1 Zapalenia płuc

2 Definicja Zapalenie płuc jest to choroba gorączkowa z dusznością, dla których nie ma oczywistych przyczyn (WHO)

3 Zapalenia płuc Polska 1996 - 121900 chorych hospitalizowanych5 – te miejsce na liście przyczyn zgonów wśród chorób zakaźnych

4 Etiologia środowiskowych zakażeń układu oddechowegoStreptococcus pneumoniae (75%zdiagnozowanych bakteriologicznie z,.p.) Mycoplasma pneumoniae Chlamydia pneumoniae Hemophilus influenzae Moraxella catarrhalis Staphylococcus aureus

5 Atypowe zakażenia układu oddechowego - etiologiaBakterie: Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Ch. Psittaci, Ch. Trachomatis, Legionella pneumophila, Coxiella burneti Wirusy: grypa, paragrypa, adenowirusy, rsv Pierwotniaki: Pneumocystis carini, Toksoplasma gondi

6 Ogólne zasady leczenia zakażeń środowiskowych układu oddechowegoLeczenie zawsze empiryczne Antybiotyk zawsze musi być aktywny wobec Streptococcus pneumoniae Antybiotyk zawsze musi być aktywny wobec Hemophilus influenzae Wytyczne ERS leczenia zakażeń dróg oddechowych. Eur Respir J 2005; 26:1138

7 Dodatkowe czynniki przy decyzji leczenia kalkulowanegoPOCHP lub roztrzenie: H. influenzae, GNEB, Pseudomonas aeruginosa Niedawna hospitalizacja: GNEB, Pseudomonas aeruginosa Niedawne leczenie przeciwbakteryjne: GNEB, Pseudomonas aeruginosa Grypa: S.aureus, S. pneumoniae, H. influenzae Kontakt z ptakami: Chlamydia psittaci Podróż do krajów śródziemnomorskich: Legionella sp. Przewlekła kortykosteroidoterapia: Aspergillus sp.

8 Antybiotyki -laktamowePenicyliny Cefalosporyny Karbapenemy Monopenemy naturalne I generacja imipenem aztreonam benzylopenicylina cefaleksyna meropenem . . Aminopenicyliny II generacja ampicylina cefaklora moksycylina cefuroksym ureidopenicyliny III generacja azlocylina ceftriakson IV generacja cefepim . Tetracykliny doksycyklina Makrolidy spiramycyna klarytromycyna roksytromycyna azytromycyna Chinolony ciprofloksacyna lewofloksacyna Aminoglikozydy Linkozamidy Glikopeptydy Polipeptydy Sulfonamidy Trimetoprym/Sulfametoksazol

9 Leczenie środowiskowych ZDDOAmoksycylina (z kwasem klawulanowym) Tetracykliny Makrolid (spiramycyna, azytromycyna, klarytromycyna,) Moksyfloksacyna Lewofloksacyna Wytyczne ERS leczenia zakażeń dróg oddechowych. Eur Respir J 2005; 26:1138

10 Czas leczenia antybiotykiemStreptococcus pneumoniae – 7-10 dni Mycoplasma pneumoniae – 10 dni Chlamydia pneumoniae - >14 dni Legionella pneumofila - > 21 dni

11 Karbapenemy: - ertapenem - m.in. pozaszpitalne zapalenie płuc 2) Oksazolidynony: - Linezolid - zakażenia szczepami ziarenkowców Gram(+) opornymi na inne leki 3) Glikolipidy: - daptomycyna - leczenie zakażeń MRSA 4) Glicylglicyny: - tygecyklina - leczenie zakażeń skóry i tkanek miękkich, (szerokie spektrum) zakażenia wewnątrzbrzuszne 5) Fluorochinolony: - lewofloksacyna - zaostrzenie przewlekłego zapalenia zatok, - moksyfloksacyna zaostrzenie przewlekłego zapalenia oskrzeli, (szerokie spektrum) pozaszpitalne zapalenie płuc 6) Ketolidy: - telitromycyna - jak makrolidów, aktywna wobec Str. pneumoniae PR

12 Podział kliniczny (ATS, BTS)Pozaszpitalne (środowiskowe) z.p. – typowe i atypowe Szpitalne z.p. Zachłystowe z.p. – pozaszpitalne i wewnątrzszpitalne U osób z upośledzoną odpornością Nawracające (ATS, Am Rev Respir Dis 1993; 148:1418)

13 Epidemiologia Dzieci do 5 r.ż. 40/1000 Dorośli ogółem 5/1000Dorośli po 65 r. ż. 15/1000 Śmiertelność ogółem 4%

14 Szpitalne zapalenia płucRozwija się w czasie dłuższym niż 48 h od chwili przyjęcia i krótszym niż 72 h od chwili wypisania

15 Szpitalne zapalenia płuc - etiologiaBakterie G (-): E. Coli, Enterobacter spp., Klebsiella spp.Proteus spp., Serratia mercescens, H. Influenzae Bakterie G (+):S. Aureus, S. Pneumoniae Bakterie beztlenowe: Bacteroides, Fusobacterium U osób z czynnikami ryzyka: P. aeruginosa, Acinetobacter, MRSA

16 TYPOWE Z.P. ATYPOWE Z.P. Okres wylęgania 1-2 dni Początek nagłyDreszcze często Gorączka wysoka Plwocina obfita Objawy fizykalne wyraźne Leukocytoza podwyższona Rtg- zmiany mocno wyrażone Odpowiedź na beta-laktamy dobra Okres wylęgania 7-20 dni Początek skryty Dreszcze rzadko Gorączka średnia Plwocina skąpa Objawy fizykalne wyraźne Leukocytoza średnia Rtg- zmiany słabo wyrażone, śródmiąższowe Odpowiedź na beta-laktamy zła

17 Ciężkie zapalenie płucTachypnoe > 30 oddechów/min Niewydolność oddechowa Wstrząs Rtg- rozległe nacieczenia jedno- lub obustronne, obejmujące > 1 płat, powiększenie zmian > 50% w ciagu doby Wydalanie moczu < 80 ml/4 h

18 Szpitalne zapalenia płuc - leczenieI grupa – lekko i średnio ciężkie postacie Cefalosporyny II generacji i.v. (cefuroksym) lub III generacji (cefotaksym, ceftriakson) Alternatywnie – penicylina z inhibitorem beta-laktamazy (ampicylina z sulbaktamem, tikarcylina zklawulanianem, piperacylina z tazobaktamem) II grupa – lekko i średnio ciężkie z czynnikami ryzyka (operacja brzuszna, zachłyśnięcie) Cefalosporyny II lub III generacji plus klindamycyna Cukrzyca, niewydolność nerek, po przebytej grypie Cefalosporyny II lub III generacji plus glikopeptyd (wankomycyna, teikoplanina) Legionella spp. wraz MRSA – erytromycyna plus rifampicyna III grupa – ciężkie zapalenia Aminoglikozyd lub fluorochinolon w połączeniu cefalosporyna III generacji karbapenem (imipenem) monobaktam (aztreonam)