRÓDMIĄŻSZOWE ZAPALENIA NEREK - etiologiaGRUPA LEKÓW PRZYKŁADY Antybiotyki pochodne penicyliny cefalosporyny pochodne sulfonamidów inne: rifampicyna, gentamycyna, kanamycyna wankomycyna, acyklowir, ciprofloksacyna, aztreonam, erytromycyna, azitromycyna, etambutol, tetracykliny, nitrofurantoina Leki moczopędne tiazydy, furosemid, triamteren, chlortalidon Leki różne fenytoina, allopurinol, cimetydyna, ranitydyna, fenobarbital, aziotiopryna, cyklosporyna, metyldopa, karbamazepin, diazepam, kaptopril, klofibrat, monoklonalne p-ciała CD4, tiklopidyna, chinina, propyltiouracyl, omeprazol, streptokinaza,

22 OSTRE NIEBAKTERYJNE ŚRÓDMIĄŻSZOWE ZAPALENIA NEREK - obraz klinicznySpadek ilości wydalanego moczu u osoby przyjmującej leki (średnio 7-10 dni od początku terapii) Ból w okolicy lędźwiowej Skok gorączki trwający kilkanaście godzin bez innych objawów zakażenia Odczyny skórne najczęściej pod postacią wysypki Wywiad wskazujący na uczulenie na inne leki

23 OSTRE NIEBAKTERYJNE ŚRÓDMIĄŻSZOWE ZAPALENIA NEREK - badania dodatkoweBadanie ogólne moczu krwinkomocz, białkomocz, (zwykle < 2 g / d; większy przy NLPZ) obecność kk kwasochłonnych w moczu podwyższona frakcja wydalnicza sodu Podwyższone stężenie kreatyniny w moczu Badanie ultrasonograficzne jamy brzusznej nerki prawidłowej wielkości lub nieco powiększone; o wzmożonej echogeniczności Biopsja nerki potwierdzenie klinicznego rozpoznania o.ś.nb.z.n. z obecnością nacieków z komórek kwasochłonnych

24 PRZEWLEKŁE NIEBAKTERYJNE ŚRÓDMIĄŻSZOWE ZAPALENIA NEREK - etiologiaIstota procesu polega na zaniku cewek nerkowych, poszerzeniu ich światła ze spłaszczeniem nabłonka. Równocześnie stwierdza się włóknienie śródmiąższowe, liczne nacieki komórek jednojądrzastych w najbliższym otoczeniu cewek nerkowych „tubulitis”, oraz w obrębie kłębuszków. Dopiero w późniejszym stadium rozwijają się w nich zmiany o różnym stopniu stwardnienia.

25 PRZEWLEKŁE NIEBAKTERYJNE ŚRÓDMIĄŻSZOWE ZAPALENIA NEREK - etiologiaGRUPA CZYNNIKÓW PRZYKŁADY Leki, czynniki zawodowe leki przeciwbólowe, NLPZ, chemioterapeutyki, lub środowiskowe leki immunosupresyjne: cyklosporyna, takrolimus, metale ciężkie (Pb Cd), lit Procesy immunologiczne odrzucanie nerki, toczeń rumieniowaty rozsiany, ziarniniak Wegenera, zespół Sjogrena, krioglobulinemia, vasculitis, amyloidoza Choroby hematologiczne szpiczak mnogi, choroba lekkich łańcuchów, choroby limfoproliferacyjne, dysproteinemie Choroby dziedziczne wielotorbielowate zwyrodnienie rdzenia nerek wielotorbielowatość nerek

26 PRZEWLEKŁE NIEBAKTERYJNE ŚRÓDMIĄŻSZOWE ZAPALENIA NEREK - etiologia c.d.GRUPA CZYNNIKÓW PRZYKŁADY Czynniki mechaniczne zamknięcie moczowodu Czynniki metaboliczne hiperkalcemia, hipokaliemia, nefropatia moczanowa, cystynoza, oxaloza, hiperlipidemia Czynniki różne nefropatia bałkańska, nefropatia wywołana ziołami chińskimi, sarkoidoza, mykotoksyny Czynniki naczyniowe nadciśnienie tętnicze Infekcje uogólnione, lokalne

27 PRZEWLEKŁE NIEBAKTERYJNE ŚRÓDMIĄŻSZOWE ZAPALENIA NEREK - badania dodatkoweBiałkomocz (zwykle < 3,5 g/d) Krwiomocz Ropomocz Niedokrwistość (objaw wczesny) Kwasicca metaboliczna Hiperkaliemia Nadmierna utrata sodu z moczem (salt loosing nephritis) USG nerek: nerki o nierównym obrysie, obecność blizn

28 PIERWOTNE KŁĘBUSZKOWEZAPALENIA NEREK ODMIEDNICZKOWE NIEBAKTERYJNE ŚRÓDMIĄŻSZOWE ZAPALENIA NEREK ZESPÓŁ NERCZYCOWY

29 BIAŁKO W MOCZU Fizjologia: 100 mg / dobę 20-30 mg albumin10-20 mg białek niskocząsteczkowych 40-60 mg białek wytwarzanych w drogach moczowych ponadto w moczu może być obecny: śluz pochodzący z cewki moczowej białkowe produkty degradacji nabłonków i granulocytów NORMOALBUMINURIA 2, mg albumin na dobę MIKROALBUMINURIA mg albumin na dobę g albumin na minutę BIAŁKOMOCZ g na dobę - patologia układu moczowego BIAŁKOMOCZ > 3,5 g na dobę - B. NERCZYCOWY

30 BIAŁKOMOCZ - przyczynyNieprawidłowe białko krążące łańcuchy lekkie Ig Uszkodzony kłębuszek nerkowy pierwotne kłębuszkowe zapalenie nerek wtórne kłębuszkowe zapalenie nerek choroby metaboliczne cukrzyca amyloidoza Utrudniony odpływ żylny zakrzep żyły nerkowej Uszkodzona tkanka śródmiąższowa i cewki nerkowe reakcje alergiczne i polekowe Przechodzenie białek na przebiegu dróg moczowych stan zapalny / martwica nowotwór

31 20 - 40 % kłębuszkowe zapalenie nerekBIAŁKOMOCZ - przyczyny % cukrzyca % amyloidoza % kłębuszkowe zapalenie nerek

32 STANY CHOROBOWE PROWADZĄCE DO BIAŁKOMOCZUPIERWOTNE ZESPOŁY NERCZYCOWE glomerulopatia zmian minimalnych ogniskowe i segmentalne szkliwiejące kzn błoniaste kzn mezangialne rozplemowe kzn mezangialne kzn inne rozplemowe lub szkliwiejące kzn WTÓRNE ZESPOŁY NERCZYCOWE

33 STANY CHOROBOWE PROWADZĄCE DO BIAŁKOMOCZUWTÓRNE ZESPOŁY NERCZYCOWE choroby układowe metaboliczne - cukrzyca, amyloidoza zapalenia naczyń - ziarniniak Wegenera, z.Goodpasteure’a, mieszana krioglobulinemia ch.Henocha-Schonleina poinfekcyjne bakteryjne - popaciorkowcowe wirusowe - HCV, HBV związane z nowotworem polekowe - metale ciężkie, captopril, penicylamina alergeny, szczepionki, jady węży i insektów wrodzone - z.Alporta, ch.Fabrego inne - zatrucie ciążowe, ciężkie nadciśnienie, nefropatia refluksowa

34 NASTĘPSTWA BIAŁKOMOCZUHipoalbuminemia utrata białek z moczem zwiększanie katabolizmu filtrowanych albumin niedostateczne zwiększenie syntezy albumin w wątrobie Obrzęki i przesięki zwiększona nerkowa retencja sodu zmniejszenie ciśnienia onkotycznego osocza aktywacja układu renina-angiotensyna-aldosteron Hipercholesterolemia i wzrost wątrobowej syntezy lipoprotein Hipertrójglicerydemia utrata lipazy z moczem Zaburzenia krzepliwości wzrost produkcji fibrynogenu wzrost wątrobowej syntezy cz.V, VII, VIII, X aktywacja płytek krwi obniżenie AT III Alkaloza metaboliczna obniżenie poziomu albumin o 1g/l indukuje wzrost HCO3 o 3,7mEq/l Niedobór immunologiczny ucieczka IgG do moczu Hipokalcemia, sideropenia ucieczka do moczu białka wiążącego wit.D3, zaburzenia hormonalne transferyny, transkortyny, białka wiążącego tyroksynę

35